l1l9lo
= boala infectioasa intestinala acuta,produsa de vibrionul holerei,caracterizata clinic prin:
-diaree cu deshidratare masiva si colaps
-alterarea profunda a starii generale si o evolutie severa
-istoric:
-patria holerei = India->delta fluviului Gange si Brahmaputra,tarile vecine din sudul Asiei
-au fost pana azi 7 pandemii,ultima plecata din Indonezia,determinata de vibrionul ElTor (1961)
-importanta bolii->daca nu se diagnosticheaza si se trateaza este letala in proportie de 50-80%
-etiologie : vibrionul holeric
-descoperit de Koch in 1883
-bacil G (-),incurbat,prezinta la capat un cil
-structura:
-atg.flagelar specific de grup
-atg.”O” somatic,specific de tip->sta la baza clasificarii vibrionilor in 6 serogrupuri,notate 1-6
-in aceste serogrupuri exista 70 serotipuri
-holera propriu-zisa este data de serogrupul O1 care contine 2 tipuri:
-clasic
-ElTor->descoperit in 1905 in localitatea ElTor din Arabia Saudita
-biotipul ElTor se deosebeste de cel clasic prin:
-rezistenta la polimixina
-rezistenta fata de fagul IV Mukerjée
-aglutinarea hematiilor de pui
-mai rezistent in mediul extern
-determina mai multe infectii usoare si mai multi purtatori sanatosi (traieste mai mult timp in intestin)
-ambele biotipuri au 3 serotipuri:
-Ogawa
-Inaba
-Hikojima
-sursa de infectie:
-omul bolnav cu manifestari clinice
-convalescentii
-purtatorii sanatosi
-incidenta:
-6 milioane cazuri/an
-600.000 spitalizari/an
-120.000 decese/an
-in Romania->Delta Dunarii
-transmitere fecal orala->apa,alimente contaminate,vesela,coabitari intre persoane fara igiena,consum de moluste semipreparate
-patogenia:
-vibrionul holerei ajunge in lumenul intestinal->penetreaza stratul de mucus->adera pe suprafata celulelor enterale->se multiplica->elibereaza toxine prin care actioneaza
-toxina este alcatuita din 2 fragmente : A si B
-prin fragmentul B se leaga de receptorii de pe celule (GM1 = monosialozid gangliozid)
-dupa fixare actioneaza prin fragmentul A ce patrunde in celule->? adenilciclaza celulara->? cAMP ->modificarea functionalitatii celulei din absorbanta in secretanta
-se elimina apa,Na+,K+,Cl- in lumen->scaune diareice cu aspect de zeama de orez->deshidratare masiva + ? vascozitatii sangelui->ingreunarea circulatiei
-prin pierderea K+->afectarea musculaturii netede si striate:
-pareze intestinale->meteorism
-afectarea miocardului
-crampe musculare
-absorbtia pt.glucide si aminoacizi este normala (in terapie se folosesc pt.rehidratarea parenterala glucoza si aminoacizi)
-pierderile de electroliti si apa duc in final la colaps,soc hipovolemic
-organismul sintetizeaza IgM si IgG fata de toxina si vibrionul holeric si IgA la nivel intestinal
-tablou clinic:
-incubatie : de la cateva ore pana la 4-5 zile (rar)
-depinde de doza infectanta,reactivitatea organismului si agresivitatea agentului patogen
-activitatea agentului patogen este dependenta de
-daca aciditatea gastrica este buna->doza infectanta este de 108 germeni
-daca se administreaza 2 g de bicarbonat->doza infectanta este de 104 germeni
-debutul este brusc:
-scaune diareice,varsaturi->asemanatoare cu zeama de orez,fara miros sau cu miros de peste
-peste 15-20 scaune pe 24 h
-usu.nu prezinta febra (doar 1/4 din cazuri prezinta febra)
-nu prezinta colici abdominale si nici tenesme
-perioada de stare->3 stadii:
1. stadiul diareic
-persista scaunele diareice apoase,varsaturile
-semne de deshidratare:
-sete
-uscaciunea mucoaselor si tegumentelor
-ochi infundati in orbita
-pliu cutanat lenes->dispare elasticitatea
-„maini de spalatoreasa”->se incretesc
-tahicardie
-? TA
2. stadiul de colaps,soc
-puls imperceptibil
-TAS < 80 mmHg
-extremitati reci,cianotice,marmorate
-oligurie,anurie->tulburarea perfuziei renale
-initial suferinta renala minima;daca nu se intervine->alterare ireversibila->insuficienta renala acuta
3. stadiul de reactie a organismului
-simptomele dispar/remit treptat
-bolnavul reia functiile organismului la parametrii normali
-forma particulara->sicca:
-pacientul nu prezinta scaune diareice
-patogenie : ? K+->pareza intestinala->apa si electroliti in lumenul intestinal fara diaree
-clinic : meteorism,febra
-tratament : administrare parenterala de K+
-complicatii:
-bronhopneumonie
-otite
-suprainfectii cu alti germeni
-diagnostic pozitiv:
1. ancheta epidemiologica
2. date clinice
3. date paraclinice
-VSH fals ? datorita agentului patogen si ? vascozitatii sangelui
-leucocitoza cu neutrofilie
-diagnostic de certitudine->izolarea agentului patogen (coproparazitologic)
-culturi pe medii speciale->recoltare din lichidul de varsatura,scaun
-determinarea fragmentelor antigenice prin ELISA
-determinarea de Ig specifice

-diagnostic diferential:
-toxinfectiile alimentare cu mecanism enterotoxigen->Salmonella,Stafilococ
-dizenteria bacteriana
-enterocolita din disbiozele intestinale dupa administrare de antibiotice
-enterocolita cu E-coli patogen
-diagnosticul diferential al formei sicca:
-ocluzie intestinala
-megacolon toxic
-botulism
-saturnism
-peritonita
-tratament: a) patogenetic->corectarea deshidratarilor
-clasificarea sdr.de deshidratare:
-gr.I->pierdere de 5% din greutate (50 ml/kgc)
-gr.II->pierdere de 8% din greutate (80 ml/kgc)
-gr.III->pierdere de 10% din greutate (100 ml/kgc)
-solutii de rehidratare:
-gr.I->administrare orala de Gesol (3.5 g NaCl;2.5 g NaHCO3;1.5 g KCl;20 g glucoza)
-se pune in 1 l apa fiarta si racita sau ceai
-gr.II + gr.III->administrare parenterala de solutie DACA (5;4;1) (5 g NaCl;4 g NaHCO3;1 g KCl);daca se foloseste la copii se adauga 10 g glucoza
-solutie Ringer Lactat
-tehnica de rehidratare:
1. gr.I
-se corecteaza prin rehidratare pe cale orala (cu solutie Gesol) dupa calculul necesarului de lichide pe 24 h
-in I ora se administreaza 15 ml/kgc;in ora II 15 ml/kgc;in ora III 10 ml/kgc;in ora IV 10 ml/kgc
-in continuare apreciem cantitatea pe care o pierde si la 4 h administram inca o data si jumatate cat a pierdut
2. gr.II
-rehidratarea se incepe pe cale intravenoasa->se administreaza 25 ml/kgc/2 h,continuand apoi pe cale orala (daca toleranta digestiva este buna),administrand 15 ml/kgc in urmatoarele 2 h
-daca nu este posibila alimentarea pe cale orala se administreaza 15 ml/kgc i.v.
3. gr.III
-corectarea se face exclusiv pe cale i.v.
-toata cantitatea necesara trebuie administrata in 2 ore la adulti si in 4 ore la copii
-la adulti:
-in primele 15 minute se administreaza 40 ml/kgc
-in urmatoarele minute se administreaza 60 ml/kgc pana la 2 h
-la copii:
-in prima ora se administreaza 40 ml/kgc
-in a 2-a ora se administreaza 30 ml/kgc
-in orele 3 si 4 se administreaza 15 ml/kgc
-daca se pierde in continuare,se apreciaza cat pierde bolnavul si se administreaza 1.5 din cat a pierdut
-daca se instaleaza socul->solutii macromoleculare (Dextran),albumina umana,cortizon, dopamina
-o rehidratare corect efectuata se apreciaza pe date clinice,esp.:
-revenirea frecventei cardiace;
-revenirea amplitudinii pulsului;
-normalizarea TA;
-reluarea diurezei;
-refacerea turgorului cutanat.
-concomitent cu rehidratarea se corecteaza dezechilibrele hidro-electrolitice si acido-bazice; reechilibrarea acidozei se face cu sol.NaHCO3 sau sol.THAM
-daca nu avem Gesol->se pun 5 g sare si 20 g glucoza (zahar) in 1 l de apa fiarta si racita si se face rehidratarea
-cantitatea de solutii necesare pt.rehidratarea bolnavului se calculeaza dupa formula: cantitatea solutii = greutatea actuala * numarul de ml pierduti (corespunzator gradului deshidratarii) + pierderile pe care bolnavul continua sa le aiba prin scaun,varsaturi,urina,transpiratie b) etiologic
-tetraciclina 2 g/zi la adult 3-5 zile si 30 mg/kgc la copilul mare
-biseptol 2 * 2 tb/zi la adult si 6-8 mg/kgc trimetoprim la copii
-ampicilina 100-200 mg/kgc
-furazolidon 4 * 100 mg/zi la adult si 6-8 mg/kgc la copii
-quinolone->nolicin,ciprofloxacin