1. Istoric

1.1 Terminologie

Notiunea de „Herpes” a fost introdusa de Hipocrate. Ea deriva din limba greaca, unde cuvantul „herpein” se poate traduce in romana prin „piele de gaina”. Initial aceasta notiune ingloba atat herpesul simplex cat si herpesul zoster, desemnand un rash veziculos. Pliny a fost primul care a diferentiat clinic cele doua boli. Ulterior Celsus a descris ca leziunile din herpesul zoster se extind „ca un sarpe” cu aspect de curea. Termenul de „Zoster” deriva tot din limba greaca, unde inseamna „curea” si exprima distributia leziunilor in jurul trunchiului de la linia mediana posterioara pana la cea anterioara . e6m22mb
In engleza se mai utilizeaza termenul „shingles”, ce deriva din latinescul „cingulus”, care inseamna „curea” a2i si in italiana se ma zice „Focul lui Sfantul Anthony”.a12i

1.2 Relatia dintre varicela si herpesul zoster

Relatia dintre herpes zoster si varicela a fost pentru prima data mentionata in 1888, de catre medicul vienez Janos von Bokay. El a observat ca dupa contact cu un bolnav cu herpes zoster copiii fac frecvent varicela. In 1925 a fost demonstrata etiologia comuna de Kundratitiz. El a observat ca lichidul din veziculele din herpes zoster poate induce varicela la un copil care nu a avut varicela si ca acesta poate transmite boala la copiii receptivi din jur, fara inoculari cutanate.
Virusul varicelozosterian a fost pentru prima data vizualizat prin microscopie ele ctronica in 1948, de catre Ruska. El a remarcat ca particulele virale provenite de la bolnavi cu varicela si herpes zoster sunt electromicroscopic identice. a1i

1.3 Patogeneza

Von Barensprung a descris 61 de cazuri de HZ in 1831 si a remarcat relatia dintre distributia leziunilor si distributia nervilor periferici. Ulterior a aratat prezenta leziunilor in ganglionii senzitivi spinali la acesti pacienti.
In 1920, Head a descris leziuni inflamatorii si hemoragice atat in ganglioni cat si in nervii senzitivi. El a mai remarcat ca aceste leziuni erau in relatie directa cu leziunile cutanate.
Ramsay Hunt a aratat ca inflamatia ganglionului geniculat ar putea exlplica paralizia faciala de tip periferica la un bolnav cu leziuni herpetice la nivelul pavilionului urechii.
Garland a fost primul care s-a gandit ca HZ ar putea reprezenta reactivarea infectiei latente cu virusul care a produs varicela.
Edgar Hope-Simpson si Albert Wander au demonstrat in 1964 ca HZ apare atunci cand scade imunitatea contra virusului varicelei. Edgar a ajuns la concluzii valabile si azi:
• HZ poate fi o sursa de infectie pentru varicela, in timp ce situatia inversa nu este posibila;
• numarul cazurilor de HZ creste cu varsta;
• HZ nu poate fi transmis de la alte cazuri de HZ si nu apare in focare epidemice;
• HZ aparut la copiii mici este cauzata de infectia materna prenatala cu virusul varicelic;
• Dematoamele cele mai des afectate de HZ sunt T1-T2 si L1-L2, fapt care coincide cu zonele in care eruptia din Varicela are intensitate maxima;
• Reactivarea virusuli varicelic este intermitenta dar este bine controlata de imunitatea gazdei, cand imunitatea scade, reactivarea este urmata de migrarea lui catre dermatoamele aferente si de aparitia HZ.
Ipoteza latentei virusului varicelozosterian in ganglionii nervosi a fost confirmata odata cu decelarea particulelor virale prin imunofluorescenta sau microscopie electronica in interiorul acestor ganglioni. a1,4i

2. Particularitati virusologice si imunologice

Virusul varicelozosterian (VZV) apartine familiei herpesviridae, fiind inclus alaturi de virusul herpes simplex (HSV1 si HSV2) in familia alfa-herpesviridae. Mai este cunoscut si sub numele de HHV3 a1i.

2.1 Morfologie si structura

VZV este alcatuit dintr-o nucleocapsida care contine un AND dublu catenar si o anvelopa lipidica, care prezinta la suprafata numerosi spiculi glicoproteici. Intre nucleocapsida si anvelopa se afla tegumentul viral.
Virusul are simetrie icosaedrica, cu diametrul de 150-200 nm, din care capsida reprezinta 90-95 nm. Capsida contine 162 capsomere hexagonale, cu simetrie axiala 5:3:2.
Genomul viral contine 124.884 a5i de perechi de baze, cantareste aproximativ 80 MD si codifica 75 de proteine virale. El apartine paternului D de genom al herpesvirusurilor, iar organizarea sa este similara cu a altor herpesvirusuri umane. Genomul VZV are o secventa unica lunga de 105 kilobaze si o secventa unica scurta de 5,2 kilobaze. Fiecare secventa genomica este flactanta de secvente “terminal repeat” si “internal repeat” de 6,8 kilobaze. In timpul replicarii numai secventa scurta poate avea 2 forme izomerice.
Pentru VZV au fost identificate pana acum 5 familii de glicoproteine (gp), numerotate de la I la V. Ele sunt similare cu urmatoarele glicoproteine ale HSV: gpE, gpB, gpH, Us7 si respectiv gpC. Infectivitatea VZV poate fi neutralizata cu ajutorul anticorpilor monoclonali anti-gpI, anti-gpII, anti-gpIII. Aceste 3 glicoproteine reprezinta tinta numeroase studii, deoarece ele reprezinta markerii raspunsului imun celular si umoral anti-VZV a4i.
Sunt infectiosi numai virionii care poseda anvelopa, dar ei isi pierd repede infectivitatea in mediul exterior, fiind sensibili la uscaciune si detergenti.
Tegumentul viral este o structura amorfa, proteica, electronodensa situata intre capsida si anvelopa. El contine niste proteine virale functionale, dintre care cea mai importanta este alfa-TIF (alfa-transactivating factor), care initiaza transcrierea ADN viral in ARN mesageri, in vedera declansarii sintezei proteinelor virale a1,7i.

2.2 Culturi si efect citopatic

VZV poate fi cultivat pe numeroase linii celulare umane si simiene, continue sau discontinue. La aproximativ 8-10 ore dupa infectie, VZV poate fi indentificat prin imunofluorescenta in celulele invecinate zonei de inoculare. Studierea patogenezei este ingreunata de numarul de specii animale susceptibile si de faptul ca in vitro nici un tip de celula nu poate produce o cantitate suficienta de particule virale.
Efectul citopatic al VZV este similar cu al HVS si consta in aparitia de celule mari, balonizate, gigante, cu incluziuni intranucleare eozinofilice.

2.3 Replicarea virala

VZV se reproduce prin replicare. Fiecare celula infectata este capabila sa furnizeze materialul necesar pentru producerea a peste 100 de noi particule virale. Ulterior acumularii particulelor virale celula balonizata se lizeaza eliberand noii virioni. VZV foloseste pentru replicarea sa aparatul de sinteza proteica al celulei gazda, care in loc sa produca proteine celulare va produce proteine virale.
Prin microscopie electronica s-a observat aparitia particulelor virale imature in primele 12 ore dupa debutul infectiei.

2.4 Latenta si reactivarea virala

Mecanismele latentei si reactivarii virale sunt numai partial descifrate. Utilizand tehnici de hibridizare in situ sau PCR, genomul VZV a fost evidentiat in principal la nivelul neuronilor, existand 2-5 copii de ADN viral pentru fiecare neuron infectat latent. Au fost identificate molecule de ADN viral si la nivelul celulelor satelite non-neuronale din ganglionii senzitivi.

Prin hibtidizare in situ s-a estimat ca VZV ramane latent in 0,01-0,03% din populatia neuronala. Frecventa reactivarilor depinde probabil si de numarul celulor nervoase latente, insa nu s-a demonstrat o corelatie directa a1i.
Latenta VZV este caracterizata prin acumularea in neuroni a LAT (Latency-associated transcripts), care moduleaza capacitatea virusului de a se reactiva. S-a demonstrat ca genomul VZV nu poseda genele care codifica LAT. VZV se deosebeste de restul alfa-herpesvirusurilor prin faptul ca atat in faza de infectie litica, cat si in cea de infectie latenta sunt transcrise si translocate 5 gene (ORF 62, 63, 29, 21, 4). Produsii de transcriere precoce ai acestor gene se acumuleaza predominent in citiplasma celulelor latent infectate si nu migreaza spre nucleu, fapt care ar conduce la blocarea transcrierii.
Unele studii au aratat ca VZV ar putea ramane in stare latenta si s-ar putea reactiva si la nivelul mononucleazelor periferice. Astfel ar exista teoretic posibilitatea de a monitoriza infectia latenta VZV si de a prevedea momentul aparitiei Herpes Zosterului. a6i.

3. Epidemiologia herpesului zoster
HZ apare in urma reactivarii VZV latent cantonat in ganglionii radacinilor dorsale. Virusul activat migreaza in lungul traiectelor nervoase si produce o eruptie veziculoasa strict localizata la unul sau mai multe dermatoame, insotita de o durere intensa.
Herpesul zoster apare la toate varstele, dar incidenta maxima este de 5-10 cazuri la 1000 persoane pentru grupa populationala cuprinsa intre al saselea si al optulea deceniu de viata. S-a constatat ca aproximativ 2% din bonavii cu herpes zoster vor avea un al doilea episod infectios.
Contagiozitatea HZ este mai scazuta decat a varicelei si se produce prin continutul leziunilor cutanate, producand varicela -; prima infectie cu VZV.
In Europa incidenta herpesului zoster este aproximativ 3 cazuri / 1.000 locouitori / an si peste 10 cazuri / 1.000 locuitori cu varsta peste 80 de ani / an. a3i

Tabel 1. Incidenta anuala a herpesului zoster in de varsta a8i
Varsta Nr.cazuri/1000 locuitori/an
< 10 ani 0,74
10 -19 ani 1,38
20 -49 ani 2,6
50 -; 79 ani 6,1
> 80 ani 10,1

Inafara vartei un rol important in reactivarea VZV il are intervalul de timp scurs de la primoinfectia VZV -; varicela. Astfel, in tarile tropicale, unde varicela afecteaza predominant adultii, incidenta herpesului zoster este mult mai mica decat in tarile temperate unde varicela este o boala a copiilor.
S-a observat ca sexul feminin are un risc mai mare de a dezvolta nevralgia postherpetica.
Incidenta HZ este strans legata de statusul imunitar al indivizilor. La varstnici imunodepresia fiziologica de batranete explica de ce aceasta grupa de varsta este predominant afectat.
Riscul de aparitie a HZ fiind mult mai mare la cei cu imunodepresii celulare:
- 5-15 % pentru bolnavii cu hemopatii maligne: linfoame Hodgkiniene si non-Hodgkiniene, leucemii;
- 25-30 % pentru pacientii cu infectie HIV;
- 30-65 % pentru pacientii care au suferit grefe medulare; mortalitatea este de aproximativ 10% daca are loc diseminarea viscerala la acesti pacienti. a9i
Aparitia HZ in cursul sarcinii este aproximativ 1/10,000 sarcini, adica 0,1% a10i. Riscul sindromului varicelei congenitale este neglijabil pentru ca VZV reactivat nu patrunde in sange, el propagandu-se pe traiectul nervilor senzitivi catre dematoamele aferente. Mama poseda anticorpi anti-VZV, care vor neutraliza eventualele particule virale ajunse in sange si va trimite transplacentar anticorpi anti-VZV la fat. Fatul fiind protejat impotriva varicelei in primele 6 luni de viata. In 1994, Enders si colaboratorii lui au aratat lipsa evidentelor clinice ale infectiei la nounascuti de la 366 de mame care au avut HZ in cursul sarcinii. a11i

4. Tabloul clinic al Herpesului Zoster

Reactivarea consta in reluarea replicarii virale, care duce la inflamarea ganglionului cu doua consecinte imediate: aparitia unei nevralgii intense pe traiectul nervului afectat si propagarea centrifuga a VZV, in lungul filetelor nervoase, catre dermatoamele aferente.

4.1. Forme clinico-evolutive de herpes zoster

Bibliografie
1*
2. Fagge CH .The principles and practice of medicine. Philadelphia: Blakisto, 1886: p251
3. Current management of herpes zoster: the European view.
Am J Clin Dermatol. 2005;6(5):317-25. PMID: 16252931
4. Varicella-Zoster Virus - ANN M. ARVIN - Departments of Pediatrics and Microbiology/Immunology, Stanford University School of Medicine,Stanford, California 94305-5119
5. The complete DNA sequence of varicella-zoster virus. Davison AJ, Scott JE. J Gen Virol. 1986 Sep;67 ( Pt 9):1759-816.
6. Octavian Lungu - Aberrant intracellular localization of Varicella-Zoster virus regulatory proteins during latency
Proc Natl Acad Sci U S A. 1998 June 9; 95(12): 7080-;7085.
1998, The National Academy of Sciences / Department of Microbiology, Columbia University College of Physicians and Surgeons
7. Structure of Varicella-Zoster Virus DNA - Bethesda, Maryland 20205, and Laboratory of Molecular Virology, National Cancer Institute, JOURNAL OF VIROLOGY, Nov. 1981,
8. Bertin I. Zona. La letter de l’infectiologue de la microbiologie a la clinique, juillet 1996, pag 12-13
9. eMedicine - Herpes Zoster : Article by James E Moon, MD - July 11, 2005
Infectious Disease Fellow, Department of Medicine, Brooke Army Medical Center
Ihttps://www.emedicine.com/med/topic1007.htmI
10. O'Boyle MK, Pretorius DH. Fetal infections. In: Nyberg DA, et al, eds. Diagnostic Imaging of Fetal Anomalies. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2003:745-776.
11. Enders G, Miller E, Cradock-Watson J, Bolley I, Ridehalgh M. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. Lancet. 1994;343:1548-1551. Abstract
12. Evelyn Zamula - Shingles: An Unwelcome Encore / 2001 FDA Consumer