DEZVOLTARE EMBRIOLOGICA

MALFORMATII: n4i9ip
AGENEZIE:
VAGINALA+UTERINA
VAGINALA: bombeaza o masa chistica cu sange menstrual
OVARIANA+TUBARA+CORNUL UTERIN: agenezie renala si ureterala de aceeasi parte
HIPOPLAZIE:
CERVIX: conduce la hematometrie, sarcina poate fi dusa la termen dupa reconstructie
CORP: avorturi repetate in luna tot mai mare, apoi sarcina dusa la termen
ANOMALII DE RECANALIZARE:
HIMEN IMPERFORAT: hematocolpos-->hematometrie--> hematosalpinx-->hemoperitoneu
SEPT VAGINAL TRANSVERSAL: proximal unui himen patent
ATREZIE TUBARA
ANOMALII DE FUZIUNE (ALE DUCTELOR MÜLLERIENE):
DUPLICATIE TOTALA: uter+cervix+vagin dublu±vulva (labii, clitoris, uretra) dubla±fistule (ano-, recto-vaginale)
SEPT SAGITAL INCOMPLET(in uter)
Asociere cu anomalii de tract urinar: agenezie renala unilaterala, uretere drenind in uter, vagin

STARI DE INTERSEXUALITATE:
HERMAFRODITISM ADEVARAT:
Ovotestis: bilateral, sau combinatie cu testicol (ovar) contralateral
Aproape totdeauna are uter
De partea cu testicol-vas deferens
De partea cu ovar-salpinge
60% cariotip 46,XX
Alteori: 46,XY, diferite tipuri de mozaici
<3% dezvolta disgerminom

PSEUDOHERMAFRODITISM MASCULIN:
Masculinizare insuficienta
Sindromul de insensibilitate la androgeni:
Cel mai frecvent
Toti au genotip XY si testicoli
Phm familial incomplet tip 2: absenta de 5-alfa-reductaza
Genitale externe feminine
La pubertate: habitus masculin + marirea falusului
Feminizare testiculara: insensibilitate generalizata la androgeni:
Genitale externe feminine
La pubertate: habitus feminin+marirea mamelelor
Phm familial incomplet tip 1:
Genitale externe masculine, dar cu defecte: hipospadias, testicoli mici imaturi
La pubertate: ginecomastie, spematogeneza insuficienta, sterilitate
Hamartoame-63%
Adenoame cu celule Sertoli-23%
Tumori maligne-9%
Sinteza deficitara de testosteron
Genitale externe feminine sau ambigue
Secretie inefectiva de MIS (substanta inhibitorie mülleriana):
Fenotip masculin+testicole (criptorhidie)+genitale externe masculine
Uter si tube

PSEUDOHERMAFRODITISM FEMININ:
Hiperplazia congenitala suprarenala:
Sinteza insuficienta de hidrocortizon-exces de androgeni
Ovare+uter+tube
Genitale externe ambigue
Administrarea de progesteron la gravida (pentru a preveni avortul):
Masculinizare a genitalelor externe

INFLAMATIILE APARATULUI GENITAL FEMININ

BOALA INFLAMATORIE PELVINA:
D: procese patologice cu tendinta la extindere sau generalizare
INFECTIA GONOCOCICA:
4-10 zile de la contactul infectant: inflamatie cataro-purulenta, cu extindere in suprafata
Bartolinita, endocervicita, uretrita, endometrita, salpingita (tuba in “retorta”, hidrosalpinx, aderente, sterilitate), abcese tubo-ovariene (tuba, uter, ovar, ligamentul larg), ooforita, peritonita, septicemie
FEBRA PUERPERALA:
Dupa avort septic, nastere septica
ETIO: stafilococ, streptococ, anaerobi, germeni telurici, micoze
Endometrita ulcero-necrotica (gangrenoasa), salpingita acuta, septicemie, CID, insuficienta renala acuta
TBC:
Primara: rara-vulva, vagin
Secundara: hematogena
Salpinge (bilateral): TBC miliara, piosalpinx, salpingita chistica (hidro-,hemato-, piosalpinx), abces rece, aderente, sterilitate
Ovar: abces rece
Endometru: miliara, nodulara, vegetanta (confuzie cu cc.), leziuni profunde

INFLAMATII LOCALIZATE: vulvite, vaginite (colpite), cervicite (exo-, endo-), endometrite, metrite, parametrite, salpingite, anexite, ooforite

ENDOMETRITA CRONICA:
3-10% din cazurile biopsiate pentru sangerari neregulate
Tulburari menstruale, dureri abdominale, senzatie de tensiune
Stadiu intermediar intre cervicita si salpingita (avort, nastere, raclaj)
Sterilet-14%
Asocierea cu salpingita-25%
ETIO: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, Listeria, Actinomyces (sterilet), Herpes simplex-2, CMV (imunoincompetente, sarcina-avort)
Infiltrate plasmocitare

MODIFICARI DISHORMONALE ALE ENDOMETRULUI

MENSTRUATIA: sangerare a endometrului secretor, asociata unui ciclu ovulator, ce nu dureaza mai mult de cinci zile
SANGERARI UTERINE ANORMALE:
DE CAUZA ORGANICA: endometrioza, miom submucos, polip endometrial, cancer
DISFUNCTIONALE: in ciclu ovulator, anovulator, in alternanta de cicluri
STIMULARE ESTROGENICA:
Cicluri anovulatorii: menarha, menopauza, sindrom Stein-Leventhal
Faza luteala inadecvata
Hiperproductie (hipofizara) de prolactina (supreseaza productia de progesteron)
Lipsa receptorilor endometriali pentru progesteron-rar
Tumora ovariana, CSR-producatoare de estrogeni
Administrare exogena de estrogeni
Complexul morbid al cancerului endometrial:
Nuliparitate, diabet zaharat, hipertensiune arteriala, obezitate

HIPERPLAZIILE ENDOMETRIALE:
M: endometru ingrosat difuz, catifelat, sau polipoid
HIPERPLAZIA SIMPLA FARA ATIPII:
Inmultire glandulara si stromala
Glande rotunjite, uneori ingramadite
Unele-dilatate chistic: HIPERPLAZIE CHISTICA
Epiteliul glandular de tip proliferativ, fara atipii
Celulele stromale ovalare, dens asezate, fara atipii sau mitoze
HIPERPLAZIA COMPLEXA FARA ATIPII:
Glande inmultite, stroma putina
Arhitectura glandulara complexa (invaginari papilare, protruzii diverticulare)
Celulele epiteliale se stratifica, uniforme, cu polaritatea pastrata
HIPERPLAZIILE CU ATIPII:
Arhitectural: ca in h.simpla, sau in h.complexa
Celulele epiteliale cu atipii

STIMULARE PROGESTERONICA:
Decidualizarea endometrului
ANTICONCEPTIONALE ORALE:
Discordanta: glande inactive/stroma decidualizata
SECRETIE INADECVATA:
Atrofie endometriala: simpla, chistica

INSUFICIENTA OVARIANA:
MENOPAUZA:
Numarul ovulelor scade
Ramane stroma (usor hiperplazica): secreta androgeni
Numarul de cicluri anovulatorii creste
INSUFICIENTA OVARIANA PREMATURA: amenoree si sterilitate inainte de 35 ani
Anomalii cromozomiale
Ablatia ovariana (chirurgicala, medicamentoasa, iradiere)
Menopauza prematura adevarata: depletie prematura de ovule
Ovarul seamana cu cel din menopauza
Sindromul ovarului rezistent:
20% din cazuri
Amenoree primara, secundara
Niveluri inalte de gonadotropine
Rezistenta la gonadotropine (exo-, endogene)
Ooforita autoimuna:
Normal macro, micro: l, p in folicul (teaca)
Asociere cu: B.Addison, hipoparatiroidism idiopatic, B.Hashimoto, hipotiroidism, hipertiroidism, miastenia gravis, diabet zaharat-1, artrita reumatoida juvenila, S.sicca, anemie pernicioasa, anemie hemolitica autoimuna, purpura trombocitopenica idiopatica, candidoza mucocutanata

OVARUL POLICHISTIC (S.Stein-Leventhal):
3,5-7% din populatie
Disfunctie hipotalamica-->eliberare asincrona de LH de catre hipofiza -->stimularea celulelor tecale-->hiperproductie de androgeni
CLINIC:
Decada 3: oligomenoree, infertilitate, hirsutism (rar-virilizare)±obezitate
MACRO: ovare mari (2x), alb-gri, dure, chiste<1 cm.
MICRO: cortexul-capsula fibroasa, chiste cu hipertecoza, foliculi primordiali normali, lipsesc corpii luteali, albicans, endometru hipoactiv, sau proliferat, adenocarcinom bine diferentiat
HIPERPLAZIA STROMALA:
Decada 6-7
Ovare mari bilateral (8 cm)-simuland o tumora, suprafata omogena, ferma, alb-galbui
Asociata cu: hipersecretie de androgeni, obezitate, hipertensiune, diabet, adenocarcinom endometrial
HIPERTECOZA STROMALA:
Decada 6-9
Ovare mari bilateral (8 cm)-simuland o tumora, suprafata omogena, ferma, alb-galbui
Virilizare, obezitate, hipertensiune, scaderea tolerantei la glucoza
Hiperandrogenism, rezistenta la insulina, acantosis nigricans, hiperplazie endometriala, adenocarcinom de endometru
TUMORILE COLULUI UTERIN

POLIPI SI PAPILOAME:
Polipi glandulari
Polipi stromali
Condyloma acuminatum: hpv 20 tipuri- 6, 11

RASPANDIREA CC.DE COL UTERIN:
Spre endometru (prognostic mai prost, histerectomie+Rx)
Spre ureterele vecine pe care le obstrueaza=>hidronefroza, pielonefrita, insuficienta renala (cea mai obisnuita cauza de moarte)
Cale limfatica: ggl.regionali
Rar pe cale sanguina: meta.hepatice si pulmonare la 25%
Jumatate din metastaze apar in primul an
STADIALIZARE:
Stadiu 0: cc.in situ
Stadiul I: strict la col
IA: diagnostic numai microscopic
IA-1: sub 3 mm. in adancime, sub 7 mm.orizontal
IA-2: 3-5 mm. In adancime
IB: leziuni mai mari ca IA-2
Stadiul II: nu a ajuns la peretii bazinului, 2/3 superioare vagin
Stadiul III: a ajuns la peretii bazinului, sau in 1/3 inferior vagin
Stadiul IV: intereseaza vezica urinara, rectul, sau a iesit din bazin

Tumorile corpului endometrial
Polipul endometrial
TUMORILE CORPULUI UTERIN

ADENOCARCINOMUL DE ENDOMETRU:
Mai frecvent decat cc.de col (in tarile industrializate)
La menopauza, dupa menopauza
FACTORI FAV.:
Hiperestrogenismul
Obezitate, infertilitate (nulipare cu ciclu anormal), menopauza tarzie, diabetul zaharat, hipertensiunea
± cc.mamar
Tamoxifenul dupa menopauza
MACRO:
Vegetant in cavitate, masa friabila cenusie-bruna
Invadant in miometru
Extindere la col
MICRO:
80% adenocarcinoame endometrioide
Alte tipuri (fara relatie cu estrogenii, la femeia in varsta, mai agresive):
Adenocc.mucigen
Adenocc.papilar seros
Cc.cu celule clare

STADIALIZARE:
Stadiul I: numai in corpul uterin
Ia: numai in endometru (90%-5 ani)
Ib: invadeaza <1/2 din miometru (70%-5 ani)
Ic: invadeaza >1/2 din miometru
Stadiul II: intereseaza corpul+colul
Stadiul III: extins in afara uterului dar nu in afara bazinului adevarat (15%-5 ani)
Stadiul IV: in afara bazinului
TUMORILE OVARULUI

Al 5-lea cc.la femeie
50% din mortile prin cc.genital
Simptomatologie redusa:
Dureri in etajul abdominal inferior
Marirea abdomenului
Semne gastrointestinale, urinare, ascita
70% din cazuri tumora s-a raspandit in afara bazinului la prezentare
80%-tu.benigne: 20-45 ani
20%-tu.maligne: 40-65 ani
ETIOPATOGENEZA:
Istorie familiala-principalul factor de risc
Cand doua sau mai multe rude de gradul I au avut
Sindroame ereditare/familiale de cc.ovarian:
S.ovar-specific
S.mamela-ovar (gena la 17q12-q23)
S.Linch II (ovar+endometru+colon: fara polipoza)

Teoria proliferarii reparative a epiteliului:
Adeseori la nulipare (risc-1,5-3,2x)
Incidenta crescuta la cele ce au primit tratament pentru inducerea ovulatiei, dar nu au ramas gravide
Risc scazut la cele ce iau contraceptive orale (0,4-0,7)
Nivelurile inalte de gonadotropina cresc riscul (contraceptivele orale le reduc)
Amplificare si supraexpresie c-erb-B-2: 30%, prognostic prost
Mutatii ras: frecvente in tumorile mucoase
Supraexpresie p53: 50-80% din tu.ovariene, prognostic nefavorabil
METODE DE SCREENING:
Marker seric: CA-125
Ultrasonografia pelviana

TUMORI EPITELIAL-STROMALE DE SUPRAFATA:
65-70% din toate tu.ovariene
Peste 90% din tu.ovariene maligne
Dupa 20 ani
Adeseori chistice, uneori papilifere, marimi diferite
Benigne, borderline (de granita), maligne (15%-5 ani)
Criterii macro (clinice) de malignitate:
Proiectii papilare spre exterior
Multilocularitatea
Arii solide
TUMORI SEROASE:
30% din tu epitelial-stromale
CA-125+
Benigne (60%): bilaterale-25%
Borderline (15%): bilaterale-30%
Maligne (25%): bilaterale-60%
Cele borderline si cele maligne: realizeaza implante peritoneale
Acestea pot fi noninvazive sau invazive

TUMORI MUCINOASE:
25% din tu epitelial-stromale
Marker: antigen carcinoembrionic
Benigne (80%): bilaterale-5%
Borderline (10%): bilaterale-10%
Maligne (10%): bilaterale-20%
2-5%-dezvolta pseudomixom peritoneal

TUMORI ENDOMETRIOIDE:
20% din tu epitelial-stromale
40% bilaterale
15-30% +cc.endometru
CA-125 +
TUMORI CU CELULE CLARE:
Mai rare
10% bilaterale
Benigne si borderline: rare, mai ales ca adenofibroame
Chist unilocular cu masa solida ce protrude in lumen

TUMORI CU CELULE TRANZITIONALE:
TUMORI BRENNER:
2-3% din tu ovariene
90% unilaterale
<2% sunt borderline sau maligne
Cele benigne: mici noduli solizi, nodul in perete de chistadenom mucinos (10-25%) m: insule de celule tranzitionale, intr-o stroma densa, in centru- un lumen cu material dens eozinofil, sau mucina
Cele borderline: chistice si papilare, asem.carcinomului papilar grad I de bezica urinara
CARCINOMUL CU CELULE TRANZITIONALE: pe tu Brenner, direct, rar
CARCINOMUL NEDIFERENTIAT:
3-6% din tu ovariene
50% bilateral
Un tip aparte la femeia tanara (22 ani)+hipercalcemie

TUMORI DE CORDOANE SEXUALE-STROMALE:
5-10% din tu ovariene
Functionale: + manifestari endocrine
TUMORA CU CELULE DE GRANULOASA:
75% produc estrogeni
Menometroragii (hiperplazie de endometru), 10-25% cc. endometru
Rareori- androgeni
Mari, solide si chistice, contin cheaguri de sange
<5% bilaterale
MICRO:
Celule mici, ovale, “in bob de cafea”: micro-, macrofolicular, trabecular, insular, etc
Corpi CALL-EXNER: mase de material eozinofil inconjurate de un sir circular de celule-mimand un folicul ovarian
TIPUL JUVENIL: apare prepubertar, foliculi rudimentari, luteinizare, dezvoltare sexuala precoce
90% supravietuiesc 10 ani
FIBROMUL:
6% din tu ovariene
Sindrom Meigs: colectie pleurala, ascita

TECOAME:
Mai rare ca tu de granuloasa
Secreta estrogeni
3% bilaterale
80% postmenopauzal
Masa solida, galbena, 7 cm.
TUMORI CU CELULE SERTOLI-LEYDIG:
Rare, 3% bilaterale, aproape toate benigne
Produc androgeni, altele-nefunctionale, uneori estrogeni
TUMORA DE CORDOANE SEXUALE CU TUBULI ANULARI: 1/3 din cazuri in S.Peutz-Jeghers
GINANDROBLASTOMUL:
Rara, celule de granuloasa-teaca + celule Sertoli-Leydig
Benigna, produce androgeni
TUMORI CU CELULE STEROIDALE

TUMORI CU CELULE GERMINALE:
Gonadice (ovar, testicol)
Extragonagice: de linie mediana (presacrat, retroperitoneal, mediastinal, cervical, epifiza)
Uneori combinate: relatie cu prognosticul
DISGERMINOMUL:
Cea mai frecventa tu ma cu celule germinale
Identica cu SEMINOMUL testicular
MACRO: mare, solida, incapsulata, moale, alb-gri, 10% bilaterale (macro), 10% bilaterale (micro)
MICRO: celule mari,rotunjite, cu citoplasma clara (asem.celulelor germinale primordiale), stroma delicata infiltrata cu limfocite, uneori granuloame tuberculoide
Foarte radiosensibila, suprav.la 5 ani- 70-90%
Marker seric: gonadotrofina corionica
TUMORA DE SAC YOLK:
La cele sub 20 ani aproape la fel de frecventa ca disgerminomul
Marker seric (si tisular): alfa-fetoproteina
M: asem.disgerminomului, arii galbene (necroza), rosii (hemoragie), zone chistice m: corpi Schiller-Duval (glomeruloizi), globule PAS+ (alfa-fetoproteina, alfa-1-antitripsina)
Prognostic prost

CARCINOMUL EMBRIONAL:
Rar, la femeia tanara, masa abdominala, test de sarcina + (gonadotrofine corionice)
Fetitele inainte de menarha: pubertate precoce
Cele mai multe-unilateral
Celule primitive, mari, anaplazice, mase solide, spatii pseudoglandulare, celule gigante multinucleate (sincitiotrofoblast)
Markeri serici (si tisulari): gonadotrofina corionica, alfa-fetoproteina
Foarte malign
POLIEMBRIOMUL:
Corpi embrioizi- (asem.embriomului)

CORIOCARCINOMUL:
NON-GESTATIONAL:
Rar, malign (raspuns slab la chimioterapie)
Masa moale, hemoragica
Sincitiotrofoblast, citotrofoblast
GESTATIONAL

TERATOAME:
Compuse din elemente din cele trei foite embrionare (endo-,mezo-, ectoderm)
5% extrem de maligne: la copil, femeia tanara
BENIGNE:
Majoritatea-95%
La orice varsta: 20-40 ani
8-15% bilaterale
Majoritatea: chistice
Chistul dermoid m:
Malignizare:
Rar
90% din cazuri-cc.epidermoid
Alte: cc.glande sebacee, cc.tiroida, melanom malign, sarcoame (osteosarcom)

IMATURE (MALIGNE):
La copil, femeia tanara: 18 ani
Extrem de rar bilaterale, dar 10% au chist dermoid contralateral
Elemente neuroepiteliale (imature): utilizate in gradare (valoare prognostica)
Marker seric: alfa-fetoproteina
SPECIALIZATE:
Struma ovarii: tesut tiroidian-gusa, hipertiroidism, rareori, cc.
Carcinoide: uneori in amestec cu tesut tiroidian
Tumori neuroectodermale: meduloepiteliom, neuroblastom, ependimoblastom, meduloblastom
Prognostic prost

GONADOBLASTOMUL:
Rar, apare in gonada disgenetica
Fenotipic femeie, genotipic barbat (aproape toti)
Tumora contine: celule germinale imature, celule de granuloasa, celule Sertoli, , celule Leydig, celule luteale, calcificari (Rx)
Majoritatea-benigne, dar in unele se dezvolta tu.cu celule germinale maligne
TUMORI METASTATICE:
10% din tu.ma.ovariene
Mimeaza o tumora primitiva
Mamela, stomacul, colonul
Transtubal: cc.uterin
Prin cavitatea celomica (apendice)
Organe vecine (uter, tube, sigmoid)
Leucemii, limfoame: 25%
Bilaterale, noduli mici superficiali, invazie vasculara, reactie desmoplazica

STADIALIZARE:
Stadiul I: tumora limitata la ovar
Stadiul II: tumora cu extensie in bazin
Stadiul III: implante in peritoneu, ggl + (retroperitoneali, inguinali)
Stadiul IV: meta la distanta

DEZVOLTARE EMBRIOLOGICA
ANOMALII CONGENITALE:
Amastie (uni/bilaterala)
Polimastie, politelie
Tesut mamar accesor in axila
Inversiunea congenitala a mamelonului

HIPERTROFII-HIPERPLAZII:
GINECOMASTIA:
Modificarea raportului estrogeni/androgeni:
La nastere: estrogenii mamei
La pubertate: mai intai cresc estrogenii si in pubertatea tarzie androgenii
Adult: idiopatic, medicamentos, hipogonadism, ciroza, malnutritie, tu.endocrinologic active m: ductele se divid, cresc in lungime, uneori hiperplazie papilara intraluminala (confuzie cu cc.); stroma edematoasa in jur

HIPERTROFIE JUVENILA:
Rara, bilaterala/unilaterala, simetrica, masiva
La scurt timp dupa menarha
Foarte rapida (mai ales in primele 3-6 luni)
Anomalii posturale, staza, necroze
Hiperraspuns la estrogeni
Poate recidiva dupa operatie m: seamana cu ginecomastia
In trecut confuzie cu fibroadenomul juvenil: unilateral si asimetric

INFLAMATIILE MAMELEI

MASTITA ACUTA:
In lactatie: mastita-abces
In afara lactatiei: de regula eczeme, rar inflamatii ale tes.mamar
MASTITA PLASMOCITARA:
Dupa 50 ani, multipare
MACRO:
Un lobul/toata mamela
Nodul prost delimitat
Ducte dilatate cu continut branzos
Tesut conjunctiv dens
MICRO:
Ducte dilatate, secretie acidofila + macrofage+lipide
Epiteliu atrofic, uneori necrozat
In jur infiltrate cu plasmocite,l, h, granuloame de corp strain
TBC, SIFILIS: rar
MASTITA DE CORP STRAIN: parafina, silicon, rasini, bumbac, matase, sarma de otel, nisip, fibre de sticla
Parafinom
Silicon: capsula densa de tes.conj.cicatricial in jur (reactie de corp strain)- poate contracta si deplasa proteza; pariculele de silicon patrund in mamela(r.inflamatorie), uneori in ggl.axilari

NECROZA GRASOASA A MAMELEI:
FACTORI FAV.:
Traumatisme: 1/3-;1/2 din cazuri
Ischemie
Obezitate, mamele mari
CLINIC:
Masa dura, nedureroasa, creste rapid, prost delimitata,uneori- retractia pielii, mamelonului: confuzie cu cc.
MACRO: aspect de citosteatonecroza
MICRO:
Necroza infarctica, reactie inflamatorie acuta in jur, granulom gigantocelular
Apoi: inflamatie cronica, fibroza, calcificare
GALACTOCELUL:
Chist de retentie cu lapte
Cativa cm.-5,5 l
Continut: seros, cremos, suprainfectie, hemoragii, lipogranulom
Apare in : lactatie, la nou nascut, la pubertate, dupa anticonceptionale, derivati de fenotiazine (produc galactoree)
MASTOPATIA DISHORMONALA (TRANSFORMAREA FIBROCHISTICA)

½ din operatiile pe mamela
10% din femei (mai ales premenopauzal) au dureri, sau disconfort si sunt biopsiate
FACTORI DE RISC:
Menarha precoce
Nuliparitatea
Varsta inaintata la prima sarcina
Hiperfoliculinemia
Sensibilitatea la estrogeni
Consumul de cafea (si alte metilxantine)
FIBROZA:
Anomalie unica in 5% din biopsiile benigne
In asociere cu chistele si proliferarile epiteliale
La femeia mai tanara: 35-45 ani uni/bilateral
MACRO: nodul 2-10 cm,, dur, prost delimitat: fibroza

BOALA CHISTICA:
Forma cea mai frecventa
45-55 ani
MACRO: fibroza, chiste (in ductele terminale, in lobuli)
MICRO:
Chistele mai mari: atrofia elementelor acinare, epiteliu simplu
Chistele mici: dilatari multiple in acelasi lobul, metaplazie apocrina
Uneori dezvoltare de papile

BOALA PROLIFERATIVA EPITELIALA:
Similaritate epidemiologica cu cc.mamar
Risc de dezvoltare a cc.mamar
Diversitate morfolezionala
ADENOZA SCLEROZANTA:
Marirea uneia sau mai multor unitati lobulare: cresterea numerica a ductelor alveolare, precum si a stromei intralobulare
35-45 ani
Unilateral, cadran superoextern
Leziuni mici:
Pot ajunge la 1 cm.-leziune stelata
Pot agrega formand o masa neregulata m: ducte alungite, in grupuri concentrice, uneori cu un duct dilatat central. Dublul strat este pastrat
Examinare la marire mica !!!

HIPERPLAZIA DUCTALA:
Apare in ductele trminale si in unitatile lobulare
Cresterea numarului de celule spre lumen
Afecteaza lobulul in totalitate
Uneori aspectul seamana cu cc.ductal in situ: hiperplazie ductala atipica

CICATRICEA RADIALA:
Fibroza centrala, proliferare radiala a unor structuri epiteliale mamare asemanatoare unor ducte
0,2-1,5 cm., unice/multiple
Poate apare orice tip de proliferare epiteliala (atipica-rareori)
Confuzie cu cc., in caz de atipii-premaligna

HIPERPLAZIA LOBULARA:
Proliferare de celule mici, uniforme, in lumenul unitatilor lobulare
Lobulul este afectat in mod uniform, proliferarea se poate prelungi in duct
Cind se apropie de aspectul cc.lobular in situ-hiperplazie lobulara atipica
TUMORILE MAMARE

FIBROADENOMUL MAMAR:
Cea mai frecventa leziune biopsiata pana la 25 ani
25% din leziunile biopsiate in decada 4-a
Frecvent si multiplu: la negrese si in sarcina
Pentru unii hiperplazie localizata (sub estrogeni)
Involuiaza dupa 30 ani (postmenopauzal-nodul hialinizat)
MACRO:
Masa bine delimitata, consistenta elastica (cauciuc)
Unica, multipla (20%)
1 mm.-zeci de cm.(fibroadenom gigant)
Suprafata de sectiune: lobulata, cu crapaturi, dura
MICRO:
Stroma (mixoida-tanara; fibroasa-batrana)
Ducte: epiteliu normal (doua straturi), atenuat, sau hiperplazie papilara intraductala
Intracanalicular, pericanalicular
SEMNIFICATIE: desi exista cc.pe fibroadenom, semnificatie incerta

FIBROADENOMUL JUVENIL:
La adolescenta, masa ce creste rapid, ajunge la dimensiuni mari
Suprafata de sectiune: omogena, galben-bruna
Stroma mai celulara, cu mitoze, hiperplazie papilara intraductala
Leziune unilaterala, solitara, nu recidiveaza dupa excizie (exceptii)
TUMORA PHILLODES:
Adolescenta-decada 5-a-batranete
1% la barbat
Comportament agresiv local- franc malign (la batrane)
MACRO:
Masa mare, creste rapid, consistenta de cauciuc
Suprafata de sectiune: variata (be), omogena (ma)
MICRO:
Componenta epiteliala: ca in fibroadenom, rar hiperplazie atipica, sau cc.in situ
Stroma: foarte celulara, uneori aspecte de la fibromatoza-tu.desmoida-fibrosarcom
Pot coexista alte elemente stromale: grasime, cartilaj
EVOLUTIE:
Benigne-border line (15%)-maligne (20%)
10% metastazeaza: pe cale sanguina, componenta stromala

PAPILOMUL INTRADUCTAL:
35-55 ani
Scurgere mamelonara, masa palpabila (rar)
75-80% in ductele colectoare, restul-mai periferic
Leziuni multiple
0,5-2 cm. uneori aspect papilar, alteori scleroza m: proliferari intraductale epiteliale cu ax conjunctivo-vascular
Necrozeaza frecvent (scurgeri)
Risc de cc.mamar

CARCINOMUL MAMAR

F/B=200/1
Cel mai frecvent cc.al femeii, in crestere (2x-in 40 ani)
Foarte rar (inainte de 25 ani); rar (inainte de 50 ani); frecvent (dupa 60 ani)
Riscul de a face cc.mamar intr-o viata de 80 ani: 10%
FACTORI DE RISC:
GENETICI:
Mama cu cc.mamar inainte de 60 ani: 2x
Doua rude de gradul I cu cc.: 4-6x
HIPERPLAZIE ATIPICA IN ANTECEDENTE:
4-5x
Daca si istorie familiala: 8-10x
EXPUNERE LA ESTROGENI:
Menarha precoce-menopauza tarzie
Nuliparitate, copil dupa 30 ani
Terapie estrogenica
Contraceptive orale
Cc.endometru
ALTI FACTORI: obezitate, iradiere, abuzul de alcool, VIRUS

CARCINOMUL NON-INVAZIV (IN SITU):
10% din toate cc.mamare
Ia nastere din celulele ductelor terminale
Totusi : 80%-cc.ductal, 20%-cc.lobular
CC.DUCTAL IN SITU (CDIS):
48% din CDIS asociate cu cc.invaziv contralateral
10% din mamelele contralaterale uneia cu cc.invaziv- va face cc.invaziv
30% (risc-10x) din mamelele cu CDIS excizat in antecedente- vor face cc.invaziv
TIPUL COMEDO:
3-5% din toate cc. mamare
35-50% din cc.noninvazive solitare
Recidiveaza in 7-20%, jumatate sunt cc.invazive
M: mase de 2-5 cm., relativ bine delimitate, fenomen “comedo” m: proliferari intraductale, cu necroza centrala
TIPURI NON-COMEDO:
5-8% din toate cc.mamare
50-70% dincc.noninvazive solitare
MAI PUTIN AGRESIV
5% recidive locale precoce dupa excizie
Totuti in timp: 30% recidive dupa excizii incomplete, 15% cc.invaziv
NU SE PALPEAZA, calcificari pe mamograma, biopsie cu alt scop m: cribriform, micropapilar, solid, papilar

CC. LOBULAR IN SITU (CLIS):
1-3% din toate cc.mamare
10-30% din cc.noninvazive solitare
NU SE PALPEAZA
Leziune microscopica, intalnita incidental in premenopauza
Riscul de a dezvolta cc.dupa rezectia CLIS este de 1% pe an si 10-20% dupa 20 ani
Riscul este bilateral, se dezvolta cc.ductal (leziune marker, nu premergatoare) m: multicentric
Acinii sunt destinsi de proliferarea unor celule mici rotunde, fara atipii, mitoze rare
Tendinta de a creste pe sub epiteliul ductelor mari vecine

CARCINOMUL INVAZIV:
90% din toate cc.mamare
CC. DUCTAL INFILTRATIV (CDI-fara alta specificare):
Grup heterogen, rezultat printr-un dg. de excludere
60% din toate cc.mamare
70% din cc.invazive
MAI AGRESIV DECAT TIPURILE SPECIALE
Supravietuirea la 5 ani-60% (80%-pentru celelalte tipuri)
Masa dura de 2-3 cm., gri-albicioasa, cu contur stelat, sau lobulat (circumscris)
Mamograma: densitate neregulata cu microcalcificari m: aspecte combinate, uneori foarte celulare, alteori paucicelulare, cu reactie desmoida
Procentul de tubi, pleiomorfismul nuclear si numarul de mitoze-principiile gradarii

CC.LOBULAR INFILTRATIV:
15% din toate cc.mamare invazive
Subtipul clasic: 75%, supravietuire la 10 ani de 80-90%
Restul subtipurilor au prognosticul CDI, si o rata de 10-15% cc.sincron, 20-35% cc.metacron contralateral de tip cc.invaziv
Masa palpabila, sau leziune difuza nedetectabila de palpare sau mamografie; pe sectiune: unele sunt mici, ferme, stelate, altele se pot diagnostica doar microscopic m: celule mici, rotunde, uniforme, in sir indian sau curbandu-se in jurul vaselor ductelor si lobulilor (in tinta)
CLIS insoteste leziunea in 80-90% din cazuri
Alte subtipuri: solid, alveolar, mixt, pleiomorf

CC.MEDULAR:
7% dintoate cc.mamare
Subtipul clasic: are supravietuirea la 10 ani - 80-90%
Restul comparabil cu CDI
Masa mobila, bine circumscrisa, de 2-5 cm., lobulata, albicioasa-bruna, moale, “encefaloida” m: celule bizare, uneori gigante, asezate solid-sincitial, nuclei cu atipii, stroma saraca, infiltrat limfocitar proeminent (peste 90% din tumora)

CC.TUBULAR:
5% din cc.mamare
Varianta tipica: supravietuirea cea mai buna-95-100% la 5 ani (restul 90%)
Cc.sincron sau metacron contralateral-20%
Masa dura de 1 cm. (majoritatea se descopera la mamografie), alba, stelata m: tubi, glande mici, intr-o stroma densa, cu elastoza importanta
CDIS cribriform, papilar se asociaza in 65% din cazuri

CC.MUCINOS (COLOID):
2-3% din toate cc.mamare
La femeia mai in varssta
Forma tipica are prognostic foarte bun: 85-90% la 10 ani
Subtipurile variante:
De trei ori mai frecvente
Prognostic mai prost: 70-80% la 10 ani
Recidive dupa mastectomie: rare, dupa 10 ani
Masa palpabila, aspect nespecific la mamograma
2-3 cm., circumscrisa, bruna, moale-gelatinoasa m: insule celulare solide, sau continand spatii acinare, suspendate intr-un material mucinos extracelular
Aceasta structura reprezinta:
Peste 90% in forma tipica
Intre 75-90% in formele variante
Daca e sub 75% CDI-FAS

ASPECTE CLINICE NEOBISNUITE:
BOALA PAGET:
Tegumentul mamelonului face o modificare eczematoida m: raspandire intraepidermala de celule maligne provenind dintr-o leziune subiacenta (CDIS sau CDI)
CC.INFLAMATOR (MASTITA CARCINOMATOASA):
Tegumentul deasupra unui cc.mamar invaziv este rosu, cald, edematos m: invazia vaselor sanguine dermale si embolizarea limfaticelor dermale
Prognostic prost
CC.AVANSAT:
Piele “in coaja de portocala”
Scurgere mamelonara
Mamelon retractat
Ulcerare tegumentara
FORME RARE DE CC.MAMAR:
Impreuna, mai putin de 1% din toate cc.mamare
Cc.pavimentos, pseudosarcomatos (elemente fibroase, condroide, osoase), cu celule in inel cu pecete, cc.papilar invaziv, asem.cc.de glanda salivara, carcinoid, cu celule clare, etc

METASTAZE:
30% au metastaze ggl.axilare in momentul dg.
10% au deja metastaze la distanta
Micrometastazele ggl (nerecunoscute) scad procentul de supravietuire la 5 ani cu 10%
La recidiva: 50% se prezinta cu metastaze: plaman, ficat, os
PROGNOSTIC:
Gradul (tipul histo)
Stadiul: I-II (boala localizata); III (boala regionala); IV (boala avansata)
In ordine factorii de prognostic prost sunt:
Metastazele la distanta (10%)
Metastazele in ggl.axilari (20-30%)
Marimea tumorii
Factori biologici: receptorii (estrogeni, progesteron), pS2 (proteina indusa de estrogeni), factorii de proliferare, KKKi-67, HER-2/neu, p53,
Sarcini extrauterine
BOALA TROFOBLASTICA GESTATIONALA

MOLA HIDATIDIFORMA (MH):
1/2000 de nasteri
Mama sub 20 ani, sau peste 40 ani
Saptamani de gestatie: 12-15
Greturi, hemoragii, uter prea mare pentru luna sarcinii
MOLA HIDATIDIFORMA COMPLETA (MHC):
Cariotip:
96%: 46,XX
4%:46,XY
Hiperplazie trofoblastica difuza: masa de vezicule-ciorchine de strugure
Nu exista parti fetale m: vilozitati tumefiate, cu edem central, inconjurate de o proliferare de sincitiotrofoblast, citotrofoblast si trofoblast intermediar
Riscul de recidiva: 1%
Riscul de boala persistenta: 10-20%
Riscul de coriocarcinom: 2-8%

MOLA HIDATIDIFORMA PARTIALA (MHP):
Cariotip:
58-70%: 69,XXY
27-40%: 69,XXX
2-4%: 69XYY
Hiperplazie trofoblastica focala: vezicule destinse-focal, membrane fetale, mai rar cordon ombicical sau parti fetale m: vilozitati mari, proliferari parcelare de sincitiotrofoblast
Riscul de recidiva: posibil
Riscul de boala persistenta: 4-13%
Riscul de coriocarcinom: rareori

MOLA HIDATIDIFORMA INVAZIVA:
Frecvent in MHC
Rar in MHP
Vilozitatile si trofoblastul se extind in profunzimea uterului
La femei dupa 40 ani
Mase hemoragice neregulate ce penetreaza/perforeaza peretele uterin
Vilozitatile pot emboliza in creier, plaman (involuiaza-nu sunt metastaze) m: vilozitatile sunt ceva mai mici, proliferare variabila de sincitio-si citotrofoblast
Dg. Dif. Cu coriocarcinomul si placenta accreta.

CORIOCARCINOMUL:
1/20.000-30.000 sarcini-SUA
1/2.500 sarcini-Africa, Asia
Precedat de :
MHC in 50% din cazuri
Avort in 25% din cazuri
Sarcina normala in 24% din cazuri
Sarcina ectopica in 1,5% din cazuri
Exceptional dupa MHP
Cariotip: 46,XY, adeseori cu anomalii numerice sau structurale ale cromozomilor
Masa hemoragica, friabila m: tumora bilaminara-miez de citotrofoblast inconjurat de sincitiotrofoblast
Invadeaza vasele materne, hemoragii necroze
Factori adversi: varsta mamei, localizarea si extinderea metastazelor

<\/div><\/div>