l1s22sc
Toxicitatea alcoolului: inima, pancreas, SNC si periferic
Ficatul: sediul principal al metabolizarii alcoolului
Hepatopatii alcoolice(HA): steatoza-hepatita alcoolica-fibroza-ciroza
<50% dintre cei cu risc dezvolta HA
Epidemiologie
Crestere progresiva a consumului : SUA, Europa, Australia (10 l-16 l/an/cap locuitor)
HA cele mai frecvente dupa hepatitele B,C
Cantitatea totala de alcool, nu tipul de bautura
Nu este o corelatie strinsa intre HA si doza de alcool
Dupa un consum de aprox.20 ani ( 80-40g/zi ), peste 180 g/zi (120) peste 25 ani -;risc de ciroza
Femeile au risc crescut ( ciroza la ½ din doza la barbati)

Fiziopatologie
Oxidarea alcoolului: ficat (stomac, intestin)
90-95% din etanol-> CO2+H2O2 in ficat, 1-3% eliminare pulmonara si 1% renala
Rata metabolizarii: factori genetici, individuali, externi
Consumul concomitent de alimente scade absorbtia etanolului si imbunatateste metabolizarea
Bauturile alcoolice cu cc.crescuta de alcool se absorb mai usor-cc.crescuta sanguina
La obezi-cc.crescuta sanguina

Metabolizarea hepatica a alcoolului
Trei sisteme enzimatice
Alcool dehidrogenaza (ADH)-in citoplasma
Sistemul microzomal de oxidare a etanolului (MEOS)
Catalaza

Acetaldehida (ACD) -;metabolit inalt reactiv-transformat de
Acetaldehid-dehidrogenaza (ALDH)-> acetat
Calea alcool-dehidrogenazei
Calea principala de oxidare (80%)
ADH enzima citoplasmatica cu numeroase izoforme
Clase I,II,III (IV).
Clasa I cea mai crescuta specificitate de substrat pentru etanol-subunitati peptidice (a,ß,?)-homodimeri=enzime active-> variatii etnice in eliminarea etanolului
ADH metabolizeaza etanolul la cc.scazute
Oxidarea ADH: NAD-> NADH->modificarea statusului redox ->afectarea metabolismului:
Lipidic->stimularea sintezei ac.grasi si inhibarea oxidarii ac.grasi
Glucidic->inhibarea enzimelor gluconeogenetice
Excesul NADH->mobilizarea Fe din feritina->radical hidroxil->stres oxidativ
MEOS
In consumul cronic de alcool
Cit.P450 2E1 (CYP2E1)-catalizeaza oxidarea etanolului, a acetaminofenului, haloalcanilor, nitrozaminelor
Activitatea CYP2E1 in consumul cronic 5-10X
Oxidarea mediata de CYP2E1->SRO-> lipoperoxidare, lezarea ADN
Acetaldehid-dehidrogenaza
Etanol-> calea ADH, CYP2E1-> ACD
ACD-> ALDH->acetat
ALDH: 10 clase (1,2 in ficat)
Scaderea activitatii ALDH-> acumularea ACD in ficat si circulatie
50% chinezi, japonezi=deficit ereditar de ALDH-> “flush oriental”
Metabolismul gastric al etanolului
Izoenzime ADH cu subunitati diferite de cele din ficat
Activitatea ADH gastrica < la femei
Activitatea ADH gastrice deprimata la alcoolici-> creste cc.sanguina
Absorbtia digestiva influentata de mancare
Activitatea ADH gastrice inhibata de aspirina, blocante de H2
Mecanismele leziunilor hepatice alcoolice
Modificarile redox
Oxidarea prin ADH->exces NADH->afectarea metab.lipidic, glucidic din hepatocite-> incarcare grasa=STEATOZA
Modificarile sint consecinte ACUTE, reversibile
Consumul CRONIC->leziuni mitocondriale hepatice
Stresul oxidativ
Oxidarea prin CYP2E1->SRO (hidroxil, superoxid)
Si calea ADH->exces NADH-> mobilizarea Fe 3+ ->Fe 2+-> hidroxil
Cel.Kupffer, N stimulate de etanol-> superoxid
SRO->lipoperoxidare, alterarea ADN mitocondrial->disfunctii
Scaderea niv. antioxiantilor in ficat (vit.A,E, GSH) in consumul cronic de alcool-> amplificarea stresului oxidativ
Efectele ACD
Inalt reactiva si toxica-metabolizata rapid de ALDH
Metabolizarea incetinita la alcoolici-> acumulare ACD-> oxidata pe calea alternativa ( ALO si XO)->SRO:
->afectarea ß-oxidarii ac.grasi an mitocondrii
->reactia cu reziduuri aa. din proteinele celulare->
->stimuleaza sinteza de colagen->FIBROZA
->formare de neoantigene-REACTII IMUNE
->alterarea proteinelor tubulare->BALONIZARE
Consecintele toxicitatii etanolului
Mitocondriile ca tinta a toxicitatii
MEGAMITOCONDRII in ficatul alcoolic cu steatoza microveziculara
Leziuni hepatice timpurii (forme usoare, moderate)
Mecanismele imune/inflamatorii ale leziunilor hepatice
Citokinele- ingestia cronica de etanol-producere in cel.Kupffer de IL-6, TGF-ß (FIBROZA), TNF-a (NECROZA HEPATOCITARA,INFLAMATIE) si IL-8 (chemoatractant al N)
Cel.Kupffer :sursa majora de citokine inflamatorii si fibrogenice
Endotoxinele mediatori ai activarii cel.Kupffer-in alcoolismul cronic=ENDOTOXEMIE
Alterarea proteinelir hepatocelulare->NEOANTIGENE->Ac (?)
Mecanismul fibrozei
10-15% din alcoolici si 50% din HA
Activarea CHS (ITO, adipocite, perisinusoidale) -> cel. miofibroblastice ->colagen->FIBROZA PERISINUSOIDALA
Mecanismul distributiei zonale a leziunilor hepatice
HA: afectarea zonelor centrolobulare (zona 3, pericentrala)
Este sediul metabolizarii etanolului (ADH, CYP2E1)
Etilismul cronic=stare HIPERMETABOLICA in ficat->creste consumul de oxigen (z,centrolobulara)->scade ATP hepatic->leziuni hepatice hipoxice
Co-factori care influenteaza dezvoltarea HA
Variatii ereditare in metabolizarea alcoolului
ADH2*2 si ADH3*1-asociate negativ cu dependenta de alcool
Polimorfismul CYP2E1-alela c2 activitate bazala crescuta a CYP2E1-Japonia 84% HA hetero sau homozigoti c2
Homozigotii ALDH2*2-flush oriental, heterozigotii ALDH2*1/2*2-leziuni hepatice
Sexul
Femeile mai susceptibile, ciroza la doza cumulativa redusa si dupa abstinenta (ADH gastrica?, legarea ac.grasi redusa?)
Dieta/nutritia
HA se coreleaza invers cu statusul nutritional
Aport redus de antioxidanti
Exces de grasimi polinesaturate->suprareglarea CYP2E1
Etilismul cr.->creste absorbtia Fe->stres oxidativ
Infectii cu virusuri hepatitice
Inf.virale+alcoolismul0risc aditiv pentru boli hepatice
25% alcoolici VHC, >40% HA infectii VHC
Leziuni hepatice la virsta mai tinara, la doza cumulativa mai redusa
Morfopatologia HA
Steatoza hepatica-hepatita alcoolica-fibroza perivenulara-ciroza alcoolica

Leziuni dinamice

Biopsia hepatica= standardul de aur al diagnosticului leziunilor hepatice alcoolice
Steatoza hepatica
60-95% din HA
Degenerescenta grasa (nespecifica)
Cresterea greutatii ficatului> 2-2,5kg
Hepatocite tumefiate,cu vacuole mari de grasime care disloca nucleul (s.macroveziculara)
Localizare pericentrala->panlobulara
Hepatita alcoolica
Balonizarea hepatocitelor
Umflarea celulelor si paloarea citoplasmei
Necroza hepatocitara inflamatorie (steato-necroza tip Mallory, steato-hepatita)
Centrolobulara->spatii porte=necroza in punti (bridging necrosis)
Infiltratul cu PMN neutrofile
Markerul inflamatiei alcoolice
In jurul hepatocitelor balonizate sau cu corpi Mallory
Corpii hialini Mallory
Incluziuni eozinofilice intracelulare
75% din HA
Si in CBP, b.Wilson, HCC, hepatite la griseofulvina, amiodarona, deficite nutritionale
Perinuclear
Tipul I-filamente paralele
Tipul II-filamente dispuse anarhic
Tipul III-material amorf si rare filamente
Hepatita alcoolica
Fibroza perivenulara
50-75% din HA
+/- hepatita alcoolica
Depozite conjunctive in jurul venulei hepatice terminale si extindere radiala
->septe marginale ->
->punti centro-centrale si centro-portale
Ciroza alcoolica

Nodul de regenerare= grup de hepatocite inconjurate complet de o banda de tesut fibros, fara venula hepatica terminala in centru

Micro-noduli (<3mm)-ciroza micro-nodulara Laennec

Clasificarea CHEDID
Supravietuirea in functie de +/-inflamatie ,+/-ciroza
Supravietuirea la 4 ani:
1. steatoza-70%
2. hepatita alcoolica-58%
3.ciroza-49%
4.ciroza+hepatita-35%
Tabloul clinic HA
Steatoza hepatica
Asimptomatica
S.dispeptice nespecifice: anorexie,greturi,varsaturi, dureri in hipocondul dr.
+/-semne de etilism cronic
Encefalopatie hepatica-si in forme usoare
HepatoM: neteda, consist.moderat crescuta, nesensibila, marginea anterioara rotunjita
Hepatita alcoolica si ciroza
Asimptomatica->decompensare
S.dispeptice nespecifice
Febra-25%
Icter ->severitate
Explozie de stelute vasculare (< remisiune)
HepatoM de consistenta ferma, sensibila+/-splenoM
Encefalopatie (marker de severitate), ascita
Ex.de laborator
Cresteri moderate , ASAT/ALAT>2
Cresteri ale gama-GT- fara valoare predictiva
S.colestaza - hepatita alcoolica
Indicatori de severitate= TQ, bilirubina
Anemie macrocitara
Leucocitoza
VSH accelerat
Scaderea albuminemiei, hipergamaglobulinemie-ciroze
Cresterea IgA
Markeri ai consumului recent de alcool
ASAT mitocondrial
Transferina carbohidrat deficitara
Ac anti complexe ACD-proteine
Colagen-peptidul
Alte examinari paraclinice
Ecografia abdominala
Ficat marit de volum, ecogenitate crescuta,+/-focare de steatoza,
Structura neomogena- hepatita splenoM, dilatare de sistem port, ascita- ciroza
Scintigrafia hepatica
Ficat mare, captare redusa, neomogena
Captare splenica- ciroza
Laparoscopia
Steatoza: ficat mare, galben, suprafata regulata, margine anterioara rotunjita
Hepatita: ficat mare, galben +/-zone de colestaza, suprafata granulara, fara noduli
PBH - “standard de aur”
Confirma diagnosticul
Contraindicatii: tulburari de coagulare, scaderea Tr.
Diagnostic pozitiv HA
Ancheta directa
Consum de alcool pur/zi
Sexul
Colaborare cu apartinatori obiectivi
Ex.biologice
Ecografia
PBH
Diagnostic diferential HA
Steato-hepatite ne-alcoolice
By-pass jejunal, obezitate, DZ, HLP, nutritie parenterala totala, medicamente (estrogeni, glicocorticoizi, dietilstilbestrol, amiodarona, perhexilina)
Nu sunt teste de diferentiere (functie de sinteza normala)
Evolutie benigna
Aceleasi modificari histologice
Hemocromatoza ereditara
Dificil: saturatie crescuta cu Fe a transferinei si sideroza hepatica in ambele
Cantitatea de Fe hepatic : index >2 in hemocromatoza ereditara
Hepatite virale, toxice, medicamentoase
Forme clinice HA

Forma colestatica
Icter intens, BC,enzime de colestaza- consum exagerat

Sindromul Zieve
Icter, HPL, anemie hemolitica
Evolutie si complicatii
Steatoza
Reversibila prin sistarea consumului
Complicatii rare: colestaza, ascita, encefalopatia, moartea subita (embolii grasoase, hipoglicemie severa)
Hepatita
Severa, evolutie imprevizibila, mortalitate ridicata
75% ->ciroza
Ciroza
Ascita, encefalopatie, HDS, scaderea sintezei proteice
Ciroza cu hepatita
Prognostic foarte sever
HCC
Prin ciroza
Direct prin stres oxidativ->alterari ADN->carcinogeni
Risc : sex masculin, virsta avansata, infectie VHC, VHB
Prognosticul HA
Steatoza
Benigna, reversibila cu abstinenta, morbiditate prin HTP
Continuarea consumului->progresiune

Hepatita alcoolica
Risc de mortalitate > ciroza compensata
Ciroza
Prognostic intermediar (50-75% la 5 ani)
Ciroza cu hepatita
30-50% la 5 ani
Continuarea consumului de alcool agraveaza prognosticul
Evolutia naturala- pe termen scurt-poate fi modificata de regimul alimentar si de tratamentul medicamentos
Evolutia pe termen lung ?
Tratamentul HA
Abstinenta
Regimul alimentar
Corectarea deficitelor nutritionale, suplimentari-anorexici
Corticosteroizi
Reduc mortalitatea pe termen scurt, in forme severe, encefalopatie
40 mg/zi p.o.-> o luna->
Neindicatii: HDS (?),creatinina>2 mg/dl, infectii, DZ tip I, pancreatita
Colchicina
1 mg/zi in ciroze (2x supravietuirea, reduce fibroza)
Propiltiouracil (?)
Lecitina polinesaturata/fosfatidilcolina
Amelioreaza disfunctiile mitocondriale
Efect antifibrotic-extract din boabe de soia
Antioxidanti
SAMe
Transplant hepatic
Forme avansate abstinenta > 6 luni
Recidive < 10%