Istoric mondial

• Nicholas Andry (1658-1747) -; „orthos” + „pais-paidos” o3s14sf
• Hippocrate, Celsus -; imobilizarea cu atele, tractiunea pentru luxatii si fracturi
• Albucasis din Cordoba (sec.X-XI) -; tehnica imobilizarii cu fesi impregnate
• Ambroise Pare (sec.XVI) -; tratamentul fracturii deschisa
• Meekren Jobi (sec.XVII) -; prima grefa osoasa (xenogrefa)
• lumea musulmana -; metoda gipsului turnat
• Antonius Mathysen (1805-1878) -; fe sile gipsate
• Malgaigne, 1843 -; primul implant pentru osteosinteza rotulei
• Morton, 1846 -; anestezia (eter si cloroform)
• Pasteur, Semmelweis, Lister -; asepsia si antisepsia
• Roentgen, 1895 -; radiografia
• Albin Lambotte (1866-1955) -; parintele osteosintezei
• Gerhardt Kuntscher -; osteosinteza centromedulara
• Robert Danis (1880-1962) -; principiile osteosintezei ideale
• Fleming, 1940 - penicilina
• Maurice Müller -; grupul AO, Davos (Elvetia)
• Austin T.Moore, 1942 -; artroplastia de sold cu implant cervicocefalic
• John Charnley -; principiile artroplastiei totale de sold

Istoricul ortopediei in Romania

• Brasov, 1567 -; se infiinteaza breasla chirurgilor
• Nicolae Kretzulescu -; manual de anatomie, 1843
• Romniceanu -; tratat de osteologie, 1870
• Carol Davilla (1828-1884) -; reorganizarea scolii medicale
• Ernest Juvara (1870-1933) - fixator extern, procedee chirurgicale
• Cluj, 1920 -; Spitalul de Ortopedie
• Radulescu, 1939 -; tratat de ortopedie chirurgicala
• Timisoara, 1952 - prima Conferinta Nationala de Ortopedie si Traumatologie, cu tema "Fracturile de gamba"

Istoricul ortopediei in Cluj-Napoca

• Al.Radulescu (1920-1947) -; spondilodeze, morb Pott
• I.Fazakas (1947-1975) -; osteosinteza centromedular a, endoproteze, stabilizarea genunchiului ruptura de ligmente incrucisate
• E.Gherman (1975-1987) -; osteosinteza centromedulara, stabilizarea genunchiului
• N.Ghergulescu (1987-1991, 1993-1998) -; sinoviorteze, cuiul trifid
• A.Firica (1991-1993) -; osteosinteza elastic a
• Dan Lucaciu, din 1998 -; introducerea artroplastiei de sold necimentate si a artroplastiei de genunchi



Notiuni de biologie si fiziopatologie

Cele trei functii fundamentale ale scheletului:
• functia de suport structural
• functia de echilibru mineral
• functia de hematopoeza

Vascularizatia osului:
• artera nutritiva principala
• arterele nutritive secundare - la nivel metafizar (insertii tendinoase sau ligamentare)
• arterele perforante - de la nivel periostal

Compozitia osului
• 65% din minerale (in principal hidroxiapatit a)
• 35% matrice organic a, din care
- colagenul formeaza circa 95% (substanta uscata)
- restul de 5% fiind reprezentat de proteoglicani si alte proteine nefibrilare

Celularitate
• Osteoblastele/ osteocite -; origine mezenchimala
• Osteoclastele -; din celulele stem hematopoietice

Formarea osoasa necesita doua conditii esentiale:
• repaus mecanic
• aport sanguin adecvat

Etapele osteogenezei:
• faza depunerii de osteoid de catre osteoblaste
• faza de mineralizare, in care osteoidul este mineralizat de-a lungul unui front de mineralizare

Tipuri de osteogeneza;
• osteogeneza directa sau intramembranoasa
• osteogeneza indirecta sau endocondrala

Cresterea oaselor lungi
• in lungime a oaselor lungi se face la nivelul metafizelor, pe seama cartilajului de conjugare
• cresterea in grosime a oaselor se face pe seama periostului

Adaptarea oaselor la solicit arile mecanice:
• modelarea - modificare formei osului, prin resorbtie si osteogeneza locala
• remanierea - inlocuirea permanenta a tesutului osos, fara modificarea formei sale

Notiuni generale de traumatologie osteo-articulara:

Fracturile

Definitie - intreruperea continuitatii osoase

Anatomie patologica
• Fractura/ dezlipire epifizara
• leziuni asociate
• fracturi complete/incomplete
• deplasare
• traiect
• fragmente
• fracturi articulare/ extraarticulare
• fracturi inchise/ deschise
• clasificari

Biomecanica -; dezechilibru intre rezistenta si solicit arile mecanice
• mecanism direct/ indirect/ smulgeri
• traumatisme de mare/ mica energie/ spontane
• traumatisme pe os normal/ patologic/ de stress

Diagnostic
• semne de probabilitate
- durere
- echimoza
- deformarea sau scurtarea regiunii
- impotenta functionala
• semne de certitudine
- mobilitate anormala
- crepitatia osoasa
- intreruperea continuitatii osoase
- netransmiterea miscarii

Explorari complementare
• radiografia
• tomografia (clasica si computerizata)
• RMN
• ecografia
• scintigrafia

Evolutie
• fiziopatologie (fazele McKibbin)
- impact (hematom)
- inductie
- inflamatorie -; proliferare fibroblasti -> tesut granulatie
- calus moale -; condroid + osteoid
- calus dur -; osificare encondrala
- remodelare -; formarea structurii Haversiene
• clasificare calus: periostal/ endostal

Complicatii:
Complicatii generale:
• imediate:
- soc traumatic
- soc hemoragic
• tardive:
- pulmonare
- urinare
- metabolice
- circulatorii
- escare

Complicatii locale
• imediate:
- hemoragie
- deschidere
- vasculare
- nervoase
- interpozitii
• tardive:
- consolidarea vicioasa
- intarzierea de consolidare
- pseudartroza (hipertrofica/ atrofica/ cu lipsa osoasa)
- osteoporoza regionala posttraumatica
- osificari heterotope
- osteita
- atrofia musculara
- redoarea articulara

Tratamentul fracturilor:
• reducerea
- tractiune in ax
- manipulare in focar
- pozitii fortate

• imobilizarea

• recuperarea


Fracturile deschise

Definitie:
• plaga asociata cu fractura si comunicarea focarului de fractura cu exteriorul

Etiopatogenie:
• mecanism dinafara inauntru
• mecanism dinauntru inafara
• contaminare/ infectie

Clasificare:
Gustilo-Anderson
• tip I: plag a curata, punctiforma (mai mica de 1 cm)
• tip II: plaga mare, fara lambouri sau strivire a partilor moi
• tip III
- tip III A: lambouri sau strivire a partilor moi, dar cu osul acoperit de parti moi; traumatism de mare energie, indiferent de aspectul plagii
- tip III B: lambouri sau strivire a partilor moi cu deperiostare extinsa a osului; contaminare masiva
- tip III C: asociere cu leziunea unui ax vascular major care impune sutura/plastie vasculara

Tratament:
• masuri de urgenta
- toaleta
- imobilizare provizorie
- antibiotice intravenos
- penicilina
- profilaxia tetanosului, gangrenei gazoase si a complicatiilor tromboembolice
• transport adecvat intr-un serviciu specializat
• asistenta specializata
- toaleta chimica, mecanica si chirurgicala (excizie, debridare)
- inchidere primara/ secundara
- osteosinteza minima
- plastie cutanata sau musculo-cutanata
- tratament antibiotic intravenos pe baza antibiogramei

Entorsele

Definitie: pierdere temporara a raporturilor articulare.

Biomecanica:
• stabilizatorii primari ai articulatiei
- conformatia osoasa
- aparatul capsulo-ligamentar
• stabilizatorii secundari ai articulatiei
- fascii (ex.fascia lata)
- aparat musculo-tendinos
• articulatiile pot fi:
- intrinsec stabile (de exemplu cotul)
- articulatii stabilizate ligamentar/ muscular (de exemplu genunchiul)

Anatomie patologica
• leziuni ale suprafe te articulare
• leziuni ale capsulei
• leziuni ale ligamentelor
• leziuni ale meniscurilor
• leziuni ale tendoanelor

Clasificare
• entorse de gradul I -; elongari ligamentare si rupturi fibrilare
• entorse de gradul II -; rupturi partiale sau totale ale unuia sau mai multor ligamente
• entorse de gradul III -; rupturi ligamentare cu fracturi parcelare asociate

Diagnostic:
• durere
• impotenta functionala
• edem
• echimoza
• miscari anormale
• colectie articulara

Explorari imagistice:
• radiografie:
- leziuni osoase asociate
- radiografii in pozitii fortate
• RMN, ecografie

Evolutie
• vindecare:
- cicatrice fibroasa grosolana
- faza de remaniere cicatriceala
• complicatii:
- instabilitate articulara, recidive

- artroza posttraumatic a

Tratament:
• infiltratii
• gheata
• imobilizare
• recuperare functionala
• tratament chirurgical


Luxatiile

Definitie: pierdere permanenta a raporturilor articulare

Biomecanica
• traumatice
• congenitale
• pe teren patologic

Clasificare
• complete/ incomplete (subluxatii)
• recente/ vechi/ inveterate
• recidivante/ habituale
• inchise/ deschise

Diagnostic
• diformitate, pozitii vicioase
• impotenta functionala

Tratament
• reducere-imobilizare-recuperare
• tratament functional
• tratament ortopedic
• tratament chirurgical


Plagile articulare

Definitie: deschiderea traumatica a articulatiei

Diagnostic
• explorare

Tratament

 

• lavaj
• drenaj-lavaj
• inchidere precoce
• tratament antibiotic injectabil


Leziuni musculotendinoase

Anatomie patologica
• hematom -; evolut ie cu infectie, calcifieri heterotope, miozita osifianta
• rupturi musculotendinoase -; fibrilare, fasciculare sau totale
• hernii musculare

Tratament
• tratament ortopedic
• tratament chirurgical

Alte leziuni traumatice

• nervoase:
- neurapraxie
- axonotmesis
- neurotmesis
• vasculare
• cutanate: escoriat ii, scalpare
• sindromul compartimental

Sindromul compartimental si contractura ischemica

Volkmann

Definitie
Sindromul compartimental este caracterizat printr-o ischemie regionala difuza posttraumatica, cauzata de cresterea presiunii intr-un compartiment musculofascial inextensibil. In conditiile unui tratament inadecvat, acest sindrom evolueaza cu scleroza musculara si retractie tendinoasa -; contractura ischemica Volkmann.

N.B. In 1881 Richard von Volkmann a publicat un articol care atribuia retractiile tendinoase ireversibile unei cauze vasculare, de aceea sindromul compartimental mai este numit inca sindrom Volkmann. Cresterea presiunii intracompartimentale a fost insa sesizata abia de Hildebrand, in 1906, iar Murphy este primul care a propus fasciotomia,
in 1914.

Epidemiologie
• apare mai frecvent la copii si adolescenti
• apare aproape exclusiv la nivelul antebratului si gambei; exceptional cu alte localizari

Anatomie patologica
• infarct muscular cu fibroza cicatriceala
• retractie tendinoasa

Etiopatogenie
• mecanism ischemic, declansat de edemul produs la nivelul unui compartiment inextensibil; cresterea presiunii intracompartimentale peste valoarea presiunii arteriolare determina un sunt intracompartimental, cu intreruperea circulatiei capilare si ischemie a extremit atii
• presiunea nu depaseste niciodata presiunea din artera aferenta, prin urmare pulsurile arteriale sunt prezente daca artera este indemna
• mecanismul ischemic poate fi asociat cu o reactie vegetativa de tip simpaticoton
• cauzele sunt traumatice sau atraumatice:
- cresterea continutului compartimentului: hematom, edem posttraumatic sau edem post-ischemic (dupa repararea leziunilor arteriale)
- reducerea volumului compartimentului: imobilizari gipsate cu aparate prea stranse sau de tip circular, pansament circular inextensibil, pantalon pneumatic,
inchiderea defectelor fasciale
- alte cauze: leziuni extinse ale partilor moi (striviri), tulburari de coagulare primare sau induse de tratamentul anticoagulant, osteotomii, tractiune excesiva, de imobilizarile cu cotul intr-o flexie mai stransa de 90°, reduceri intempestive, dializa, etc.

Simptomatologie:
• faza de debut (reversibila):
- durere disproportionata cu leziunile pacientului, aparent fara legatura cu pozitia segmentului sau cu imobilizarea
- parestezii
- durere intensa provocata prin palpare sau prin mobilizarea degetelor
• faza de stare (poate fi ireversibila):
- hipoestezie periferica
- pareza
- pulsurile arteriale periferice pot fi normale
- reumplerea patului unghial (pulsul capilar) poate fi prezenta (!)
• faza sechelara:
- retractie tendinoasa: extensie metacarpofalangiana, flexie interfalangiana si, in final, flexia radiocarpului
- redoare articulara mergand pana la aspectul de anchiloza
- parestezii, pareze, paralizii
- atrofie musculara, cutanata si subcutanata

Starea de soc a pacie tilor politraumatizati creste riscul de sindrom compartimental:
• diagnostic mai dificil
• scaderea presiunii diastolice permite instalarea sindromului compartimental la valori mai mici ale presiuneii intracompartimentale

Explorari complementare:
• radiografie
• manometrie intracompartimentala
• arteriografie, ecografie Doppler (obstructie arteriala?)

Diagnostic:
• diagnostic pozitiv: durere spontana si provocata, edem progresiv, parestezii
• diagnostic negativ:
- ocluzia arteriala
- leziunea unui nerv periferic (hipoestezie, pareza, fenomene de tip causalgic)

Evolutie si prognostic
• prognostic rezervat, daca nu este diagnosticat rapid sau daca se amana fasciotomia
• complicatii:
- retractie ischemica Volkmann
- suprainfectie, cu gangrena si pierderea membrului
- tulbur ari senzoriale, motorii si vegetative ireversibile

Tratament
• profilaxie: respectarea principiilor de reducere si imobilizare

• tratament de urgenta: largirea aparatului gipsat si indrumare de urgenta intr-un serviciu de specialitate; atentie, pozitia procliva agraveaza sindromul compartimental constituit (!)
• tratament medicamentos (are caracter adjuvant)
- analgezice
- sedative si hipnotice
- anxiolitice
- vasodilatatoare
- antiinflamatoare nesteroidiene
- musculorelaxante
- simpaticolititice
- tratament antibiotic injectabil
• tratament chirurgical -; fasciotomie multicompartimentala de urgenta

Tratamentul trebuie inceput cat mai repede, inainte ca modificarile sa devina ireversibile.

In faza finala, de retractie ischemica Volkmann, tratamentul consta in interventii "de salvare", care urmaresc sa restaureze o oarecare functionalitate a membrului sechelar:
• alungiri tendinoase
• avansari musculare
• artrodeze in pozitii functionale


Algoneurodistrofia

Definitie:
Sub acest titlu am grupat mai multe sindroame cu denumiri diferite dar cu mecanism si manifestari asemanatoare, uneori disproportionat de profunde si extinse in raport cu traumatismul initial, si care reprezinta complicatii ale traumatismelor membrelor:
• causalgia -; legata de lezarea unui nerv periferic
• distrofia reflexa simpatic a
• osteoporoza algica posttraumatic a Südeck-Leriche

Algoneurodistrofia este legata de un traumatism (accidental sau chirurgical) si se caracterizeaza prin:
• durere la nivelul membrelor, cu caracter de arsura
• modificari trofice
• modificari senzoriale
• modificari motorii
• modificari vegetative

Anatomie patologica
• vasoconstric tie regionala difuza

Etiopatogenie
• mecanismul este de tip simpaticoton -; declansat de o reactie exagerata a sistemului nervos simpatic la traumatism, cu ischemie difuza persistenta regionala
• apare si in alte afectiuni, fara caracter traumatic: infarct miocardic, afectiuni ale sistemului nervos central ori periferic, infectii periarticulare si alte infectii ale extremit atilor, afectiuni vasculare, sau idiopatic
• apare dupa traumatisme, uneori minore, ale regiunilor bogate in terminatii nervoase:
- varfurile degetelor
- pielea mainilor
- structurile periarticulare interfalangiene, radiocarpiene si tibiotarsiene
• dupa interventii chirurgicale
• dupa unele proceduri terapeutice:
- imobilizare gipsata
- leziuni accidentale iatrogene ale nervilor periferici
- neurolize chimice esuate
• dupa traumatisme cronice minore, legate de unelte care vibreaza (de exemplu ciocane pneumatice)

Simptomatologie:
• faza hiperemica (acuta, sau de debut):
- durere cu caracter de arsura
- edem
- tulbur ari nervoase periferice (hiperpatie, alodinie, hipoestezie sau hiperestezie)
- spasm muscular
- sensibilitate la palpare
• faza distrofic a (ischemica):
- durere cu caracter de arsura
- edem cronic extins
- tulbur ari nervoase periferice (hiperpatie, alodinie, hipoestezie sau hiperestezie)
- redoare articulara
- atrofie musculara
- tulbur ari trofice cutanate (cianoza, umiditate crescuta, scaderea temperaturii locale, disparitia pilozit atii), modificari unghiale
- pe radiografie aspect de osteopenie patata
• faza atrofica:
- durerea este moderata sau absenta
- redoare articulara mergand pana la aspectul de anchiloza
- retractii tendinoase
- atrofie musculara, cutanata si subcutanata
- pe radiografie aspect de osteopenie regionala difuza

Explorari complementare:
• termografie
• scintigrafie secventiala

Diagnostic:
• diagnostic pozitiv: in context clinic
• diagnostic negativ:
- afectiuni primare vasculare, musculare si nervoase
- leziuni nervoase traumatice
- afectiuni inflamatorii (tenosinovit a, bursita )
- sindromul si boala Raynaud

Evolutie si prognostic
• prognostic rezervat, poate fi dificil de tratat si invalidanta

Tratament
• profilaxie: respectarea principiilor de reducere si imobilizare
• tratament medicamentos
- analgezice
- sedative si hipnotice
- anxiolitice
- vasodilatatoare
- antiinflamatoare nesteroidiene
- musculorelaxante
- simpaticolititice
- neuroliza
- blocaj simpatic anestetic regional sau central
- blocaj simpatic intravenos regional
- simpaticoliza medicamentoasa
• fizio-kinetoterapie
• consultanta psihologic a
• anestezie tronculara
• tratament chirurgical - simpaticoliza chirurgicala

Tratamentul trebuie inceput cat mai repede, inainte ca modificarile sa devina ireversibile.

In faza finala tratamentul consta in interventii "de salvare", care urmaresc sa restaureze o oarecare functionalitate membrului sechelar:
• alungiri tendinoase
• avansari musculare
• artrodeze