Principii l3b14bq
A nu se face mai mult rau !
Nici o strategie nu poate trata toate situatiile mai trebuie sa gandim si sa gasim varianta cea mai buna
Literatura nu defineste totul, dar este destul de buna pentru majoritatea situatiilor
Metode de Decontaminare GI
Se scoate din stomac

Se leaga de substantele din tractul GI

Se elimina substantele prin tractul GI cat de repede se poate
Methode de Decontaminare GI
Carbune activ (sau alte substante de fixare)
Ipecac (sau alte metode care induc varsaturi)
Lavaj gastric
Catartice (sulfat de magneziu, citrat de magneziu, sorbitol) ? diaree
Irigatia intestinala : polietilen-glicol cu greutate moleculara mare
Varsatura & Lavajul Gastric
Poate scadea cantitatea de substanta din stomac si deci absorbtia sistemica
Depind de modelul utilizat variaza intre 6-89 % medie, intre 25-30 % nu sunt diferente aparente intre cele doua proceduri
Inductia varsaturilor
Aproape exclusiv cu sirop de ipecac
Derivate de plante
Ingrediente active: emetina & cefalina efect central si local
90% varsaturi cu 1 doza
Timpul mediu pana la varsaturi: 20 minute
Durata de actiune: pana la 90 minute
Ipecac
Dozare
Adulti & copii > 5 ani ? 30 ml
1-5 ani ? 15ml
6-12 luni ? 10ml
Contraindicatii
Stare de constienta alterata
Stare de constienta alterata sau convulsii in 60-90 minute majoritatea “actorilor slabi”
Caustice
Hidrocarburi toxice nesistemice
Graviditate tardiva

Complicatiile Varsaturilor
Aspiratia nu se foloseste daca pacientul nu isi poate mentine singur calea aeriana !!
Sangerari sindrom Mallary-Weiss hemoragie intracerebrala
Pneumomediastin / Pneumotorace

Poate intarzia administrarea de carbune activ / antidoturi
Varsatura
Rol in mediul casnic - la copii, la timp scurt dupa ingestie
Oricum, carbunele poate fi folosit in schimb
Se foloseste daca: substanta nu se absoarbe cu carbune (fier, litiu) tablete retard la scurt timp dupa ingestie (blocante de canal de calciu, teofilina)
Alte Metode
Degetul in fundul gatului nerecomandata, in general

Detergent de spalat vase - 1 lingurita intr-un pahar cu apa nu se foloseste detergentul pentru rufe !
Lavajul Gastric
Cu sonde naso-gastrice de diametru mare, cu gauri suplimentare la capat
Adulti / adolescenti 36-40 French
Copii 22-28 French

Este Evacuarea Gastrica Necesara ?
Inainte de 1985
Multi pacienti au avut administrat ipecac sau s-a efectuat spalatura gastrica
Studiul Denver (1985)
Rezultate
Nu au fost diferente in rata spitalizarii
1 vs 2 6.6% vs 7.25%
3 vs 4 37.5% vs 43.2%
Nu au fost diferente in deteriorarea clinica
1 vs 2 1.4% vs 0.8%
3 vs 4 22.2% vs 27.3%

Rezultate
> 1 ora la UPU -; nu au fost diferente in rata spitalizarii, ameliorarea sau deteriorarea clinica

< 1 ora la UPU doar diferente in ameliorarea clinica grup 3 vs 4, 16 pts vs 3 pts P < 0.05

Carbunele activ
Istoric : folosit de 200 de ani
In 1930 farmacistul francez Touery a luat 15 g de carbune activ cu o doza letala de stricnina, de fata cu colegii sai, nu a avut fenomene toxice
Carbunele activ
Prin arderea lemnului si a nucilor de cocos
“Se activeaza” pentru a creste numarul porilor si a suprafetei

Mecanism: legare necovalenta, absorbtie via ion-ion, dipol, forte Van der Waal

Nu leaga eficient hidrocarburi sau metale (fier, litiu), molecule mici incarcate
Carbunele activ
Doza : 1 g / kg corp
Raport optim : 10 : 1
Leaga diferite substante : in vitro acetaminofen - 3:1
Pentru 40 tabl. de 300 mg teofilin = 12 g
Pentru 40 tabl. de 0.25 mg digoxin = 10 mg

Doze multiple de carbune activ
Absorbtia medicamentelor cu recirculatie entero-hepatica si entero-enterala -; fenitoin, fenobarbital, carbamazepina, teofilina
Scade absorbtia drogurilor -; aspirina
Se poate face daca exista o ingestie masiva de droguri sau medicamente retard, aspirina, teofilina
Are putina eficacitate in cele mai multe ingestii
Complicatii
Pneumonita de aspiratie
Stare de constienta alterata pacient intubat copii

Catartice
Cresc peristaltica tractului GI
Sorbitol -; cel mai rapid, dar produce crampe abdominale si diaree
Nu s-a observat scaderea semnificativa a absorbtiei drogului cand s-a utilizat concomitent carbune activat

Irigatia intestinala
Polietilen glicol -; solutie electrolitica
Neabsorbabila, izoosmotica, fara modificare electrolitica sau fluidiana - chiar in cantitate mare
Doza: 300-500 cc/ora la copii, 1-2 L/ora la adulti, pana la aspect clar
Contraindicatii: obstructie intestinala sau ileus

Irigatia intestinala
Preparat intestinal bun (PEG)
Modelele animale sau pe voluntari umani au demonstrat scaderea absorbtiei drogului
Eficacitate neclara daca se foloseste cu carbune vs. carbune singur

Irigatia intestinala

Sumar
Irigatia intestinala se face daca nu este suficient carbunele activ singur
Cel mai important ... Folositi conceptele acestui curs pentru a trata fiecare pacient individual...
Exemplul #1
O fetita de 5 ani a ingerat 30 tb de sulfat feros ( 80 mg / kg corp) acasa, in urma cu 15 minute. In momentul de fata este complet asimptomatica
Ea se afla acasa
Care sunt recomandarile tale ?
Exemplul #2
Un barbat de 30 de ani a luat o cantitate necunoscuta de Imipramina, in urma cu o ora. S-a prezentat la UPU cu 2 episoade de convulsii
TA 90/60, FC 100, R 20, T 98.9
Este inconstient. ECG: ST la 100/min, QRS interval 0.14 sec
Care este planul de tratament ?
Exemplul #3
Un barbat de 40 ani a ingerat 40 tablete de Cardizem SR (Diltiazem retard), in urma cu 3 ore. Este treaz.
TA 85/60, P = 40/min, R = 18, T = 97
ECG: bradicardie sinusala
Cum vreti sa decontaminati acest pacient ?
Example #4
O femeie de 55 ani a ingerat 20 tablete de Digoxin (de 0,25 mg), in urma cu 1/2 ore. Este Digoxinul unui prieten. Este complet asimptomatica.
TA 120/70, FC 70/min, R 18, T = 98
ECG: RSN la 70/min
Cum vreti sa decontaminati acest pacient ?
Exemplul #5
Un baiat de 1 an a ingerat o tableta de Clonidina de 0,1 mg in urma cu 3 ore. In acest moment este asimptomatic.
Semne vitale normale

Cum vreti sa-l decontaminati ?
Antidoturi - limitate
Naloxona
N-acetil-cisteina
Anticorpi antidigitala
Glucagon
Pralidoxima
Atropina
4-metil-pirazol (fomepizole)
Etanol
Octreotide

Deferoxamina
Fizostigmina
Kit antidot pentru cianuri tiosulfat, nitriti
Albastru de Metilen
Chelatoare (BAL,DMSA,EDTA)
Bicarbonat de sodiu
Vitamina K, Calciu, G50
B1, B6, folati
Antivenin si altele

Naloxona
Antagonist competitiv de receptor opioid
IV, SC
Nu are efecte adverse semnificative, exceptie la pacientii cu dependenta de opioid, la care produce sevraj doza - 0.1 mg - 2 mg, rar pana la 10mg durata de actiune: 30-45 minute alternativa: ventilatia mecanica
Anticorpi antidigitala
Anticorpi anti digoxin
Greutate moleculara mica - mai putine efecte adverse
Leaga digoxinul - acesta nu mai este disponibil
Permite Digoxinului sa nu se mai lege si sa iasa din compartimentul intracelular

Anticorpi antidigitala
Tratamentul eficient doar daca toxicitatea digitalica este semnificativa
Toxicitatea digitalica cu FV sau TV are mortalitate de 100 % fara anticorpi antidigitala

Timp de instalare a efectului I20-30 minutes
Anticorpi antidigitala
1 fiola leaga 0.5 mg digoxin dozare tipica 2-3 fiole pentru toxicitate cronica
5-10 fiole pentru toxicitate acuta crestere semnificativa in nivelul digoxinului, dar curata digoxinul liber
Risc minim, Cost mare
Folositor si pentru alte glicozide cardiace (oleandru)
N-acetil-cisteina (NAC)
In intoxicatia cu acetaminofen (Paracetamol)
Posibil tratament pentru Cloroform, Tetraclorura de carbon.
Aproape 100% eficient pentru acetaminofen daca se administreaza in curs de 8 ore
La fiecare 4 ore, timp de 24-72 ore
N-acetil-cisteina (NAC)(+ Favorizeaza cicatrizarea ulcerelor corneene de origine traumatica)
Antioxidant - pentru NAPQI
Precursor de Glutation
Inlesneste sulfatarea in detoxificarea acetaminofenului
Distruge radicalii liberi
Imbunatateste perfuzia tisulara

Glucagon
In intoxicatia cu Beta-blocante si Calciu-blocante
Dozele folosite sunt mai mari decat in hipoglicemie
3-10 mg bolus, si perfuzie in caz de eficacitate

Efecte adverse : N / V , hiperglicemia

Insulina in doza mare - terapia euglicemica

In intoxicatia cu blocante de calciu
In intoxicatia cu beta-blocante
Bolus de 10 unitati cu 25 g glucoza
0,5 unit / kg / ora ( 0,1-1 unit / kg / ora)
Mentinerea glucozei 15 g / ora
Durata medie a tratamentului 27 ore ( 9-49)

Pralidoxima + Atropina
Pralidoxima: face reversibila legarea organo-fosforicelor de enzimele colinesterazice

Atropina: antagonizeaza efectele muscarinice si simptomele colinergice (uneori in doze foarte mari - 1000 mg/24 ore)
Antidot pentru Cianuri
Fiola de Amil nitrit, Sodiu nitrit IV methemoglobina (Fe+3)
Tiosulfat de Sodiu tiocianat

sau
Hidroxi-cobalamina (formeaza vitamina B12)
Tiosulfat de sodiu
Antidot pentru Cianuri
Se folosesc imediat ce avem suspiciunea clinica si anamnestica

Risc de expunere profesional, coma imediata si acidoza metabolica severa

Posibile victime ale focului (controversat)
Alcooli toxici
Etanol - substrat mai bun pentru alcool dehidrogenaza

4-metil-pirazol: mai dependent inhibitor de ADH , cu mai putine efecte adverse, mai scump
Fizostigmina(ca organofosforicele)
Carbamat - inhiba colinesteraza, creste acetilcolina, determina reversibilitatea intoxicatiei cu anticolinergice
Penetreaza in SNC
In toxicitatea anticolinergica cu stare de constienta deprimata si EKG normal
Se administreaza 1-2 mg in 5 minute
Albastrul de Metilen
Pentru tratamentul methemoglobinemiei

1-2 mg/kg in 5 minute
I 0.1 ml/kg din solutia de 10%

Oxideaza prin NADPH-reductaza la leukometilen albastru, care poate sa scada methempglobina