In domeniul ENTEROCOLITELOR ACUTE se cer lamurite mai multe PROBLEME: r7l15ly
I. In cadrul SINDROMULUI DIAREIC ACUT este obligatorie utilizarea diagnosticului de etapa
"BOALA DIAREICA ACUTA” ?
Consideram ca in conditiile noastre, data fiind frecventa crescuta a diareei acute infectioase, este mai exact termenul de ENTEROCOLITA ACUTA, chiar daca diagnosticul diferential al acestei afectiuni se impune inca din prima etapa, cea a diagnosticului clinic.
Diagnosticul diferential al unei diarei acute se impune a fi facut cu:

Mai recent, unii autori sistematizeaza diagnosticul diferential al diareei + varsaturi extinzandu-l si subliniind importanta infectiei enterice:
INFECTIA ENTERICA:
Rotavirus
Alte virusuri
Bacterii : Salmonella, Shigella, E.coli, Capylobacter jejunii
Protozoare: Criptosporidium, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica
Toxiinfectii alimentare : toxina stafilococica

INFECTIA SISTEMICA: ("Diareea parenterala" - este totdeauna cert "parenterala"?)
Infectia de tract urinar;
Otita acuta;
Pneumonia;
Septicemia.
CONDITII CHIRURGICALE:
Apendicita;
Invaginatia intestinala (diagnostic "capcana”);
Obstructia partiala a intestinului;
Boala Hirschprung.

ALTELE:
Diabet zaharat;
Diareea de antibiotice;
Sindromul hemolitic - uremic.

Deci, nu se poate vorbi la modul general doar de etiologia enterocolitelor:
In Scandinavia, cele mai frecvente diareei sunt inregistrate iarna si primavara si sunt atribuite Rotavirusurilor;
In Coreea, intr-un studiu pe 231 de copii cu diaree, autorii gasesc etiologia in 75 % din cazuri; aceasta a fost:
Rotavirus 47 %;
ETEC 22 %;
Clostridium difficile 16 %;
EAEC (Enteroaderent E.coli) 15 %;
EPEC 6 %;
Restul, in mici procentaje : Shigella, Campylobacter jejunjii, Salmonella, EHEC, EIEC.

Intr-un studiu mai vechi (1983), Guillermo Ruiz-Palacios arata ca in Mexic, agentii etiologici principali ai enterocolitelor acute sunt reprezentati de:
ETEC;
Rotavirusuri;
Campylobacter jejunii.

In Bangladesh, Robert E. Black gaseste urmatoarea structura etiologica la un lot de 197 cazuri suferind de enterocolita acuta, cu mentiunea ca neidentificarea s-a inregistrat la un procent de 49,5 % de cazuri:
ETEC;
Shigella;
Rotavirus;
E.coli + Shigella;
Vibrio cholerae (exceptand Vibrio cholerae O1);
E.coli + Rotavirus;
Giardia lamblia;
Vibrio cholerae O1;
Shigella + Rotavirus;
Entamoeba histolytica.
La al XX-lea Congres International de Pediatrie de la Rio de Janeiro, 1992, s-a acceptat ca agentii infectiosi responsabili de diaree la copil sunt:

In CONCLUZIE, propunem utilizarea termenului de BDA (boala diareica acuta) strict in etapa incipienta a diagnosticului, chiar daca aceasta nu are intotdeauna "acoperire" bacteriologica, virusologica, micologica sau parazitologica - deci etiologie dovedita -, acceptandu-se diagnostice ca:
ENTEROCOLITA ACUTA DE ETIOLOGIE NEPRECIZATA;
ENTEROCOLITA ACUTA FEBRILA;
SEPTICEMIE CU PUNCT DE PLECARE INTESTINAL, etc.

II. In ultimii 15 -20 de ani, s-au obtinut progrese importante in IDENTIFICAREA ETIOLOGICA a enterocolitelor.
Astfel, de la un procent de 25 % de precizare a etiologiei, in unele tari s-a ajuns la 80 % precizare a etiologiei, din totalul diareilor acute infectioase.
Secretul ar fi:
Dotarea laboratoarelor de bacteriologie, virusologie, parazitologie si micologie;
Efectuarea de coproculturi inainte de inceperea vreunui tratament antiinfectios, neexistand criterii predictive ci 2 - 3 scaune diareice ar reprezenta o enterocolita de cauza banala, trecatoare ori - dimpotriva - debutul unei enterocolite grave, precum si renuntarea la formula invechita "negativ pentru Salmonella si Shigella".

Este necesar ca in fiecare tara sau regiune a unei tari sa se cunoascd corect etiologia diareilor infectioase, acestea fiind diferite in raport cu conditiile socio-economice si de civilizatie pe de o parte, si cu clima pe de alta parte.

2. Non O-grup 1 VIBRIO CHOLERAE ? ENTEROTOXINA CHOLERA-LIKE
3. VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS
Agent etiologic al diareei, mai frecvent la adult decat la copil, descris in Japonia de Fujino in 1974, apoi in India, Thailanda, Vietnam, Indonezia, U.S.A.
Produce o HEMOLIZINA CITOTOXICA
Produce o ENTEROTOXINA SHIGA-LIKE
4. GRUPUL F
V.fluvialis ? Diaree secretorie, simptome dizenteriforme
V.vulnificus ? Poate da septicemii
V.mimicus ? Enterotoxine - L
- S

5. AEROMONAS SPP
PROTOTIP : Aeromonas hydrophilla ? ENTEROTOXINA
Aeromonas SPP poate da pe langa diaree (care are ca mecanisme patogenetice invazivitatea si enterotoxicitatea bacteriei) si: manifestari cutanate, subcutanate, musculare, manifestari de tip bacteriemic (endocardite, meningite, artrite septice, ITU).
6. PLESIOMONAS SHIGELLOIDES
Identificat ca agent etiologic in Japonia (1975) si India (1975)
Produce ENTEROTOXINA ? Diaree APOASA

In 1983, Mathewatson J.J. si colab. descriu E.coli ENTEROADERENT (EAEC):
Dovada legaturii acestuia cu o diaree medie s-a facut in 1985 si 1987.
Mecanisme patogenetice necunoscute; se ridica problema interventiei unei "Adhesin protein" (Mosely si colab., 1985)
In 1988, Levine si colab. sugereaza ca EAEC face parte din grupul mai larg al E.coli "ENTEROAGGREGATIVE" (EAggEC) fapt sustinut si de Vial si colab.
Rolul lui in diareea acuta ar fi incert (Bhan si colab., 1985), dar este cert ca prin actiunea sa asupra microvililor determina o diaree cronica sau un sindrom de malabsorbtie, fapt sustinut si de studiul lui Rothbaum (1982) pe copiii infectati cu EAEC.

SALMONELLA SPP

SALMONELLA "NON-TYPHOID”
ENTEROlNVAZlVlTATE ? Septicemie
ENDOTOXEMlE SISTEMICA
ENTEROTOXINE
SALMONELLA TYPHI SI PARATYPHI ? FEBRA ENTERICA
COMPLICATIILE FEBREI ENTERICE

SHIGELLA
In mod curent, 4 subclase de Shigella SSP sunt distincte biochimic si serologic:
S.dysenteriae
S.flexnerii
S.boydii
S.sonneii (Rowe, 1983)
S. sonneii + S.flexnerii ? cele mai frecvent izolate subgrupe; S.flexnerii predomina in tarile industrializate
S.dysenteriae I este rar intalnita in tarile industrializate !
S.boydii + S.dysenteriae non-type I ? sunt mai frecvent intalnite in tarile dezvoltate

INVAZIVITATE: poate fi precedata de alterarea glicocalixului
PRODUCTIE DE ENTEROTOXINA: S.flexnerii 2a + S.dysenteriae I
"SHIGA TOXIN" (S.dysenteriae I): Enterotoxina citotoxica care are si proprietati neurotoxice

COMPLICATIILE SHIGELLOZELOR

INTESTINALE
PERFORATIE ? Vasculita; Ulceratie transmurala
MEGACOLON TOXIC ? Colita severa; Ulceratii extinse
SISTEMICE
SEPTICEMIE(!!!)
Bacteria "strabate" mucoasa
Scaderea activitatii bactericide a serului
HIPONATREMIA
Reglare osmotica improprie
Sete inadecvata

CLOSTRIDIUM DIFFICILE
COLITA PSEUDOMEMBRANOASA POST-ANTIBIOTERAPIE !!!
TOXINELE A, B, C (Torres si colab., 1990)
Toxina A = ENTEROTOXINA
Toxina B = CITOTOXICITATE
Toxina C = AGRESIUNE VILOZITARA!!

CAM PYLOBACTER ENTERITIDIS
Campylobacter este un bacil curbat sau spiralat, mobil, Gram-negativ, prezentand un aspect de "pescarus” pe frotiurile colorate obtinute din scaun. Au fost recunoscute mai multe specii de Campylobacter:
CAMPYLOBACTER SPP
C. JEJUNII
70% INVAZIVITATE
30% ENTEROTOXICITATE
C. COLI
C. UPSALIENSIS, FETUS, LARDIS, etc.

Epidemiologie
Campylobacter are raspandire larga in lume, in special in tarile in curs de dezvoltare. Campylobacter constituie un agent etiologic bacterian important al diareii la copiii sub varsta de 2 ani si mai rar la copilul mare si adult. Cand infectia apare la o populatie cu varsta mai mare de 2 ani, ea are tendinta de a fi asimptomatica. Este posibil ca pacientii din aceste tari sa contacteze precoce infectia si apoi sa dezvolte imunitate, astfel infectia devenind asimptomatica la copilul mare si la adult.

In tarile industrializate, cei mai multi pacienti infectati cu Campylobacter prezinta simptome. Numarul infectiilor cu Campylobacter in aceste tari este destul de mare, unele studii sugerand ca ar fi cea mai comuna cauza a diareii bacteriene.
Campylobacter tinde sa infecteze 2 grupe de persoane : copii in primul an de viata si adulti tineri (22 - 27 ani).
Transmiterea infectiei se poate face prin contact direct sau prin apa/alimente contaminate. Laptele, carnea, ouale - mai ales fierte moi - au fost implicate in epidemii. Aceste surse pot fi contaminate prin fecale umane sau microorganismele pot fi prezente la animalele de ferma asimptomatice.

Patogeneza
Mecanismele prin care Campylobacter produce boala nu sunt pe deplin cunoscute. Walker a identificat 3 mecanisme potentiale:
Aderenta la mucoasa intestinala urmata de elaborarea toxinei;
Invazia mucoasei in ileonul terminal si in colon;
"Translocatia" : microorganismele penetreaza mucoasa si apoi se replica in lamina propria si ganglionii mezenterici.
Varietatea de mecanisme patogenice poate explica spectrul de boli cauzate de Campylobacter. Este posibil ca diferitele tulpini sau serotipuri sa aiba mecanisme patogenetice diferite de producere a imbolnavirii, asa cum s-a demonstrat in cazul E.coli.

Manifestari clinice
Campylobacter poate cauza manifestari clinice variind de la diaree moderata pana la dizenterie franca. Tipic, pacientii prezinta febra si indispozitie, urmate de diaree, greata si durere abdominala care mimeaza apendicita acuta sau boala inflamatorie intestinala. Simptomatologia dispare in mai putin de 1 saptamana. Bacteriemia se produce rar. Campylobacter poate, de asemenea, sa produca meningita, abcese, avorturi septice, pancreatita, pneumonie. Sindromul Guillain - Barré si sindromul Reiter apar ca sechele ale infectiei cu Campylobacter. Dupa rezolutia simptomelor, pacientii mai pot excreta microorganisme inca circa 7 saptamani.

Diagnostic si Tratament
Campylobacter poate fi recunoscut pe frotiurile colorate Gram sau prin examinare in microscopia cu contrast. Examinarea frotiurilor colorate cu Albastru de metilen pentru identificarea leucocitelor fecale, s-a dovedit o examinare utila in diagnosticul infectiei cu Campylobacter. Pentru diagnosticul de certitudine este imperios necesara cultivarea microorganismului pe medii selective si incubarea la 420C.

Deoarece boala cauzata de Campylobacter, de obicei, este usoara si autolimitata, este necesar doar tratament de sustinere. In cazuri severe de boala se administreaza ERlTROMlCINA 10 mg/Kg (maxim 500 mg)/doza, la 6 ore, timp de 5 - 7 zile. Pentru cazurile de septicemie, se administreaza GENTAMICINA 1,5 - 2,5 mg/Kg/doza, la 8 ore, i.m. sau i.v. impreuna cu CLORAMFENICOL si ERITROMICINA ca alternative acceptabile. TETRACICLINA 250 - 500 mg/doza, la 6 - 12 ore i.v., poate fi folosita la pacientii peste 8 ani. Tratamentul antibiotic este recomandabil in epidemiile cu Campylobacter din gradinite/crese, deoarece s-a dovedit ca tratamentul a oprit eliminarea microorganismului prin fecale in decurs de 48 ore.

HELICOBACTER PYLORI

Producator de UREAZA; amoniul produs de ureaza este toxic pentru celulele epiteliale
Actiunea sa se completeaza prin interventia altor enzime : CATALAZA, PROTEAZE, FOSFOLIPAZE si factori raspunzatori de INFLAMATIE
Activitate citotoxica indusa de o proteina labila la caldura
+ CLINIC domina : durerile abdominale, varsaturile, hematemeza (in legatura cu ulcerul duodenal)

YERSINIA ENTEROCOLITICA,
Y. PSEUDOTUBERCULOSIS
Microbiologie
Genul Yersinia include speciile:
Y.pestis - produce ciuma
Y.pseudotuberculosis - produce apendicita, limfadenita mezenterica si gastroenterita
Y.enterocolitica - recunoscuta a fi implicata cu o frecventa tot mai mare in etiologia diareii bacteriene
Yersinia este un cocobacil Gram negativ, facultativ anaerob; este lactozo - negativ si este mobil la 250C, dar imobil la 370C.
0:3 ? EUROPA, CANADA, AUSTRALIA
0:5,27
0:8 ? USA
0:9 ? SCANDINAVIA

Epidemiologie
Initial, s-a crezut ca Yersinia apare cu o frecventa mai mare in tarile cu climate mai reci, dar in prezent se stie ca infectia cu Yersinia are o larga distributie.
Desi incidenta reala si prevalenta acestui microorganism nu sunt cunoscute, in unele regiuni yersiniozele sunt mai frecvente decat shigelozele. Epidemii datorate Yersiniei au fost asociate cu diseminarea prin apa si mancare contaminate, incluzand : muguri de fasole, ciocolata cu lapte; porcul a fost de asemenea implicat ca sursa - in 1990 s-a inregistrat o epidemie cu Yersinia in Georgia, maruntaiele de porc constituind vehiculul pentru transmiterea infectiei.
Microorganismul tinde sa infecteze predominant copiii mici, varsta medie fiind de circa 2,4 de ani, asa cum arata un studiu recent. In plus, poate exista o incidenta crescuta in lunile de vara. De obicei, infectia se transmite intrafamilial.

Patogeneza
Y.enterocolitica produce boala printr-o ruta invaziva. Dupa penetrarea epiteliului mucoasei, primar in ileon, bacteria se replica in placile Peyer si se acumuleaza in nodulii mezenterici. Cele mai multe serotipuri produc o enterotoxina similara cu toxina termorezistenta a E.coli, dar numai la o temperatura de peste 300C ; de aceea se pare ca toxina nu ar avea un rol important in producerea bolii la om. Exista insa o speculatie a rolului toxinei preformate in producerea bolii deoarece toxina poate fi produsa cand microorganismele sunt prezente in alimentele puse la frigider.
Virulenta bacteriei este legata de plasmide. Diferite serotipuri prezinta grade diferite de virulenta; serotipurile O:3, O:8, O:9 sunt cel mai frecvent asociate cu boala diareica.

Manifestari clinice
Cel mai frecvent, sindromul clinic produs de Y.enterocolitica este gastroenterita care, tipic, afecteaza copiii mici. Dupa o incubatie de 1 - 11 zile, pacientii dezvolta diaree, febra si durere abdominala. O crestere marcata a leucocitelor este frecvent intalnita. Simptomele dispar in 5 - 14 zile, dar au fost citate cazuri in care simptomele au persistat cateva luni. Excretia microorganismelor se produce timp de 6 saptamani. Cateva complicatii incluzand apendicita au fost citate ca urmand dupa infectia cu Y.enterocolitica.

La copiii mai mari si la adultii tineri, Yersinia produce mai frecvent sindrom pseudoapendicular in care semnele si simptomele mimeaza apendicita. In acelasi grup de varsta, au existat asocieri ale Y.enterocolitica cu dureri abdominale nespecifice.
Modificari radiografice la nivelul ileonului terminal incluzand ingrosarea mucoasei si ulcere aftoase au fost asociate cu b.Crohn in yersinioza adutilor tineri.
Bacteriemia cu Yersinia se poate produce si, in ciuda tratamentelor antibiotice adecvate, are o rata a cazurilor cu evolutie fatala de 34 - 50 %. Depistarea Yersiniei in sangele donatorilor asimptomatici arata ca pot exista si bacteriemii tranzitorii.

Sechelele dupa infectia cu Yersinia includ : eritem nodos, artropatie reactiva care tinde sa implice articulatiile “purtatoare de greutate” ale extremitatiilor inferioare; aceste sechele au fost observate mai frecvent la pacientii infectati cu Yersinia si care au prezntat antigen HLA -B27.

Diagnostic si Tratament
Yersinia poate fi cultivata folosind mediul selectiv ; in ciuda aplicarii celor mai bune metode, cultivarea Yersiniei poate dura 4 saptamani. Yersinia poate fi depistata si serologic, prin determinarea titrurilor aglutininice. Diagnosticul serologic are valoare doar in conjunctie cu diagnosticul bacteriologic (cultura), deorece titrul aglutininelor poate fi influentat de un numar de factori : varsta pacientului, o boala preexistenta, folosirea anterioara a antibioticelor sau a agentilor imunosupresori.

Antibioticele nu s-au dovedit a fi eficace in diminuarea simptomatologiei determinate de Yersinia si nici in scurtarea perioadei de excretie a microorganismului. Un studiu efectuat de Pai a comparat eficacitatea asocierii Trimetoprim - Sulfametoxazol versus placebo si a constatat ca nu exista o diferenta semnificativa in ceea ce priveste eficacitatea in tratamentul gastroenteritei produse de Yersinia ; trebuie mentionat, insa, ca tratamentul nu a fost aplicat decat spre sfarsitul bolii.

In caz de boala severa sau la pacientii cu boala preexistenta, tratamentul antibiotic este recomandat; sunt indicate : asocierea Trimetoprim - Sulfametoxazol, Aminoglicozidele, Cloramfenicolul, Cefalosporinele din generatia a III-a ; ca alternative sunt indicate: Tetraciclinele si Chinolonele pentru adulti. Pentru tratamentul septicemiei sunt recomandate : Gentamicina sau Cloramfenicolul.

AEROMONAS si PLESIOMONAS
Sunt bacili Gram negativi, facultativ anaerobi, clasificati in familia Vibrionacee ; sunt oxidazo pozitivi, ceea ce ii deosebeste de Enterobacteriacee.
AEROMONAS
Cativa membri ai genului Aeromonas, incluzand A.hydrophila, sunt "locuitori" obisnuiti ai apelor proaspete si salcii in S.U.A. Aceste microorganisme au fost identificate ca patogeni oportunisti la gazde imunocompromise, in special cele cu boli hematologice maligne. Ulterior, Aeromonas a fost identificat in tractul digestiv al persoanelor sanatoase si de aceea s-a crezut ca face parte din flora normala. Insa, studiile efectuate la copiii din Australia care prezentau diaree, au evidentiat in 10% din cazuri diferite specii de Aeromonas.

Infectia se produce mai frecvent la copiii sub 2 ani. Infectia cu Aeromonas apare mai frecvent vara.
In prezent se cunoaste ca nu toate speciile de Aeromonas sunt patogenice. Nu se cunoaste exact mecanismul patogenetic prin care Aeromonas produce diareea ; par a fi implicate citotoxicitatea directa si productia de enterotoxina.
Simptomele clinice atribuite infectiei cu Aeromonas pot fi grupate in 3 categorii:
1. Diaree acuta apoasa - cel mai comun sindrom;
2. Dizenteria - de obicei, autolimitata;
3. Diareea apoasa persistenta.

Durerea abdominala sub forma de crampe si varsaturile pot, de asemenea, sa apara, iar leucocitele fecale pot fi uneori prezente. Este important de notat ca uneori simptomele pot fi foarte severe, mai ales cand este prezenta dizenteria, diagnosticata incorect ca si colita ulcerativa.
In cazurile usoare de infectie cu Aeromonas, tratamentul de sustinere este suficient.
La pacientii imunocompromisi sau la cei cu boala preexistenta se impune tratamentul cu antibiotice: Biseptol atrimetoprim - 5 mg/Kg (max.160 mg) + Sulfametoxazol 25 mg/Kg (max.800 mg) la 12 ore, timp de 14 zilei; Tetraciclina; Cloramfenicol; Aminoglicozide. Cele mai multe tulpini de Aeromonas sunt rezistente la Penicilina si Ampicilina.

PLESIOMONAS

Plesiomonas shigelloides - similar cu Aeromonas - este gasit in mediu in mod obisnuit, in special in apa. Spre deosebire de Aeromonas, infectia cu Plesiomonas apare in epidemii, adesea cauza fiind reprezentata de ape contaminate; "fructele de mare” impropriu gatite pot constitui o sursa de infectie.
Ca mecanisme patogenetice sunt suspectate: citotoxicitatea, invazivitatea.

MYCOBACTERIUM AVIUM si
MYCOBACTERIUM INTRACELULARE

M.A si M.I., cunoscute colectiv ca Mycobacterium avium - intracelular sau Complexul Myco Avium (MAC), sunt bacili acido-alcoolo-rezistenti care sunt recunoscuti pentru rolul lor in etiologia tuberculozei atipice. In prezent, aceste microorganisme sunt recunoscute si ca agenti etiologici ai diareii si ai ulceratiilor colice.

De o mai mare importanta decat unele cazuri sporadice de infectie cu MAC la pacienti imunocompetenti, este aparitia infectiei la persoanele imunocompromise. La pacientii cu SIDA, MAC este agentul cel mai obisnuit care determina infectii bacteriene sistemice; acesti pacienti pot suferi de simptome de diaree cronica si dureri abdominale. MAC produce de asemenea diaree la pacientii cu transplant de maduva si la cei cu fibroza chistica de pancreas.

MAC pot fi cultivate din aspiratele gastrice si duodenale obtinute endoscopic precum si din scaun, maduva osoasa si sange. Endoscopia la pacientii cu infectie MAC poate releva leziuni similare celor din boala Whipple: ulceratii superficiale la nivelul intestinului subtire.

Tratamentul cu agenti conventionali tuberculostatici este fara succes in eradicarea infectiei cu MAC sau ameliorarea simptomelor.

CRYPTOSPORIDIUM
Incidenta mare la imunodeprimati.

CANDIDA ALBICANS dupa antibioterapie;
Imunodeficienta.

MECANISMUL DE PRODUCERE A BOLII VIRALE
Primul in producerea diareii este reprezentat de expunerea la virus, care in mod uzual se realizeaza prin contact direct interpersonal; de asemenea, este posibila transmiterea prin apa contaminata.
Dupa ce virusul a ajuns in lumenul intestinal, acesta infecteaza simultan enterocitele vilozitare (celule viloase) de-a lungul intregului intestin subtire; enterocitele din cripte sunt insa crutate. Acest fapt sugereaza posibilitatea existentei unui mecanism specific de atasare a virusului la celulele viloase diferentiate (mature).

Celulele vilozitare infectate se descuameaza si se raspandesc in tot tractul intestinal. Descuamarea enterocitelor vilozitare este responsabila de aspectul “tocit" al vilozitatilor care se evidentiaza la examenul histopatologic.
O hiperplazie a celulelor mucoase din cripte este posibila in cursul gastroenteritei virale.
Odata cu descuamarea celulelor viloase din epiteliul vililor, enterocitele tinere (imature) din cripte migreaza ascendent spre varful vilozitatii; aceste celule imature sunt insa deficitare in LACTAZA si SUCRAZA. Deficitul acestor hidrolaze de la nivelul marginii “in perie" poate contribui la aparitia diareii osmotice.

In plus, in enteritele virale invazive, la nivelul jejunului si ileonului se inregistreaza o scadere a transportulul activ de sodiu (Na+).
Invazia virala nu stimuleaza productia de cAMP, si de aceea se pare ca acest mecanism nu este implicat in alterarea balantei fluidelor din cursul enteritelor virale invazive.

ROTAVIRUS
Este primul agent etiologic identificat in 1973 de Bishop ca patogen specific viral, in celulele duodenale ale copiilor cu diaree.
Studii ulterioare au aratat ca Rotavirus-ul este responsabil nu numai de cele mai multe cazuri de boala diareica acuta la copil, comparativ cu orice alt agent etiologic care actioneaza singur, ci si de o parte semnificativa din decesele cauzate de diaree, atat in tarile dezvoltate, cat si in cele in curs de dezvoltare.
Virusologie
Rotavirusul apartine familiei Reoviridae, fiind un virus cu ARN.

Epidemiologie
In conditiile de clima temperata, infectia se produce cel mai frecvent iarna.
Desi virusul poate afecta toate grupele de varsta, cea mai frecvent afectata este grupa de varsta 6 - 24 luni, Rotavirusul fiind agentul etiologic major al diareilor la aceasta grupa de varsta.
Un studiu efectuat in Washington D.C. arata ca cei mai multi copii au dezvoltat anticorpi anti-rotavirali la varsta de 2 ani; acest fapt explica descresterea incidentei infectiei in copilaria tarzie.
Boala poate apare si la populatia adulta si se poate manifesta epidemic.

Un studiu prospectiv a aratat ca infectia se produce cu frecventa de 2 ori mai mica la adult decat la copil. Majoritatea adultilor infectati cu Rotavirus sunt asimptomatici, iar daca prezinta simptome acestea sunt moderate. Toate aceste date par sa indice ca anticorpii dobanditi timpuriu in cursul vietii par sa ofere un beneficiu protectiv.
Un alt grup de varsta care pare a fi protejat de boala rotavirala este NOU-NASCUTUL. Virusul poate fi gasit in probe de scaun provenite de la nou nascutii asimptomatici. Au fost descrise epidemii neonatale de excretie de Rotavirus. Multi dintre acesti copii au fost asimptomatici, iar cei care au prezentat boala au avut doar simptome moderate.
Sugarii alimentati la san sunt mai putin vulnerabili la infectia cu Rotavirus, iar cand sunt infectati sufera mai putin decat nou-nascutii alimentati artificial; acest fapt indica rolul protectiv al anticorpilor materni din colostru si laptele de mama.

Manifestari clinice
Dupa ce pacientul susceptibil a venit in contact cu Rotavirusul, urmeaza o perioada de incubatie de 48 - 72 de ore inainte de aparitia simptomatologiei.
Tipic, debutul este marcat de aparitia brusca a diareii si varsaturilor. Obisnuit, diareea este apoasa, insa ocazional se poate insoti de sangerare intestinala oculta sau franca. Pierderea de fluide prin diaree si varsaturi este suficient de severa pentru a produce deshidratare. De asemenea, febra este comuna la pacientii infectati cu Rotavirus.

Agenti etiologici virali

Diareea cauzata de Rotavirus dureaza in mod obisnuit 2 - 8 zile. Raspandirea virusului in lumenul intestinal incepe la circa 3 zile dupa momentul infectarii si poate persista 3 saptamani.
Asociat simptomelor digestive, copiii pot prezenta simptome respiratorii. Astfel, din 150 copii spitalizati pentru gastroenterita acuta cu Rotavirus au prezentat:
26 % - rinita
8 % - raluri in caile aeriene
49 % - eritem faringian
18 % - adenopatie cervicala palpabila
19 % semne de otita medie
Simptomele infectiei rotavirale sunt mult mai severe la pacientii cu malnutritie preexistenta.

Fiziopatologie
Rotavirusul invadeaza celulele epiteliale intestinale si se replica, producand moartea celulelor infectate. Histologic, aceasta se manifesta ca "tocire" a vililor intestinali. Ca raspuns la pierderea celulelor viloase, se produce hipertrofia si hiperplazia celulelor din cripte. O crestere a numarului celulelor inflamatorii poate fi, de asemenea, prezenta in lamina propria. Efectele bolii sunt aparent limitate la duoden si jejunul proximal, biopsiile de mucoasa gastrica si rectala efectuate la pacientii cu infectie rotavirala dovedita nepunand in evidenta pana in prezent alterari structurale ale acestor mucoase.

Diagnostic
Initial, identificarea s-a facut prin imunoelectronomicroscopie. In prezent, tehnicile folosite in identificarea virusului sunt:
ELlSA (Enzime Linked ImunoSorbent Assay)
Radioimunanaliza (RlA)
Latex aglutinare
Imunofluorescenta

Multe din aceste sisteme de depistare a Rotavirusului sunt disponibile comercial, oferind posibilitatea analizei unui numar mare de specimene de scaune; ele sunt insa limitate la depistarea Rotavirusului de grup A.
Reactia polimerazica in lant - PCR - a fost de asemenea aplicata pentru decelarea Rotavirusului in scaun.
De asemenea Rotavirusul poate fi identificat prin cultura din scaun.
Oricum, toate aceste metode au o rata de depistare doar de 70 %.

Tratament si profilaxie
In mod obisnuit, tratamentul de sustinere cu aplicarea masurilor de rehidratare orala sau parenterala i.v. constituie principala masura terapeutica.
Pana in prezent nu s-au descoperit agenti antivirali eficienti fata de Rotavirus.
In schimb exista vaccinuri eficace: RIT 4237 - tulpina atenuata obtinuta pe ser bovin si RRV -tulpina obtinuta pe maimuta Rhesus.

ENTERIC ADENOVIRUS
Sunt printre cei mai recenti recunoscuti agenti patogeni care produc gastroenterita acuta.
Adenovirusurile reprezinta un grup larg de virusuri recunoscute pentru rolul lor in patogeneza infectiilor respiratorii si a keratoconjunctivitelor.
Cele mai multe dintre cele 41 de serotipuri cunoscute sunt prezente in fecalele pacientilor infectati. La pacientii cu predominanta simptomelor gastrointestinale, virusurile sunt detectabile prin microscopie electronica din probele de scaun ale acestora; oricum, adenovirusurile nu cresc pe medii obisnuite de cultura. Prin cultivare pe medii celulare de cultura, este posibila diferentierea adenovirusurilor non-enterice de serotipurile enterice (Ad40 si Ad4l) , acestea fiind recunoscute ca fiind a II-a cauza comuna a gastroenteritei virale la copil.

Epidemiologie

In aparenta, gastroenteritele cu adenovirusuri se produc pe tot parcursul anului, insa se noteaza o usoara crestere a incidentei in cursul verii. Aceasta boala tinde sa afecteze predominant copiii mici, cei mai multi dintre pacienti avand varsta sub 2 ani. Infectia se transmite pe cale fecal -orala.

Manifestari clinice
DIAREEA este simptomul cel mai frecvent intalnit al infectiei cu AdE. In contrast cu diareile produse de alte virusuri enterice, cea produsa de Adenovirusurile enterice dureaza mai mult, uneori chiar 14 zile. Virusurile pot fi excretate in fecalele pacientilor infectati timp de 1 - 2 saptamani.
VARSATURILE se produc frecvent, insa dureaza mai putin timp decat diareea.
DESHIDRATAREA a fost observata la aproximativ 1/2 din pacienti.
Frecventa asocierii simptomelor respiratorii cu infectia enterala cu AdE este neclara.
! Atentie la limfadenita mezenterica.

Diagnosticul infectiei enterale cu AdE se face cel mal bine prin microscopie electronica sau prin imunelectronomicroscopie pe probele de scaun sau pe biopsiile de mucoasa jejunala. ELISA si PCR (Reactia polimerazica in lant) sunt, de asemenea, metode utile pentru diagnostic.

Tratamentul este in special de sustinere cu solutii de rehidratare orala, utile in cazurile care evolueaza cu deshidratare.

AGENTUL NORWALK
Este denumit dupa numele comunitatii NORWALK, Ohio, S.U.A., unde, in 1968 a produs o epidemie severa de gastroenterita infectioasa non-bacteriana. Utilizand filtratele de scaun de la pacienti (care nu contineau bacterii), investigatorii au reusit sa produca o gastroenterita acuta la voluntari si in acest fel sa demonstreze existenta agentului Norwalk. In 1972, Kapikian, folosind imunelectrono-microscopia, a identificat particule virale mici in probele de scaun obtinute de la pacientii cuprinsi in epidemia de la Norwalk.

Virologie
V.Norwalk este un virus mic, rotund, neinvelit. Initial s-a crezut ca este vorba de un virus AND si a fost clasificat ca Parvovirus-like. Recent s-a aratat ca este vorba insa de un virus ARN, similar ca structura cu Calicivirusul. Au fost identificate cel putin 3 serotipuri de virus Norwalk. Cateva alte virusuri sunt similare ca structura cu virusul Norwalk si sunt descrise in mod colectiv ca virusuri Norwalk-like; aceste microorganisme sunt denumite dupa numele comunitatilor unde au fost izolate prima data: Montgomery County, Hawaii, Snow Mountain, Sapporo etc.

Epidemiologie
Desi a fost studiat cel mai mult in SUA, virusul are o raspandire globala. In tarile dezvoltate, virusul afecteaza populatii variind ca varsta de la copii mari pana la adulti; in tarile mai putin dezvoltate mai frecvent sunt afectate varstele mai tinere.
Dintre pacientii expusi la virusul Norwalk, fie natural, fie experimental, 50% dezvolta o gatroenterita.

Studii care evalueaza prevalenta anticorpilor anti-virus Norwalk, printre populatiile de varsta diferita, demonstreaza o distributie bifazica pe varste:
De la nastere pana la 3 luni, 20 % din copii au Ac anti-V.N. Despre acesti anticorpi se presupune ca sunt de origine materna, iar dobandirea lor s-a realizat fie transplacentar in timpul vietii intrauterine, fie provin din laptele matern.
Grupul 3 luni - 12 ani are prezenti Ac anti-V.N. in doar 5 % din cazuri, ceea ce reflecta pe de o parte pierderea anticorpilor dobanditi de la mama, iar pe de alta parte relativa scadere a frecventei infectiei la acest grup de varsta.
In cursul adolescentei, prevalenta anticorpilor creste brusc, atingand valoarea de 50% la varsta de 18 ani. Populatia adulta are, de asemenea, o rata de 50% a prevalentei anticorpilor anti-virus Norwalk.

Aceasta distributie a prevalentei Ac anti-V.N. este paralela cu distributia caracteristica a bolii clinice, cei mai afectati fiind copiii mari si adultii.
Transmiterea virusului Norwalk se face cel mai adesea pe cale fecal-orala. Spre deosebire de Rotavirus, virusul Norwalk disemineaza uzual intr-o populatie larga si provine dintr-o sursa comuna (unica, de obicei), transmiterea de la persoana la persoana fiind exceptionala. Epidemiile au fost legate de consumul de stridii nepreparate termic si de contaminarea rezervelor de apa; de asemenea au fost citate diseminari nosocomiale.
Pe langa calea fecal - orala, virusul Norwalk se poate transmite si pe cale aeriana, prin particule de aerosoli proveniti din vomismente.

Fiziopatologie
Modificarile histologice induse de V.N. au fost studiate pe biopsii din intestinul subtire prelevate de la voluntari infectati. Acei voluntari infectati care nu au avut manifestari clinice, au avut biopsii normale; cei simptomatici, insa, au prezentat modificari marcate, dar nespecifice: arii focale de vilozitati aplatizate cu dezorganizarea celulelor epiteliale; electronomicroscopic, microvilii apareau scurtati, iar reticulul endoplasmic a fost dilatat.
Acesti voluntari au repetat biopsiile la 2 saptamani dupa boala, histologia fiind normala de aceasta data.

Manifestari clinice perioada de incubatie este de 48 de ore; greata, varsaturi si dureri abdominale sub forma de crampe; diareea - se spune ca este cea mai putin consistenta trasatura a acestei boli:
In epidemia originala, 44 % din pacienti au avut diaree, insa 84 % au prezentat varsaturi; febra apare la circa 1/3 din pacienti; simptomele respiratorii nu sunt caracteristice pentru aceasta boala; simptomele persista 12-48 de ore si in urma rezolutiei lor nu s-au observat sechele.

Diagnostic si tratament
Dezvoltarea tehnicilor de diagnostic pentru v.Norwalk a fost dificila datorita lipsei metodelor de cultivare a virusului in vitro si datorita lipsei unui model animal potrivit.
Identificarea de catre Matsui a regiunii codificatoare de proteine din genomul virusului Norwalk, ar putea facilita cercetarile pentru imbunatatirea diagnosticului.
Tratamentul pentru boala Norwalk este suportiv, folosind rehidratarea orala daca aceasta se impune; deshidratarea semnificativa nu este comuna, iar nevoia de spitalizare este rara.

ENTEROVIRUSURI

Grupul COXSACKIE - serotipurile A17, 20B2
Grupul ECHO - serotipurile 2, 9,11,16
Grupul POLIO - tip I

CALICIVIRUS
Calicivirusurile sunt grupate in categoria virusurilor mici, rotunde, care includ, de asemenea, virusul Norwalk si Astrovirusul.
Calicivirusul, denumit astfel din cauza depresiunilor in forma de cupa de pe suprafata sa (calyx in greaca=cupa), a fost gasit raspunzator pentru 3% din cazurile de diaree, intr-un studiu asupra copiilor spitalizati pentru diaree si a copiilor aflati in Spitalele de zi.
Acest microorganism infecteaza predilect copilul de 3 luni - 6 ani, iar cei mai multi copii cu varsta peste 12 ani au deja anticorpi anti-Calicivirus.
Simptomele includ: varsaturi si diaree cu febra si simptome respiratorii superioare.
Transmiterea se realizeaza prin contact interpersonal si mai rar prin apa sau alimentele contaminate.
Sunt dovezi ca exista starea de purtator asimptomatic si astfel de persoane pot excreta periodic Calicivirusuri.

ASTROVIRUSUL
Este un virus similar Calicivirusului, fiind un virus cu ARN. Apartine familiei virusurilor mici, rotunde si are o larga distributie pe glob. Tinde sa infecteze in special copii de 1 - 3 ani. Cei mai multi copii infectati cu Astrovirus sunt simptomatici. Varsaturile, diareea, durerea abdominala si febra sunt observate in mod obisnuit, iar simptomele dureaza 1-4 zile.
Transmiterea se face pe cale fecal-orala, prin contact interpersonal sau prin alimente/apa contaminate.
Au fost notate si cazuri asimptomatice.

ALTE VIRUSURI
Multi agenti patogeni virali sunt larg si destul de vag grupati sub titlul de "virusuri mici, rotunde" (SRV - "small round viruses"). Caul si Appleton au sugerat o diviziune suplimentara a acestui grup, in: virusuri SRVs "nestructurate" sau "blande" (smooth) care includ : Enterovirus, Parvovirusurile si grupul "probabil Parvovirusuri" care include : agentul Cockle (scoica), agentul Ditchling, Agentul Parramatta si agentul Wollan. virusuri SRVs "structurate" care includ: Astrovirus, Calicivirus, v.Norwalk si virusurile asemanatoare lui.

PESTIVIRUS
Este un virus cu ARN monocatenar din familia Togaviridae. A fost gasit la 24% din copii din rezervatiile indiene americane care au avut diaree ce nu a putut fi atribuita altui agent. Acesti copii au prezentat diaree moderata, dar au avut simptome respiratorii severe.
CORONAVIRUS
Este cunoscut ca fiind cauzator al bolii respiratorii la oameni si a dovedit ca produce diaree la unele animale. Rolul acestui agent in boala diareica la om este neclar si - cel putin asa sustine un studiu - Coronavirusul ar fi mai comun la copiii fara diaree decat la aceea care au fost bolnavi. Coronavirusul a fost implicat intr-o epidemie de enterocolita necrozanta intr-o infirmerie din Dallas.

TOROVIRUSURILE
Sunt virusuri pleomorfice recunoscute ca producatoare ale bolii enterice la o varietate de animale. Membrii acestui grup de virusuri, au fost observati in fecalele oamenilor cu boala diareica. Rolul lor cauzator in boala umana ramane inca nedovedit. Similar, Picobirnavirusurile cauzeaza boala la animalele si a fost izolat din scaunul persoanelor cu boala diareica.
CYTOMEGALOVIRUSUL
A fost asociat cu enterita si colita, dar acestea par sa apara exclusiv la pacienti imunocompromisi. La aceasta populatie, Cytomegalovirusul cauzeazi o viremie si este purtat de fluxul sanguin intr-o varietate de regiuni, incluzand organele tractului gastrointestinal.

MANIFESTARI DIGESTIVE IN SIDA - Diareei prelungite
CANDIDA ALBICANS
ENTAMOEBA HISTOLYTICA
GIARDIA LAMBLIA
SHIGELLA
SALMONELLA
CAMPYLOBACTER
OPORTUNlSTI
Cryptosporidii
Issospora belli
CMV
Mycobacterium avium intracelulare
Sarcom kaposi