Litiaza veziculara n9b23br
Este o maladie cunoscuta de secole (Egiptul antic) a carei incidenta este extrem de diferita in diversele zone geografice ale globului, in functie de o multitudine de factori -; etnici, economici, alimentari, etc. Frecventa litiazei biliare difera intre 3% in unele tari africane, si 10% in SUA sau unele tari europene, existand variatii importante in functie de varsta, sex, alimentatie, patologie asociata, posibilitati de depistare. Avand in vedere numarul important de purtatori de calculi asimptomatici este firesc sa incadram acesti potentiali pacienti intr-un capitol separat de patologie biliara.
Litiaza veziculara asimptomatica
Este tot mai des depistata cu ocazia examenelor ecografice abdominale. Studii exhaustive au demonstrat ca litiaza veziculara asimptomatica nu este lipsita de riscuri. Grupuri mari de pacienti urmariti pe perioade de timp pana la 20 de ani au prezentat :
- in 30% din cazuri dispepsie cu colici biliare
- in 20% din cazuri complicatii ale litiazei biliare
- 30% din pacienti au fost operati pentru complicatii ale litiazei biliare
Problema indicatiei operatorii in litiaza biliara asimptomatica tinde sa se modifice avand in vedere ca :
- mortalitatea operatorie in colecistectomia pentru complicatii ale litiazei veziculare este de ˜1,8% fata de mortalitatea in colecistectomia electiva care este < 0,5%

- litiaza veziculara este tot mai mult considerata un factor de risc pentru cancerul colecistului si un factor favorizant pentru aparitia cancerului de colon, dupa 10-20 de ani de evolutie
Factorii de risc in litiaza veziculara asimptomatica - sunt criterii pe baza carora se face indicatia de tratament chirurgical, indiferent de lungimea perioade de timp a evolutiei litiazei veziculare :
- colecistografia orala negativa
- diabetul zaharat
- calculi mai mari de 2,5 cm diametru (prezinta riscul leziunilor de decubit, colecistita acuta, perforatie, fistula bilio-digestiva )sau mai mici de 0,5 cm diametru
(risc de migrare si litiaza coledociana, icter obstructiv)
- aspectul ecografic sau radiologic de calcifiere a peretelui vezicular (este considerata o stare premaligna)
Indicatia operatorie este relativa - momentul operator va fi ales de comun acord cu pacientul sau la dorinta acestuia (colecistectomie electiva). Problema poate fi astazi rezolvata fie prin tehnica moderna a colecistectomiei laparoscopice, cu mortalitate si morbiditate reduse si care nu interfereaza semnificativ cu reinsertia socio-profesionala a pacientului, fie se poate rezolva in cursul unei alte interventii chirurgicale pentru o patologie abdominala intercurenta.
Litiaza veziculara simptomatica
Colica biliara - este simptomul clinic obisnuit in patologia colecistului, 75% din pacientii cu litiaza veziculara se prezinta la consultul medical pentru colici biliare. Este definita ca o durere de tip visceral, cauzata de obstructia pasagera sau permanenta a ductului cistic, si care prezinta urmatoarele particularitati :
- in 30% din cazuri incepe si se termina brusc, declansata de regula de alimentatia colecistochinetica
- localizarea durerii este la inceput maxima in epigastru, apoi in hipocondrul drept
- alte zone de localizare ulterioara pot fi hipocondrul stang, zona precordiala
- in 50% din cazuri durerea iradiaza posterior, interscapulo-vertebral, sau in umarul drept
- 75% din pacienti prezinta varsaturi care amelioreaza putin simptomatologia
- intervalul dintre colici poate fi de zile, luni sau ani
- intre colici pacientul se considera asimptomatic
Dispepsia gazoasa
- este un termen confuz corelat deobicei cu litiaza biliara
- include intoleranta la grasimi, eructatii sau flatulenta excesiva, balonari si discomfort abdominal postalimentar, pirozis, regurgitari, greturi, varsaturi
- unul sau mai multe din aceste simptome sunt prezente la 80% din pacientii cu litiaza biliara
- 25% din acesti pacienti relateaza ameliorarea simptomatologiei dupa antiacide
- numai 75% din pacientii cu litiaza biliara si dispepsie gazoasa recunosc disparitia dispepsiei dupa colecistectomie
Examenul clinic
In mod obisnuit este vorba de pacienti peste 35 de ani, majoritatea femei, aproape 50% supraponderale. La femeile peste 45 de ani, in aproximativ 35% din cazuri este asociata o patologie genitala sau pacientele au fost deja operate pentru fibromatoza uterina. 15-25% dintre paciente recunosc in antecedentele heredo- colaterale prezenta litiazei veziculare (mama sau bunica au avut sau au fost chiar operate) - la aceste cazuri debutul clinic se face de regula la o varsta mai tanara.
Chiar in perioadele considerate asimptomatice, pacientul recunoaste o
“sensibilitate” la alimentele colecistochinetice care declanseaza sau accentueaza dispepsia gazoasa sau provoaca o colica biliara.
Examenul obiectiv al abdomenului, in forma asimptomatica sau in intervalele dintre colicile biliare poate fi negativ. In perioadele simptomatice sau in timpul colicii biliare pacientul acuza sensibilitate dureroasa spontana sau la palpare in zona hipocodrului drept si epigastru.
Explorari paraclinice
1.Examenul radiologic
- colecistografia orala cu acid iopanoic este examinarea electiva pentru afectiunile colecistului (Fig.1.)
- in 75% din cazuri reuseste opacifierea colecistului de la prima incercare Daca nu a reusit, se administreaza a doua doza de substanta de contrast si se repeta examinarea in ziua urmatoare.
- lipsa de opacifiere a colecistului dupa doua incercari este etichetata drept colecistografie negativa cau colecist exclus si semnifica o afectiune a colecistului in
95% din cazuri
- colecisto-colangiografia intravenoasa - este mai putin performanta, rezultatele fals-negative fiind prea numeroase (Fig.2.)
- colecisto-colangiografia endoscopica retrograda - este extrem de performanta reusind opacifierea colecistului si a CBP la marea majoritate a cazurilor. Lipsa de opacifiere a colecistului semnifica o obstructie sigura a canalului cistic
2. Ultrasonografia
Furnizeaza un procent acceptabil de rezultate fals-negative (<15%) si rareori rezultate fals-pozitive. Prezinta avantaje considerabile:
- este neinvaziva
- este aplicabila la pacientii alergici la substante de contrast iodate
- ofera relatii pretioase despre peretele colecistului, restul cailor biliare si parenchimul hepatic
- semnul patognomonic al litiazei - imaginea reflectogena cu con de umbra posterior poate fi descoperita si de medici cu mai putina experienta (Fig.3.)
- examenul ecografic efectuat pentru suspiciunea sau confirmarea unei litiaze biliare constituie un prilej excelent de “scanare” a intregii cavitati abdominale si de descoperire a unei eventuale patologii asociate
3. Explorarea radioizotopica - este o explorare cu caracter mai mult functional decat morfologic evidentiind dinamica eliminarii radiotrasorului din caile biliare, permeabilitatea cisticului si capacitatea de contractie a colecistului
4. Sondajul duodenal dinamic
- este indicat in special la cazurile cu colecistografie negativa
- urmareste obtinerea de bila veziculara si detectarea cristalelor de colesterol si bilirubinat de calciu. De-asemeni mai poate detecta prezenta parazitilor (lamblii) sau a contaminarii bacteriene. Daca acestea sunt prezente si mai ales daca pacientul prezinta colica biliara la administrarea colecistokineticului indicatia operatorie este indiscutabila
Diagnostic diferential
- ulcerul gastro-duodenal, boala de reflux gastro-esofagian
- pancreatita cronica
- litiaza renala
- diverticuloza si cancerul colonului
- insuficienta coronariana cu angina pectorala
Avand in vedere ca multi pacienti sunt varstnici in momentul primului consult medical, exista posibilitatea asocierii la litiaza biliara a oricarora din aceste afectiuni, izolate sau asociate. Bateria de explorari va cuprinde:
- examenul baritat sau endoscopia eso-gastro-duodenala
- ecografia reno-ureterala sau urografia
- testele functionale pancreatice sau pancreatografia retrograda
- irigografia
- electrocardiograma este obligatorie
Tratament
Singura rezolvare radicala este deocamdata colecistectomia. Pacientul trebuie avertizat asupra posibilitatii persistentei dispepsiei in perioada postoperatorie.
Tratamente alternative:
- terapia litolitica - foloseste acidul chenodeoxicolic care duce la dizolvarea calculilor intr-o perioada de 8-10 luni. Calculii pot recidiva dupa intreruperea tratamentului. Ne se poate aplica la femeile care doresc copii.
- litotritia extracorporeala - foloseste energia ultrasonica pentru sfaramarea calculilor. Utilizarea este limitata de costul tehnologic

Colesteroloza veziculara
Este considerata o afectiune cu substrat metabolic fiind incadrata in grupul
“colecistozelor”.
- morfopatologic exista o depozitare a cristalelor de colesterol in macrofagele mucoasei colecistului
- aspectul macroscopic este caracteristic atribuindu-se termenul de “vezicula fraga”
- se asociaza frecvent cu calculii de colesterol (Fig.4.)
- uneori exista “polipi colesterolotici” - depuneri confluente de colesterol realizand mici excrescente ale mucoasei
Tablou clinic
- exista acuze dispeptice, uneori jenante, acompaniate de crize de migrena - cefalee cu caracter hemicranian alternant, care uneori cedeaza dupa o varsatura bilioasa
- uneori exista dureri in hipocondrul drept, fara caracter de colica - senzatie de tensiune sau apasare insotite de greturi si cefalee
- uneori este prezenta inapetenta cu scadere ponderala, alteori pe primul plan stau tulburari neuro-vegetative rezistente la tratamentul simptomatic
Explorari paraclinice
- la colecistografie pot exista modificari ale conturului mucoasei care prezinta mici lacune

- la ecografie apar mici excrescente ale mucoasei colecistului care nu se modifica la schimbarea pozitiei
- evidentierea elemetelor patologice la sondajul duodenal ajuta la stabilirea diagnosticului
Tratament
Indicatia operatorie poate fi dificil de stabilit la pacienti fara calculi vizibili ecografic sau radiologic, si la pacienti fara colici biliare. Uneori rezistenta simptomatologiei la un regim alimentar igieno-dietetic si tratament simptomatic pot fi singurele criterii de indicatie ale tratamentului chirurgical.
Colecistectomia - da rezultatele cele mai bune la pacientii care prezinta si calculi sau la cei la care in tabloul clinic au predominat durerile.