v1m1mn
Notiuni anatomice
Canalul anal -; reprezinta ultima portiune a intestinului gros cu o lungime de
4 - 5cm situata perineal, de origine ectodermala. El este tapetat in 2/3 superioare de mucoasa cu pliuri verticale iar in 1/3 inferioara de epiteliu scuamos. Limita dintre cele 2 portiuni, este linia pectinata (dintata). Linia ano-rectala (linie de demarcatie intre canalul anal si rect) reprezinta limita de demarcatie intre:
- sistemul nervos somatic si visceral
- circulatia venoasa portala si cava
- sistemul limfatic visceral si somatic
Coloanele lui Morgagni sunt 8-10 plici longitudinale de 12 - 15mm lungime, extremitatile lor distale sunt unite prin valvulele lui Morgagni -plici semilunare ce delimiteaza intre coloane sinusurile lui Morgagni, cu aspectul unor cuiburi de randunica. Linia pectinata (linia dintata) - trece prin baza coloanelor si valvulelor Morgagni.
- pectenul -; este o zona de 12 -; 15mm sub linia pectinata. Limita sa inferioara este linia alba a lui Hilton - de culoare albastruie la rectoscopie, palpabila la tuseul rectal ca o depresiune, este limita de separatie intre sfincterul anal intern si portiunea subcutanata a sfincterului extern. De la linia Hilton la linia ano-cutanata, mai sunt 6
- 8mm ce reprezinta ultima portiune a canalului anal.
Rectul este inconjurat de spatiul celulo-conjunctiv pelvi-subperitoneal. Muschii ridicatori anali impart acest spatiu in:
- 2 spatii pelvirectale laterale (drept si stang)
- 2 fose ischio-rectale (dreapta si stanga)
- spatiul retro-rectal (Fig.1.)
BOALA HEMOROIDALA
Hemoroizii reprezinta dilatatii ale venelor hemoroidale superioare si inferioare care formeaza un plex venos situat in submucoasa portiunii inferioare a rectului. Plexurile hemoroidale au la acest nivel aspectul unor “pernite” cu rol in fiziologia defecatiei, reprezentand un aspect anatomic normal. Din aceasta cauza se considera ca cel putin jumatate din populatia adulta este expusa bolii hemoroidale in decursul vietii.
Hemoroizii interni se dezvolta deasupra liniei dintate, sunt acoperiti de mucoasa rectala si apar initial in trei zone -; anterior drept, posterior drept si lateral stang (Fig.2.). Hemoroizii externi se dezvolta din ramurile plexului hemoroidal inferior, sub jonctiunea muco-cutanata si sunt acoperiti de epiteliu scuamos. Etiopatogeneza
In aparitia si dezvoltarea bolii hemoroidale intervin o serie de factori favorizanti si unii factori determinanti.
Factori favorizanti :
- predispozitie genetica manifestata prin existenta unei fragilitati a peretilor venosi datorita slabiciunii tesutului conjunctiv elastic. Astfel, la acelasi pacient pot fi gasite, in afara de hemoroizi, boala varicoasa a membrelor inferioare, varicocel, hernii diverse. Concomitent aceste afectiuni se intalnesc la mai multe generatii ale aceleiasi familii.
- tulburari metabolice si de nutritie care scad elasticitatea si rezistenta peretilor venosi
- sedentarismul, obezitatea
Factori determinanti :
- constipatia cronica
- procese inflamatorii locale (ano-rectite, fisuri anale)
- procese inflamatorii de vecinatate (prostatite, metro-anexite)
- obezitatea
- sarcinile repetate
Stadializare gradul I - nu prolabeaza prin orificiul anal extern in timpul defecatiei gradul II - prolabeaza la defecatie dar se reduc spontan gradul III - prolabeaza la defecatie si trebuie redusi manual gradul IV - prolabeaza permanent (prolaps mucos)
Diferentierea patogenetica esentiala trebuie stabilita intre boala hemoroidala sau hemoroizii primari si hemoroizii secundari sau simptomatici (varicele ano- rectale) care apar in sindromul de hipertensiune portala (ciroza hepatica) sau in cancerul rectal (prin tromboza venoasa neoplazica din amonte). Aceasta diferentiere are consecinte terapeutice majore -; hemoroizii secundari nu se opereaza ci este necesar tratamentul bolii de baza.
Tablou clinic
Hemoroizii externi -; sunt de-obicei asimptomatici pana in momentul trombozarii -; eveniment extrem de dureros, care aduce pacientul la consultul medical. La examenul local se gaseste un nodul rotund-ovalar de culoare violacee cu tegumentele din jur eritematoase (Fig.3.). Zona este extrem de dureroasa la palpare iar tuseul rectal sau rectoscopia sunt adesea imposibil de executat fara anestezie locala sau regionala. Netratata, tromboza hemoroidala conduce de-obicei la ulcerarea nodulului si hemoragie. Cu aceasta ocazie trombul se elimina iar nodulul hemoroidal se transforma intr-un pliu cutanat cicatricial (marisca hemoroidala).
In acesta perioada pacientul isi reduce alimentatia de teama defecatiei care este extrem de dureroasa. In afara complicatiei trombotice hemoroizii apar ca niste dilatatii venoase turgescente, moi, usor depresibile si care se refac imediat dupa incetarea presiunii.
La tuseul rectal sfincterul anal este tonic sau hipertonic, canalul anal si ampula rectala sunt libere si nedureroase. Se va aprecia starea prostatei la barbati si se va exclude un proces tumoral.
Hemoroizii interni -; pot fi asimptomatici sau produc o senzatie de discomfort local, prurit anal, scurgeri fecale (continenta anala usor deficitara). Simptomul dominant este rectoragia. Aceasta poate avea diverse grade de severitate -; de la simpla patare a lenjeriei pana la pierderi sanghine importante, in perioadele dintre defecatii, uneori necesitand transfuzii sanghine. In mod obisnuit rectoragiile acompaniaza defecatia, apare la sfarsitul acesteia, sangele este rosu, proaspat si nu este amestecat cu materiile fecale.
Un alt semn diagnostic este prolapsul hemoroidal care poate fi reductibil spontan, digital sau se poate complica cu strangularea hemoroidala. Nodulii hemoroidali prolabati pot cauza o jena moderata, uneori cu senzatie locala de corp strain. Strangularea nodulului hemoroidal prolabat este dureroasa, produce spasmul musculaturii anale ceea ce agraveaza fenomenele vasculare si inflamatorii si poate conduce in final la gangrena si necroza tesutului hemoroidal prolabat cu infectia secundara a tesuturilor periano-rectale (Fig.4.). Examenul local este edificator dar trebuie sa excluda un cancer anal sau condiloamele acuminate, afectiuni la care de-obicei fenomenele inflamatorii locale lipsesc si sunt nedureroase. Examenul endoscopic este esential in primul rand pentru a exclude o alta cauza a rectoragiei -; ideala este colonoscopia totala dar si recto-sigmoidoscopia sunt pentru inceput suficiente in vederea excluderii unui cancer sau unei recto-colite ulcero-hemoragice. In afara strangularii hemoroizii interni apar endoscopic ca niste proeminente ale mucoasei ano-rectale, de culoare violacee, depresibile, cu ulceratii ale mucoasei si singerare evidenta.
Tratament
In hemoroizii de gradul I si II se poate aplica un tratament conservativ cu combaterea sedentarismului si obezitatii, igiena alimentatiei cu evitarea constipatiei si a excesului de condimente, uneori sunt necesare laxativele. Trebuie asigurata igiena regiunii anale, baile de sezut antiseptice, ungventele antiinflamatoare si anestezice pot avea un efect favorabil. Daca tratamentul conservativ nu da rezultate va fi necesara aplicarea unui tratament definitiv. Exista in general doua categorii de metode -; care implica rezectia tesutului hemoroidal sau care lasa pe loc acest tesut. In general hemoroizii de gradul I si II pot fi tratati cu lasarea pe loc a tesutului hemoroidal, in gradele III si IV este necesara rezectia acestuia.
Ligatura elastica (Barron) -; este o metoda simpla care poate fi aplicata ambulator (Fig.5.). Este indicata in primele trei stadii de evolutie. Se produce tromboza si apoi eliminarea tesutului hemoroidal iar cicatricea submucoasa previne recidiva hemoroizilor.
Scleroterapia -; utilizeaza solutii de moruat de sodiu sau fenol 5% pentru hemoroizii de gradele I si II. Injectarea substantei sclerozante se face perihemoroidal si prin reactia inflamatorie submucoasa duce la fixarea zonei pe musculara subjacenta. Metoda este mai putin precisa si poate da unele complicatii inflamatorii locale.

Electrocoagularea -; este o metoda ambulatorie bazata pe aplicarea locala de curent electric care induce fibroza submucoasei. Metoda are mai putini adepti -; este necesara anestezia locala si pot aparea unele incidente datorate difuziunii sarcinilor electrice in zonele vecine leziunilor.
Criochirurgia -; se bazeaza pe aplicarea locala a unor sonde racite cu azot lichid. Acestea produc necroza prin congelare a tesutului hemorodidal. Metoda nu este foarte precisa, vindecarea dureaza mult si este acompaniata de dureri locale, scurgeri anale muco-purulente, unele complicatii septice.
Fotocoagularea -; utilizeaza emitatoare de infrarosii sau laser care produc necroza prin coagulare si ulterior fibroza tesutului hemoroidal. Metoda se poate folosi ambulator dar instalatiile au deocamdata preturi ridicate.
Hemoroidectomia -; este metoda chirurgicala consacrata pentru hemoroizii de gradul III si IV. Exista mai multe tehnici (Langenbeck, Milligan) majoritatea bazandu-se pe utilizarea unor pense care permit rezectia tesutului hemoroidal si sutura transei de sectiune astfel incat sa nu produca o stenoza anala cicatriciala.
Rezultatele postoperatorii sunt foarte bune cu ocazia respectarii unui minimum de masuri de igiena alimentara si ocupationala pentru prevenirea recidivelor.