b1s17sk
Din punct de vedere clinic se manifesta prin hemoragii spontane sau la traumatisme minore. Sunt sangerari mai abundente, pe perioada mai lunga de timp. Se realizeaza in 2 timpi. TS (Etapa vasculo-plachetara, in care dopul plachetar a antrenat de curentul circulator daca nu s-a format reteaua de fibrina, aparand a doua sangerare:
Timpul 1: sangerarea se opreste la sfarsitul etapei vasculo-plachetare (formarea trombusului plachetar).
Timpul 2: A doua sangerare apare cand vasoconstrictia inceteaza pentru ca dopul plachetar nu e suficient de bine ancorat, datorita lipsei retelei de fibrina.
Clasificare:
I. Se realizeaza prin deficite izolate ale factorilor coagularii
II. Coagulopatii prin defecte asociate ale factorilor coagularii (IH, CID, deficit de vitamina K).
I. Se realizeaza prin deficite izolate ale factorilor coagularii
Deficit de factor VIII
Factorul VIII e format din 2 lanturi: scurt (cuprinde o secventa de aminoacizi implicata in coagulare) si lung, alcatuit din 2 parti (cuprinde o secventa de aminoacizi implicata in aderarea plachetara, impreuna cu factorul Von Willebrandt, care reprezinta componenta antigenica specifica fiecarui organism). Aceasta componenta antigenica poate declansa un conflict imun la hemofilicii supusi la transfuzii repetate.
Componenta de coagulare a factorului VIII e sintetizata de ficat si celulele endoteliale dupa genele localizate pe cromozomul 10. Factorul Von Willebrandt e sintetizat de hepatocite si megacariocite (cromozomul 12). Intre sinteza factorului de coagulare si sinteza factorului Von Willebrandt exista o echivalenta din punct de vedere cantitativ, datorata unui mecanism de control genetic unidirectionat: sinteza monomerilor de factor Von Willebrandt stimuleaza sinteza componentei de coagulare a factorului VIII.
Sinteza factorului VIII poate fi scazuta in:

- Anomalii ale cromozomului 10, care sa determine scaderea sintezei de factor VIII( hemofilia A)
- Anomalii ale cromozomului 10, care sa determine scaderea sintezei de factor Von Willebrandt, astfel, indirect, scade sinteza componenta de coagulare a factorului VIII (boala Von Willebrandt).
Hemofilia A
Este un deficit genetic global al factorului VIII, prin anomalii ale cromozomului 10. Sinteza de factor Von Willebrandt e normala.
Manifestarile hemoragice apar la o scadere a concentratiei plasmatice a acestei componente sub 20% din valoarea normala. Factorul VIII este cofactor, determinand toleranta fata de scaderea acestei componente.
Forme clinice determinate de scaderea concentratiei plasmatice:
1) Forma severa apare la o scadere a concentratiei plasmatice de factor VIII sub 1% din valoarea normala. Se caracterizeaza prin hemoragii spontane grave, carte pot sa apara de la nastere.
- Hemartroze (genunchi), duc la ankiloze
- Hemoragii subcutanate, duc la hematoame
- Hemoragii intramusculare
2) Forma medie: concentratia factorului VIII este de 1..5% din valoarea normala.
3) Forma usoara: concentratia factorului VIII este peste 5% din valoarea normala. Lipsesc hemoragiile spontane. Sunt sangerari mai abundente, ce dureaza mult timp.
Evolutia hemofiliei A este favorabila in cazul formelor usoara si medie, dar agravata in special in forma severa, care necesita transfuzii repetate in timp, datorita aparitiei componentei antigenice ce declanseaza un conflict imun, care va agrava boala.
Boala Von Willebrandt
Este o afectiune genetica autozomal recesiva, datorata unor anomalii ale cromozomului 12, prin scaderea concentratiei plasmatice a factorului Von Willebrandt. Secundar, apare si o scadere a sintezei componentei de coagulare a factorului VIII. Apar tulburari ale hemostazei primare si secundare.
Tipul 1
Este un deficit global de factor VIII (ambele componente). Celulele sintetizeaza componentele, dar exista un defect de eliberare a lor, astfel incat avem o scadere a concentratiei plasmatice a factorului Von Willebrandt si a componentei de coagulare.
Tipul 2
Cuprinde 2 variante. Monomerii reprezinta forma inactiva a factorului Von Willebrandt, care nu adera la fibrele de colagen. Se activeaza prin transformare multimerica. a) Exista sinteza de monomeri de factor Von Willebrandt, dar nu se asambleaza in multimeri. Exista un defect de hemostaza primara, dar hemostaza secundara e normala. b) Exista sinteza de monomeri Von Willebrandt, dar se asambleaza incorect. Determina aparitia unei afinitati anormal de crescuta pentru receptorii trombocitari specifici aderarii plachetare, astfel scade fenomenul de aderare plachetara sau pseudoboala Von Willebrandt, cu hemostaza secundara normala.
Tipul 3
Este un deficit global de sinteza a factorului VIII, ceea ce da un defect de aderare plachetara si hemostaza secundara.
Defect de factor IX - hemofilia B. Defect de factor XI - hemofilia C. Defect de factor XII - hemofilia Hagman.
Afibrinogenemia
Poate fi genetica, prin lipsa fibrinogenului, sau in urma unor hemoragii severe, deoarece fibrinogenul intervine atat in hemostaza primara, cat si in cea secundara. Clinic, este asemanatoare cu hemofilia A, dar de obicei, ankilozele lipsesc (nu exista retea de fibrina pe care se depune Ca2+.
II.Coagulopatii prin defecte asociate ale factorilor coagularii
Exista 3 situatii:
1) Hipo / avitaminoza K
2) Insuficienta hepatica grava
3) Coagularea intravasculara diseminata sau coagulopatie de consum / hiperfibrinoliza secundara.
Hipo / avitaminoza K
Sub influenta florei intestinale, se formeaza endogen vitamina K. Aceasta este liposolubila si, in prezenta sarurilor biliare si lipazelor, se absoarbe si se transporta la ficat, unde e utilizata.
Utilizarea hepatica: Se transforma din forma activa in forma inactiva (epoxid de vitamina K) sub actiunea enzimei carboxilaz-epoxidaza. O mica parte e depozitata.
Rolul vitaminei K:
- Intervine in definitivarea sintezei unor factori de coagulare: 2, 7, 9, 10 (complex protrombotic dependent de vitamina K). Acesti factori contin spre capatul N terminal resturi de acid glutamic, care modificate devin secvente de activare.
- Activeaza o carboxilaza (carboxilaza vitaminoK-dependenta), care introduce un radical COOH in pozitia - a resturilor de acid glutamic. Astfel, radicalii pot fixa Ca2+, ducand la definitivarea sintezei lor (activare).
Mecanismul hipovitaminozei K: Se produce prin tulburarea aportului. Exista 2 forme: a) La nou-nascut sau boala hemoragica a nou-nascutului.
Apare deoarece aportul exogen e redus (laptele matern contine cantitati reduse), aportul endogen e foarte redus (la nastere intestinul e steril), iar rezervele de vitamina K sunt mult reduse.
Apare mai frecvent la:
- Nou-nascutii prematuri
- Nou-nascutii care primesc direct / indirect tratament cu antibiotice cu spectru larg, ce sterilizeaza intestinul
- Mame epileptice, in tratament cu barbiturice (determina un clearence accentuat al vitaminei K). b) La adult. Cauze:
- Malnutritie
- Tratament indelungat si doze crescute de antibiotice cu spectru larg, care sterilizeaza tubul digestiv (cefalosporine).
- Tulburari de absorbtie intestinala:
• Sindromul de malabsorbtie: orice modificare a peretelui intestinal: inflamatii, distructiv, sindrom diareic.
• Ictere obstructive: litiaza, cancer de cap de pancreas.
• Deficit de lipaza: insuficienta pancreatica cronica.
- Tulburari ale transportului: hipertensiunea portala are ca efecte deschiderea suntului porto-cav, astfel incat vitamina K poate trece direct in circulatia sistemica, ocolind ficatul. Apare o dilutie, deficit de activare, scad rezervele hepatice.
- Tulburarile utilizarii hepatice: ciroza hepatica, forme supra-acute de hepatita virala sau fulminanta.
Insuficienta hepatica grava
Sangerarile au 3 cauze:
- Vasculara
- Trombocitara
- Coagulopatii. Coagulopatia are 3 mecanisme: a) Scaderea sintezei factorilor de coagulare (care sunt proteine). b) Cresterea consumului periferic de factori de coagulare. c) Intensificarea fibrinolizei.
Scaderea sintezei factorilor de coagulare
Se realizeaza fiziologic sau in ciroza hepatica decompensata vascular.
Fiziologic: Timpul de injumatatire al uni factor de coagulare depinde de:
- Rata de sinteza hepatica (constanta)
- Consumul periferic
- Durata de viata (nu se modifica in conditii patologice)
Factorii de coagulare cu timp de injumatatire mic (factorul VII exp.): Mentinerea unei concentratii plasmatice normale necesita activitatea tuturor hepatocitelor, deci fata de acest factor rezerva functionala hepatica e foarte redusa.
Factorii de coagulare cu timp de injumatatire mare: Mentinerea unei concentratii plasmatice normale necesita, in principal, activitatea de sinteza a unor celule, deci rezerva functionala hepatica este mai mare.
In eventualitatea unei insuficiente hepatice, deficitul de coagulare va aparea mai rapid pentru factorii de coagulare cu timp de injumatatire mic. Primul factor care apare deficitar este factorul VII (hipoproconvertinemia):
- Insuficienta hepatica la debut: TQ e moderat alungit.
- Insuficienta hepatica forma medie: TQ e alungit suplimentar. Se accentueaza deficitul de factor VII si apare un nou deficit de factor V (proaccelerina). Apare hipoproaccelerinemie cu timp de injumatatire mai lung si sintetizat si de celulele Kuppfer afectate in ciroza de mai tarziu.
- Insuficienta hepatica foarte grava: TQ se alungeste si pe baza deficitului de fibrinogen si factor XII.
In ciroza hepatica decompensata vascular (cu hipertensiune portala): Datorita barajului, hipertensiunea portala determina o scadere a intoarcerii venoase - scade presarcina - scade debitul cardaic - vasoconstrictie periferica - instalarea unui grad de hipoxie - acidoza - leziuni endoteliale cu diferite grade de intensitate.
Hiperfibrinoliza
Fibrinoliza se realizeaza strict la nivelul dopului fibrino-plachetar. Patologic: exces de activatori, deficit de inhibitori (proteine sintetizate de ficat), existenta plasminei circulante, astfel incat isi poate exercita activitatea proteolitica asupra oricarui substrat proteic.
In insuficienta hepatica, activarea fibrinolizei patologice are drept cauze: a) Cresterea ratei de transformare a fibrinogenului in plasmina, prin existenta unui exces de activatori. Ex.: activatorul tisular al fibrinogenului, care se metabolizeaza hepatic; scaderea sintezei de AGII, cu efect inhibitor al trombinei, unul dintre activatorii fibrinolizei. b) Scaderea sintezei hepatice de inhibitori ai fibrinolizei. Ex.: a1-antitripsina, a2-macroglobulina.
CID
Se caracterizeaza prin:
- Aparitia unui exces de coagulare, datorita prezentei leziunilor endoteliale. Excesul apare in ritm foarte rapid, care depaseste capacitatea ficatului de a inlocui factorii. Se produce deficit de factori de coagulare, cu aparitia sangerarilor cu cheaguri.
- Apare sindrom hemoragic (coagulopatie de consum)
- Apar microtrombi. Se consuma trombocite (trombocitopenie ce agraveaza sindromul hemoragic). Microtrombii pot determina obstructii, cu producerea de necroza si insuficiente multiple de organ (IH, IRn). Microtrombii mai pot determina:
• Aparitia unui tip de anemie hemolitica microangiopatica (hematii care trec prin teritorii vasculare cu depunere de fibrina si trombi = fibrina e ca un lipici pentru hematiile care mor acolo.
• Aparitia de stari de soc pe seama eliberarii de bradichinina.
• Hipotensiune
Sindromul hemoragic se datoreaza si unui exces de fibrinoliza in urma excesului de coagulare. Apare un dezechilibru intre factorii procoagulanti de la nivelul endoteliilor vasculare, a carui cauza e determinata de aparitia leziunilor endoteliale (ATIII, PC, fibrinoliza), care pot fi:
- Minime -; celula endoteliala are structura aparent normala, dar prezinta disfunctii (hipoxie, acidoza), care scad metabolismul energetic, ducand la deficit de ATP. Celula nu poate sa-si mentina polaritatea membranei si atrage factorii de coagulare (complex de activare de contact = 12, 11, kininogen cu molecula mare).
- Severe -; colagenul atrage trombocitele.
Activarea extrinseca (factor III - factor VII) prezinta o diferenta semnificativa in diferite organe a tromboplastinei tisulare. Apare mai frecvent in patologia anumitor organe, de ex. placenta.