3.1. ASPECTE GENERALE g7y21yj
Tratamentul bolilor infectioase include un complex de masuri terapeutice numit tratament antiinfectios, si initiat, de regula in "regim de urgenta", fie de catre medicul de familie -in cadrul asistentei primare, fie de medicul de boli infectioase - in urma internarii pacientului in sectia de boli infectioase (unde pacientul vine: adus prin Serviciul de Salvare, trimis de medicul de familie, sau de un medic avand alta specialitate).
Masurile de tratament sunt instituite in regim ”de urgenta" deoa-rece, de multe ori, bolile infectioase au o evolutie imprevizibila (putandu-se agrava rapid si avand prognostic rezervat).
Tratamentul antiinfectios aplicat initial, se numeste "tratament empiric" (empiric = bazat numai pe experienta senzoriala, empeiria =experienta); acest tratament este validat/completat/modificat pe baza criteriilor "stiintifice" de tratament, folosindu-se rezultatele examinarilor paraclinice (ex. bacteriologice, antibiograma, efectuate din diferite produse patologice recoltate de la pacient: sange, urina, LCR, sputa, lichid pleural, colectie ascitica, exudat faringian,etc).
Prin efectuarea tratamentului antiinfectios se urmareste:
• vindecarea cu certitudine si intr-un interval de timp scurt a bolnavului, avandu-se in vedere: agentul cauzal implicat, particularitatile individuale ale pacienetului, forma clinica de boala, antecedentele personale ale pacientului(APP), efectele secundare ale antibioticului;
• sterilizarea bacteriologica a pacientului si a persoanelor depistate a fi in stare de portaj (purtator convalescent, purtator -clinic sanatos in momentul depistarii- dar identificat in anturajul familial, colectivitate scolara, prescolara, etc, sau ca urmare a unui "screening epidemio-logic"); actiunea, realizata de obicei prin antibioticoprofilaxie, evita extinderea bolii infectioase.
Tratamentul antiinfectios reprezinta un complex terapeutic ce cuprinde urmatoarele sectiuni: tratamentul curativ (igieno-dietetic), tratamentul etiologic, tratamentul patogenetic, tratamentul simptomatic.
Tratamentul curativ cuprinde masurile terapeutice ce asigura pacientului conditii optime in lupta cu boala; el contine masuri ambien-tale (repaus la pat, controlul parametrilor de mediu: temperatura, umiditate, calitatea aerului, etc.) si masuri legate de alimentatie (dieta).
Tratamentul simptomatic urmareste reducerea suferintelor acu- zate de bolnav (dureri, tuse, insomnii, hipertermie, etc).
Tratamentul patogenetic se refera la combaterea efectelor se-cundare induse de agentul patogen si corectarea unor insuficiente (deze-chilibre) de organ majore, instalate la pacient, care contribuie cert la agravarea evolutiei cazului.
Tratamentul etiologic este o componenta principala a trata-mentului antiinfectios si cuprinde toate masurile destinate anihilarii directe a agentului patogen si/sau a toxinelor sale. Folosind produse medicamentoase cu efect antimicrobian, tratamentul etiologic poate fi, dupa categoria agentului patogen asupra caruia actioneaza: anti-bacterian, antiviral, antifungic.
Recuperarea completa a bolnavului si evitarea instalarii oricarei complicatii (precoce/tardive) este posibila numai in cazul efectuarii intregului complex terapeutic antiinfectios.
In domeniul stomatologic, alegerea si aplicarea corecta a tra-tamentului antimicrobian permite:
• pentru pacient: efectuarea tratamentului stomatologic in siguranta, cu evitarea agravarii afectiunii stomatologice propriu-zise si a instalarii, (comunitar sau nosocomial), a unor eventuale complicatii;
• pentru medicul stomatolog: protectia sanatatii sale.

3.2. TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN
3.2.1. Familii de antibiotice
3.2.1.1. Aspecte generale
3.2.1.1.1. Denumiri, clasificari
In practica medicala curenta, pentru preparatele folosite in tratamentul antibacterian s-a incetatenit termenul de antibiotic.
Initial termenul de antibiotic se referea numai la acele preparate cu efect antimicrobian care au fost obtinute din extrase naturale (precum Penicilina din mucegaiuri, etc); actualele preparate antibacteriene sunt obtinute prin sinteza chimica si termenul corect pentru ele este de chimioterapice. Deoarece distinctia antibiotice/chimioterapice priveste doar modalitatea de obtinere, termenul folosit curent pentru preparatele antibacteriene ramane cel de antibiotice.
Antibioticele au o actiune, selectiva si specifica, asupra bacteriilor implicate in etiologia bolilor infectioase -; impiedicandu-le multiplicarea (efect bacteriostatic) sau distrugandu-le (efect bactericid) -, fara insa a exercita un efect daunator asupra celulelor organismului uman.

Fiecare antibiotic, are:
• o singura denumire comuna internationala (DCI), la care se face referire in limbajul medical comun si in lucrarile stiintifice; de regula DCI este formulata in latina.
• una sau mai multe denumiri comerciale, acelasi antibiotic putand fi produs de diferite firme de medicamente.
3.2.1.2. Clasificarea antibioticelor
Principalele clasificari ale antibioticelor sunt: dupa structura chimica, dupa spectrul lor antibacterian si dupa efectul pe care il exer-cita asupra bacteriilor.
A) Dupa structura lor chimica, antibioticele se clasifica in familii, grupe, subgrupe, etc. Principalele familii de antibiotice sunt: Betalacta-mine, Aminoglicozide, Macrolide, Ketolide, Oxazolide, Lincosamide, Glicopeptide, Chinolone, Rifamicine, Polipeptide ciclice, Tetracicline, Cloramfenicoli, Sulfamide-Cotrimoxazol-, Nitrofurani, Imidazoli.
B) Dupa spectrul antibacterian eficient, exista antibiotice cu spectru ingust (ex. Penicilina G , Aminoglicozide), antibiotice cu spectru larg ( ex. Cloramfenicolul, Tetraciclina) si antibiotice cu spectru largit (ex. Ureido-penicilinele, Cefalosporinele de generatia III/IV, Carbapeneme).
Antibiotice de ultima generatie, sunt antibiotice de “rezerva” indicate in tratamentul infectiilor bacteriene cu evolutie foarte grava, aparute nosocomial si pe teren imunocompromis.
C) Dupa efectul exercitat asupra bacteriilor exista antibiotice cu efect bactericid (care induc distrugerea microorganismelor) si antibiotice cu efect bacteriostatic ( care impiedica multiplicarea agentilor bacterieni).
Cercetarile medicale efectuate in scopul obtinerii de noi antibiotice, au avut urmatoarele obiective: ? acoperirea unui spectru antibacterian cat mai extins; ? penetrabilitate buna la nivelul organelor si tesuturilor profund situate; ? eficienta maxima la doze/zi reduse, T1/2 prelungit, efect postantibiotic prelungit; ? reducerea efectelor adverse -ce caracte-rizau familia de antibiotice din care face parte un nou preparat-.
3.2.1.3. Caracteristicile farmacokinetice ale antibioticelor
Principalele caracteristici farmacokinetice ale antbioticelor sunt: absorbtia de la locul de administrare, distributia si penetrarea in tesuturile si lichidele organismului, legarea de proteinele plasmatice, metabolizarea, excretia.
Absorbtia este procesul prin care antibioticul este transferat de la locul de administrare (oral, i.m., intrarectal) la nivelul tesuturilor si organelor tinta. Biodisponibilitatea reprezinta fractiunea din doza administrata care ajunge in circulatia sistemica.
Distributia este cantitatea de antibiotic care circula intre diferitele tesuturi si organe ale organismului.
Legarea de proteinele plasmatice: antibioticele circula in sange legate de proteine plasmatice; cu cat legarea de proteine este mai mare, cu atat antibioticul atinge un nivel mai persistent, dar penetratia tisulara este mai lenta.
Penetratia tisulara se refera la capacitatea antibioticului (nelegat de proteine) de a trece prin barierele tisulare si celulare si de a atinge concentratii terapeutice la locul infectiei.
Metabolizarea este o etapa preliminara eliminarii pe cale renala.
Excretia se face, de regula, pe cale renala, prin filtrare glomeru-lara sau prin excretie tubulara.

Tabelul 3.1. Actiunea antibacteriana a antibioticelor
Antibioticul Mecanism de actiune Efect
Betalactamine
Actioneaza asupra peretelui bacteri-an, inhiband sinte-za peptidoglicanu-lui
Se leaga de penicilin binding proteins(PBP)- ce sunt enzime din membrana citoplasmatica- si inhiba transpeptidaza;

Bactericid
Glicopeptide
(Vancomicina)
Blocheaza secventele de aminoacizi din structura pep-tidoglicanului

Bactericid

Vancomicina

Polipeptide
(Colistina) Actioneaza asupra membranei cito-plasmatice
Modifica bariera osmotica a membranei citoplasmatice.

Bactericid

Aminoglicozide
Inhiba sinteza proteinelor la nivel ribozomal

Se leaga la interferenta dintre subunitatile ribozomale 30S, 50S

Bactericid

Tetraciclinele
Se leaga la unitatea ribozo-mala 30S

Bacteriostatic
Cloramfenicol Se leaga la unitatea ribozo-mala 50S

Macrolide
Lincosamide Bactericid
Rifamicinele
Actioneaza asupra aparatului nuclear

Inhiba ARN-polimearaza ADN-dependenta, blocand sinteza ARN-mesager si secundar, sin-teza proteinelor ribozomale.

Bactericid
Chinolonele
Inhiba ADN-giraza, enzima, care supraspiraleaza ADN-ul, blocand diviziunea celulara.

Metronidazol
Efect toxic direct asupra ADN-ului.

Cotrimoxazol
Actioneaza competitiv cu meta-boliti analogi (acid folic, acid folinic).

3.2.1.4. Mecanisme de actiune ale antibioticelor
Tabel 3.2. Familia Betalactaminelor
Grupa Subgrupa Antibiotic
MONO-BACTAMI Aztreonam Aztreonam
DI-BACTAMI PENAMI
Peniciline de biosinteza Pencilina V/G
Procainpenicilina (Efitard)
Benzatinpenicilina (Moldamin)
Penicilina M -; rezistenta la penicilinaza
Nafcilina, Meticilina
Derivati de izoxazolil-penicilina (Cloxacilina, Dicloxacilina, Fluco-xacilina)
Aminopenicilinele Ampicilina, Pivampicilina
Bacampicilina, Amoxicilina
Peniciline anti-Pseudo-monas Amidino-penicilinele Mecilinam
Ureido-penicilinele Azlocilina, Mezlocilina, Piperacilina
Carboxi-penicilinele Carboxipenicilina
Ticarcilina
Penami+Inhib. de Betalactamaze
Amoxicilina + acid clavulanic (Au-gumentin, Amoxiklav)
Ampicilina+sulbactam (Unasyn)
Ticarcilina+acid clavulanic (Timen-tin)
Piperacilina+tazobactam (Tazocin)
Cefoperazona+sulbactam
PENEMI Ritipenem
CARBAPENEMI Imipenem/Cilastatin (Tienam)
Ertapenem(Invanz), Meropenem
CEFEME
Cefalosporine de gen. I-a Cefazolina (Kefzol), Cefalotina
Cefaloridina, Cefalexima
Cefalosporine de gen. II-a
Cefaclor (Ceclor)
Cefamandola (Mandol)
Cefuroxima (Zinat, Zinacef)
Cefoxitin, Cefotiam (Axetin)
Cefotetam, Cefonicid, Loracarbef
Cefalosporine de gen. III-a
Cefotaxima (Claforan)
Cefoperazona (Cefobid)
Ceftazidim (Fortum)
Ceftriaxona (Rocephin)
Ceftibuten (Cedax)
Cefalosporine de gen. IV-a Cefpiroma (Cefrom),
Cefepime (Maxipim)
Cefchinona,Cefchidina
TRI-BACTAMI Sanfetrinem Sanfetrinem
Fiecare familie/clasa/subgrup de antibiotice isi exercita efectul antibacterian in mod diferit, actionand asupra unor “situsuri” bacteriene specifice; in tabelul 3.1 se dau cateva exemple de asemenea actiuni antibacteriane.
3.2.2. Familia Betalactaminelor
3.2.2.1. Aspecte generale
Principalele caracteristici ale familiei Betalactamine sunt: a) are efect bactericid; b) elementele esentiale ale mecanismul de actiune antibacterian sunt:
• bacteriile contin, la exteriorul membranei citoplasmatice, receptori tinta (PBP) ce permit fixarea betalactaminelor; fiecare bacterie are un anumit numar de PBP si fiecare betalactamina se poate fixa numai pe anumite PBP;
• betalactaminele actioneaza asupra peretelui bacterian prin inhibarea transpeptidazei (enzima esentiala in sinteza peptidoglicanului -; compo-nenta a peretelui bacterian); c) din punct de vedere al structurilor chimice, betalactaminele se impart in: monobactami, dibactami, tribactami; d) eficienta betalactaminelor este potentata (efect sinergic, aditiv) daca se asociaza : doua betalactamine ce actioneaza pe PBP-uri diferite (ex.Ampicilina + Penicilina G) sau o betalactamina cu un antibiotic apar-tinand altei familii de antibiotice ce are tot efect bactericid dar alt mecanism de actiune (ex. Augmentin + Aminoglicozid).
Grupele si subgrupele familiei betalactaminelor sunt prezentate in tabelul 3.2.
3.2.2.2. Grupa MONOBACTAMI
Componentul grupei si principalele caracterisitici sunt prezentate in tabelul 3.3.
Tabelul3.3. Monobactani
Antibiotic Doze/zi, Ritm Spectru de actiune
Aztreonam 3-6g/zi/i.m (6-8 h interval intre doze) -in infectii produse de bacili Gram negativi

3.2.2.3. Grupa DIBACTAMI
Aceasta grupa contine principalele betalactamine; are ca subgrupe: Penami, Cefeme, Penemi si Carbapenemi.
3.2.2.3.1. Subgrupa PENAMI
Componentele acestei subgrupe sunt: Penicilinele de biosinteza, Penicilinele de semisinteza, Penicicline M, Peniciline anti-Pseudomonas si Penami+Inhibitori de Betalactamaze.

Se fac urmatoarele observatii:
• Dozele de Penicilina G se vor ajusta la cardiaci (tinand cont ca 1milion de Penicilina G/Na aduce un aport de 100 mg/Na) si in insuficienta renala acuta (tinand cont ca 1 milion de Penicilina/K aduce un aport de 100 mg/ K);
• In toate infectiile streptococice ritmul de administrare al PG/PV este discontinuu (la 12 ore interval) deoarece streptococii se multiplica logaritmic la 12 ore interval; daca PG se administreaza la 6 ore interval, doza de PG eficienta se reduce cu 50% ( 2doze/doza de PG sunt ineficiente, stiut fiind ca T1/2 al PG este de 30 minute, iar dupa 6 ore de la administrarea PG, aceasta este nedetectabila in ser);
• Benzatinpenicilina - este singura penicilina indicata in profilaxia complicatiilor poststreptococice;
• Penicilina V -; se administreaza obligatoriu pe stomacul gol, fiind inactivata de alimente, si nu de prezenta acidului clorhidric din stomac;
• Penicilina G trebuie dizolvata obligatoriu, numai in ser fiziologic, dizolvarea in solutii glucozate sau adaugarea de Novocaina determinand inactivarea substantei active;
• Este interzisa folosirea PG intrarahidian (risc de status convulsiv).
Efectele adverse ale administrarii Penicilinelor de biosinteza pot fi:
• alergodermie, soc anafilactic;
• flegmon paraterapeutic;
• injectite (post administrare intravenoasa a unei solutii hipercon-centrate de PG, mai ales potasica); se dizolva 100.000U in 1 ml ser fiziologic;
• encefalopatie penicilinica (daca doza/zi de PG depaseste 10 milioane unitati);
• de evitat folosirea Procainpenicilinei -; risc dublu de soc anafilactic;
A. Peniciline de biosinteza
Principalele Peniciline de biosinteza si caracteristicile lor sunt prezentate in tabelul 3.4.
Tabelul 3.4. Penicilina de biosinteza
Antibiotic Doze/zi, Ritm Spectrude actiune
Penicilina G
(P.G/Na/K) Doze/zi:
-Copil:50.000 - 200.000 U/ Kgc/zi
(sub 8 ani : 800.000 U/zi)
-Adult: 2 x 1-2 mil.U. i.m./i.v.
(maxim 10.000.000 U/zi)

Ritm:discontinuu (la 12 h interval)
• Coci Gram pozitiv:
-aerobi (Str.pyogenes/viridans, pneumoniae)
- anaerobi (Peptostreptococ)
• Coci Gram neg. (N.menin-gitidis)
• Bacili Gram pozitiv:
-aerobi (B.difteric, B.carbunos, L. monocytogenes)
-anaerobi (Clostridium, Actino-myces)
• Borrelia
• Fuzospirili
• Leptospire
• Spirochete
• Intoxicatia cu Amanita spp.
Penicilina V
( „Ospen” ) Doze:
- doza p.o. dubla fata de doza P.G.;
- pe stomacul gol (cu 2h inainte si 2h post prandial)

Ritm : discontinuu(12h interval)
Procain- Penicilina
(„Efitard”) Doze: 2x 400.000 U/zi

Ritm: discontinuu
Benzatin-Penicilina
(„Moldamin”) Doze:
Copil (peste 5 ani): 600.000U/sapt
Adult: 1.200.000U/sapt

Ritm: 1 fl./sapt./i.m. •Evitarea complicatiilor post-streptococice

B. Peniciline de semisinteza
Fac parte din aceasta categorie Aminopenicilinele ale caror caracterisitici principale, sunt prezentate in tabelul 3.5.
Tabelul 3.5. Aminopeniciline
Antibiotic Doze/zi, Ritm Spectru de actiune
Aminopeniciline Amoxicilina Doze:
Copil: 150 mg/Kgc/zi
Adult: 3- 8 g/zi
Ritm:6-8h interval/i.m., i.v • Coci Gram pozitiv:
-aerobi: Str.pyogenes /viridans, pneumoniae;
-anaerobi: Peptostrepto-coc;
• Coci Gram neg.: N.me-ningitidis;
• Bacili Gram neg.: H. in-fluenzae;


Ampicilina Doze:
Adult: 3x 2g/zi
Ritm:6-8h interval, p.os, i.v, i.m.

Aminopeniciline + Inhibitori de Betalactamaze
Amoxicilina +
Acid clavulanic
(Augumentin,
Amoxiklav) Doze: 2,4g-4,8g/zi

Ritm:8-12 ore interval i.m., i.v, p.os.
Ampicilina+ Sulbactam
(Unasyn) Doze:3-6 g/zi
Ritm:6-8 ore interval i.m., i.v,p.os.
• Bacili Gram pozitiv ana-erobi: Clostridium, Bacte-roides;
Se fac urmatoarele observatii:
• Ampicilina are eficienta mai scazuta in cazul infectiilor streptococice cu Streptococ Beta-hemolitic de grup A (comparativ cu Penicilina G), sau a infectiilor cu Stafilococ aureu MSSA (comparativ cu Oxacilina);
• Unasyn este indicat in cazul infectiilor ORL, sau in infectii abdominale de etiologie mixta, aerob-anaeroba;
• Nu se foloseste Ampicilina, ci Amoxicilina si derivatii sai (Augu-mentin), in cazul infectiilor cu posibila implicare a MSSA;
• Aminopenicilinele + inhibitori de betalactamaze se recomanda a fi fo-losite in tratamentul: • infectiilor grave (sepsis, endocardita infectioasa) de etiologie mixta (aerobi + anaerobi); • osteomielita (Unasyn);
• In antibioticoprofilaxia manoperelor stomatologice se indica adminis-trarea Amoxicilinei, Augmentinului sau Unasynului si nu a Ampicilinei (date fiind dezavantajele acesteia privind: spectrul de actiune, incidenta crescuta a rezistentei bacteriene, T50 rapid -; cca.1h, nu concentreaza osos sau la nivelul glandelor salivare).

Efecte adverse:
• alergodermie, soc anafilactic;
• injectite, flegmon paraterapeutic;
• „rash” aparut postAmpicilina (in context febril + sindrom ganglionar generalizat +/- angina pseudomembranoasa) -; diagnostic probabil de mononucleoza infectioasa.

C.Peniciline M (rezistente la penicilinaza) au principalele carac-teristici prezentate in tabelul 3.6.
Tabelul 3.6. Peniciline M
Antibioticul Doza/zi/ritm Spectrul de actiune
Oxacilina Doze:
-copil: 200mg/kgc/zi
-adult: 2g-8g/zi

Ritm: 8-12 ore interval, i.m, i.v., p.o Staf. aureu meticilino-sensibil (MSSA)
Nafcilina
Izoxazolil-peniciline
Dicloxacilina Doze:
- adult: 500 mg-2 g /zi

Ritm: la 8h interval i.m.
Flucloxacilina
Cloxacilina

Observatii:
• In infectiile grave de cauza stafilococica, dat fiind existenta unui procent ? 40% de tulpini de Stafilococ aureu meticilino-rezistent (MRSA), se indica asocierea Penicilinelor M (fata de care numai MSSA este sensibil) cu un amonoglicozid sau o fluoroquinolona;
• Nu concentreaza la nivelul LCR-ului sau la nivel articular;
• Oxacilina/Izoxazolil-penicilinele trebuie administrate per os obliga-toriu cu cca. 30 minute inainte de masa sau la 3 ore postprandial, deoa-rece aceste antibiotice sunt inactivate prin legare de proteinele alimentare, dar rezista la acidul clorhidric din sucul gastric;
Efecte adverse:
• alergodermie, soc anafilactic;
• hepatototoxicitate +/- icter colestatic;
• leucopenie;
• timpul de injumatatire (T½) scurt, nedetectabila dupa cca. 6 ore de la administrare.

D. Peniciline antipseudomonas

Se fac urmatorele observatii:
• Amidinopenicilinele plus inhibitorii de betalactamaza sunt antibiotice recente, cu spectru ultralarg, dovedind eficienta prevalent in infectiile sistemice grave (stari septice produse de bacili Gram negativi, inclusiv Pseudomonas aeruginosa) instalate nosocomial si/sau la persoane cu teren imunocompromis;
• Ticarcilina plus acidul clavulanic (Timentin) este indicata in: infectii severe nosocomiale (bronhopneumonii, sepsis, infectii genito-urinare, infectii cutanate severe) si in infectii osteo-articulare (osteomielita);
• in cazul infectiei cu Pseudomonas aeruginosa, se recomanda folosirea Penicilinelor antipseudomonas in asociere cu un aminoglicozid;

Efecte adverse:
• nefrotoxicitate, in caz de insuficienta renala cronica se va reduce doza/doza sau se va prelungi intervalul dintre administrari la 12 ore in cazul Timentin-ului;
• alergodermie,soc anafilactic;
• sindrom convulsiv( postadministrare de Ticarcilina).

Componentele si principalele caracterisitici sunt prezentate in tabelul 3.7.
Tabel 3.7. Penicicline anti-pseudomonas
Antibioticul Doza/zi/ritm Spectru de actiune
Amidino-peniciline
Mecilinam Doze: 100 mg/kgc/zi
(rar folosit) Bacili Gram negativi
Carboxi-peniciline

Carbenicilina (Pyopen)

Doze: › 600 mg/kgc/zi
(nu se mai folos. datoririta rezist. bact-eriene) ? Coci Gram poz. (inclusiv secretori de penicilinaza):
- aerobi
-anaerobi: Peptostrep-tococ, Clostridium;

? Bacili Gram negativi
-aerobi: Enterobacterii, Serratia,Yersinia Ente-rocolitica,
- anaerobi: Bacteroi-des, Fusobacterium;

Ticarcilina Doze: 4 x 3-4 g/zi
Ritm: la 6h interval
Carboxipen. + inhib. de Betalactamaze Ticarcilina+acid clavulanic (Timentin) Doze: 3 x 3,2 g/zi,
Ritm: la 8h interval
Ureidopeniciline
Mezlocilina
Rar folosit

Azlocilina
Piperacilina (Pipril) Doze: 4 x 3,5 g/zi
Ritm: la 6 ore interval i.v.
Piperacilina + Tazobactam (Tazocin) Doze: 3 x 4,5 g/zi
Ritm: la 8 ore interval. i.v.

3.2.2.3.2. Subgrupa CEFEME
Se fac urmatoarele observatii:
• indiferent de generatie, cefemele nu sunt antibiotice recomandate curent in tratamentul empiric ci sunt antibiotice de rezerva ce trebuiesc alese pe criterii bine motivate;
• folosirea excesiva a cefalosporinelor de generatia a III-a a favorizat instalarea rezistentei enterobacteriilor fata de ele;
• cefalosporinele de generatia a III- ating o concentratie maxima la nivelul LCR-ului;
• Cefoperazona (exclusiv) se elimina prin bila;
• Cefrom atinge rapid o concentratie tisulara maxima (datorita existentei in structura sa a moleculei Zwitterion, care are asa-numitul “efect de glont”).
Electiv, este indicata folosirea:
• Cefazolinei, ca antibiotic de prima linie (administrat anterior interventiei cu 30 minute.i.v.) in cazul infectiilor de parti moi colectate, situate la nivelul extremitatii cefalice;
• Cefuroximei - in infectii ORL cauzate de Haemofilus influenzae;
• Cefotetam-ului/Cefoxitinei - in infectii mixte aerobe, genito-urinare;
• Ceftriaxonei/Ceftazidimei - in meningitele bacteriene cu MSSA;
• Ceftazidimei - in stari septice sau meningite bacteriene produse de bacili Gram-negativi, inclusiv Pseudomonas aeruginosa;
• Doar a Cefoperazonei in infectii hepato-biliare, datorita concentrarii si eliminarii exclusiv biliare;
• Cefpiromei(Cefrom) -; tintit, in infectii osteo-articulare (osteomielita);
• Cefotaximei -; in tratamentul pielonefritei acute la femeia gravida;
Este interzisa asocierea Cefpiromei cu Imipenem/cilastatina, avand efect antagonic;

Principalele componente si caracteristici ale subgrupei sunt prezentate in tabelul 3.8.
Tabel 3.8. Cefalosporine
Antibioticul Doza/zi/ritm Spectru de actiune
Cefalosporine Gen. I
Cefalotina, Cefaloridina, Cefazolina,
Cefalexina Doze:
-copil:50-100mg/Kgc/
/zi /i.v.
-adult: 6-12 g/zi i.v.

Ritm: la 6-8 ore inter-val

Coci Gram pozitivi: MSSA, Str.pyogen./
Str. pnemoniae;
Coci Gram negativi: N.meningitidis, N.go-norrhae;

Cefalosporine Gen. a II-a
Cefamandol (Mandol),
Cefuroxina (Zinacef ),
Cefoxitina,
Cefaclor (Ceclor),
Cefotetam
Coci Gram poz. si neg
(idem Cef.Gen. I);

? Bacili Gram nega-tivi;
? Anaerobi;

Cefalosporine Gen. a III-a
Cefotaxima(Claforan),
Cefoperazona
(Cefobid),
Ceftriaxona
(Rocephin, Lendacin),
Ceftazidima (Fortum),
Latamoxef
Doze:
-copil:100-180mg/Kgc
/zi/i.v.
-adult: 2- 6 g/zi i.v.

Ritm: la 8-12 ore inter-val cu exceptia Ceftri-axonei ce se poate administra in doza unica

Bacili Gram neg.: E.Coli, Klebsiella, En-terobacter, Proteus, Serattia, Ps.aerugi-nosa;

? Germeni Gram poz;
Ceftibuten (Cedax)
Doza unica: o capsula pe zi

Cefalosporine Gen. a IV-a Cefpiroma (Cefrom)
Cefepima (Maxipim)
Doze:
-copil:50mg/Kgc/zi/i.v
-adult: 4 g/zi i.v.
Ritm: la 12 ore interval
Bacili Gram negativi: Enterobacterii (Ps.a-eruginosa);

Efecte adverse:
• pe fondul consumului cronic de alcool, apar reactii de tip disulfiram;
• alergodermie;
• flebita;
• medulo-toxicitate: leucopenie, trombocitopenie, anemie hemolitica;
• sindrom hemoragipar sever: poate apare dupa administrarea cefalosporinelor de generatia a III-a, care induc scaderea activitatii protrombinei si a nivelului de vitamina K;
• sindrom diareic, inclusiv aparitia colitei pseudomembranoase;
• hepatotoxicitate;
• nefrotoxicitate medie, cu exceptia Cefalotinei care este puternic nefrotoxica.

3.2.2.3.3. Subgupa PENEMI
Contine Ritipenem-ul , antibiotic in curs de evaluare.

3.2.2.3.4. Subgupa CARBAPENEMI
Componentele subgrupei si principalele lor caracteristici sunt pre-zentate in tabelul 3.9.
Se fac observatiile:
• Imipenem/cilastatin(Tienam) - indicat, prevalent, in cazul sta-rilor septice cu disfunctii multiorganice si soc septic, in tratamentul de prima intentie, deoarece, datorita legarii sale pe PBP-2, blocheaza eliberarea masiva de endotoxina (care ar agrava cazul) urmare a lizei bacililor Gram-negativi; eficient in cazul implicarii agentilor bacterieni producatori de ESBL;
• Meropenem este indicat si in infectii SNC datorita bunei con-centratii in LCR;
• Ertapenem(Invanz) este indicat in infectii grave comunitare, avand un spectru ultralarg, CMI mai mare de 90% la 18 -;20 ore postadministrare (EPA prelungit) si in cazul insuficientei hepatice acute.
Efecte adverse:
• nefrotoxicitate minima;
• Meropenem, prin legarea pe PBP-3, nu moduleaza eliberarea de endotoxina astfel ca postadministrare (urmare a eliberarii masive a acesteia) se poate agrava cazul datorita instalarii socului endotoxinic).

Tabel 3.9 Carbapenemi
Antibioticul Doza/zi/ritm Spectrul de actiune Indicatii terapeutice
Tratament empiric
Imipenem/ cilastatin (Tienam) Doze:1,5-3g/zi, i.v.

Ritm: 6-8 ore interval Germeni aerobi Gram poz./neg.

Germeni anaerobi: Clostridium,
Bacteroides; ?Sepsis sever comunitar/noso-comial;
?Pneumonii nosocomiale (de ventilatie);
?Teren neutropenic;
? Pancreatita ulcero-necrotica;
Ertapenem (Invanz) Doza unica:1g/zi, i.m. ?Infectii polimicrobiene intra-abdominale (genito-urinare);
?Infectii complicate ale pielii si tesuturilor moi;
?Pneumonii comunitare la pers. cu teren imunocompromis (tra-tament empiric);
Meropenem Doze:6 g/zi in infectiile S.N.C.
Ritm: 6-8 ore interval In plus fata de Imipenem, indicat in infectii SNC (concen-treaza foarte bine in LCR);

3.2.3. Familia Aminoglicozidelor
Grupele de Aminoglicozide si principalele lor caracterisitici sunt prezentate in tabelul 3.10.
Principalele beneficii ale familiei Aminoglicozide (AG) sunt:
• efect bactericid;
• Gentamicina este singurul antibiotic ce poate fi administrat intra-rahidian in cazul meningitelor bacteriene produse de Stafilococul aureu(MSSA/MRSA) sau bacili Gram-negativi;

Tabel 3.10 Aminoglicozide
Antibioticul Doza/zi
/ritm Spectru de actiune Indicatii
Gen. I-a
Streptomicina
Kanamicina
Paramomicina
Spectinomicina
Doze:1g/zi
?Mycobacterium tuberculosis;
? N. gonoreae;
? Brucella;
? F. tularensis;
? Yersinia pestis; ?TBC cu M. tuberculosis (in asociere cu alte tuberculostatice);
? Tularemie;
? Bruceloza;
? Pesta;
? Gonoree;
Neomicina Administrare locala ?Infectiicu MSSA/MRSA;
Gen. a
II-a

Gentamicina
Doza:
-copil:
3-5mg/ Kgc/zi.
-adult: 2x80mg/ zi
Ritm: discont., 12 ore interval.
? Coci Gram poz. ae-robi(MSSA/MRSA, ? Enterococ)
? Bacili Gram neg. aerobi.

?Infectii sistemice (Sep-sis sever/ Endocardita infectioasa);
?Infectii pe teren neu-tropenic;
?Endocardita acuta in fectioasa cu Enterococ (in asociere cu Glico-peptide);

Tobramicina
Doza:
-adult:
2x80mg/zi
Ritm: discont., 12 ore interval
Gen. a III-a Amikacina Doza/ritm:
2x500mg/zi la 12 h sau doza unica. ?Infectii grave cu bacili Gram neg. (rezistente la Gentamicina, Tobrami-cina)
Netilmicina

3.2.4. Familia Macrolidelor
Grupele de Macrolide si principalele lor caracteristici sunt prezentate in tabelul 3.11.
Principalele beneficii ale familiei Macrolide sunt:
• au efect bacteriostatic; in cazul Azalidelor, in doza dubla exercita efect bactericid;
• Rulidul - are buna penetrabilitate in macrofage/leucocite; se folo-seste in infect. ORL;
• Claritromicina -; are efect bactericid, antiinflamator si efect imuno modulator; se indica in pneumonii cu: Legionelle, Chlamydii,etc.; are T½ ˜ 12 h;
• Fiecare doza/zi de Azitromicina potenteaza efectul zilei precedente; dupa 3 zile de tratament, se cumuleaza in tesuturi, eliberandu-se lent (T½ de 60 ore); eficienta (EPA -; cca:10 zile).
Efectele adverse ale familiei Macrolide sunt:
• intoleranta digestiva (Eritromicina);
• hepatotoxicitate ( hepatita colestatica);
• aritmii cardiace;
• hipoacuzie tranzitorie;
• interferente medicamentoase: Vit.C; Vit.B, Cefalotina, Tetraciclina, Cloramfenicolul, Heparina.

Tabel 3.11. Macrolide
Antibioticul Doza/zi/ritm Spectru de actiune Indicatii

Gen. I
Eritromicina
Doze:
- copil: 30mg/Kgc/zi
-adult: 2-3g/zi.
Ritm: 6 ore/interv. / p.o. ?Coci Gram poz. aerobi;

?BaciliGram poz.: B.difteric,L.mono-cytogenes;

?Bacili Gram neg.: Campylobacter, B.pertussis, Legio-nella pneumophilla;

?Mycoplasma spp;

?Chlamydii;

?Germ. anaerobi: Clostridium;

?Mycobacterii atipice (MAC). ?Infectii strepto-cocice pt. alergici la Betalactamine;

?Pneumonii atipice cu: Mycopl., Legio-nella, Chlamydii ;

?Tuse convulsiva;

?Difterie;

?Listerioza;

?Toxoplasmoza;

?Actinomicoza;
?Infectii ORL;
?Lues;
?Piodermite;
?ITU cu Chlamydia trahomatis;
?Infectii cu Helico-bacter pylori sau Campylobacter;
?Infectii odonto-gene.
Rovamycine
(Spiramicina) Doze: 6-9 mil.U/zi
Ritm: la 8 ore inter-val

Azalide Roxitromicina (Rulid) Doze si ritm: 2x150-300mg/zi p.o
Claritromicina
(Klacid/
Fromilid)
Doze si ritm:
?2 x 250-500mg/zi
?500mg/zi Klacid SR(doza unica)
?500mg/zi i.v. (doza unica)
Azitromicina
(Sumamed) Doze si ritm: 500mg/zi (doza unica) timp de 3 zile (cu efect postantibiotic 10-14 zile)

Diritromicina
Doze: 500mg/zi (doza unica) p.o post prandial
3.2.5. Familia Chinolone
Au efect bactericid.
Principalele componente ale familiei si sinteza indicatiilor de utilizare sunt prezentate in tabelul 3.12.
Tabel 3.12 Chinolone
Antibiotic Doza/zi Spectru de actiune Indicatii
Generatia I- a: Bacili Gram neg.
-Shigella, Salmonella,
-E.coli, Campylobacter;

Germeni Gram poz. aerobi/anaerobi:

-Chlam. trahomatis;
-Legionella;
-Mycoplasma spp;
-Stafilococ aureu;
-Brucella;
-Rickettsii;
-M.atipice(MAC). -Infectii gastro-intestinale (shigella, salmonella, E.coli);
-Infectii genito-urinare, in-clusiv cu Chlamydia trahoma-tis;
-Prostatite ac/cr.;
-Mening. bacteriene;
-Endocardita infectioasa cu MSSA/MRSA (± AG);
-Sepsis sever (± AG ± BL);
-Pneumonii nosocomiale;
-Infectii osteo-articulare;
-Legioneloza;
-Infectii hepato-biliare;
-Bruceloza;
-Rickettsioza;
-Infectii odontogene;
-TBC cu MAC;
-Pre si post -chirurgia colonului
Acid nalidixic
(Negram) 4x1g
Generatia a II a
FLUOROCHINOLONE
Norfloxacina 2x400 mg
Ofloxacina 2x100 mg
Pefloxacina 2x400 mg
Ciprofloxacina 0.5 -1g
Lemefloxacina 0.8-1.6 g
-Enofloxacina
-Lomefloxacina
-Levofloxacina
Generatia a III a:
Tosufloxacina 0.15-0.3 g (dz. unica)
Sparfloxacina 0.3-0.4 g

Se fac observatiile:
• Ofloxacina, Pefloxacina, Sparfloxacina au avantajul de a con-centra in LCR;
• Ac.nalidixic poate induce tulburari neurologice (cefalee, convulsii) si are efect teratogen;
• interzisa folosirea Chinolonelor la bolnavi cu varsta sub 16 ani, existand riscul de a induce distrugea cartilajului de crestere;
• efecte adverse: medulotoxicitatea (eozinofilie, leucopenie); hepa-patotoxicitatea.
3.2.6. Familia Lincosamide
Principalele componente si indicatii de utilizare sunt redate in tabelul 3.13.
Tabel 3.13 Familia Lincosamide
Antibiotic Doza/Ritm Spectru Indicatii
Lincomicina
(Neloren) Doza:3x0.5g/zi i.m.

Coci Gram pozitivi:
-MSSA/MRSA; -Infetii osteoarticulare (osteomielita);
-Sinuzita maxilara odontogena;
Clindamicina (Dalacin) Doza:3x0.25g/zi p.o. sau
600mg/zi i.v.

Coci Gram pozitivi:
- Strept.A,B,C,G,
- Str.pneum.(PRP),
- Staf. (MSSA/MRSA);
Anaerobi:
- Peptostreptococ;
- Fusobacterii. -Infectii septice ale glandelor salivare;
- Infectii odontogene;
-Supuratie de planseu bucal.

Se fac observatiile:
• Lincomicina: are concentratie electiva osoasa;
• Clindamicina este recomandata ca antibioticoterapie /antibiotico-profilaxie efectuata in infectii odontogene sau in orice infectie septica localizata la nivelul extremitatii cefalice;
• Clindamicina are ca efecte adverse :colita pseudo-membranoasa, disfunctie hepatica.

3.2.7. Familia Glicopeptide
Au efect bactericid.
Tabel 3.14 Glicopeptide
Antibiotic Doza/ritm Sp. de actiune Indicatii
Vancomicina (Edicin,
Vancoled) Doza:4x0,5g/zi i.v.(lent)

Ritm:la 6-12 h interval. Coci Gram pozitivi: - Enterococ;
- MRSA/MSSA;
- Str.pneum(PRP). ± Alergie la betalactam;
- Endocardita acuta in-fectioasa cu Stafilococ, Enterococ(± AG);
- Sepsis nosocomial pe teren neutropenic.
Teichoplani-na (Targocid) Doza:400/800 mg/zi
(doza unica)
Ritm:1fl a 400mg/24 h. Coci Gram pozitiv:
- Enterococ;
-MSSA/MRSA;PRP.
Anaerobi. -Infectii osteoarticulare;
-Colita pseudomem. cu Cl. difficile.
Sunt antibiotice “de rezerva” si nu se indica a fi folosite ca terapie empirica. Principalele componente ale familiei si indicatii de utilizare sunt prezentate in tabelul 3.14.
Se fac observatiile:

a) Teichoplanina :
• are concentratii crescute la nivel osos, parti moi, ficat.
• este indicata in infectii osteo-articulare(osteomielita acuta/cronica);
• este bine tolerata, are o biodisponibilitate buna (se administreaza 1 fl/ zi);
• are nefrotoxicitate redusa fata de Vancomocina. b) Vancomicina are urmatoarle efecte adverse:
• greu tolerata, existand risc de hipotensiune, colaps in timpul administrarii i.v.; de aceea se administreaza in perfuzie lenta (ritm 5-7 pic/min) sub control permanent a TA;
• nefrotoxicitate, deci trebuie administrata sub controlul functiei renale;
• este ototoxica, medulotoxica (neutropenie, trombocitopenie, leuco penie);
• da reactie anafiloida (sindromul “omului rosu”).
3.2.8. Familia Rifamicine
Antibiotic Ritm/ Doza/zi Sp. de actiune Indicatii
Rifampicina (Sinerdol)

Ritm/Doza:
1x 0.6 g/zi
Sau
3x0.3g/zi, p.os.
-M.tuberculosis;
-Brucella;
-Coci Gram poz:
( MSSA/MRSA Pneumococ);
-Coci Gram neg:
( Meningococ). - Tuberculoza;
- Bruceloza:
- Mening. bact. (±BL ±FQ);
- Infectii staf. cutanate, parti moi.
Rifaximin (Normix) Ritm/Doza:
3x0.4 g/zi sau
2x0.8g/zi,p os. -Bacili Gram neg. (Enterobacterii);
-Vibrionul holeric;
-Anaerobi ;
(Clostridium, Bacteroides,Pepto streptococ). - Infectii gastro-intestinale;
- Encefalopatia portala hepatica;
- BDA la pacienti aflati in stadiul SIDA.

Rifamicina S.V. -Infectii virale HZV
Are efect bactericid.Principalele componente si indicatii de utilizare sunt prezentate in tabelul 3.15.

Se fac observatiile: a)Rifampicina:
• concentreaza satisfacator la nivelul meningelui, fiind recomandata (in asociere cu BL+/-FQ sau tuberculostatice) in meningite bacteriene de etiologie pneumococica, bacilara;
• se absoarbe digestiv;
• concentreza intracelular si in focare granulomatoase, fiind indicata in bruceloza sau tuberculoza. b) Rifaximin (Normix):
• este neabsorbabila de la nivel digestiv;
• scade nivelul amoniemiei, ameliorand statusul mental in cazul encefalopatiei portale;
• biodisponibilitate gastro-intestinala, normalizand rapid tranzitul intes-tinal al pacientilor HIV pozitivi, stadiu SIDA.
Efecte adverse: Rifampicina are efect hepatotoxic, iar urmare a unui tratament prelungit , se instaleaza o stare de hipersensibilitate fata de acest antibiotic.
3.2.9. Familia Tetracicline
Are efect bacteriostatic si un spectru larg de actiune.
Se fac urmatoarele observatii: a) pentru toti derivatii din Generatia I-a, absorbtia antibioticului la nivel digestiv (stomac, duoden, intestin subtire) este scazuta in caz de hipo-aciditate si in contact cu alimentele (produse lactate); in contact cu deri-vati de calciu, magneziu si fier formeaza chelati neabsorbabili; b) Doxiciclina are o penetrabilitate superioara Tetraciclinei, concen-trand la nivelul salivei, in bila, organe genitale, plaman. Biodisponibili-tatea nu este influentata de consumul nici unui aliment sau medicament (cu exceptia preparatelor de fier); c) toateTetraciclinele nu sunt indicate ca antibiotice de prima alegere, dat fiind efectele adverse si rezistenta bacteriana crescuta. d) efectele adverse ale Tetraciclinelor sunt:
• se acumuleaza in oase si dinti (fiind interzisa administrarea pana la varsta de 8 ani) si determina colorarea in brun a dintilor, cu hipoplazia smaltului dentar;
• efect teratogen, induc dismicrobism intestinal, intoleranta gastrica, hepatotoxicitate; nefrotoxicitate;
Doxiciclina da fotosensibilitate.

Principalele componente si utilizari sunt prezentate in fig.3.16.
Tabel 3. 16 Familia Tetracicline
Antibiotic Doza/Ritm Spectru de actiune Indicatii
GENERATIA -;I-a Coci Gram poz aerobi:
- Streptococus salivarius,
- Lactobacillus;
Coci Gram poz. anaerobi: ---Peptostreptococ;
- Clostridium, Actinomyces;
Bacili Gram neg. anaerobi:
-Fusobacterium, Bacteroi-des, Prevotella, Porphyro-monas;
-Vibrion holeric;
-Brucella spp; -Chlamydia;
-Mycoplasma; -Legionella;
-Borrelia burgdorferi;
-L. monocytogenes ; -Periodontite;
-Borelioza;
-Holera;
-Rickettsioze;
-Infectii genit. cu Chlamydia trahom;
-Pneumonia cu Mycoplasma, Le-gionella pneum;
-Listerioza;
-Actynomicoza;
Tetraciclina Doza 1-2g/zi
Ritm:6-8 h interv.
Demeclociclina Doza:2x0.3g/zi
Ritm:discont.
GENERATIA- II-a
-Doxiciclina VIBRAMICINA
Doza/Ritm:
0.1g la 12 h in I-a zi apoi 0.1g/zi (doza unica)
Minocycline Neutilizata curent

3.2.10. Familia Cloramfenicoli
Are efect bacteriostatic.
Componentele familiei si principalele indicatii de utilizare sunt prezentate in tabelul 3.17.
Tabel 3. 17 Familia Cloramfenicol
Antibiotic Doza/Ritm Spectru de actiune Indicatii
Cloramfenicolul
Tiamfenicol Doza:30mg/kg/zi.
Ritm:la 6 h inter- val/p.os, i, v. -Coci Gram pozitivi (Str. pneumoniae);
-Germ.Gram neg:
(Meningococ, H.influ-enzae, Salmonella);
± Anaerobi; -Meningite bact.;
-Febra tifoida;
-Infectii cu H. influ enzae;
-Rickettsioze.

Sunt antibiotice cu indicatii restranse.
Deoarece au o foarte buna concentratie la nivelul meningelui sunt indicate in tratamentul de prima linie al meningitelor bacteriene la persoane alergice la betalactamine.
Efecte adverse: sunt medulotoxice (pancitopenie) hepatotoxice.
Nu este indicata folosirea lor in stomatologie.
Este interzisa-utilzarea la nou-nascuti, deoarece produc “sindro-mul cenusiu”.

3.2.11. Familia Sulfamide
Au efect bactericid.

Se fac observatiile: a) deoarece Cotrimoxazolul are o concentratie satisfacatoare in LCR,
in asociere cu alte antibiotice, este indicat, in tratamentul meningitelor bacteriene; b) Cotrimoxazolul reprezinta chimioterapicul de electie in trata-mentul pneumoniei cu Pneumocistis carinii la pacientii HIV pozitivi. c) efectele adverse ale Cotrimoxazolul:
• poate induce aparitia sindromului Stevens-Johnson (necroliza epi-dermica toxica) in cadrul caruia se descriu leziuni extinse cutanate si mucoase;
• tulburari digestive, reactie de hipersensibilitate, medulotoxicitate.

Tabelul 3.18. Familia Sulfamide
Antibiotic Ritm/Doza Spectru de actiune Indicatii
Cotrimoxazol
(Biseptol,
Tagremin
Septrin)

Ritm/Doza :
2x800mg/zi,p.os, sau
2x2fl. (3,2 g/zi) i.v.
Coci Gram poz/neg:
- Str.pneumoniae,
- N.meningitis;
Bacili Gram neg:
- Enterobacterii,
- Shigella,
- Salmonella;
-Pneumocistis carinii. - Profilaxie si trat. pneumon. cu Pneumocistis carinii;

- Infectii gastro-intest;

- Meningite bacteriene (in asoc. cu BL ± FQ);
-Bruceloza.
Fansidar -Plasmodium;
-Toxoplasma gondii: -Malarie;
-Toxoplasmoza;

3.2.12. Derivati de Metronidazol
Tabel 3.19 Familia Metronidazol
Antibiotic Doza/Ritm Spectru de actiune Indicatii
Metronidazol Doza:0.5g-2g/zi
Ritm:6-12h intv. -Anaerobi Gram poz./neg.
-Trichomonas vaginalis.
-Giardia intestinalis.
-Entamoeba histolytica.
-Helycobacter pylori. -Infec. cu anaerobi;
-Dizenteria amoebiana acuta;
-Giardioza;
-Trichomoniaza;
-Ulcer gastric.
Tinidazol (Fasigyn) Doza:2g/zi
Ritm:doza unica.
Ornidazol (Tiberal) Doza:2x0.5g/zi p.o.
Componentele familiei:
• au eficienta maxima, administrate i.v., in cazul infectiilor grave (localizate sau sistemice) de etilogie mixta (aerobi+anaerobi);
• sunt indicate, in asociere cu alte preparate, in cazul ulcerului duodenal cand s-a izolat Helycobacter pylori;
• efecte adverse: manifestari digestive (gust metalic, greturi, varsaturi) si manifestari nervoase (somnolenta, astenie).

3.2.13. Familii noi de antibiotice
3.2.13.1. Familia Oxazolide
Tabel 3.20 Familia Oxazolide
Antibiotic Doza/Ritm Spectru Indicatii
Linezolid Doza:3 x 250 mg/zi , p.o., i.v.
Ritm: la 8 ore interv. - MSSA;
- PRP;
- GRE. - Infectii sistemice grave (Sepsis sever, endocardita infectioasa), declansate de microorg.rezist. la Betalactamine;
- Teren neutropenic;
- Infectii sistemice nosocomiale.

3.2.13.2. Familia Sinergistine
Tabel 3.21 Familia Sinergistine
Antibiotic Doza/zi Spectru Indicatii
Quinupristin+Daftopristin
(Sinercid) Doza:
7,5mg/Kgc/zi.
-Coci Gram poz. si neg;
-Bacili Gram poz. si neg;
-Anaerobi;
- MRSA; -GRE. - Sepsis nosocomial sever;
- Endocardita infect. nosocomiala;
- Infectii pe teren neutropenic;
- Infectii grave cu Enterococ.
3.2.13.3. Familia Ketolide
Principalele componente si indicatii de utilizare sunt redate in tabelul 3.22.
Tabel 3.22 Familia Ketolide
Antibiotic Doza/zi Spectru Indicatii
Telithromycin
(Ketek) Doza unica:
0.4-0.8g/zi p.o.
(1tab=0.4g)
- Coci Gram poz;
- Bacili Gram neg:
(Legionella, B.per- tusis, H.Influenz;
- L.monocitog;
- Mycoplasma ;
- Chlamydia; - Infectii ORL;
- Pneumonii comunitare;
- Infectii odontogene;
- ICRS rezist. la Penicilina G;
- Persoane alergice la Betalactam.;

Familie de antibiotice de ultima generatie, cu o structura chimica noua. Au urmatoarele caracterisitici:
• timp de injumatatire prelungit (peste 16 ore), administrarea in doza unica p.o.;
• este indicat in cazul infectiilor la care Eritromicina sau Penicilina G s-au dovedit ineficiente;
• Sunt active asupra microorganismelor cu dezvoltare intracelulara;
• Ca spectru antibacterian sunt superioare Macrolidelor;
• Concentreaza osos, sunt neinfluentate de sucul gastric; au penetra-bilitate tisulara buna.

3.2.14. Principii generale de terapie antibacteriana
3.2.14.1. Justificarea tratamentului antibacterian
Exista cateva principii generale, pe care medicul trebuie sa le cunoasca pentru ca alegerea tratamentului antibacterian sa fie corecta si eficienta:
A) Administrarea antibioticoterapiei nu este justificata in orice afectiune febrila; prezenta si persistenta unui sindrom febril (febra peste 37,2ºC-37,5ºC) nu constituie un criteriu obligatoriu in decizia instituirii tratamentului cu antibiotice. De exemplu:
• in evolutia colagenozelor, a proceselor neoplazice de organ, hemopatiilor maligne (necomplicate prin suprainfectii bacteriene) febra, continua sau intermitenta, poate exista obisnuit si nu va ceda la antibio-tice, ci doar dupa corticoterapie si/sau citostatice; administrarea terapiei antibacteriene se refera in acest caz nu la antibioticoterapie, ci la antibio-ticoprofilaxia aplicata unui pacient cu teren imunocompromis; folosirea profilactica a antibioticelor instituita pripit, nerational poate favoriza chiar, o suprainfectie cu germeni conditionat patogeni, multirezistenti la antibiotice;

• in cursul infectiilor virale, prezenta unui sindrom infectios cu febra, insotit de: frisonete, curbatura, mialgii, fara frisoane solemne, este un criteriu definitor pentru etiologia virala; administrarea antibioticelor in aceste situatii este nejustificata si ineficienta, prescrierea antiinflama-toarelor nesteroidice avand, insa, cert efect benefic;
• evolutia autolimitanta (spontan curabila) a unei boli infectioase nu justifica administrarea antibioticoterapiei in cazul: infectiilor cutanate localizate, a toxiinfectiei alimentare de etiologie stafilococica -; unde gravitatea suferintei digestive este cauzata de gradul de deshidratare, (dezechilibrul hidro-electrolitic si acido-bazic), ce trebuie corectate, nefiind conditionata de administrarea antibioticelor-.
B) Aparitia brusca sau insidioasa a unui sindrom febril prelungit, cu febra intre 37,5ºC - 40ºC, continua sau intermitenta, insotit de frisoane solemne (instalate spontan - in afara unui tratament parenteral i.v.), constituie argumente clinice, ce orienteaza diagnosticul spre o etiologie bacteriana; administrarea antibioticoterapiei, in acest caz este justifi-cata.
In concluzie, administrarea antibioticoterapiei:
• este motivata si indicata, atunci cand anamneza (febra>37,5ºC + frison solemn) si examenul clinic sustin etiologia bacteriana; inaintea instituirii antibioticoterapiei se indica recoltarea de produse patologice pentru efectuarea examenului bacteriologic.
• este recomandata, cand anamneza + examenul clinic + examinarile paraclinice confirma diagnosticul unei boli infectioase de etiologie bacteriana; efectuarea tratamentului etiologic cu antibiotice este obligatoriu pentru obtinerea vindecarii bolnavului.
3.2.14.2. Alegerea antibioticului
In alegerea antibioticului, medicul trebuie sa tina cont de urma-toarele:
• care este agentul patogen, izolat sau suspectat a fi implicat in declansarea bolii;
• antecedentele personale patologice (APP) precum: varsta, sexul, stari patologice preexistente, existenta unei polialergii medicamentoase, aces-tea putand influenta eficienta/toxicitatea antibioticului ales;
• care sunt proprietatile antibacteriene, farmacokinetice si efectele se-cundare ale antibioticului ales.
Utilizarea incorecta a antibioticelor determina:
• cresterea ingrijoratoare a rezistentei bacteriene fata de antibiotice, chiar si fata de cele de ultima generatie;
• tergiversarea/imposibilitatea precizarii corecte a etiologiei, prin "decapitarea"acesteia postantibioticoterapie;
• agravarea si prelungirea suferintei bolnavului;
• cresterea riscului de aparitie a reactiilor adverse medicamentoase;
• cresterea costurilor spitalizarii per ansamblu.
Antibioticele pot fi folosite in scop terapeutic, ceea ce inseamna antibioticoterapie, sau in scop profilactic, ceea ce reprezinta anti-bioticoprofilaxie.
3.2.14.3. Rezistenta bacteriana la antibiotice
Rezistenta bacteriana la antibiotice are un determinism genetic; ea poate exista natural sau poate fi castigata.
Rezistenta castigata se instaleaza urmare a aparitiei unor modificari in genomul bacterian, prin: mutatii, transferul (achizitia) de material genetic.
Referitor la gradul de susceptibilitate al bacteriilor fata de antibiotice, Comité de l'antibiogramme de la Societé francaise de Microbiologie (1999) imparte tulpinile agentiilor bacterieni in 3 categorii: a) tulpini sensibile (S) - pentru care succesul terapeutic este proba-bil in cazul tratamentului sistemic cu posologia recomandata; b) tulpini rezistente (R) - pentru care exista cu mare probabilitate un esec terapeutic; c) tulpni intermediare (I) - pentru care succesul terapeutic este imprevizibil (tulpini a caror mecanism de rezistenta este greu de detectat "in vitro" - sau tulpini la care se obtine succes terapeutic numai in anumite conditii: alta posologie, concentratie crescuta la nivel local.
Folosirea abuziva a antibioticelor, deseori incorect alese (ca familie, clasa, etc.), a condus la instalarea rezistentei bacteriene.
S-a impus, astfel, pe plan mondial, necesitatea stabilirii si res-pectarii unei strategii cu scopul optimizarii: alegerii si duratei tratamen-tului cu antibiotice (folosite in mod profilactic si/sau curativ).
Aceasta strategie de prevenire si control a instalarii rezistentei microbiene la antibiotice, vizeaza:
• monitorizarea aparitiei rezistentei la antibiotice la tulpinile izolate comunitar si/sau nosocomial;
• monitorizarea indicarii antibioticelor (atat in cadrul asistentei prima-re, cat si in spital);
• interzicerea eliberarii de catre farmacisti a antibioticelor fara pres-criptie medicala;
• intocmirea unui ghid terapeutic (actualizat continuu) de folosire a antibioticelor, bazat pe cunoasterea sensibilitatii si rezistentei microorga-nismelor, pe plan mondial, national, specific arealului geografic si fiecarei unitati medicale de profil;
• masuri restrictive pentru evitarea infectiilor nosocomiale de aplicare corecta a antibioticoterapiei, in cazul izolarii unui procent semnificativ de tulpini bacteriene multirezistente (ex. MRSA, VRE, PRP, etc.) intr-o unitate medicala.

3.2.14.4. Antibioticoterapia
3.2.14.4.1. Varianta de prima intentie
In acest caz tratamentul antibacterian se administreaza imediat, fara a astepta (sau pana la) obtinerea rezultatului examinarilor bac-teriologice, fiind bazat numai pe criterii statistice; este obligatoriu ca, in prealabil, sa fie prelevalate diferite produse patologice pentru examinari bacteriologice (in scop diagnostic).
Exemple tipice de antibioticoterapie de prima intentie:
Ex1: administrarea Penicilinei G in orice infectie streptococica (angina, scarlatina, erizipel) deoarece Streptococul beta-hemolitic grup A isi pastreaza in peste 98% din cazuri, sensibilitatea fata de Penicilina G; in cazul izolarii Streptococului beta-hemolitic grup A, nu se efectueaza obisnuit antibiograma;
Ex2: administrarea Eritromicinei in tratamentul difteriei si/sau a tusei convulsive;
Ex3: administrarea Cloramfenicolului in tratamentul febrei tifoide sau al meningitei acute bacteriene instalate la o persoana alergica la beta-lactamine.
Se fac urmatoarele observatii:
• administrarea antibioticelor in cazul colectiilor purulente constituite (abcedate) nu poate inlocui tratamentul chirurgical, dar trebuie sa il preceada si sa continuie dupa drenajul colectiei, pentru a impiedica bacteriemia produsa in timpul inciziei si drenajului;
• instituirea antibioticoterapiei in cazul suspicionarii existentei unei infectii nosocomiale, induse prin pastrarea unui cateter endovenos (central sau periferic) sau vezical, nu va conduce la controlul infectiei decat dupa inlocuirea prompta a acestor materiale si continuarea antibio-ticoterapiei;
Antibioticoterapia initial administrata, este justificat a fi inlocuita dupa 48 ore daca:
• evolutia clinica este nefavorabila (agravare) ;
• rezultatul examenului bacteriologic si antibiograma nu sustin sen-sibilitatea germenului izolat fata de antibioticul administrat initial, iar evolutia cazului este nefavorabila.
3.2.14.4.2. Varianta stiintifica
Aceasta varianta de administrare al antibioticelor, numita si criteriu rational, este aplicata daca: a) pacientul prezinta in momentul internarii, rezultatele exami-narilor bacteriologice; ele au semnificatie diagnostica doar daca:
• produsul patologic (din care s-a prelucrat examinarea) este in mod normal steril;
• recoltarea, transportul si prelucrarea produsului s-a efectuat corect, din punct de vedere bacteriologic;
• agentul bacterian izolat este patogen, putand fi incriminat in declan-sarea afectiunii diagnosticate. b) s-a obtinut rezultatul ex. bacteriologic (efectuat la internarea bolnavului, din diferite produse patologice, recoltate, inaintea initierii antibioticoterapiei).
Criteriul stiintific, justifica posibilitatea unei schimbari a anti-bioticoterapiei, instituita ca varianta de prima intentie, cand: a) Evolutia clinica a cazului este nefavorabila (agravata) dupa 48- 72 ore de tratament si rezultatele examinarilor bacteriologice (antibio-grama) indica :
• izolarea unui agent bacterian (probabil microorganismul responsabil de declansarea bolii) avand o sensibilitate diferita la antibiotice, fata de antibioticoterapia prescrisa initial;
• o etiologie plurimicrobiana, izolandu-se concomitent, doua microorga-nisme ( este cazul pacientilor cu teren imunodeprimat) precum: doi germeni aerobi, un germene aerob si altul anaerob, un agent bacterian si un fung. b) Evolutia clinica a cazului este stationara sau usor agravata la 72 ore de la initierea antibioticoterapiei. In acest caz schimbarea antibio-ticoterapiei, este motivata doar de izolarea unui agent bacterian avand o antibiograma diferita ca sensibilitate fata de terapia initiala. Pentru a avea semnificatie certa, izolarea s-a obtinut:
• din minim 2 recoltari, la intervale de timp diferite, prelevate din acelasi tip de produs (ex.hemocultura);
• din doua produse patologice diferite, dar cu valoare diagnostica certa (ex:sange, LCR, lichid pleural). c) Daca evolutia clinica si paraclinica a cazului este ameliorata, nu este indicata schimbarea antibioticoterapiei chiar daca examinarile bacteriologice indica un agent bacterian a carui antibiograma este diferita fata de antibioticele administrate initial. Aceasta decizie are urmatoarele justificari:
• este posibil ca agentul bacterian izolat sa nu fie microorganismul implicat in dezvoltarea bolii, ci un agent de ”suprainfectie” (rezultatul unei recoltari sau a unui transport incorect, fara respectarea masurilor de asepsie);
• este cunoscut faptul ca totdeauna exista diferente intre sensibilitatea unui agent bacterian „in vitro”(rezultatul antibiogramei) si evolutia clinica sub administrarea aceluiasi antibiotic („in vivo”). De ex: Pseudomonas aeruginosa „in vitro” isi pastreaza sensibilitatea pe antibiograma fata de Colimicina, dar administrarea acesteia in monoterapie „in vivo”, pentru cazul unui sepsis sau a unei endocardite acute infectioase, nu va conduce la rezultate favorabile.
3.2.14.5. Antibioticoprofilaxia
Administrarea antibioticoprofilaxiei trebuie sa fie indicata rational si restrictiv, pe criterii bine justificate pentru evitarea:
• aparitiei tulpinilor rezistente la antibiotice (ex: Stafilococ aureu meti-cilino-rezistent/MRSA, Pneumococ rezistent la Penicilina /PRP, Enterococ rezistent la Glicopeptide/GRE, etc);
• inducerii unui dismicrobism intestinal;
• exacerbarii multiplicarii unor microorganisme conditionat patogene.
In acest context, antibioticoprofilaxia este indicata:
• in cazul pacientilor ce provin din colectivitati (familiale, scolare, pres-colare,etc.), sau sunt “contacti” ai unor pacienti cu boli infectioase si contagioase, precum: tuberculoza, scarlatina, meningita cerebrospinala epidemica (etiologie meningococica), tuse convulsiva, difterie, malarie, holera, etc.;
• la pacientii, internati in sectii de ATI, care prezinta afectiuni critice, “amenintatoare de viata”: arsuri extinse, politraumatisme, chirurgie septica, etc.;
• la pacientii cu teren neutropenic (hemopatii maligne, neoplasme, etc);
• la pacientii cu valvulopatii “prostetice”;
• la pacientii aflati in stadiul SIDA;
• la pacientii aflati in coma hepatica (pentru combaterea amoniemiei).
Tabel 3.23 Scheme de tratament antibacterian indicat pentru profilaxia instalarii endocarditei infectioase
Manopere stomat. Tratament profilactic Alternative
- detartraj;
- rezectii apicale;
- extractii dentare;
- chistectomii;
- lucrari dentare com-plexe la pacienti cu pa-rodontopatie apicala cu pungi pioreice;
- manopere chirur-gicale periodontale;
- implant dentar;
- introducerea sub-gingivala de „stripuri” (benzi) cu antibiotice;
- montarea lucrarilor ortodontice;
- anestezie locala in-traligamentara;
- periaj dentar; MACROLIDE
- Roxitromicina(Rulid) 500mg/zi per os cu 1h inaintea interventiei.
Doza: 2x500mg/zi.
- Claritromicina (Klacid)
500mg/zi per os cu 1h inaintea interventiei.
Doza: 2x500mg/zi
- Azitromicina:
500mg/zi cu 1h inaintea interventiei. LINCOSAMIDE
-Clindamicina:
2 cap/per os cu 1h inaintea interventiei.
Doza : 3x1 cap/zi/5 zile
-Clindamicina:
Doza:600mg i.v. cu 30 min inaintea interventiei.

AMIDINOPENICILINE
-Amoxiciclina
2g per os cu 1h inaintea interventiei.
Doza: 3x500mg/zi.
- Augmentin (Amok-siklav):1g /per os cu 1h
inaintea interventiei.
Doza 2x1g/zi p.o. PENAMI+INH.BETALACTAM.
-Augmentin:
1,2-2,2 g i.v. cu 30min. inaintea interventiei.
Doza 2x1,2/2,2g/zi,i.v.
-Unasyn:
2-3 cap(1 cap =375mg)/ p.o. cu 1h inaintea interventiei.
± Ampicilina
2g i.v. cu 30 min. inaintea interventiei.
CEFEME:
- Cefazolin/Cefoxitin:
1g i.m./i.v. cu 30 min.inaintea interventiei.

3.2.14.6. Indicatiile administrarii antibioticelor in stomatologie
3.2.14.6.1. Antibioticoprofilaxia
La pacientii cu teren imunocompromis cunoscut, care prezinta, la nivelul cavitatii bucale, infectii bacteriene (acute sau cronice) posibil responsabile de producerea bacteriemiei, efectuarea oricarei manopere stomatologice minim sangerande (care poate determina sangerari gingi-vale sau ale mucoasei bucale), trebuie protejata prin administrarea de antibiotice.
Se indica antibioticoprofilaxie la pacientii:
• neutropenici (hemopatii maligne, procesele proliferative de organ, infectie HIV, etc)
• cu afectiuni cardio-vasculare native (malformatii cardiace congeni-tale, valvulopatii, postcardita reumatismala) sau prostetice (protezare valvulara chirurgicala).