s8g9gd
-impune precizarea cadrului nosologic si formularea unei strategii terapeutice
-se iau in considerare si posibilitatile de eroare prin deplasarea ficatului datorita unor procese patologice
-parametrii clinici ai unui ficat normal:
-diametrul vertical pe linia medio-claviculara : 11-12 cm
-consistenta elastica
-suprafata neteda
-lipsa sensibilitatii dureroase la palpare
-- dimensiunii poate interesa ficatul in intregime sau poate fi regionala->hepatomegalie difuza (omogena) sau localizata (heterogena)
-poate fi rezultatul unei afectiuni proprii hepatice sau unei afectiuni la distanta
-clasificarea cauzelor de ficat palpabil fara hepatomegalie:
1. pozitia diafragmului drept modificata (coborata)->sdr.de hiperinflatie pulmonara (emfizem pulmonar, astm)
2. leziuni subdiafragmatice->abcese
3. lob hepatic aberant (Riedel)
4. muschi abdominali relaxati sau extrem de subtiri
5. ocazional ficatul se poate palpa si la persoanele normale
-etiologia hepatomegaliilor:
1. congestie vasculara->insuficienta cardiaca congestiva,tromboza venelor suprahepatice
2. obstructie de duct biliar->leziuni de duct hepatic comun,secundar cirozei biliare
3. afectiuni infiltrative
-celulare
-lipide->ficat gras,boala Gaucher
-glicogen
-amiloid
-Fe
-leziuni granulomatoase->TBC,sarcoidoza
4. afectiuni inflamatorii
-hepatite
-ciroze cu exceptia ultimelor stadii (ficat mic)
5. tumori primare / metastatice
6. ficat chistic
-anamneza:
-dureri in hipocondrul drept influentate sau nu de alimentatie sau efortul fizic
+/- fenomene dispeptice->inapetenta,gust amar,meteorism
-flatulenta,diaree,constipatie->hipertensiune portala,colestaza intrahepatica
-simptome generale->astenie,dispnee,- in greutate,alterarea starii generale
-antecedente heredo-colaterale:
-boala Wilson
-hemocromatoza
-deficit de a-antitripsina
-colestaza familiala
-antecedente personale patologice:
-consum de alcool
-medicamente hepatotoxice->hidrazide,a-metil DOPA,contraceptive
-interventii chirurgicale
-boli digestive->litiaza biliara,colecistita
-hepatite acute virale
-insuficienta cardiaca congestiva
-examen obiectiv general->semne ale contextului clinic in care apare hepatomegalia:
-sdr.hemoragipar
-icter
-melanodermie
-angioame
-eritem palmo-plantar
-ascita,circulatie colaterala
-febra,adenopatie,splenomegalie
-examenul obiectiv al ficatului:
-dimensiuni
-suprafata
-consistenta
-marginea inferioara
-auscultatia->poate decela sufluri (neoplasme primitive)
-fistule arterio-venoase
-repermeabilizarea v.ombilicale
-algoritm diagnostic:

anamneza + examen clinic

hepatomegalie +/- splenomegalie

examen echografic

suferinta hepatomegalica din: hepatomegalie difuza hepatomegalie circumscrisa
-sdr.colestatice -CT
-sdr.de staza venoasa -examen Doppler
-scintigrafie

examinari de laborator punctie biopsie
-biochimice
-teste specifice pt.etiologia hepatopatiilor cronice:
-markeri virali
-alcool->--GT,volum eritrocitar mediu (VEM),--GT / FA,ASAT
-dozare Cu + Fe
-prezenta unui proces inflamator in mezenchim:proteinograma,imunograma
-- IgA in hepatitele acute
-- IgM in hepatitele acute virale si biliare
-- IgG in hepatitele cronice
-- permeabilitatii membranei hepatocitare:
-ASAT->citoplasma + mitocondrii (daca - -> afectare mai severa)
-ALAT->citoplasma
---LDH
-coeficientul de Rittis
-Fe seric
-functia hepatocitelor:
-albuminemie + colinesteraza->t1/2 = 2 saptamani
-albuminele se pot pierde pe cale renala (sdr.nefrotic) sau digestiva (enteropatii exudative)
-unii factori ai coagularii (II,V,VII,IX,X)->t1/2 = 2-3 zile
-sdr.de colestaza:
-fosfataza alcalina (FA)->- si in tumorile osoase
---GT
-- progresiva a FA si --GT semnifica dezvoltarea unui proces cariokinetic intrahepatic
-bilirubinemie
-5-nucleotidaza
Hepatomegalia prin congestie vasculara
-cauze:
-boli cardiace insotite de - presiunii in AD si sistemul cav:
-valvulopatii mitrale / tricuspide
-cord pulmonar cronic decompensat
-pericardita constrictiva
-sdr.Budd-Chiari->tromboza v.suprahepatice
-particularitati clinice:
1. staza recenta
-ficat moderat marit (2-3 cm sub rebord)
-suprafata neteda,elastica
-sensibilitate dureroasa la palpare + reflux hepato-jugular
-sub tratament corespunzator,hepatomegalia de staza retrocedeaza in cateva zile->criteriu diagnostic
2. staza prelungita->hepatomegalie permanenta
-ficat mai dur,mai putin dureros spontan si la palpare
-margine rotunjita
-refluxul hepato-jugular nu se mai produce
-poate apare subicterul sau splina usor marita (congestie pasiva,grefa septica,infarct splenic)
-diagnosticul etiologic este sugerat de contextul clinic de insuficienta cardiaca->dispnee,cianoza,jugulare turgescente,reflux hepato-jugular,oligurie,edeme ale membrelor inferioare,hepatalgii de efort,uneori ascita
-examenul Rx toracic:
-cord dilatat
-revarsate pleurale / pericardice
-staza venoasa
-sdr.Budd-Chiari:
-hepatomegalie neuniforma esp.a lobului caudat
-durere in hipocondrul drept spontana si la palpare
-nu exista reflux hepato-jugular
-suprafata ficatului neteda
+/- febra,frisoane,splenomegalie
-inconstant subicter
-ascita;circulatie colaterala
Steatoza hepatica
-cauze:
-alcoolism cronic
-diabet zaharat
-obezitatea
-boli cronice->boala Crohn,TBC,colita ulceroasa
-agenti hepatotoxici->CCl4,DDT
-infiltratia celulelor hepatice cu trigliceride determina:
-hepatomegalie moderata
-ficat insensibil la palpare
-suprafata neteda,consistenta usor crescuta
-tabloul clinic este dominat de manifestarile afectiunii cauzale:
-anorexie,greturi,astenie,neregularitati de tranzit
-subicter
-parestezii nevritice->alcoolism,diabet zaharat
-in unele cazuri simptomatologia clinica poate fi absenta
-paraclinic:
-- bilirubinei,- FA->colestaza
-dislipidemie,- tolerantei la glucoza->etiologie diabetica
-echografie->hiperecogenitatea parenchimului,structura omogena
Ficatul chistic
1. chistul hepatic solitar->poate produce hepatomegalie in functie de marime
-rotund / ovalar
-bine delimitat de o membrana cu structura epitelio-conjunctiva
-continut lichidian
2. boala polichistica
-ficat marit de volum
-suprafata neregulata
-consistenta elastica
-frecvent se asociaza cu alte localizari->renale,splenice,pulmonare,pancreatice
-boala polichistica infantila hepato-renala:
-boala cu transmitere A-r
-cazuri cu debut la varsta de sugar
-dominanta este afectarea renala
-evolutie frecvent fatala
3. chistul hidatic hepatic
-hepatomegalie
-stare clinica aproape normala
-simptomatologia clinica depinde de localizarea chistului:
-daca dezvoltarea chistului se face superior->simptomatologie dominant respiratorie
-dezvoltare inferioara->icter prin compresiunea cailor biliare
-ascita prin compresiunea venei porte
-dezvoltare posterioara->impingerea inainte a ficatului si aparitia contactului lombar al tumorii
-localizare anterioara->cea mai frecventa
-hepatomegalie izolata,fara splenomegalie,ascita ,icter
-suprafata neregulata,boselata,sub forma de „sticla de ceasornic”
-consistenta ferma (in jurul chistului consistenta normala)
-localizare centrala:
-hepatomegalie uniforma
-suprafata neteda
-consistenta normala
-paraclinic:
-hemograma normala,eventual - eozinofilelor
-Rx poate evidentia calcifieri,bombarea hemidiafragmului drept
-scintigrafie hepatica->localizarea + numarul chistelor
-echografie +CT->numarul,localizarea,continutul lichidian omogen sau neomogen (vezicule fiice), semnul decolarii membranei parazitare
-tratamentul hepatomegaliei->etiologic
-se adreseaza afectiunii ce conditioneaza hepatomegalia
-daca se asociaza hepatomegalia si splenomegalia,diagnosticul complet trebuie sa includa:
-hepatopatia de baza + splenomegalie
+/- hipersplenism