Cancerul gastric ramane una din principalele cauze de mortalitate in lume. Adenocarcinomul gastric reprezinta 90% din tumorile maligne gastrice p5y13yz
• Restul: tumori nonepiteliale:
- Limfoame
- Tumori stromale
• Leiomiosarcomul
• Rabdomiosarcomul
• Liposarcomul
• angiosarcomul
Epidemiologie:
• Incidenta in scadere
• Locul 2 dupa cel pulmonar din 1996 cu peste 600000 de decese pe an.
• Incidenja este foarte mare in Asia: Japonia, Coreea de
Sud, Rusia.
• redusa in SUA, Australia, Europa de Vest.
• Mortalitatea 30-50 la 100000 locuitori in Japonia, de 20 la 100000 locuitori in Europa de Vest, sub 5 la 100000 locuitori in Nordul Africii. 25-30 la 100000 locuitori in Romania
• Varsta de diagnostic se situeaza intre 65 si 74 ani.
• Este mai frecvent la barbati, raportul barbati/femei fiind intre 1,5-4/1.
• Daca apare la tineri, raportul barbati/femei se egalizeaza.
• Este mai frecvent la cei cu grup sanguin A.
Localizare:
• Cancerul gastric apare in treimea proximala in aproximativ 40% din cazuri, mediogastric in 20% din cazuri, 30% distal iar in aproximativ 10% din cazuri este difuz.
• Cancerul proximal (al marii tuberozitati) a crescut constant ca si incidenta.
1

Clasificarea cancerului gastric:
Dupa criteriul histopatologic: Clasificarea Lauren:
- Cancer intestinal sau bine diferen4iat
- Cancer difuz sau slab diferentiat Clasificarea OMS:
- Tubulare
- Papilare
- Mucinoase
- Carcinomul cu "inel in pecete" - Forme nediferentiare
Etiologie:

1. Forma difuza, slab diferentiata.
- varste mai tinere
- prognostic mai prost. 2. Forma intestinala, legata de obiceiurile alimentare de mediu incidenta in scadere.
Patogeneza forma intestinala :
Cancerul de tip difuz:
• Crestere si invazie tumorala cu celule izolate
• Nu exista un model
Genetica:
Forma intestinala:
• Cea mai frecventa anomalie genetica intalnita in cancerul gastric este pierderea heterozigozitatii in zona genelor supresoare ale proliferarii tumorale (tumor suppresor genes).
2

• Gena supresoare p53
- mutapi in 40-70 % din cazuri.
• Apar si in metaplaziile intestinale si in displaziile gastrice.
• gena polipozei colice adenomatoase familiale (adenomatosis polypozis coli - APC) la 1/3 din cc gastrice
- rolul lor in cancerogeneza tardiva.
- Pacien0i cu FAP au risc crescut de cc gastric
• Factorul angiogenetic VEGF ( vascuar endothelial growth factor) care induce neovascularizatia este produs in exces.
• Hiperexprimate sunt si protooncogena c-met si ciclooxgenaza-2 (COX-2). Aspirina, care inhiba neselectiv COX-1 si COX-2 pare a scadea incidenia cancerului qastric .
• Mutatii ale genelor reparato are a ADN: MLH1 si MLH2
- In cancerului colorectal nepolipozic (HNPCC human nonpoliposic colorectal cancer), - si in cancerul gastric, in special cel de tip intestinal.
• Pacientii cu sindromul HNPCC au un risc de 10% de cancer gastric!. cancerul gastric difuz
• datele genetice sunt mai confuze.
• mutatii ale genei E-cadherinei,
- o proteina transmembranara care prin aderarea de citoschelet mediaza interactiunile intracelulare si sustine celula de matricea ei celulara, impiedicand migrarea celulara.
- Prin disfunciia asestei gene celulele pot migra, favorizand invazia neoplazica.
• Nu se poate defini inca un screening genetic pentru cancerul gastric
A. Factori genetici:
O treime din cancerele gastrice sunt datorate terenului genetic. Gemertii monozigoti au nsc de 9,9 iar cei d¢igoti au risc de 6,6 de a dezvolta cancer gastric.
Rudele de grad unu au risc de 2-3 ori penru cancerul gastric, in special pentru cet difuz, care debuteaza la varste mai tinere. Aproximativ 10 % din cancerele gastdce au agregare familiala. Acestia au tendine a dezvolta gastrita atroficasecundara infeAiei cu Helicobacter pytori, posibil unei deficienle a raspunsulu imun la infectie. pacienti cu polipoza famdiala si cancercolorectal heralitar nonpolipozic au nsc cerscut de dezvoltare a cancerului gastric, motiv pentru care la acestia se impune un screeng endoscopic.
3

B. Factori de mediu:
Hellcobacter pylori (HP): secretie acid3 crescuta vor dezvolta boaa ulceroasa, secretie acid3 redusa vor dezvolta graduagastrita atrofica lao rata de 1-3 % pe an.
Gastrita atrofica este un factor de risc pentru cancerul gastric.
HP carcinogen de clasa I OMS: risc de cancer gastric de 3 pfina la 8 on mai mare
Inflamaia cronica risc pentru neop6zii si pentru alte localizari. Inflamatia cronica
- stressul oxidativ,
- radicali Gberi de oxigen,----degradare ADN
- Cresterea Producyei de citochine---- regenerare celulara ----erori ale repararii ADN.
HP induce secretia de gastrina care are un efecinitogen. Toxine CagA
- efect proinflamator, (cresc secre/ia de ILt beta)
- scaderea secre(iei de acid ascorbic ---(ormare de nilra(i.
HP duce s, la down-regulation de calenina si E-cadherina, cu rol ae inhbd,ie a rephcarn celulare
'IkEradTqare !?"
Dieta:
Factori de risc:
• Conservarea improprie a alimentelor (in sare, prin afumare, etc.) corect conservarea prin frig
• Diete bogate in grasimi, carne rosie, aflatoxine.
• Fumatul:+++
• Alcoolul:+/Conditiile socio-economice:
Dieta :
Factori protectori:
Consumul constant de fructe si legume proaspete,
- vitamine antioxidante, care reduc radicalii liberi de oxigen care ar putea degrada ADN-ulul. acid ascorbic, antioxidant
Pestetele proaspat.
Aspirina: Hiperexpresia ciclooxigenazei-2 (COX-2) promoveaza proliferarea tumorala, aceasta este prezenta in peste 70% din cancerele gastrice. incert : suplimenarea dietei cu /i-caroten, alfa-tocoferol si seleniu.
Stari premaligne:
• Gastrita cronica atrofica doua tipuri :
- Multifocala, forma mai frecventa, asociata infec(iei cu HP. Se asociaza des cu metaplazia intestinala. Atrofia gastrica duce la aclorhidrie si la popularea bacteriana cu alte bacterii decat HP care pot produce prin degradarea alimentelor de compusi nitrati.
• Scaderea secrelie de acid duce la lipergastrinemie care stimuleaza proliferarea celulara.
- Gastria atrofica difuza
• mai rara
• secundara anticorpilor anti celula parietala si anti factor inlrinsea Riscul mai mic
• Metaplazia intestinala creste de pana la 20 ori riscul de cancer gastric.
• Displazia gastrica - Displazia de grad scazut r eversibila in peste 50% din cazuri,
- Displazia de grad inalt ireversibila
Polipii gastrici:
• rari, sub 1 % din populatie.
• risc de malignizare : polipii adenomatosi, (polipectomie!).
4

Stomacul operat peste 20 ani de la operatie aclorhiria sau hipoclorhidria, cu popularea bacteriana si secundar producerea de derivaii nitraii. Refluxul biliar si pancreatic cronic prin efect iritant reducerea secreiiei de hormoni trofici secretati antral (gastrina) duc la o gastrita atrofica bontului gastric restant.
Anastomoza de tip Billroth II predispune de 4 ori mai mult la cancer gastric fata de anastomoza tip Billroth I sau Pean,
Screeningul endoscopic!
Boala Menetrier
• afectiune rara
• hipertrofia celulelor mucipare de suprafata
• atrofia calulelor parietale si principale,
• ingrosarea peretelui corpului gastric,
• pierdere proteica si hipoclorhidrie.
Ulcerul gastric:
• Diagnosticul diferential !!!
• Ulcerele gastrice diagnosticate radiologic trebuiesc verificate obligatoriu endoscopic si bioptic repetat!

Sceeningul endoscopic este recomandat la: polipoza colica familiala. adenoame gastrice displazie gastrica
• gastrita cronica atrofica HP pozitiva metaplazie intestinala cancerul colic familial nonpolipozic gastrita cronica atrofica asociata cu anemie pernicioasa
• marii fumatori gastrita Menetrier
Manifestari clinice:
• dureri epigastrice,
• satietate precoce,
• anorexie,
• disfagie daca este afectata cardia,
• greturi, varsaturi,
• hemoragie digestiva superioara, (melena, mai rar hematemeza)
• scadere in greutate
Examenul clinic
• Putin specific
• Tardiv
- Formatiune epigastrica palpabila
- Ganglion supraclavicular stang
5

Examinarile de laborator
• anemie,
• hipoproteinemie,
• cresterea enzimelor hepatice in cazul prezentei metastazelor hepatice
Diagnosticul radiologic:
• sensibilitate de 70% si specificitate de 90% Diagnosticul diferential intre un ulcer benign si cel malign este de asemena dificil. Criterii radiologice de benignitate sunt:
- margini ulcerului sunt nete,
- exista o banda radiotransparenta intre ulcer si lumenul gastric (linia Hampton),
- Pliurile gastrice sunt radiare si simetrice spre crateul ulcerului.
In momentul actual diagnosticul radiologic tinde sa fie complet inlocuit de diagnosticul endoscopic.
Endoscopia digestiva superfoara:
• Examinare principala
• Examenul bioptic
• Cromoendoscopia pentru evidentierea mai buna a leziunilor.
-Coloraniii adera de mucoasa normala, zonele displazice sau neoplazice raman necolorate. - Prelevarea biopsiilor mai bine ghidata
Ecografia abdominala:
• prezentei aerului jeneaza examinarea
• umplerea stomacului cu apa
• Evaluarea extinderii tumorale, invazia ganglionara.
• limitata de experienta examinatorului!.
Ecoendoscopia:
• stadializarea T 80-95%,
• stadializarea N, 50-80%,

Computer tomografia (CT):
• CT sensitivitate 90% pentru cancerul avansat si de aproximativ
• 50% pentru cancerul gastric incipient.
• stadializarea T : 70% ,
• stadializarea N : 40-70%
• metastazele hepatice: 60-70%
6

Rezonanta magnetica nucleara:
• Este usor superioara CT pentru stadializarea T,
• inferioara pentru N fata de CT spiral
Clasificarea dupa extindere:
• Cancerul incipient
• Cancerul avansat
Cancerul incipient
• ce nu depaseste submucoasa indiferent de afectarea limfatica.
HEM
E
• Dupa clasificarea japoneza tipuri:
• Tip I polipoid
• Tip II infiltrativ a.b.c
• Tip 111 exulcerat
Cancerul avansat

care se extinde dincolo de submucoasa, cel mai frecvent diagnosticat, cu prognostic mai slab.
Dupa Borrmann exista 4 forme:
Forma vegetanta Forma exulcerata Forma infiltrativ exulcerata
Forma infinltrativa sau schirusul gastric.
7

Stadializare:
T
- T7 tumora nu dep35esle submucoasa, (=cancerul Inlcipien4 early qasuic cancer)
- T2,Wmorainvadeaza <ulara.aar nu atinqe
- T3,mmaralnvadeazas a,udarorganeledevecin0tatesuntindemna.
- Tawmora invaeaaza ieorganeia ae Ieninalate.
N
- NOo fara afeclxe ganglionar3,
- NI afeclarea doar ganglionilor aflaAi la sub 3 cm de tumor$,
- N2 afeclare 91,91111,5 perigasUica
- N3 invezie gangllonara la distanl2 de stomac. - NO f3ri4 alectare ganglionara, - N1 meraslazaraln 1-6 ganglionireqionali,
- N2 melaslazara in 715 ganglioni regionaIl, - N3 merastazera n pesre 75 ganqlioni. M
- MOfaramelaslaze - M7 cu malasram.
Prognostic:
• Supravietuirea la 5 ani este de 20-25%.
• Pacientii cu metastaze hepatice au o supravietuire de 4-6 luni, iar cei cu metastaze peritoneale 4-6 saptamani.
• Supravietuirea pentru cancerul gastric incipient este de 80-90% la 5 ani.
Tratament:
Chirurgical:

Metoda curativa.
Gastrectomie totala sau pariiala?
- cancerul antral gastrectomia largita Splenectomia nu este necesara
In Europa de vest si America se recomanda limfadenectomia ganglionilor perigastrici
(limfadenectomia D1).
Japonia : limfadenectomie mai extinsa cu indepartarea si a ganglionilor celiaci si din ligamentul hepaticoduodenal
(limfadenectomia D2); chirurgia laparoscopica?!
Rezectii endoscopice:
Pentru rancerul incipient, ce nu depaseste submumasa, rezecpa endosmpica poate fi suficienta, evident cu o morbiditate si mortalitate mult mai mica decat rezectiile chirurgicale.
Riscul pentru rezedia enrlosmpica este o stadializare gresita, adiW o eMensie dincob de submucoasa. In acest caz tumora nu va fi indepartata complet, ea va evolua, pierzandu-se astfel posibilitatea indepartarii ei complete chirurgicale. Stadializarea cea mai corecta pentru rezectia endoscopica este ecoendosmpia care are o sesibilitate de pana la 99 % pentru diferentierea intre T1, rezecabila endoscoqc si T2 ce necesita rezectie dtirurgicala.
Tehnica rezectiei endoscopice se numeste mucozectomie.
Tehnic, se injecteaza ser fiziologic sub Forma(iunea ce trebuie rezenta pentru a o desprinde mai bine de submucoasa si pentru a putea fi prinsa in ansa de polipectomie. Odata cu tormatiunea se va indeparta sr o margine de mucoasa gastnca sanatoasa (limita oncobgica).
Acest tip de rezectie este fmitat la Nmori mai mici de 2 cm pentru cele polipoide (tipul I din clasdicarea Japoneza) si sub 1 txn pennu tipul III -exulcerat.
Pentru tipul difuz de cancer gastric, riscul de metastazare precoce ganglionara este mal mare: aceasta metoda trebuie limitata doar la pacientii cu risc chirurgical mare.
8

Chimioterapia si radioterapia:
• Au dat rezultate dezamagitoare, tumorile gastrice sunt radiorezistente.
Limfomul gastric
Reprezinta 3-6% din neoplaziile gastrice.
Peste 95% din limfoame sunt de tip non-Hodgkin reprezinta peste 35% din localizarile primare ale acestuia.
Cea mai mare parte sunt reprezentate de limfoame tip B si de limfoame MALT (mucosa asociated limphoid tissue).
- infectia cu HP aparitia de tesut linfoid in mucoasa ga3rica
(expansiunea clonala a limfocitelor B secundar unui deficit de limfocite T supresoare).
- Peste 90 % din pacienf,i cu limfom gastric au infeclia cu HP. - Eradicarea HP, duce la remisia limfoamelor MALT de grad scazut in maIoritatea cazurilor.
Diagnostic:
• Manifestarile clinice ale limfoamelor gastrice sunt similare cu cele ale adenocarcinomului.
• Formele incipiente sunt asimptomatice, la cele avansate pot apre simptome ca: greturi, varsaturi, anorexie, pierdere in greutate, hemoragii digestive, febra , transpiratii nocturne, diaree.
Diagnosticul se realizeaza endoscopic si histopatologic:
Macroscopic, limfomul poate fi suspicionat in caz de leziuni infiltrative, polipoide, sau ulceratii multiple ale mucoasei delimitate de un tesut burjonat, polipoid.
Aspectul endoscopic nu este de loc patognomonic,. sunt necesare biopsii profunde, Ecoendoscopia pentru profunzimea leziunilor. Computer tomografia si rezonanta magnetica nucleara pentru leziunile extragastrice: ficat, splina, ganglionii intraabdominali.
Prognostic:
• Indicatori prognostici buni sunt:
• sexul feminin,
• varsta tanara,
• status biologic bun in momentul diagnosticului, limfoamele de grad sazut, limfoame tip MALT, remisie completa dupa tratament.
9

Tratament:
Chirurgia era anterior indicata pentru linfoamde de grad inalt, aiita perforaGa spontana, atunci cand peretele gastd este inlocuit complet cu tesut tumoral.
Chimioterapia asociata cu radioterapa par a conferi supravetuiri asemanatoare cu chirurgia.
Actualmente se prefera un tratament chimio-radioterapic pentru limfoamele de grad inalt, iar chirurga sa fie rezervata doar caurilor complicale, cand trebuie asociata cu chimioterapia. Limfoamele MALT afecteaza rar ganglionii regionali sau extraregionali. Eradicarea HP sau Helicobacter Heilmanii, asociata sau nu cu radioterape poate duce la vinaIcarea lezinior in pana la 90 % din cazuri.
Chimioterapia cu clorambucil, ciclofosfamida sau CHOP pot fi de asemenea eficienle.
Se studiaza si eficacitatea anticorplor monodonali impotriva CD20 (riluximab).
Tumorile carcinoide gastrice:
Sunt tumori rare, doar 2% din tumorile carcinoide se localizeaza gastric. Au origine in celulele enterocromafine- like.
Gastrita cronica atrofica si anemia megaloblastica suntfactori de risc pentru tumorile carcinoide.
Apar asociate cu gastrinomul sau cu alte tumori endoscrine in sindromul MEN I.
Aspectul endoscopic este de leziuni rotunde, eritematoase, cu o ulceratie centrala. Estenevoie de biopsi profunde si de o evaIare ecoendoscopica.
Daca leziunile nu sunt prea mari si prea profude ele pot fi rezecate endoscopic (mucozectomie). Tumorile mai mari se rezeca chirurgical.
Prognosticul este 7ngeneral bun, cu osupravieRure peste 95% b 5 ani.
Tumori metastatice gastrice:
• In stomac pot fi rar depistate metastaze de neoplasm de san, melanom malign, sarcom Kaposi si altele.
TUMORILE BENIGNE GASTRICE
Polipii gastrici:
Sunt Proieminenje ale mucoasei gastrice. Exista treui tipuri de polipi gastrici
1. Polipii hiperplazici sunt Pormaji din glande gastrice hiperplaziate.
De obicei sunt mici , sub 2 cm, nu degenereaza. Des pot fi responsabili de sangerari oculte si de anemii secundare, tratamentul lor consta in polipectomia endoscopica.
2. Polipii glandulochistici sunt mici , sub un centimetru, asesea multiplii, cu aspect translucid, nu degenereaza si nu necesita tratament. 3. Polipii adenomatosi sunt formali din proliferari glandulare, pot degenera malign, sunt mai des localiza(i in antru. Trebuie indepartaji complet, prin polipectomie endoscopica, cel mai adesea posibil. Polipii prea mari, ce nu pot f rezecaji endoscopic necesita rezec(ie chirurgicala.
Diagnosticul polipilor poate fi realizat radiologic, ei dau imagini lacunare, dar diagnosticul corect este cel endoscopic. Cel mai frecvent polipii sunt rezecaji prin tehnica polipectomiei chiar la momentul diagnosticului. Astfel pot fi analizaji complet anatomopatologic.
Tumorile gastrice submucoase:

Sunt rare, leiomiomiul, cel mai frecvent.
Tumorile se dezvolta in general submucos, sunt rar simptomatice. Tumorile mari
- dureri abdominale,
- hemoragiile digestive
Diagnosticul endoscopic, tumora fiind observata ca o proieminenta a mucoasei gastrice.
Mucoasa gastrica este mobila pe suprafaia acesteia, (semnul cortului, sau semnul Schindler),
Ecoendoscopia importanta
Daca sunl simptomatice pot fi rezecate, ideal pe cale laparoscopica.
10