Hemoragia digestiva superioara t2j7js
Incidenta globala - 15-20% in 15 ani de evolutie a bolii ulceroase
- 17% pentru ulcerul duodenal
- 12% pentru ulcerul gastric
- incidenta creste dupa 60 de ani
- incidenta recidivei dupa prima hemoragie = 25-30%

Tablou clinic
Modalitati de debut:
- dramatic, cu hematemeza sau melena
- insidios, cu anemie hipocroma,microcitara

Manifestarile pierderii acute de sange:
- tahicardie, hipotensiune, oligurie, colaps
- insuficiente vasculare viscerale - cerebrale, miocardice, intestino-mezenterice

In ulcerul gastro-duodenal cronic
Factori predispozanti ===> alcoolul, reserpina, fenilbutazona, corticosteroizii, infectiile, stressul
Factor declansant ===> aspirina

EVALUAREA PACIENTULUI CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA
1. Este HDS ?
Diagnostic diferential anamnestic hematemeza ====> hemoragii buco sau naso-faringiene, hemoptizia, pro duse alimentare colorate melena =====> rectoragia, tratamente cu produsi pe baza de bismut, aluminiu, fier, afectiuni congenitale, cronice (sdr.Peutz- Jeghers, Rendu-Osler)

EVALUAREA PACIENTULUI CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA
2. Care este gravitatea HDS ?
- aprecierea hemoragiei ca mica, medie, grava se face cu dificultate in practica pe baza evaluarii cantitatii sangelui pierdut si a raspunsului organismului la pierde rea sanghina.
- cantitatea de sange pierdut depinde de sediul hemoragiei si viteza pierderii san ghine
- hematemeza sugereaza ca sursa hemoragiei este deasupra ligamentului
Treitz si/sau viteza pierderii sanghine este mare
- melena sugereaza ca sursa hemoragiei este deasupra valvulei ileo-cecale si/sau ritmul pierderii sanghine este lent.

EVALUAREA PACIENTULUI CU HEMORAGIE DIGESTIVA
SUPERIOARA
2. Care este gravitatea HDS ?
O pierdere sanghina peste 1.000 ml este sugerata de:
- paloarea tegumentelor si hipotensiune ortostatica
- pierderea coloratiei roz a crestelor palmare la extensia mainii
- TA < 100 mm Hg, puls > 100/min. la pacienti cu valori anterior normale
- cresterea ratei pulsului cu 20/min. si scaderea TA cu 10 mm Hg la schimba- rea pozitiei
- scaderea hemoglobinei sub 11 g% si cresterea azotemiei peste 40 mg%
- oligo-anurie

EVALUAREA PACIENTULUI CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA
!!! se introduce o sonda de aspiratie naso-gastrica
!!! se monteaza o perfuzie cu ser fiziologic sau glucoza 5%

3. HDS continua sau s-a oprit ?
Pentru oprirea hemoragiei pledeaza:
- nu se mai repeta hematemeza sau melena
- pe sonda de aspiratie gastrica nu se exteriorizeaza sange rosu, proaspat
- la oprirea perfuziei tensiunea arteriala si pulsul raman stabile

Pentru continuarea hemoragiei pledeaza:
- repetarea hematemezei
- accentuarea palorii, tegumente reci, transpirate
-tulburari de vedere, vertij
- la oprirea perfuziei TA scade progresiv iar rata pulsului creste
- pe sonda de aspiratie gastrica vine sange rosu, proaspat

EVALUAREA PACIENTULUI CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA
4 A. Daca HDS continua:
- ! abord venos de calibru suficient
- ! determinarea grupului sanghin si analizele preliminare (hematocrit, azotemie, teste de coagulare, glicemie, proteinemie)
- ! administrarea rapida de ser fiziologic, solutie Ringer-lactat sau glucoza 5% pana la stabilizarea TA, disparitia vasoconstrictiei periferice si cresterea PVC.
Atentie la riscul expansiunii volemice la cardiaci !!!
- cateterismul vezicii urinare
- alegerea intre transfuzia de sange integral sau masa eritrocitara se face in func tie de semnele de hipoxie si toleranta cardio-vasculara
- la reaparitia diurezei cu > 50 ml/ora se reduce ritmul perfuziei
- lavajul gastric cu ser fiziologic rece
- eso-gastro-duodenoscopia de urgenta

EVALUAREA PACIENTULUI CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA
4 B. Daca HDS s-a oprit: eso-gastro-duodenoscopia de urgenta

4 A. 4 B.
? ? eso - gastro - duodenoscopia de urgenta

Alte indicatii diagnostice: antecedentele
- antecedentele hemoragice nu exclud o alta cauza a HDS actuale
- consumul de medicamente ulcerogene sugereaza un ulcer acut
- scaderea ponderala si malnutritia sugereaza o afectiune maligna
- consumul de alcool sugereaza o afectiune hepatica, sdr.Mallory-Weiss, gastro esofagite acute, pancreatita acuta
- durerea care precede hemoragia si se calmeaza dupa debutul acesteia - sugerea za boala ulceroasa

EVALUAREA PACIENTULUI CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA examenul obiectiv
- eritem facial, angioame tegumentare cu aspect de paianjen, rinofima - sugereaza alcoolismul cronic
- hepatomegalie, edeme periferice, subicter, atrofie musculara, circulatie colatera la abdominala, ascita - sugereaza o hepatopatie cronica
- petesii, echimoze tegumentare - sugereaza o tulburare de coagulare

Explorari paraclinice
Examenul endoscopic
- acuratete diagnostica = 75-90%
- daca este dificil tehnic sau neconcludent se va repeta dupa pregatirea corespunzatoare a pacientului
- rezultatul fals-negativ este deosebit de periculos pentru prognostic
- endoscopia nu a ameliorat semnificativ supravietuirea pacientilor cu
HDS

EVALUAREA PACIENTULUI CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA
Examenul radiologic baritat
- acuratete diagnostica = 20-50%
- in cazul decelarii unei leziuni, nu poate afirma cu certitudine ca leziunea respec tiva este cauza hemoragiei
- nu poate decela leziunile superficiale ale mucoasei
- examinarea va fi executata obligatoriu cu dublu contrast si numai in conditiile unui pacient stabil hemodinamic

Examenul angiografic
- este indicat numai la cazurile cu endoscopie negativa sau neconcludenta
- este foarte costisitor sub aspectul echipamentului si al specialistului
- are avantajul imbinarii aspectului diagnostic cu cel terapeutic - pe cateterul de angiografie se pot administra substante vasoconstrictoare sau particule emboli zante
- metoda va fi rezervata pacientilor cu risc chirurgical crescut

IMPOSIBILITATEA STABILIRII UNUI DIAGNOSTIC ETIOLOGIC VA CONDUCE LA UTILIZAREA CRITERIULUI STATISTIC
EVALUAREA PACIENTULUI CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA

Grupul I
- pacient cu afectiune prealabila diagnosticata intr-un serviciu medical credibil, cu documente care sa ateste diagnosticul:

EVALUAREA PACIENTULUI CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA
Grupul II
- pacient cu simptomatologie clinica dar fara diagnostic prealabil:

EVALUAREA PACIENTULUI CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA
Grupul III
- pacient fara antecedente patologice semnificative, la care HDS constituie debutul clinic. In ordinea frecventei ar putea fi vorba de:

TRATAMENTUL HEMORAGIEI DIGESTIVE SUPERIOARE
Grupul I - pacientii cu afectiuni peptice (ulcer gastro-duodenal, ulcere acute de stress, medicamentoase, gastrite, esofagite)
- aspiratie gastrica continua
- tratament antisecretor: blocantele receptorilor H2 , blocantele pompei protonice
- tratamentul antiacid si protector al mucoasei: preparate cu aluminiu sau bismut, sucralfat, prostaglandine
- hemostaza endoscopica: electrocoagulare, fotocoagulare cu laser, clipuri hemostatice, injectarea perilezionala de alcool sau vasoconstrictoare

Indicatiile tratamentului chirurgical:
(?25% din pacienti, care nu raspund la tratamentul medical)
!!! indicatii absolute:
- asocierea la hemoragie a altei complicatii
- pacientii care dezvolta soc hipovolemic ce nu raspunde la admi nistrarea a 4-6 unitati de sange
- hemoragia care recidiveaza la 2 - 3 zile de la hemostaza medicala
- pacient cu suferinta vasculara cardiaca sau cerebrala evidenta
- varsta peste 60 de ani
!! indicatii relative
- prezenta ca si cauza a complicatiei a unui gastrinom
- necesitatea in viitor a unui transplant renal
- pacienti care nu pot respecta regimul de viata si tratamentul afectiunii

Solutii tehnice: - sutura hemostatica
- rezectia gastrica
- vagotomia cu cale de drenaj
Grupul II - pacienti cu hemoragie prin ruptura varicelor esofagiene
- numai 50% din pacientii cu varice esofagiene sangereaza din acestea restul au alte cauze asociate - ulcer gastro-duodenal, gastrita eroziva, sindrom Mallory-Weiss
- prognosticul afectiunii este sever, hemoragia recidiveaza in 50% din cazuri iar mortalitatea fiecarui episod hemoragic este 30-40%
- terapia incepe cu corectarea tulburarilor de coagulare - refacerea nive lului de protrombina si a trombocitelor
- reechilibrarea volemica brutala poate duce la recidiva hemoragiei prin cresterea PVC. TA va fi mentinuta intre 80-100 mm Hg iar PVC la limi ta inferioara a normalului
- administrarea de vasopresina 20 u/200 ml glucoza 5% in 20 minute
- tamponamentul cu sonda Blackemore
- hemostaza endoscopica - scleroterapia varicelor esofagiene
- sunturile porto-sistemice intrahepatice montate endovascular percutan
- hemostaza chirurgicala - mortalitate ? 70%

Grupul III - pacienti cu tumori gastrice tumorile benigne (leio-mioame, polipi) beneficiaza de rezectia gastrica in scop hemostatic si terapeutic. Prognosticul este foarte bun. tumorile maligne - tratamentul chirurgical in urgenta se rezuma la rezectia gastrica paliativa, ligatura arcadelor vasculare peritumorale, electro sau fotocoagularea zonelor hemoragice. Prognosticul este rezervat.