Consideratii generale m6g8gt
Dintre pacientii cu litiaza biliara ?15% au calculi si in CBP. Marea majo-ritate sunt migrati din colecist dar exista si litiaza coledociana autohtona. Calculii coledocieni pot trece spontan in duoden daca sunt de dimensiuni mici.
Litiaza CBP se poate prezenta in unul din urmatoarele 5 moduri:
1- asimptomatica 2- colica biliara 3 - icter 4 - colangita 5- pancreatita
Ultimele patru moduri pot sa realizeze toate combinatiile posibile. Litiaza CBP poate fi asimptomatica luni sau ani de zile dar proportia este mult mai mica decat pentru litiaza colecistului
Riscul major al litiazei CBP il constituie cele trei modalitati evolutive prin care se poate complica:
- ciroza cu insuficienta hepatica
- abcese hepatice, soc toxico-septic
- hipertensiune portala cu varice esofagiene

Evolutiv: obstructia biliara prelungita ciroza biliara secundara

obstructia biliara prelungita insuficienta hepato-renala abcese hepatice soc toxico-septic +colangita
Odata instalate leziunile hepatice, acestea vor evolua independent chiar daca s-a rezolvat sau nu obstructia biliara

Tablou clinic
Triada simptomatica a lui Charcot:
DURERE FEBRA ICTER nu este constanta, uneori durerea lipseste facand dificil diagnosticul
Evolutia colangitei este imprevizibila, de la forme usoare cu remisiune spontana la socul toxico-septic sunt posibile toate etapele intermediare.

Pacientii cu colangita pot fi separati in trei categorii:
§ Colangita non-supurativa - apare in litiaza coledociana, stenozele benigne ale CBP si mai rar in neoplasmele regiunii periampulare. Clinic - simptomatologia este completa, leucocitoza evolueaza in paralel cu febra. Acuzele tind sa se amelio-reze dupa 48 de ore de tratament medicamentos.
§ Colangita supurativa - evolutia este progresiva, cu alterarea starii generale. La semnele de colangita se adauga cele ale socului septic - confuzia mintala, letargia, instabilitatea hemodinamica. Este o urgenta chirurgicala !
§ Colangita cu abcese hepatice - acestea sunt multiple, diseminate. Evolutia este severa, cu soc toxico-septic, insuficienta hepato-renala si deces.
--------------------------------------------------------------------------------------- Cronologic : durere >>>>>> icter >>>>>> febra, frisoane
Obiectiv - atentie la “legea lui Courvoisier” = “la un pacient icteric, palpa-rea colecistului destins sugereaza originea maligna a obstructiei biliare”

Explorari paraclinice
Testele functionale hepatice - importante pentru evidentierea colestazei sunt:
- cresterea bilirubinemiei cu predominenta celei directe
- cresterea transaminazelor si LDH
- cresterea fosfatazei alcaline si 5’nucleotidazei

Colangiografia intravenoasa - se poate executa la o bilirubinemie < 3 mg%, es-te putin sensibila
Colangiografia transhepatica percutana - ofera relatii diagnostice in 95% din cazuri. Este contraindicata in colangita evolutiva, tulburari de coagulare, suspiciu-ne de hemangiom sau chist hidatic hepatic
Colangiografia retrograda endoscopica - este metoda cea mai performanta si are avantajul de a explora stomacul si duodenul, ductul pancreatic, practic nu are contraindicatii. Este o metoda costisitoare.
Ecografia - este metoda cea mai utilizata in practica. Evidentiaza caile biliare intrahepatice si CBP, starea colecistului, prezenta litiazei, alte cauze de obstructie
CT - este importanta in orice suspiciune tumorala evidentiind leziunile focale hepatice, pancreatice
Explorari paraclinice
Colangiografia izotopica - ofera relatii despre functia hepatica si dinamica evacuarii biliare, poate evidentia orientativ sediul obstructiei biliare
Biopsia hepatica percutana - este necesara uneori pentru excluderea unei hepatite cronice colestatice

Orice icter care dureaza de peste 4 saptamani la un pacient varstnic, este chirurgical pana la proba contrarie !
Diagnostic diferential
- colica reno-ureterala sau intestinala - se pot exclude pe baza antecedentelor, lo- cului de debut al durerii, evolutiei icterului
- porfiria acuta intermitenta - poate fi exclusa prin examenul urinei, manifestari- le neurologice centrale si periferice
- abcesul hepatic, piogen sau amebian - se pot exclude pe baza starii septice, hepa omegaliei dureroase, pleureziei drepte asociate, aspectului ecografic si CT
- parazitozele hepato-biliare (chist hidatic, ascaridoza) se exclud pe baza exame nului ecografic si al examenului copro-parazitologic
- hemobilia - se manifesta prin triada durere - icter - hemoragie digestiva supe- rioara, care apar mai ales posttraumatic
- colestaza intrahepatica produsa de hepatita virala sau toxica - uneori sunt greu de diferentiat. Evolueaza cu leucocite normale si mononucleoza importanta
- hepatomegalia de staza - poate prezenta durere si icter dar predomina semnele afectiunii cardiace

PREGATIRE PREOPERATORIE antibiotice cu spectru larg - cefalo sporine, gentamicina, metronidazol

Tratament
In obstructia litiazica
- colecistectomie
- deschiderea CBP (coledocotomie) si rezolvarea obstructiei :
• = extragerea calculilor din CB
• = sfinctero-papilotomie (sau plastie)
• = derivatie bilio-digestiva (coledoco-duodenala sau hepatico-jejunala)

In obstructia nelitiazica - derivatie bilio-digestiva
• = cu cistic permeabil ===> colecisto - duodenostomia
• = cu cistic obstruat =====> hepatico-jejunostomia

Tratamentul endoscopic
- provizoriu (in obstructiile litiazice)
- SPP endoscopica si extragerea calculilor coledocieni
- SPP endoscopica si protezare coledociana
Dupa refacerea biologica a pacientului se va proceda la tratamentul chi-rurgical definitiv - colecistectomie + / - derivatie bilio-digestiva