- hepatalgie de efort/repaus - distensia capsulei t1j2jd
- perihepatita = inflamatia capsulei
- colica biliara -; fara caractera obligatoriu colicativ. Apare prin distensia colecistului in conditiile unui obstacol.
Particularitati: - localizare initial in epigastru, cu tendinta la iradiere in spate, spre varful scapulei;
- nu iradiaza spre umar (semn de iritatie diafragmatica), ci spre varful scapulei. In cazuri rare: colicile coledociene - iradiaza in umar.
- de regula este o crampa cu/fara intensificari paroxistice;
- intesitate mare -; foarte mare;
- debut insidios (minute -; zeci de minute);
- durata colicii este de ordinul orelor (mai mult de 24h - colecistita);
- factorii ce o produc - corelatie cu alimente mai grase, prajite, cu efect colecistokinetic; legaturi cu miscarea; pentru colicile nelitiazice - stare de incordare psihoafectiva;
- factorii ce amelioreaza: antispasticele, analgeticele;
Manifestari asociate:
- greata, varsaturi (numeroase, bilioase). Nu apare febra, icter in colica colecistica simpla - diagnostic diferential cu colecistita acuta si cu colica coledociana.
- meteorism abdominal, tulburari de tranzit, manifestari digestive importante. De regula se constata un grad usor de aparare musculara. Uneori se poate palpa vezica biliara - hidrops vezicular. Rar era la origine o obstructie de lunga durata.
- examenul paraclinic - echo: evidentiaza o marire de colecist ± cauza, fara modificarea peretilor.
Colecistita acuta
- mecanism: inflamatia peretelui vezicii bilare, inclusiv a invelisului sau extern peritoneal. Se asociaza cu un exces de continut si obstacol. Poate fi litiazica/nelitiazica.
- febra nu lipseste niciodata.
- semne locale de iritatie peritoneala cu aparare musculara,
- durata globala a suferintei este mai mare de 24h;
- daca apararea musculara nu impiedica - vezicula biliara creste in volum si se poate palpa.
Colica coledociana
- distensie asociata cu obstructie litiazica, inflamatie, functoaneza in segmentul distal, la nivelul papilei.
- element de diagnostic: - triada durere, icter, febra.
- icterul - fluctuant, variaza cu componenta functiobnala spastica. Singurul mecanism al obstacolului poate fi spasmul.
- febra este legata de aparitia angiocolitei (inflamatia cailor bilare). Uneori colica pancreatica (de Wirsung) poate avea caractere similare colicii biliare sau coledociene.
Alte dureri - legate de afectiuni spcifice hepatice: colecistita cronica cu dureri in tablou, ce nu pot fi bine delimitate de alet dureri din zona - durere in punc cistic accentuata in inspir profund - punctul Murphy.
Durerile pancreatice
- in pancreatita acuta - mecanism = edem important cu distensie de capsula, asociat cu necroza parcelara, aparitia de hemoragii si colectii lichidiene inflamatorii.
Asocierea unei complicatii viscerale si somatice explica aparitia uneia dintre cele mai intense dureri, intr-un context de manifestari clinice sugestive.
Durerea este in general localizata in abdomenul superior, cu tendinta de lateralizare in stanga si tendinta de iradiere in spate. Initial -; localizare epigastrica cu lateralizare - durerea in bara.
Caracteristicile durerii
- durere acuta;
- intensitate foarte mare; contribuie si caracterul temporal - durata mare de ordinul zilelor, cu posibiltate de recidiva.
- debutul v in general acut, uneori brutal;
- relativ frecvent debutul este nocturn, rezind bolnavul la 3-5 ore dupa un pranz abundent bogat in grasimi si ± alcool; ± hipergreutate, consum cronic de alcool.
Odata aparuta durerea dureaza ore, cand se amelioreaza poate sa dispara (citosteatonecroza si hemoragie).
Manifestari asociate -; numeroase, unele constante, altele posibile, de cele mai multe ori posibile. Trebuie cautate.
Starea de soc -; cu hipotansiune arteriala, durere abdominala severa! Diagnostic diferential cu IMA;
- greturi, varsaturi alimentare si frecvent icter (nu foarte sever) si febra. Pot exista calculi biliari ce impiedica evacuarea lichidului pancreatic.
Bolnavul prezinta frecvent in timp manifestari de suferinta abdominala, corelabile cu suferinta pleurala, peritoneala, pericardica (modificari EKG ce pot induce in eroare diagnosticul de IMA: - legatura cu enzimele pancreatice ce au crescut in sange).
Se poate corela cu determinarile de alborator.
Se pot asocia suferinte abdominale ce indica aparitia ocluziei (ileus dinamic), manifestari ce tin de suferinta respiratorie (sindrom de detresa respiratorie acuta, suferinta cardiaca).
Mult timp semnele asociate pancreatitei clinice au fost putine -; amilaza serica. Mai sensibila -; lipaza pancreatica. Mai putin valoroase sunt modificarile morfologice evidentiate prin echo, CT, RMN, legate de cresterea dimensiunii pancreasului, modificarea structurii lui, colectii lichidiene pancreatice.
Pancreatita cronica si cancerul de pancreas - durere fara caracter spatial:
1) se agraveaza in pozitie culcata;
2) iradiaza si uneori se simte predominant in spate si nu in abdomen.
Durerile legate de peritoneu
- durerea somatica -; acuta (I)
- cronica (II)
Suferinta peritoneala acuta
- iritatia peritoneului - purulenta
- nepurulenta + sange, + enzime pancreatice;
Caracterul durerii:
- de cele mai multe ori localizata pe linia mediana abdominala unde ramane sau nu; cand nu ramanw se dirijeaza spre locul unde a aparut iritatia peritoneala;
- are sau nu tendinta de difuziune in tot abdomenul;
- are caracterele tipice ale durerii acute: durere tip somatic, bine delimitata;
- intensitate mare sau foarte mare;
- caracterul temporal se refera la debut, durata:
- brutal - perforatie;
- lent - peritonitele purulente primare.
In caz de perforatie debutul brutal este dependent de continutul ce ajunge in abdomen: HCl - brutal, insidios cand ajunge continut intestinal.
Durata este in general mare, spontan are tendinta sa scada pe masura ce peritonita intra in stadiul terminal (semn de complicatie cu risc de ireversibilitate a peritonitei).
Cel mai important factor ce produce durerea este miscarea, apasarea- bolnavul sta cat mai mobilizat, producand chiar o respiratie superficiala si lenta. Apasarea propriu-zisa de examen produce o agravare imporatnta adurerii, mai ales cand apasarea inceteaza brusc - „semnul decompresiunii” cu tendinta de a se inlocui cu o lovitura usoara sau cu percutia.
Apasarea propriu-zisa determina o contractura reflexa a musculaturii abdominale cu caracter localizat, ce poate fi permanenta - „abdomen de lemn”. Se ansoteste de hiperestezie cutanata, tulburarile reflexelor cutanate apartinand durerii reflectate.
Manifestarile ce linistesc durerea: analgeticele majore si imobilizarea.
Manifestari asociate: sunt numeroase si depind de stadiu:
- greata, varsaturi, anorexie;
- semne de suferinta nervoasa si vegetativa;
- meteorism abdominal datorita parezei prin inflamatia peritoneului;
- alterari ale starii generale si metabolice: ex.: faciesul hipocratic = fata trasa, cu obraji supti, ochi infundati, nas ascutit, semne de suferinta.
Explorari paraclinice: - nespecifice si spe4cifice.
Peritonita cronica -; corelatii dubioase cu simptomatologia cronica.
Durerile legate de peretele abdominal
- cele mai multe sunt legate de hernii si de hemoragii (tratamente anticoagulante)
- durerile din vecinatate (pulmonar, cardiac)
- dureri de cauza vertebrala
- dureri cu originea in micul bazin.
Exista un grup de dureri generic posibile:
- durerea neuropatica (zona zoster)
- dureri in cazul unei boli metabolice: ex.: in porfiria acuta intemitenta cu suferinta term. nervoase
- diabet zaharat
- sindrom nefrotic - crize abd. diabetice/nefrotice;
Febra mediteraneana = boala inflamatorie, imuna cu detrminari de seroase. Seamana cu pericardita, peritonita, pleurita.
Tulburari de apetit
Senzatia de foame -; in epigastru neplacuta ± indispozitie, neliniste, hipersalivatie, cautare a hranei, apartine instinctelor primare.
La om a fost inlocuita cu apetitul = cautare selectiva asociata cu mai multi determinanti.
In patologia umana nu exista tulburari ale senzatiei de foame care sa explice alterari, ci tulburari de apetit.
Senzatia de foame -; patologica - in unele afectiuni neurologice. Acaria = consecinta unor tulburari psihice severe = lipsa de aport a satiertatii.
Anorexia = scaderea gradata a apetitului. Se realizeaza in tr-un numar mare de boli digestive si extradigestive. Boli digestive: - uscaciunea mucoasei bucale si linguale:
- inflamatia tubului digestiv;
- boli acute digestive;
- corelata cu neoplasme dibestive;
- diaree, constipatie.
Anorexia selectiva
- pentru carne - semnificatia unui cancer de stomac
- ce privesc conditiile de prezentare a hranei
- conditionata de consecintele alimentarii - sitiofobia = teama de a manca lagata de durere, meteorism.
Hiperorexia -; poate fi fiziologica in perioada de crestere, de refacere (convalescenta). Poate fi patologic legata de pierderea de principii alimentare, neutilizarea... bolnavi cu hipertiroidie. Rar poate sa tina de suferinta neurologica si neuropsihica.
Anorexia nervoasa (AN) si hiperorexia nervoasa (HN) (bulimia) -; pot fi asociate, cu aceeasi baza.
AN: afectarea imaginii despre sine, cu incercarea de a slabi prin reducerea aportului de alimente. Apare de obicei la fetele tinere.
HN: apare in perioade cu consum cantitativ fparte mare de alimente, adesea asociat prin evacuarea fortata prin varsatura.
Anorexia fata de fumat -; apare in hepatita, precede cu cateva zile (saptamani) semnele clinice.
Pareroxia = convertirea apetitului pentru altceva decat alimente. Se exclude parorexia de sarcina. Ex.: ingestia de gheata, coaja de ou, var de pe perete, ceva acru. Aparitia acestui fel de deviere -; tulburari psihice.
Cel mai frecvent privesc creta, pamantul, fagia; predilectia pentru acid, acru, rece, ....... excremente.
Pica = dorinta si cautarea de a ingera var, creta, pamant; poate fi legata de anemia feripriva, fara tulburare psihologica.
Disfagia = tulburarea deglutitiei (cu dificultate, cu efort, cu durere). In mod normal -; fara efort, fara durere. Pentru o deglutitie normala conteaza atat factorii mecanici -; dimensiunea bolului alimentar si lumenul initial al esofagului. Reducerea dimensiunii esofagului impiedica deglutitia cand este mai mic de 2,5 cm, pentru solide si se manifesta la orice deglutitie cand este mai mic de 1,3 cm.
Activitatea motorie -; peristaltice propriu-zisa precedata de inhibitia de deglutitie unde avanseaza unda; pentru iesire - functionarea normala a sfincterelo esofagiene. Exista si o disfagie oro-faringiana in care aceleasi mecanisme intra ca si cauze de disfagie.
Deglutitia fiziologica -; dupa formarea bolului este impins in faringe, la contactul cu farigele se declanseaza ridicarea superoanterioara a faringelui + ridicarea laringelui superior cu deschiderea sfincterului esofagian superior. Urmeaza inhibitia deglutitiva si unda peristaltica .....
Din punct de vedere al musculaturii exista musculatura striata in zona oro-faringiana si musculatura neteda la nivelul esofagului.

Hepatalgie de efort/repaus: distensia capsulei
Perihepatita: inflamatia capsulei
Colica biliara: fara caracter obligatoriu colicativ. Apare prin distensia colecistului in conditiile unui obstacol.

Particularitati:
- localizare initial in epigastru, cu tendinta la iradiere in spate, spre varful scapulei;
- nu iradiaza spre umar (semn de iritatie diafragmatica), ci spre varful scapulei. In cazuri rare: colicile coledociene - iradiaza in umar.
- de regula este o crampa cu / fara intensificari paroxistice;
- intesitate mare -; foarte mare;
- debut insidios (minute -; zeci de minute);
- durata colicii este de ordinul orelor (mai mult de 24h - colecistita);
- factorii ce o produc - corelatie cu alimente mai grase, prajite, cu efect colecistokinetic; legaturi cu miscarea; pentru colicile nelitiazice - stare de incordare psihoafectiva;
- factorii ce amelioreaza: antispasticele, analgeticele;
Manifestari asociate:
- greata, varsaturi (numeroase, bilioase). Nu apare febra, icter in colica colecistica simpla - diagnostic diferential cu colecistita acuta si cu colica coledociana.
- meteorism abdominal, tulburari de tranzit, manifestari digestive importante. De regula se constata un grad usor de aparare musculara. Uneori se poate palpa vezica biliara - hidrops vezicular. Rar era la origine o obstructie de lunga durata.
- examenul paraclinic - echo: evidentiaza o marire de colecist ± cauza, fara modificarea peretilor.
Colecistita acuta
Mecanism: inflamatia peretelui vezicii bilare, inclusiv a invelisului sau extern peritoneal. Se asociaza cu un exces de continut si obstacol. Poate fi litiazica/nelitiazica.
Febra nu lipseste niciodata. Apar semne locale de iritatie peritoneala cu aparare musculara. Durata globala a suferintei este mai mare de 24h. Daca apararea musculara nu impiedica - vezicula biliara creste in volum si se poate palpa.
Colica coledociana
Distensie asociata cu obstructie litiazica, inflamatie, functioneaza in segmentul distal, la nivelul papilei.
Element de diagnostic: triada durere, icter, febra.
- Icterul: fluctuant, variaza cu componenta functionala spastica. Singurul mecanism al obstacolului poate fi spasmul.
- Febra este legata de aparitia angiocolitei (inflamatia cailor biliare). Uneori colica pancreatica (de Wirsung) poate avea caractere similare colicii biliare sau coledociene.
Alte dureri: legate de afectiuni specifice hepatice: colecistita cronica cu dureri in tablou, ce nu pot fi bine delimitate de alte dureri din zona -; durere in punct cistic accentuata in inspir profund (punctul Murphy).
Durerile pancreatice
Pancreatita acuta
Mecanism: edem important cu distensie de capsula, asociat cu necroza parcelara, aparitia de hemoragii si colectii lichidiene inflamatorii.
Asocierea unei complicatii viscerale si somatice explica aparitia uneia dintre cele mai intense dureri, intr-un context de manifestari clinice sugestive.
Durerea este in general localizata in abdomenul superior, cu tendinta de lateralizare in stanga si tendinta de iradiere in spate. Initial, localizarea este epigastrica cu lateralizare - durerea in bara.

Caracteristicile durerii:
- durere acuta;
- intensitate foarte mare; contribuie si caracterul temporal - durata mare de ordinul zilelor, cu posibilitate de recidiva.
- debutul e in general acut, uneori brutal;
- relativ frecvent debutul este nocturn, trezind bolnavul la 3-5 ore dupa un pranz abundent bogat in grasimi si ± alcool; ± hipergreutate, consum cronic de alcool.
Odata aparuta durerea, dureaza ore, cand se amelioreaza poate sa dispara (citosteatonecroza si hemoragie).
Manifestari asociate: numeroase, unele constante, altele posibile, de cele mai multe ori posibile. Trebuie cautate.
- Starea de soc, cu hipotensiune arteriala, durere abdominala severa! Diagnostic diferential cu IMA;

- Greturi, varsaturi alimentare si frecvent icter (nu foarte sever) si febra. Pot exista calculi biliari ce impiedica evacuarea lichidului pancreatic.
- Bolnavul prezinta frecvent in timp manifestari de suferinta abdominala, corelabile cu suferinta pleurala, peritoneala, pericardica (modificari EKG ce pot induce in eroare diagnosticul de IMA: legatura cu enzimele pancreatice ce au crescut in sange).
- Se poate corela cu determinarile de laborator.
- Se pot asocia suferinte abdominale ce indica aparitia ocluziei (ileus dinamic), manifestari ce tin de suferinta respiratorie (sindrom de detresa respiratorie acuta, suferinta cardiaca).
- Mult timp semnele asociate pancreatitei clinice au fost putine -; amilaza serica. Mai sensibila este lipaza pancreatica. Mai putin valoroase sunt modificarile morfologice evidentiate prin eco, CT, RMN, legate de cresterea dimensiunii pancreasului, modificarea structurii lui, colectii lichidiene pancreatice.
Pancreatita cronica si cancerul de pancreas
Durerea este fara caracter spatial:
1) se agraveaza in pozitie culcata;
2) iradiaza si uneori se simte predominant in spate si nu in abdomen.
Durerile legate de peritoneu
Durerea este somatica -; acuta (I) si cronica (II).
Suferinta peritoneala acuta
Apare in iritatia peritoneului purulenta sau nepurulenta + sange + enzime pancreatice;

Caracterul durerii:
De cele mai multe ori localizata pe linia mediana abdominala unde ramane sau nu. Cand nu ramane se dirijeaza spre locul unde a aparut iritatia peritoneala;
Are sau nu tendinta de difuziune in tot abdomenul. Are caracterele tipice ale durerii acute: durere tip somatic, bine delimitata. Intensitatea este mare sau foarte mare.
Caracterul temporal se refera la debut, durata:
- brutal: perforatie;
- lent: peritonitele purulente primare.
In caz de perforatie debutul brutal este dependent de continutul ce ajunge in abdomen: HCl: brutal, insidios cand ajunge continut intestinal.
Durata este in general mare, spontan are tendinta sa scada pe masura ce peritonita intra in stadiul terminal (semn de complicatie cu risc de ireversibilitate a peritonitei).
Cel mai important factor ce produce durerea este miscarea, apasarea. Bolnavul sta cat mai imobilizat, producand chiar o respiratie superficiala si lenta. Apasarea propriu-zisa de examen produce o agravare importanta a durerii, mai ales cand apasarea inceteaza brusc: „semnul decompresiunii”, cu tendinta de a se inlocui cu o lovitura usoara sau cu percutia.
Apasarea propriu-zisa determina o contractura reflexa a musculaturii abdominale cu caracter localizat, ce poate fi permanenta: „abdomen de lemn”. Se insoteste de hiperestezie cutanata, tulburarile reflexelor cutanate apartinand durerii reflectate.
Manifestarile ce linistesc durerea: analgeticele majore si imobilizarea.

Manifestari asociate: sunt numeroase si depind de stadiu:
- greata, varsaturi, anorexie;
- semne de suferinta nervoasa si vegetativa;
- meteorism abdominal datorita parezei prin inflamatia peritoneului;
- alterari ale starii generale si metabolice:
Ex.: faciesul hipocratic = fata trasa, cu obraji supti, ochi infundati, nas ascutit, semne de suferinta.

Explorari paraclinice: nespecifice si specifice.
Peritonita cronica
Se realizeaza corelatii dubioase cu simptomatologia cronica.
Durerile legate de peretele abdominal
Cele mai multe sunt legate de hernii si de hemoragii (tratamente anticoagulante). Mai pot fi:
- durerile din vecinatate (pulmonar, cardiac)
- dureri de cauza vertebrala
- dureri cu originea in micul bazin.
Exista un grup de dureri generic posibile:

- durerea neuropatica (zona zoster)
- dureri in cazul unei boli metabolice:
- in porfiria acuta intermitenta cu suferinta terminatiilor nervoase
- diabet zaharat
- sindrom nefrotic: crize abdominale diabetice / nefrotice;
Febra mediteraneana: boala inflamatorie, imuna cu determinari de seroase. Seamana cu pericardita, peritonita, pleurita.

Tulburari de apetit
Senzatia de foame: in epigastru, neplacuta ± indispozitie, neliniste, hipersalivatie, cautare a hranei, apartine instinctelor primare.
La om a fost inlocuita cu apetitul: cautare selectiva asociata cu mai multi determinanti. In patologia umana nu exista tulburari ale senzatiei de foame care sa explice alterari, ci tulburari de apetit.
Senzatia de foame, patologica apare in unele afectiuni neurologice. Acaria: consecinta unor tulburari psihice severe, lipsa de aport a satietatii.
Anorexia: scaderea gradata a apetitului. Se realizeaza intr-un numar mare de boli digestive si extradigestive. Boli digestive: uscaciunea mucoasei bucale si linguale:
- inflamatia tubului digestiv;
- boli acute digestive;
- corelata cu neoplasme dibestive;
- diaree, constipatie.
Anorexia selectiva
- pentru carne: semnificatia unui cancer de stomac
- priveste conditiile de prezentare a hranei
- conditionata de consecintele alimentarii: sitiofobia = teama de a manca legata de durere, meteorism.
Hiperorexia poate fi fiziologica in perioada de crestere, de refacere (convalescenta). Poate fi patologic legata de pierderea de principii alimentare, neutilizarea lor, bolnavi cu hipertiroidie. Rar poate sa tina de suferinta neurologica si neuropsihica.
Anorexia nervoasa si hiperorexia nervoasa (bulimia) pot fi asociate, cu aceeasi baza.
- Anorexia nervoasa: afectarea imaginii despre sine, cu incercarea de a slabi prin reducerea aportului de alimente. Apare de obicei la fetele tinere.
- Hiperorexia nervoasa: apare in perioade cu consum cantitativ foarte mare de alimente, adesea asociat prin evacuarea fortata prin varsatura.
Anorexia fata de fumat: apare in hepatita, precede cu cateva zile (saptamani) semnele clinice.
Parorexia = convertirea apetitului pentru altceva decat alimente. Se exclude parorexia de sarcina. Ex.: ingestia de gheata, coaja de ou, var de pe perete, ceva acru. Aparitia acestui fel de deviere indica tulburari psihice.
Cel mai frecvent privesc creta, pamantul, fagia; predilectia pentru acid, acru, rece, ....... excremente.
Pica: dorinta si cautarea de a ingera var, creta, pamant; poate fi legata de anemia feripriva, fara tulburare psihologica.
Disfagia: tulburarea deglutitiei (cu dificultate, cu efort, cu durere). In mod normal este fara efort, fara durere. Pentru o deglutitie normala conteaza atat factorii mecanici -; dimensiunea bolului alimentar si lumenul initial al esofagului. Reducerea dimensiunii esofagului impiedica deglutitia cand este mai mic de 2,5 cm, pentru solide si se manifesta la orice deglutitie cand este mai mic de 1,3 cm.
Activitatea motorie: peristaltice propriu-zisa precedata de inhibitia de deglutitie unde avanseaza unda; pentru iesire este necesara functionarea normala a sfincterelor esofagiene. Exista si o disfagie oro-faringiana in care aceleasi mecanisme intra ca si cauze de disfagie.
Deglutitia fiziologica: dupa formarea bolului, este impins in faringe, la contactul cu faringele se declanseaza ridicarea supero-anterioara a faringelui + ridicarea laringelui superior cu deschiderea sfincterului esofagian superior. Urmeaza inhibitia deglutitiva si unda peristaltica .....
Din punct de vedere al musculaturii exista musculatura striata in zona oro-faringiana si musculatura neteda la nivelul esofagului.