s1m3mt
Glomerulonefrita-inflamatie glomerulara
Primara-apare initial la nivel glomerular(GN minima, GN proliferativa)
Secundara-datorata unor boli sistemice (DZ, LES, PAN, malarie, amiloidoza)
Clasificare clinica: acuta, cronica
Clasificare histologica: PBR percutana, ex.histologic, imunohistologic, ME
Corelatie slaba intre aspectul clinic si modificarile histologice. Manifestari clinice variabile dupa extinderea leziunilor, nu sunt prezente la toti bolnavii cu acelasi tip de GN.
Manifestari clinice GN
Proteinuria
Hematuria
HTA
Alterarea functiei renale
GLOMERULONEFRITA ACUTA (nefrita acuta)
Aparitia brusca de proteinurie, hematurie, HTA, oligurie

La 7-20 zile dupa o infectie streptococica (beta-hemolitic gr.A) sau alte infectii (stafilococ, pneumococ, salmonella), infectii usoare sau trecute cu vederea

Nu exista corelatie intre severitatea infectiei si probabilitatea dezvoltarii unei nefrite ac.
Manifestari clinice GN.Ac
La copii
Infectie in antecedente recente
Edeme generalizate (mai ales in jurul ochilor)
Dispnee (prin edem pulmonar) sau colectie pleurala
Febra
Anorexie+/-varsaturi, durei epigastrice
HTA
Convulsii (prin febra, HTA, retentie de sodiu)
Tulburari urinare: ologurie, hematurie, proteinurie
La adulti
Fara istoric de infectii precedente
Edeme discrete
HTA variabila
Tulburari urinare: oligurie, hematurie, proteinurie

Ex.paraclinice GNAc
Urina deschisa la culoare, fumurie sau rosie
Proteinurie neselectiva peste 3 g/24 ore
Ex. microscopic urinar:
Hematii, leucocite, celule epiteliale, cilindrii granulosi, cilindrii de hematii
In stadiile timpurii urina este concentrata
Rata filtrarii glomerulare este redusa tranzitor
Ureea, creatinina serica, cresc
Cresc proteinele de faza acuta:PCR, alfa-1, alfa-2
Evolutia GNAc
In cazurile favorabile-vindecare completa (la copii)

Manifestarile acute se remit in 3-4 zile, febra scade, pulsul si TA se normalizeaza

Diureza creste, edemele se reduc

Hematuria si cilindrii din urina scad

Pot ramane mici nivele de proteinurie saptamani sau luni
Tratamentul GNAc
Repaus la pat in faza acuta
Tratamentul anginei streptococice
Daca este afectata functia renala: control dietetic si al ingestiei de lichide
Uneori tranzitor: dializa
Pentru edeme: diuretice
Pentru HTA: antihipertensive
SINDROMUL NEFROTIC
Proteinurie masiva
Hipoproteinemie
Edeme generalizate
Patogeneza: creste permeabilitatea peretelui glomerular prin inflamatie
Trec proteine cu pierderi prin urina, depasesc sinteza hepatica? hipoproteinemie, scade P col-osm? lichide extravascular? edeme, hipovolemie?ischemie juxtaglomerulara? secretie crescuta de Renina-Angiotensina-Aldosteron (RAA) ? retentie de apa si sodiu
Manifestari clinice SN
Edeme care cresc progresiv? generalizate
Fata palida, infiltrata, pufoasa
Starea generala poate ramane buna
Creste sensibilitatea la infectii a edemelor tisulare sau din cavitati seroase (peritoneu, pleura)
Malnutritie proteica
Evolutia: depinde de leziunile renale preexistente, evidentiate mai ales la PBR
GN primara: cu modificari minime, membranoasa, proliferativa
In boli sistemice: LES, PAN, DZ, hepatita C, B.Hodgkin, amiloidoza
Tratamentul SN
Eliminarea edemelor
Regim hiposodat
Nu se adauga sare in mancare
Nu se creste consumul de proteine
Prin hiperfiltarea in nefronii ramasi? glomeroloscleroza? IR
Diuretice
Edeme usoare-tiazidice (NEFRIX): 5-10 mg/zi
Edeme moderate-FUROSEMID : 80-120 mg/zi
Edeme mari-combinatie de FUROSEMID+SPIRONOLACTONA (100-200 mg/zi)
Edeme profuze-FUROSEMID i.v.+ALBUMINA desodata i.v.
INFECTIILE TRACTULUI URINAR
ITU- multiplicarea germenilor in tractul urinar cu prezenta a peste 100.000 germeni/ml urina
Mai frecvent la femei, creste cu varsta
Uretra scurta, lipsa secretiei prostatice bactericide, raporturi sexuale, manopere instrumentale pe VU
La barbati-in 1 an de viata sau la peste 60 ani
Rar evolueaza ascendent? afecteaza parenchimul
Manifestari clinice ITU
Asimptomatice-bacteriurie asimptomatica
Simptomatice- uretrite si cistite acute, pielonefrite acute, prostatite acute, septicemie+/- soc septic (cu g. gram negativi)
INFECTIILE TRACTULUI URINAR INFERIOR-ITUI
Necomplicate
Un singur tip de germen (E.coli)
Complicate
Leziune renala permanenta, prin r.incrucisate? E.coli invadeaza tractul urinar
Urina este un mediu bun de multiplicare a microorganismelor introduse in VU
Limitarea multiplicarii germenilor in VU:
Flux urinar crescut (diureza mare)
Evacuarea completa si regulata a VU (la 3-4 ore la femei)
Manifestari clinice UTUI
Debut frecvent acut: disurie, mictiuni frecvente
Cand apare cistita-dureri pe uretra la mictiune, dureri suprapubiene dupa evacuare
Senzatia de mictiune imperioasa dupa golirea VU (spasm al peretilor inflamati)
Urina cu miros neplacut, tulbure
+/-hematurie macroscopica

Diagnosticul paraclinic ITUI
Urocultura:- peste 100.000 germeni/ml
Infectii recurente:
Sediment cantitativ pentru H, proteine, glucoza
Hemoleucograma, ureea, creatinina serica, clearance creatininic
Ex.prostatei (tuseu rectal)
Urografie i.v., ecografie renala, cistoscopie
Complicatii:
Apar in cazul unor tulburari asociate
Obstructii ale cailor urinare: calculi, reflux vezico-ureteral, b.neurologice, cateterizari ale VU, prostatita cr., rinichi chistic, leziuni renale
Functie renala alterata
Asociere cu boli care reduc mecanismele de aparare (DZ, tratament ID)
Tratamentul ITUI
AB in functie de antibiograma din urocultura inainte de inceperea tratamentului
E.coli- sensibil la AMOXICILINA 1g/zi, BISEPTOL 4 tb/zi
Microorganism rezistent : NITROFURANTOIN, Ac.NALIDIXIC
Tratament 5 zile
Aport de lichide 2l/zi, Bicarbonat de Na (2g/6 ore)-alcalinizare, disparitia durerii
Repetarea uroculturii la 7 zile de la terminarea tratamentului AB
In infectiile recidivate:tratament preventiv
1 tb Biseptol seara, 1cps.Ampicilina seara, 1 tb Nitrofurantoin seara
Controale de urocultura periodice cu schimbarea AB la nevoie
La femei cu viata sexuala activa, frecvent reinfectii cu alt germen-o doza nocturna de AB inainte de culcare
Profilaxia ITUI
Aport crescut de lichide- 2 l/zi
Golirea regulata a VU la intervaal de 3 ore ziua si inainte de culcare
Golirea completa a VU (la cei cu reflux-dubla mictiune)
Golirea VU inainte si dupa raporturile sexuale
Creme protectoare inainte de raportul sexual
INFECTII ALE TRACTULUI URINAR SUPERIOR-ITUS
Nu se pot diferentia de cele renale
Patogeneza
Frecvent infectii ale parenchimului renal prin ascensiunea microbilor prin ureter, rar prin diseminare hematogena
75% cu E.coli, restul cu Proteus, Klebsiella, stafilococi, streptococi
Sunt prezenti unul sau mai multi factori de complicatii
La copii, femei adulte-pot fi numai microorganisme mai virulente
Medulara renala se poate infecta si daca nr.de bacterii este mic si odata infectata, eradicarea infectiei este foarte dificila
PIELONEFRITA ACUTA
Inflamatia acuta a rinichiului
Histologic: infiltrate focale ale tesutului renal cu leucocite PMN
Manifestari clinice:
DURERE LOMBARA uni/bilaterala, cu debut brusc, iradiere in fosele iliace si suprapubian. La copii-poate fi numai in fosele iliace sau epigastru
DISURIE, POLACHIURIE (cu usturime), urina tulbure- 30%
Febra: 38-40° C
+/- varsaturi, soc septic
Sensibilitate la palpare in reg.lombare
La copii uneori: febra fara simptome locale, convulsii, apatie, distensie abdominala, diaree

Diagnostic paraclinic PNAc

Ex.urina, sediment: leucociturie, bacteriurie,+/- hematurie, cel.epiteliale
Urocultura
Proteinurie cantitativa
Ecografie renala
Urografia i.v.-la 4-6 saptamani dupa vindecare, sau imediat daca se suspecteaza obstructii, septicemie
Hemoleucograma (leucocitoza)
Uree, creatinina, electroliti din ser
Hemocultura (in soc septic)
Tratamentul PNAc
AB conform antibiogramei din urocultura
Sau de la inceput AMPICILINA, AMOXICILINA, BISEPTOL-cu schimbare in cazul lipsei de raspuns
Forme severe cu septicemie: -tratament i.v. (ampicilina, amoxicilina, aminoglicozide (tobramicina), cefalosporine)
Uroculturile se repeta in cursul tratamentului, la 7, 21 zile dupa
PIELONEFRITA CRONICA
Forma de nefrita interstitiala cronica produsa prin infectii recurente ale tractului urinar
Cicatrici grosolane, cu retractia papilei respective si dilatarea calicelui corespunzator, evidentiate la
Urografie
Scintigrafie renala
Ex.intraoperator al rinichiului
Epidemiologie
20% din bolnavii cu IR terminala recunosc ca au avut PNCr

CAUZE PNCr
La copii-refluxul vezico-ureteral, frecvent congenital
La gravide-infectii ale tractului urinar inferior (scade motilitatea ureterului sub influenta hormonala)

MANIFESTARI CLINICE
Frecvent nu exista simptome urinare, ci numai generale: oboseala, astenie, simptome de uremie, HTA
Simptome urinare: polachiurie, disurie, durei lombare sau jena
Investigatii paraclinice PNCr
Ex. sumar de urina: proteinurie, piurie
Urografia i.v.-rinichi redusi de volum, calice in cupa
Urocultura poate fi pozitiva
E.coli, proteus, pseudomonas aeruginosa, stafilococi
Alte examinari
Tuseu rectal, ex.vaginal, cistoscopie
Ecografia: obstructii, calculi
Ureea, creatinina, electrolitii din ser, clearance-ul creatininic-evaluarea functiei renale
Tratamentul PNCr
Infectia cronica e greu de eradicat
AB la care este sensibila 7 zile
Daca nu dispare: Biseptol, Ampicilina, Nitrofurantoin 1 tb seara cateva luni
AB se schimba in functie de raspuns si modificarea sensibilitatii
Corectarea anomaliilor tractului urinar, la copii refluxul dispare spontan
Controlul HTA
La cei cu pierdere excesiva de Na in urina: 5-10g/zi sare p.o., progresiv caci excesul duce la edeme sistemice, agravarea HTA
Tratamentul IRCr:
Dieta hipoproteica (40g/zi la creatinina>3mg%), doze adecvate de glucide, lipide, lichide, fara restrictie de Na
Tratamentul HTA, IC, edeme
Dializa, transplantul renal
Evolutia si prognosticul PNCr
Indelungata, cu exacerbari acute
Infectia dificil de eradicat mai ales daca nu sunt anomalii evidente
Varstnici, diabetici, paraplegici? infectie fulminanta terminala
Pionefroza daca sunt calculi renali
Durere lombara persistenta, febra intermitenta, emaciere, piurie, uremie daca ambii rinichi sunt afectati, rinichi palpabil
Uneori progresia spre IRCr