Referat, comentariu, eseu, proiect, lucrare bacalaureat, liceu si facultate
Top referateAdmitereTesteUtileContact
      
    
 


Ultimele referate adaugate

Adauga referat - poti sa ne ajuti cu un referat?

Politica de confidentialitate




Ultimele referate descarcare de pe site
  CREDITUL IPOTECAR PENTRU INVESTITII IMOBILIARE (economie)
  Comertul cu amanuntul (economie)
  IDENTIFICAREA CRIMINALISTICA (drept)
  Mecanismul motor, Biela, organe mobile proiect (diverse)
  O scrisoare pierduta (romana)
  O scrisoare pierduta (romana)
  Ion DRUTA (romana)
  COMPORTAMENT PROSOCIAL-COMPORTAMENT ANTISOCIAL (psihologie)
  COMPORTAMENT PROSOCIAL-COMPORTAMENT ANTISOCIAL (psihologie)
  Starea civila (geografie)
 

Ultimele referate cautate in site
   domnisoara hus
   legume
    istoria unui galban
   metanol
   recapitulare
   profitul
   caract
   comentariu liric
   radiolocatia
   praslea cel voinic si merele da aur
 
despre:
 
OTOLOGIA
Vizite: ? Nota: ? Ce reprezinta? Intrebari si raspunsuri
 

NOTIUNI DE ANATOMIE CLINICA

Analizorul acustico-vestibular, cum este numita urechea in specialitatea noastra, este formata din trei portiuni: urechea externa, urechea medie si urechea interna.

URECHEA EXTERNA

Se compune din pavilionul urechii si conductul auditiv extern. o4b14bp
Pavilionul este o plica tegumentara cu schelet fibro-cartilaginos inserata pe fata laterala a craniului sub un unghi de aproximativ 350. Fata externa a pavilionului prezinta o depresiune centrala, denumita conca, in care se deschide conductul auditiv extern. In fata concai se afla proeminenta cartilajului cu numele de tragus. Posterior de conca se gaseste proeminenta antitragusului. Pavilionul este circumscris de o bordura cu numele de helix, iar in interiorul helixului proemina o cuta cartilaginoasa - antihelixul. Acesta se bifurca in partea superioara pentru a forma foseta triunghiulara. De partea inferioara a pavilionului atarna o plica cutanata, lobulul. Inervatia pavilionului se face din plexul cervical superficial, nervul auriculo-temporal, dar si din ramul senzitiv al nervului facial (la nivelul concai). Vasele sunt subtiri si au un traiect lung pana la helix.
Conductul auditiv extern este un canal de aproximativ 25 mm lungime, asezat aproape perpendicular pe fata laterala a craniului. Canalul nu este rectiliniu, ci descrie forma literei S atat in plan orizontal, cat si frontal. Largimea sa este de aproximativ 10 mm la adult, cu exceptia portiunii mijlocii, mai ingusta, denumita istm. Scheletul conductului auditiv extern este cartilaginos in jumatatea externa si osos in cea interna (osul timpanal pentru peretii anterior, inferior si posterior si scuama temporalului pentru peretele superior). Raporturile superioare ale conductului sunt cu endocraniul (fosa cerebrala mijlocie), cele anterioare cu articulatia temporo-mandibulara, inferior se invecineaza cu glanda parotida si posterior cu apofiza mastoida. Conductul este captusit cu tegument, care in partea externa are fire de par si glande sebacee transformate in glande ceruminoase. Inervatia conductului se face cu ramuri din aceiasi nervi ca ai pavilionului, in plus apare un ram din nervul vag (care explica reflexul de tuse ce se produce cand curatam conductul).


URECHEA MEDIE

Se compune din casa timpanului (tympanum) si cavitatile anexe (trompa lui Eustachio si apofiza mastoida).
Casa timpanului este o cavitate de forma unei lentile biconcave, situata la extremitatea profunda a conductului auditiv extern. Peretii sai sunt ososi: cel superior (tegmen tympani) separa casa timpanului de fosa cerebrala mijlocie; peretele anterior vine in raporturi cu articulatia temporo-mandibulara iar in partea sa superioara se deschide trompa lui Eustachio; peretele inferior se invecineaza cu golful venei jugulare, iar cel posterior cu apofiza mastoida si canalul lui Fallopio, pe unde trece nervul facial. In partea superioara a peretelui posterior se gaseste orificiul de comunicare cu cavitatile apofizei masoide (aditus ad antrum). Peretele extern al casei timpanului este format de membrana timpanica si de un zid osos in partea superioara (zidul atical). Membrana timpanica obtureaza partera interna a conductului auditiv extern. Forma ei este aproape rotunda, are culoare cenusie stralucitoare, este translucida. Membrana timpanica are o pozitie oblica de sus in jos si dinafara inauntru, sub un unghi de 45°, nu este plana, ci conic concava cu varful in partea centrala (umbo). Insertia membranei se face prin intermediul unui ligament (ligamentul lui Gerlach) pe peretele anterior, inferior si posterior, intr-un sant al osului timpanal (sulcus). La extremitatile sale, ligamentul lui Gerlach paraseste contactul cu osul si se rasfrange spre mijocul membranei, pentru a se insera pe manerul ciocanului: se formeaza astfel doua ligamente timpano-maleare, anterior si posterior. Manerul ciocanului este inserat in stratul fibros al membranei si coboara oblic de sus in jos si dinainte inapoi pana la mijloc, unde se gaseste umbo. Ligamentul Gerlach si cele timpano-maleare delimiteaza partea fibroasa a membranei timpanice, denumita pars tensa si care reprezinta 4/5 din suprafata. Partea superioara a membranei timpanice are un strat fibros slab reprezentat, este situata deasupra scurtei apofize a ciocanului si poarta numele de pars flaccida sau membrana lui Shrapnell. La otoscopie, lumina proiectata se rasfrange desenand un triunghi luminos (a lui Politzer), situat antero-inferior.
Peretele intern al casei timpanului vine in raport cu urechea interna. Pe suprafata lui se remarca o proeminenta centrala denumita promontoriu. Deasupra si inapoia promontoriului se gaseste fereastra ovala (fenestra vestibuli), inchisa de talpa osisorului denumit scarita (stapes). Inapoia si dedesubtul promontoriului se gaseste fereastra rotunda (fenestra cochleae), inchisa de o membrana elastica. Deasupra ferestrei ovale proemina canalul lui Fallopio si canalul semicircular extern.
In interiorul casei timpanului se gasesc cele trei osisoare ale urechii medii: ciocanul (malleus), nicovala (incus) si scarita (stapes). Osisoarele se articuleaza intre ele in ordinea descrisa. In urechea medie se gasesc doi muschi (muschiul scaritei si muschiul ciocanului) si nervul coarda timanului (chorda tympani) care traverseza cavitatea. De la peretii ososi pana la formatiunile ce constituie continutul casei timpanului (osisoare, muschi si nervi) se intind mezouri membranoase ce comparimenteaza cavitatea. Se creeaza astfel un diafragm care separa partea superioara a casei timpanului intr-un compartiment denumit atica (sau epitympanum), de partea inferioara, denumita atrium (sau mezotympanum). Prin raporturile stranse cu endocraniul, atica prezinta o deosebita importanta in patologia urechii. Mucoasa urechii medii este de tip respirator. Inervatia casei timpanului este asigurata in principal de nervul lui Jacobson, ram din nervul glosofaringian.
Trompa lui Eustachio este un conduct care face comunicarea intre casa timpanului si peretele lateral al rinofaringelui. Jumatatea timpanica a trompei are schelet osos si un istm de numai 1 mm2 diametru, iar jumatatea faringiana are schelet cartilaginos si un muschi care, prin contractia sa in timpul deglutitiei, deschide trompa (muschiul peristafilin extern sau tensor veli) .
Apofiza mastoida are o structura osoasa si se gaseste inapoia casei timpanului si a conductului auditiv extern. Forma este aproximativ piramidala, cu varful in jos. Raporturile apofizei mastoide sunt: anterior cu casa timpanului, superior cu fosa cerebrala mijlocie, intern cu fosa cerebeloasa si sinusul venos lateral. Osul apofizei mastoide este gaunos, sub corticala compacta se gaseste un sistem de celule aerate care comunica intre ele si in final cu celula cea mai mare, antrul, care se deschide in casa timpanului. In conditii patologice, aceste celule pot fi reduse ca numar sau pot lipsi, mastoida devenind compacta.

URECHEA INTERNA

Urechea interna este situata in stanca osului temporal, in niste cavitati ce poarta numele de labirintul osos, inconjurat de un os compact de origine embrionara (capsula otica). Partea anterioara a acestor cavitati, cochleea, are rol in auz, iar partea posterioara constituie segmentul periferic al analizorului vestibular.
Cochleea este un tub osos care se infasoara ca o spirala in jurul unui ax si are aspectul unei cochilii de melc. Cochleea este impartita de-a lungul in trei canale, printr-o creasta osoasa (lama spirala) care se continua cu membrana bazilara, si prin alta membrana, formata dintr-un singur rand de celule, membrana lui Reissner. Doua canale, umplute cu perilimfa (rampa vestibulara sau scala vestibuli si rampa timpanica sau scala tympani) comunica unul cu celalalt la varful cochleei. Intre cele doua rampe se afla canalul cochlear, umplut cu endolimfa. Canalul cochlear contine organul lui Corti, format in principal din celule neurosenzoriale ciliate inconjurate de terminatiile nervului cochlear. Cilii celulelor ciliate se sprijina cu varful pe o formatiune denumita membrana tectoria. Celulele ciliate sunt tranformatorul energiei mecanice in impuls nervos. Fiecare celula este specializata pentru o anume frecventa.
Labirintul posterior este compus dintr-o cavitate centrala, vestibulul si canalele semicirculare, toate umplute cu perilimfa. In aceste cavitati se gaseste labirintul membranos, format din vezicule si canale. In cavitatea vestibulului exista doua vezicule, utricula si saccula, umplute cu endolimfa. Utricula are un element neurosenzorial, numit macula utriculi, asezat pe peretele inferior si pe cel anterior, compus din celule neurosenzoriale ciliate acoperite de o substanta gelatinoasa in care plutesc cristale de calciu (otolitii), care excita cilii prin greutatea lor. Macula sacculei este identica, dar este situata pe peretele intern al acesteia. Canalele semicirculare membranoase le urmeaza pe cele osoase, fiind situat fiecare in alt plan spatial: canalul semicircular extern este in plan orizontal, cel posterior este in plan sagital, iar cel superior este in plan frontal. Toate canalele se deschid cu ambele capete in utricula, dar la unul dintre capete au o dilatare (ampula) ce contine elementul neurosenzorial format din celule neurosenzoriale acoperite de o caciula de gelatina ce obstrueaza canalul. Miscarile capului formeaza mici curenti de lichid care deplaseza gelatina si creeaza o informatie vestibulara.
Segmentul central al analizorului cochleo-vestibular. Ramurile nervului cochlear se aduna formand nervul cochlear, care are pe parcurs ganglionul lui Corti. Nervul strabate conductul auditiv intern si unghiul ponto-cerebelos, impreuna cu nervul vestibular, formand perechea a VIII-a a nervilor cranieni. In sistemul nervos central exista nuclei (care sunt statii de releu) si cai de conducere (nucleii dorsali si ventrali din trunchiul cerebral, oliva bulbara, tuberculii quadrigemeni posteriori, lemniscusul lateral, striile acustice), care ajung la aria centrala (Heschl) si ariile de asociatie situate pe cortexul celei de-a treia circumvolutiuni a lobului temporal.
Nervul vestibular are terminatii ce primesc informatii de la celulele neurosenzoriale ale utriculei, sacculei si de la cele trei canale semicirculare. Pe parcurs, nervul are ganglionul lui Scarpa, apoi ajunge in trunchiul cerebral si se distribuie la cei patru nuclei vestibulari. Acestia au conexiuni multiple: aferente si eferente cu cerebelul, cu nucleul vegetativ al vagului, cu coarnele anterioare ale maduvei spinarii, cu nucleii oculo-motori. Aceste legaturi explica integrarea informatiilor vestibulare in sistemul de echilibru, precum si manifestarile din sindromul vestibular periferic.

NOTIUNI DE FIZIOLOGIE A ANALIZORULUI ACUSTICO-VESTIBULAR

Functia auditiva. Urechea este destinata captarii sunetelor din mediul exterior si transmiteerii acestora sistemului nervos central. Sunetul este o unda de presiune care se transmite longitudinal prin mediu (aer). Sunetele pe care omul le aude au patru caracteristici: inaltimea (frecventa), intensitatea, timbrul si durata. Frecventa se masoara in Herzi (Hz), campul auditiv uman se intinde de la 16 Hz pana la 20.000 Hz, impartit in octave (16, 32, 64, 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 si 16.000 Hz).
Intensitatea se masoara in unitati fiziologice denumite decibeli (dB), fiecare reprezintand o crestere de intensitate pe care o ureche normala o sesizeaza. Raportul dintre marimea fizica (bar) si cea fiziologica este logaritmic. Campul auditiv urca pana la aproximativ 120 dB, peste care senzatia auditiva este dureroasa si daunatoare. Timbrul si durata au importanta redusa la nivelul de notiuni de fiziologie.
Semnificatia sunetelor pentru om este diferita. Ele se pot clasifica in zgomot de fond (care ne ofera senzatia apartenentei la mediu), semnale (telefonul, pasii altor persoane, claxonul etc.) si sunete cu semnificatie intelectuala (muzica, cuvintele).
Sunetele parcurg conductul auditiv extern si pun in vibratie membrana timpanica. Pentru ca aceasta sa vibreze, este nevoie ca de ambele parti ale ei sa fie o presiune egala, iar pastrarea acestei situatii este in sarcina trompei lui Eustachio, care se deschide cu fiecare deglutitie, cascat sau la suflatul nasului cu presiune (manevra Valsalva). De la membrana, sunetul ajunge, prin lantul de osisoare, la lichidele urechii interne, pe care le pune in vibratie. Daca sunetul ar fi oferit direct acestor lichide, s-ar produce o pierdere de 999‰, adica 45 dB, care reprezinta impedanta urechii interne. Diferenta de dimensiuni intre membrana timpanica si talpa scaritei (10/10 mm fata de 3/1,5 mm), sistemul de osisoare care actioneaza ca o parghie, precum si defazarea sunetului intre fereastra ovala si cea rotunda, fac ca aceasta pierdere sa fie recuperata. In urechea interna, membrana bazilara este cea care preia vibratiile, le transmite la organul lui Corti si, in ultima instanta, cilii celulelor ciliate sufera indoiri, fiind impinsi spre membrana tectoria. La nivelul cililor apare un curent de tip piezoelectric, care va excita celulele neurosenzoriale. Acestea transmit impulsul fibrelor nervului cochlear, impuls care se va deplasa prin releele centrilor si pe caile nervoase pana la cortexul cerebral. Atat celulele organului lui Corti, cat si fiecare celula nervoasa de pe traseu vor codifica semnalul, decodificarea sa urmand a fi facuta la nivel cortical, unde se realizeaza perceptia informatiei sonore. Cu ajutorul ariilor de asociatie, mesajul sonor este analizat, recunoscut si interpretat.
Functia vestibulara se realizeaza cu ajutorul aparatului vestibular, care este sensibil la pozitia si la miscarile capului in spatiu. Miscarile sesizate de aparatul vestibular sunt numai cele accelerate sau decelerate. Macula utriculei informeza despre pozitia in rectitudine a capului sau capul atarnat in jos, capul cu fata in sus sau in jos, precum si miscarea accelerata in sens vertical in sus, in jos, inainte sau inapoi. Macula sacculei receptioneaza pozitia de decubit lateral si micarile in sens lateral. Miscarile de rotatie sunt captate de canalele semicirculare. Informatiile vestibulare ajung in trunchiul cerebral si intra in sistemul de echilibru al organismului, alaturi de sensibilitatea proprioceptiva profunda si de vaz. Rolul de integrare ii revine cerebelului. Informatiile vestibulare actioneaza, sub controlul cerebelului, pentru modificarea tonusului muscular si pentru reflexele de postura, prin intermediul fasciculului vestibulo-spinal. La fel sunt controlate si miscarile globilor oculari. Desi oricare om normal stie in ce pozitie se afla capul sau si ce miscari sufera, aceasta senzatie este subconstienta.

SINDROAMELE OTOLOGICE

HIPOACUZIA

Hipoacuzia sau surditatea inseamna scaderea acuitatii auditive. Pierderea totala a auzului poarta numele de anacuzie sau cofoza. Clasificarea cea mai importanta a hipoacuziilor se face dupa mecanismul de producere: hipoacuzia de transmisie, hipoacuzia neurosenzoriala si hipoacuzia mixta. Cea de transmisie apare atunci cand vibratia sonora este impiedicata sa ajunga la urechea interna, in afectiuni ale urechii externe sau medii. Hipoacuzia neurosenzoriala poate fi periferica sau centrala: cea periferica apare in leziuni ale urechii interne (cand se numeste cochleara) sau ale nervului cochlear (numita radiculara); cea centrala este determinata de leziuni ale sistemului nervos central. Vorbim de hipoacuzie mixta atunci cand ambele tipuri de hipoacuzie (de transmisie si neurosenzoriala) coexista la aceeasi ureche.
Iata un tabel cu clasificarea hipoacuziilor:

I. Hipoacuzia de transmisie a) Conductul auditiv extern: obstruare prin - atrezie, stenoze
- corpi sraini
- inflamatii (otite externe, furuncule)
- tumori b) Membrana timpanica: - perforatii (otite medii, sechelele otitelor, traumatisme)
- retractii sau imobilizari (otite, sechele ale otitelor) c) Lantul osicular: - imobilizari (otoscleroza, malformatii, sechele ale otitelor)
- intreruperi (traumatisme, otite, sechele ale otitelor) d) Cavitatea urechii medii: - scaderea presiunii (barotrauma, disfunctii tubare)
- inlocuirea aerului cu lichid (otite catarale, hemotimpan)
- disparitia cavitatii aerate (otita atelectazica, fiboadeziva)
II. Hipoacuzia neurosenzoriala este periferica sau centrala. a) Hipoacuzia neurosenzoriala periferica cochleara: - tulburari vasculare
- sindrom Menière
- labirintite
- ototoxicoza
- trauma sonora
- presbiacuzie
- fracturi ale stancii temporale
- malformatii congenitale ale urechii interne
Hipoacuzia neurosenzoriala periferica radiculara: - meningonevrite
- neurolabirintite
- intoxicatii nervoase
- arachnoidita
- tumori ale nervului acustico vestibular b) Hipoacuzia neurosenzoriala centrala apare in afectiuni ale sistemului nervos central
III. Hipoacuzia de tip mixt presupune existenta la aceeasi ureche a hipoacuziei de transmisie si a celei neurosenzoriale.

Clasificarea hipoacuziei se poate face si cantitativ: hipoacuzie usoara (sau discreta) cand scaderea acuitatii auditive se situeaza pana la 30 dB, hipoacuzie medie (sau moderata) cand piederea este intre 30 si 50 dB, hipoacuzie accentuata (sau severa) pana la 70 dB, de hipoacuzie profunda (sau grava) pana la 90 de dB, peste care raman resturi de auz sau anacuzie. Pierderile de auz pot fi apreciate si dupa frecventele afectate: hipoacuzii in panta, cand se pierd cu precadere frecventele acute, ancose pe anumite frecvente (de exemplu in cazul traumei sonore) etc.. Hipoacuzia de transmisie nu poate depasi 65 de dB; daca pierderea este mai mare insemna ca este mixta sau neurosenzoriala.

ACUFENELE

Acufenele (sau tinitus) sunt sunetele pe care bolnavul le aude, dar care nu provin din mediul exterior. Ele pot fi fiziologice, sub forma de tiuituri pasagere care dureza cateva secunde sau minute. Cele patologice pot fi clasificate in obiective (care uneori pot fi auzite si de catre medic daca asculta urechea cu ajutorul unui stetoscop caruia i s-a scos capsula), provocate de sufluri vasculare sau contractii clonice ale muschilor urechii, sau subiective, asa cum sunt cele mai multe, determinate de o hiperactivitate neuronala sau o demielinizare a cailor de transmisie a informatiei auditive si un scurtcircuit cu alte fibre. Intensitatea acufenelor depaseste foarte rar 15 dB, dar existenta si persistenta lor exaspereaza bolnavul, care poate dezvolta un sindrom depresiv. Acufenele apar in majoritatea afectiunilor urechii interne si datorita atat frecventei lor, cat si slabei eficacitati a actualelor tratamente, reprezinta o problema dificila pentru specialitatea noastra.

OTALGIA

Otalgia, denumita si otodinie, este durerea pe care bolnavul o simte in ureche. Ea poate fi determinata de traumatisme ale urechii externe sau medii, inflamatii ale conductului auditiv extern (otita externa difuza, furuncul), tumori maligne ale conductului, otite medii catarale sau supurate, mastoidite. Deseori otalgia este provocata de afectiuni ale altor organe, cand durerea iradiaza in ureche si poarta denumirea de otalgie reflexa. Astfel de dureri provoaca afectiunile ultimilor molari, ale faringelui si laringelui, ale articulatiei temporo-mandibulare sau ale coloanei vertebrale cervicale.

OTOREEA

Otoreea este o scurgere din conductul auditiv extern. Ea poate avea mai multe caractere: - otoreea cerebrospinala (sau oto-licvoreea), aparuta dupa traumatisme accidentale sau chirurgicale



- otoreea seroasa (eczeme)
- otoreea mucoasa (otite medii cronice)
- otoreea mucopurulenta (otite medii cronice)
- otoreea purulenta (otite acute sau cronice)
- otoreea sanghinolenta (otite acute, cronice, tumori)
- otoragia - hemoragia din ureche (traumatisme, otite cronice, tumori).

SINDROMUL VESTIBULAR PERIFERIC

Prin sindrom vestibular se intelege un grup de manifestari care traduc suferinta periferica sau centrala a aparatului vestibular. Cand leziunea se gaseste in urechea interna sau de-a lungul nervului vestibular, sindromul vestibular este periferic si este de competenta specialitatii noastre. Sindromul vestibular central apare in leziuni ale sistemului nervos central. Sindromul vestibular periferic poate sa apara in urma unui excitant fiziologic, cum este miscarea, dar de intensitate prea mare (care depaseste pragul de excitabilitate al vestibulului), asa cum se produce in cazul kinetozelor (raul de transport). Excitantii patologici provoaca fie excitarea vestibulului (sindrom vestibular periferic iritativ), fie deteriorarea lui (sindrom vestibular periferic distructiv). In ambele cazuri sindromul apare ca urmare a dezechilibrului creat intre informatiile pe care le furnizeaza cele doua vestibule.
Sindromul vestibular periferic are urmatoarele caractere:
- Vertijul este o senzatie ireala de miscare. In sindromul vestibular periferic este aproape totdeauna cu caracter rotator (bolnavul are senzatia ca lucrurile se invartesc), apare in crize care dureaza secunde, minute, ore, zile, dar nu durata nu depaseste trei saptamani (cerebelul compenseaza deficitul vestibular). Verijul periferic este insotit de fenomene neurovegetative (greata, varsaturi, transpiratii, tahicardie) si de o senzatie foarte neplacuta "de rau", denumita maleza. In sindromul vestibular central, vertijul poate sa nu fie rotator, poate fi permanent, fenomenele vegetative sunt mai discrete sau lipsesc.
- Tulburarile de echilibru care insotesc sindromul vestibular periferic sunt proportionale cu vertijul, se pot manifesta la mers, in statiunea verticala sau sezanda. In sindromul vestibular central tulburarile de echilibru pot fi discordante (mai ample, spre exemplu).
- Nistagmusul este o miscare conjugata a ambilor globi oculari, formata dintr-o secusa lenta, de origine vestibulara si o secusa rapida, de revenire, dictata de trunchiul cerebral. In sindromul vestibular periferic, nistagmusul este unilateral (sau predominant unilateral), forma sa este orizontal-rotatorie (ca stergatoarele de parbriz ale autoturismelor) si se epuizeaza (dispare daca bolnavul se uita mai mult timp in directia in care acesta este vizibil). Directia de bataie a nistagmusului este spre vestibulul excitat (hipervalent), indiferent care este urechea bolnava. In sindromul vestibular central, nistagmusul poate fi bilateral sau multiplu, poate fi orizontal pur sau vertical si nu se epuizeaza.
- Deviatiile segmentare (la proba bratelor intinse sau proba indicatiei) si caderea la probele de echilibru (Romberg) sunt totdeauna de aceeasi parte si anume cea opusa bataii nistagmusului. Acest aspect de nistagmus de o parte si deviatiile segmentare de partea opusa confera caracterul "armonios" sindromului vestibular, caracteristic pentru cel periferic. In sindromul vestibular central, deviatiile pot fi diferite la fiecare proba, pot fi de aceeasi parte cu nistagmusul, dovezi de sindrom disarmonic.
- Sindromul vestibular periferic este insotit frecvent de hipoacuzie neurosenzoriala periferica cochleara, iar sindromul vestibular central se asociaza adesea si cu alte semne de suferinta neurologica.

MALFORMATIILE URECHII

MALFORMATIILE URECHII EXTERNE SI MEDII

Urechea externa se formeaza din arcurile branhiale I si II. Deviatiile produse in primele luni de sarcina de orice cauza (rubeola, medicamente teratogene, radiatii ionizante, factori mutageni necunoscuti) determina malformatii ale pavilionului, conductului auditiv extern si ale osisoarelor urechii medii.

MALFORMATIILE PAVILIONULUI AURICULAR

Le vom expune numai pe cele frecvente.
Urechea in ansa (numita si "ureche decolata" sau "ureche bleaga") se manifesta ori ca o pozitie necorespunzatoare a pavilionului, cand unghiul dintre pavilion si craniu este prea mare si pavilionul priveste inainte, ori, mai frecvent, ca un unghi insuficient al antihelixusului, cand partea superiora si posterioara a pavilionului este orientata perpendicular pe craniu. Se corecteaza chirurgical dupa varsta de 9 ani.
Anotia este absenta pavilionului, in sensul in care acesta este redus la cativa muguri cartilaginosi. Se insoteste totdeauna de atrezia conductului auditiv extern. Pavilionul poate fi confectionat chirurgical, dar rezultatele estetice sunt modeste. Este preferabila aplicarea unui pavilion artificial, din material plastic (epiteza), care se alege astfel ca sa semene cu pavilionul normal.
Fistulele congenitale sunt situate pretragian (fistula preauriculara) sau sunt cu doua capete, unul auricular si celalalt cervical. Fistulele au simptomatologie redusa (se elimina putin mucus prin orificiu), dar daca se infecteaza detemina supuratie si granulatii. Tratamentul este chirurgical, simplu pentru fistulele preauriculare, dar dificil pentru celelalte, deoarece traiectul lor trece intern fata de nervul facial si acesta risca un traumatism operator.
Malformatiile dobandite sunt urmarea traumatismelor mecanice accidentale sau chirurgicale, a traumatismelor termice (mai ales degeratura) sau a infectiilor (pericondrita). Rezolvarea lor este chirurgicala.

MALFORMATIILE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN

Atrezia conductului auditiv extern se insoteste de anotie, de absenta membranei timpanice si de malformatii ale osisoarelor. Uneori face parte din sindroame malformative mai complexe (Treacher-Collins, Franceschetti), care afecteaza mandibula, scheletul fetei etc.. Atrezia conductului determina hipoacuzie de transmisie. Daca este unilaterala, nu se face tratament. In formele bilaterale, forarea unui conduct poate fi incercata, dar de obicei acesta se obstrueaza in timp. Astazi se prefera aplicarea unei proteze auditive implantata in osul apofizei mastoide, iar transmisia sunetelor se face pe cale osoasa.
Stenozele conductului auditiv extern sunt congenitale sau dobandite dupa fracturi, arsuri, otite externe sau pericondrita. Tratamentul lor este chirurgical, cu rezultate bune.

MALFORMATIILE URECHII MEDII

Ele pot sa insoteasca malformatiile conductului sau sa fie izolate, cand poarta numele de aplazia minor. Manifestarile constau numai in surditate de transmisie, evaluarea instrumentala a casei timpanului (impedantmetrie, tomografie computerizata) nu ofera totdeauna date exacte despre defectele din urechea medie. Dupa deschiderea chirurgicala a casei timpanului se pot descoperi malformatii care determina fixari sau intreruperi ale lantului de osisoare. Rezultatele chirurgiei sunt in general bune, iar interventia chirurgicala poarta numele de timpanoplastie.

TRAUMATISMELE URECHII

TRAUMATISMELE URECHII EXTERNE

TRAUMATISMELE PAVILIONULUI

Plagile pavilionului pot fi taiate, rupte, escoriate, muscate. Cartilajul pavilionului este foarte vulnerabil fata de bacilul piocianic, motiv pentru care primul medic la care se prezinta bolnavul are datoria de a acoperi portiunile de cartilaj descoperite. Intrucat cel mai frecvent partea superioara a pavilionului ramane fara tegument (in plagile muscate), este necesar a se face o incizie orizontala deasupra pavilionului, se decoleaza tegumentul pentru a se crea un buzunar in care se introduce cartilajul. A nu se uita profilaxia antitetanica (rapel cu ATPA). Un pavilion amputat poate fi reimplantat cu tehnicile de microchirurgie vasculara, dar interventia este dificila, iar riscul de necroza este mare.
Othematomul este o colectie sero-sanguinolenta care se formeaza intre pericondru si cartilajul pavilionului, localizat in partea sa superioara. In aceasta regiune, pericondrul este mai putin aderent de cartilaj decat tegumentul de pericondru. Cauzele sunt reprezentate de traumatisme care strivesc tesuturile. Se intalneste frecvent la boxeri, luptatori, la cei care poarta greutati pe umar etc.. Victima simte o durere vie la nivelul pavilionului, iar local se dezvolta o tumefactie hemisferica renitenta si sensibila la palpare. In lipsa unui tratament corect, othematomul se organizeaza fibros si urechea capata aspect de conopida, sau se infecteaza si apare o pericondrita. Tratamentul othematomului este chirurgical si consta dintr-o punctie cu evacuarea continutului si contentia pericondrului pe cartilaj, care se face cel mai bine printr-o sutura a tuturor planurilor: se trece transfixiant un fir in partea superioara a othematomului, dinafara inauntru, revenindu-se invers in partea inferioara. Se leaga firul, nu inainte de a interpune in cele doua bucle de ata cate un mic sul de tifon. Sutura se mentine 10 zile.
Cu putina experienta chirurgicala, medicul de familie poate rezolva un othematom, dar trebuie sa fie atent la aspectul medico-legal in caz de agresiune, accident de munca sau de circulatie.
Arsurile pavilionului nu au nimic caracteristic, ele apar de obicei in arsuri ale fetei.
Degeraturile prezinta interes, deoarece pavilionul este primul vizat in cazul expunerilor la frig. In plus, vascularizatia sa se face cu vase subtiri si lungi, sangele are timp sa se raceasca pana ajunge la helix. Daca tesuturile au suferit o degeratura de gradul III (congelatio), necroza le va face sa se elimine. In mecanismul degeraturii se produce un spasm arterial care cedeaza destul de lent. Pentru a evita o necroza extinsa, accidentatul cu degeratura pavilioanelor nu trebuie introdus in incapere incalzita cu urechile neprotejate, pentru ca incalzirea rapida produce cresterea metabolismului celulelor, care nu vor primi oxigen datorita spasmului. De aceea se recomanda invelirea pavilioanelor cu ce putem avea la indemana (vata, tifon, fular, manusi etc.), pe ambele fete si dezvelirea urechilor numai dupa o ora de stat la caldura. Frecarea urechilor cu zapada nu are nici un efect favorabil.

TRAUMATISMELE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN

Leziunile tegumentului conductului auditiv extern se produc de obicei prin gratajul tegumentului cu obiecte dure (chibrituri, scobitori, ace de par etc.). Riscul lor este infectia. Instilarea de lichide fierbinti sau caustice poate produce arsuri urmate de stenoze. Fracturile peretilor conductului apar in traumatismele ce afecteaza bolta sau baza craniului si vor fi descrise la alt capitol. O mentiune facem pentru fractura peretelui anterior, care se produce ca urmare a unei lovituri puternice peste barbie sau cazaturi cu lovirea acesteia, cand condilul mandibulei impinge posterior peretele cavitatii glenoide a articulatiei temporo-mandibulare, perete care este si cel anterior al conductului. Traumatizatul se prezinta cu dureri la deschiderea gurii si obstructia conductului auditiv extern. Primul medic la care se prezinta trebuie sa trimita accidentatul la specialist, cu gura intredeschisa (la deschiderea gurii condilul mandibulei face intai o miscare de deplasare inainte) si mandibula legata pe deasupra capului, iar in conductul auditiv trebuie introdusa o mesa de tifon, care sa impinga la loc fragmentul de os deplasat. Specialistul incearca contentia fragmentului, iar daca nu reuseste, fragmentul fracturat trebuie extirpat. Intepatura de albina sau viespe poate fi letala, datorita durerii extreme pe care o provoaca (in aceasta regiune tegumentul este foarte aderent la pericondru).

TRAUMATISMELE URECHII MEDII
Ruptura membranei timpanice este un accident destul de frecvent. Perforarea ei cu obiecte intepatoare este destul de rara si apare la cei care se curata in ureche si fac o miscare gresita sau sunt loviti peste mana. Mult mai frecvent se produce ruptura in conditiile in care apare o presiune brusca a aerului in conductul auditiv extern, cum este palma peste ureche sau saritura in apa (daca luciul apei este atins cu pavilionul situat orizontal). Si presiunea excesiva a apei la scufundatori poate rupe membrana timpanica. Accidentatul acuza o durere vie si imediat se instaleaza o hipoacuzie (senzatie de ureche infundata), acufene si uneori se scurge o picatura de sange din conduct. La examenul obiectiv se poate vedea o perforatie de orice marime si situata in orice parte a pars tensei. Marginile perforatiei sunt acoperite cu cheaguri, iar daca accidentul s-a produs mai de demult, se vor observa cruste sanghine. Forma perforatiei poate fi liniara, dar mai des este stelata, dar franjurii se ranverseaza spre interior si aspectul otoscopic este de perforatie rotunda. Hipoacuzia este de tip transmisie, cu proba Weber lateralizata la urechea accidentata si proba Rinne negativa. O perforatie de dimensiuni reduse (sub trei milimetri) se vindeca de obicei spontan, dar cele mai mari raman definitive daca nu sunt tratate. Medicul de familie are datoria de a trimite accidentatul la specialist, dupa ce a introdus o mesa uscata si sterila de tifon in conductul auditiv extern. Este interzisa instilarea oricarui fel de lichid in ureche. Daca perforatia s-a produs in apa sau accidentatul si-a instilat singur ceva in ureche, este necesara antibioterapia generala cu un antibiotic cu spectrul larg, dar mai bine este a instila in conduct o solutie de floxacina (Ciprofloxacina, Ofloxacina). Specialistul va aplica peste perforatie o pelicula adeziva (de exemplu celofan adeziv -;scotch, sau Steristrip) sterila, care va servi ca mentor pentru inchiderea membranei timpanice si va reda un auz convenabil pana la vindecare. Pelicula se elimina spontan in cateva saptamani. Daca perforatia este prea mare sau tentativa de inchidere cu pelicula adeziva nu a dat rezultate, este necesara inchiderea chirurgicala prin aplicarea unei grefe sub perforatie (miringoplastie). In caz de supuratie a urechii se considera a fi vorba despre o otita post-traumatica si este necesar a opri supuratia inainte de a tenta inchiderea perforatiei.




Dislocarea sau fractura lantului de osisoare apare in traumatisme complexe ale urechii (ruptura membranei timpanice, fractura peretilor casei timpanului), dar poate apare si izolat in loviturile puternice ale craniului. Cea mai frecventa luxatie este cea a nicovalei, a carei fixare este mai slaba decat greutatea ei. Se produce disjunctia articulatiei incudo-stapediene sau luxatia este insotita de fractura bratelor scaritei, fenomene ce provoaca o hipoacuzie de tip transmisie. Un traumatism mai rar este impingerea scaritei in labirint, care determina o surditate mixta si un sindrom vestibular periferic pasager. Daca la interventia chirurgicala se constata ca scarita s-a prabusit in vestibul, tragerea si repunerea ei in pozitie normala constituie un traumatism suplimentar pentru urechea interna, care sufera o depresiune brutala, iar urmarea este accentuarea hipoacuziei. Se poate executa acest gest numai daca exista posibilitatea de a efectua un orificiu in platina (talpa) scaritei (de exemplu cu fascicul LASER).
Hemotimpanul este o colectie sanguina in urechea medie, care apare dupa traumatisme cu fractura peretilor casei sau prin patrunderea sangelui prin trompa lui Eustachio in caz de epistaxis posterior (tamponat). Hemotimpanul provoaca hipoacuzie de transmisie. Evolutia este spre evacuare spontana pe calea trompei, dar pacientul trebuie supravegheat, pentru ca unele hemotimpane se infecteaza, iar altele se organizeaza fibros. Daca hemotipanul nu s-a evacuat in 3 -; 4 zile sau daca apar semne inflamatorii, este necesara punctia si evacuarea continutului sanguin din urechea medie.
Barotraumatismul se produce atunci cand diferentele mari si bruste ale presiunii atmosferice nu pot fi compensate de catre trompa lui Eustachio. Cele mai frecvente barotraume apar la personal aeronavigant, pasageri ai curselor aeriene, piloti ai avioanelor de sport, parasutisti, scufundatori autonomi si scafandri, muncitori subacvatici din chesoane etc.. Intrucat aerul iese mai usor din urechea medie decat intra, riscul cel mai mare este la cresterea presiunii (aterizare). Cei mai expusi la barotrauma sunt cei care au tulburari de functionare a trompelor in cadrul unor viroze respiratorii, alergie nazala, vegetatii adenoide sau sechele postotitice. Accidentatul acuza hipoacuzie insotita de acufene si uneori de tulburari de echilibru (datorita impingerii spre labirint a talpii scaritei) si uneori otalgie. Daca este vorba despre un aviator sau inotator, poate avea reactii necontrolate generatoare de accidente grave. Examenul obiectiv este sarac, o discreta congestie si retractie a membranei timpanice poate fi observata, ca si o hipoacuzie de transmisie sau mixta pe audiograma. In cazurile grave, membrana timpanica se poate rupe. Tratamentul consta in repaus, administrarea de sedative si de vasoconstritoare care au rolul de a repermeabiliza trompa (pseudo-efedrina ca in Paracetamol-sinus, Tylenol-sinus, Clarinase etc.), iar profilaxia se face recomandand celor cu tulburari tubare sa evite conditiile de producere a barotraumei sau sa-si administreze un vasoconstrictor inainte de calatorie sau expunerea la alte situatii similare. Cei expusi la barotraumatisme trebuie invatati manevra Valsalva prin care se introduce fortat aer in urechea medie (se penseaza obstructiv narile si se executa o presiune de aer in nas, pana se percepe o pocnitura in ureche). Manevra Valsalva poate evita producerea barotraumei.

TRAUMATISMELE URECHII INTERNE

Comotia labirintica este un sindrom de suferinta labirintica la care nu se pun in evidenta leziuni organice. Apare ca urmare a unor traumatisme craniene, expunere la zgomote intense, sufluri de explozii sau barotraumatisme. Acuzele constau in discreta hipoacuzie neurosenzoriala, acufene si un discret vertij insotit de tulburari de echilibru. Examenul obiectiv este sarac si neconcludent. Fenomenele se atenueaza treptat, in cateva zile, maximum trei saptamani si de obicei nu lasa sechele. Tratamentul consta in repaus, vasodilatatoare, sedative, neurotrope (vitamine din grupul B), eventual antivertiginoase (cinarizina, trimetazidim).
Trauma sonora este o leziune a urechii interne provocata de sunete prea intense. Expunerea poate fi unica, la un sunet extrem de puternic, cum ar fi o explozie in apropiere, sau poate fi indelungata, la sunete care depasesc 94 dB, cum se produce in mediul industrial zgomotos, cand poarta si denumirea de surditate profesionala.
Leziunile produse afecteaza cu predilectie celulele neurosenzoriale auditive din organul lui Corti, care se reduc ca numar, pana la disparitie. Sensibilitatea urechii la zgomote este diferita, nu toate persoanele sufera in aceeasi masura. S-a pus in evidenta o gena responsabila atat de sensibilitatea la zgomot, cat si la substante chimice ototoxice. In cazul expunerii la zgomot unic, accidentatul acuza instalarea brusca a unei hipoacuzii bilaterale, insotita de acufene si uneori de vertij. Examenul obiectiv pune in evidenta uneori o ruptura a membranei timpanice (prin suflul exploziei), dar leziunea importanta se depisteaza la audiograma sub forma unei hipoacuzii neurosenzoriale cochleare bilaterale de orice grad. Expunerea profesionala apare, ca exemple, in ateliere de forja, topitorie, tinichigerie, motoare cu reactie, mediu militar etc.. Muncitorul acuza senzatia de infundare a urechilor, la inceput numai pe durata expunerii, apoi si dupa ce a iesit din atelier, apoi devine permanenta. Audiograma va arata o hipoacuzie neurosenzoriala, la inceput numai pe frecventa de 4000 Hz, pentru ca odata cu avansarea traumei, sa se adancesca aceasta ancosa, sa fie afectate si frecventele vecine, iar mai tarziu toate frecventele. Acufenele sunt uneori mai deranjante decat hipoacuzia. Intrucat este boala profesionala, medicul de familie are obligatia de a trimite bolnavul si la medicul de medicina muncii, si la specialistul otolog. Trauma sonora nu are tratament recuperator, numai scoaterea muncitorului din mediu zgomotos si protezarea auditiva il pot ajuta. Profilaxia traumei sonore este insa extrem de importanta si este in sarcina medicului de familie si a celui de medicina muncii. Profilaxia recunoaste mai multe obiective:
1. Controlul medical al muncitorilor la angajare si eliminarea celor care au antecedente familiare de trauma sonora sau care sufera de hipoacuzie neurosenzoriala, indiferent de etiologie.
2. Controlul medical periodic, care sa includa audiograma. Cei care sunt depistati ca avand hipoacuzie vor fi trimisi la specialistul O.R.L. si cel de medicina muncii si vor fi scosi din mediul zgomotos.
3. Se vor propune masuri de reducere a zgomotului in atelier: deschiderea permanenta a ferestrelor, placarea peretilor cu materiale fonoabsorbante, inlocuirea procesului tehnologic si a utilajelor zgomotoase cu altele mai silentioase etc..
4. Recomandarea de a li se oferi muncitorilor protectoare individuale impotriva zgomotului (antifoane), care au forma unor casti audio sau a obturatoarelor de conduct auditiv. Antifoanele sunt insa greu acceptate de catre muncitori, datorita reducerii capacitatii de comunicare. Trebuie mentionat ca un dop de vata nu protejeaza impotriva zgomotului.
Fractura stancii temporale este una din formele de fractura a bazei craniului si survine in cadrul traumatismelor cranio-carebrale (TCC) cu fractura a boltii craniene. Iradierea la baza prinde adesea stanca temporala care, contrar aparentelor, este un loc cu rezistenta slaba, datorita multiplelor cavitati si canale care se gasesc sub tabla compacta. Orice bolnav cu TCC are o comotie sau contuzie cerebrala, cel mai adesea este in coma pentru cateva zile si semnele fracturii de stanca trebuie cautate.
Fractura conductului auditiv extern va provoca o otoragie, cu sau fara oto-licvoree. Prezenta lichidului cefalo-rahidian se observa pe pansament, ca un halou de lichid incolor sau roz la periferia petei de sange. Orice otoragie dupa TCC trebuie tratata ca o fractura a bazei craniului. La examenul obiectiv se pot observa, dupa toaleta conductului prin aspiratia cheagurilor, linii de fractura sau deplasari de pereti ososi, dar adesea fractura nu devine vizibila decat dupa vindecarea tegumentului conductului. Radiografiile sunt adesea infidele, mai utila este tomografia computerizata (CT).
Fractura timpanica este cea care traverseaza urechea medie. Semnele clinice sunt: hipoacuzie de transmisie, hemotimpan, deseori paralizie a nervului facial (intrucat nervul trece prin urechea medie, in canalul Fallopio). Mecanismul hipoacuziei este de luxatie sau fractura a lantului osicular.
Fractura labirintica trece prin labirintul osos. Distrugand structurile urechii interne, ea va determina o hipoacuzie neurosenzoriala severa sau cofoza, pe langa un sindrom vestibular de tip distructiv (cu nistagmusul de partea urechii sanatoase). Si in acest tip de fractura poate apare paralizia nervului facial.
Tratamentul fracturii stancii temporale este in primul timp neuro-chirurgical, intrucat de leziunile endocraniene depinde prognosticul vital al bolnavului. De aceea, medicul de familie trebuie sa trimita accidentatul de urgenta la neurochirurg. Dupa rezolvarea problemelor vitale se poate face bilantul otologic: sechelele fracturii timpanice se pot corecta chirurgical oricand (timpanoplastie), dar fracturile labirintice pot necesita interventie otologica de urgenta, pentru a pastra un auz care nu este complet pierdut (se acopera linia de fractura cu o grefa conjuctiva, oprindu-se scurgerea de lichid perilimfatic). Paralizia faciala care apare imediat dupa accident necesita deschiderea chirurgicala a canalului lui Fallopio, sectionarea perpendiculara a celor doua capete ale nervului intrerupt de traiectul de fractura si interpunerea unei grefe nervoase. Daca paralizia a aparut la cateva ore sau zile de la accident, nu este necesara interventia chirurgicala, pentru ca este vorba despre un edem sau un hematom trecator, iar paralizia se va vindeca spontan intr-un interval de la trei saptamani la trei luni. De retinut ca osul care inconjoara labirintul, capsula labirintica, nu face calus si traiectul de fractura ramane definitiv deschis permitand unei eventuale otite sa infecteze cu usurinta endocraniul.

CORPII STRAINI AURICULARI

Sunt acei corpi care raman in conductul auditiv extern. Se pot imparti in exogeni si endogeni. Cei exogeni sunt inerti (boabe de grau, fire de par, fragmente de chibrit, catei de usturoi, bucati de plastic sau fragmente de jucarii etc.) sau animati (insecte ca pureci, gargarite, insecte zburatoare sau larve, in special de musca). Corpii straini endogeni sunt dopul de cerumen si cel epidermic (rar). Dopul de cerumen se formeaza prin secretia in exces a glandelor ceruminoase. Corpii straini neobstruanti nu au simptomatologie sau este discreta (pocnituri la masticatie daca un fir de par ramas in conduct are un capat asezat pe membrana timpanica). Daca devin obstruanti, corpii staini produc hipoacuzie de transmisie. Corpii straini animati produc zgomote si senzatii extrem de neplacute. Adesea dopul de cerumen se hidrateaza dupa patrunderea apei (dupa un dus, o baie in piscina) si bolnavul crede ca i-a scazut auzul pentru ca i-a ramas apa in ureche. Otoscopia pune in evidenta corpul strain. Dopul de cerumen este de culoare bruna si devine negricios daca este vechi. Tratamentul corpului strain auricular consta in indepartarea acestuia prin spalatura auriculara, manevra simpla care trebuie stiuta si efectuata si de medicul de medicina generala. Se inveleste umarul pacientului cu un sort de material plastic, se asaza sub pavilionul urechii o tavita renala, cu ajutorul unei seringi metalice de 100-200 ml (Guyon) se injecteaza apa calda la aprox. 37 0C spre peretele postero-superior al conductului, in jeturi succesive. Cu mana care nu tine seringa, medicul trage pavilionul pacientului inspre inapoi si in sus. Se folosesc trei-patru seringi; daca manevra nu reuseste, se abandoneaza. Daca a fost vorba despre un dop de cerumen, pacientul este sfatuit sa-si instileze seara ulei alimentar caldut in ureche, odata sau de doua ori, dupa care dopul se inmoaie si poate fi evacuat printr-o noua tentativa. Daca este vorba despre un corp strain animat, acesta trebuie mai intai omorat, prin instilarea de ulei in ureche, asteptandu-se pana pacientul nu mai simte miscarile insectei. Orice alt corp strain care nu iese la spalatura trebuie trimis la specialist. Contraindicatiile spalaturii auriculare sunt: existenta unei perforatii a membranei timpanice (post-traumatica sau post-otitica), sechele ale otitelor, interventii chirurgicale anterioare pe ureche. Accidentele spalaturii constau in provocarea unui vertij daca apa este prea rece, dar de temut este ruptura membranei timpanice care se produce daca apa se injecteaza spre anterior sau inferior sau daca nu s-au respectat contraindicatiile. Medicul specialist poate utiliza pentru extractia corpului strain diferitre instrumente (pense, carlige).

AFECTIUNI INFLAMATORII SI PARAZITARE ALE URECHII EXTERNE

In acest capitol sunt grupate cateva afectiuni frecvente, care au un diagnostic facil si un tratament adesea la indemana medicului de familie.
Furunculul conductului auditiv extern este o inflamatie stafilococica necrotica a foliculului pilosebaceu (in cazul conductului, pilo-ceruminos). El se formeaza numai in jumatatea externa a conductului, ca o proeminenta rosie care dupa trei zile se albeste la varf, locul unde pielea se necrozeaza si pe unde se va elimina continutul necrotic (burbionul). Furunculul conductului apare cu predilectie la cei care se scarpina in conduct. Simptomele sunt dominate de otalgie, care poate fi atroce. Arareori volumul tumefactiei este obstruant pentru conduct si produce hipoacuzie. Examenul obiectiv pune in evidenta tumefactia cu caractere inflamatorii si uneori o adenopatie satelita pre, retro sau subauriculara. Tratamentul consta in aplicatii de unguent cu antibiotice antistafilococice (eritromicina, gentamicina), antalgice. Antibioterapia pe cale generala este justificata numai daca bolnavul are febra sau adenopatie. Cand este colectat, deschiderea cu varful unui bisturiu, cu sau fara anestezie (generala), aduce vindecarea bolii. Daca recidiveaza, este necesar controlul glicemiei (este mai frecvent la diabetici) sau administrarea unui vaccin antistafilococic.



Otita externa difuza este o inflamatie difuza a tegumentului conductului auditiv extern. Germenii care o provoaca sunt stafilococul si bacilul piocianic. Aparitia otitei externe difuze este favorizata de umezeala, apare cel mai des vara dupa baie in piscina, mare sau rau. Pacientul se plange de dureri otice si de o scurgere purulenta. La examenul obiectiv se vede un tegument tumefiat, congestionat, acoperit de secretii purulente galbene (sau verzui in caz de infectie cu piocianic). Netratata, aceasta otita poate provoca stenoza cicatriceala a conductului sau poate determina osteita grava. Tratamentul se rezuma la instilarea in conduct a unei solutii care sa contina un antibiotic la care flora sa fie sensibila: gentamicina, ciprofloxacina, eventual in asociatie cu cortizon. Nu este permisa utilizarea gentamicinei in cazul in care nu suntem siguri de integritatea membranei timpanice, deoarece patrunderea ei in urechea medie produce ototoxicitate. Durata tratamentului este de 5 -; 7 zile.
Eczema auriculara are etiopatogenie alergica. Forma acuta este dominata de prurit intens, de scurgere seroasa, iar obiectiv se constata un tegument inflamat si cu ulceratii superficiale zemuinde. Eczema cronica este mai frecventa, se manifesta cu prurit enervant si cu tegument uscat, subtiat si descuamant. Tratamentul celei acute se face de specialistul dermatolog, pentru cele cronice se pot prescrie unguente cu cortizon, dar daca recidiveaza se indruma tot la dermatolog.
Otomicoza este o inflamatie de etiologie micotica a tegumentului conductului. Cel mai frecvent se intalnesc tulpini de Aspergillus. Umezeala favorizeaza aparitia bolii. Clinic, bolnavul acuza jena sau durere otica, scurgeri purulente, hipoacuzie. Obiectiv se constata un conduct plin de puroi cremos care are la mijloc o parte mai consistenta cu aspect de "carton inmuiat". Dupa aspirarea puroiului, tegumentul apare inflamat. Tratamentul se face prin instilatii cu medicamente antifungice (clotrimazol sau altele din grupa sa), care trebuie continuate trei saptamani, pentru a evita o recidiva.
Pericondrita pavilionului auricular este o infectie de origine piocianica a cartilajului si a pericondrului urechii externe. Infectia se produce in urma unei plagi (accidentale sau chirurgicale) sau ca o infectare a unui othematom. Bacilul piocianic are o condrofilie marcata pentru pavilionul urechii. Pacientul se plange de dureri si de o scurgere purulenta, iar obiectiv se observa tumefierea partiala sau totala a pavilionului, edem si congestie a tegumentului si existenta uneia sau a mai multor fistule dupa cateva zile de evolutie. Puroiul care se scurge din fistule capata, dupa 24 de ore, o culoare verzuie datorita piocianinei. Evolutia spontana este de liza a cartilajului pana la distrugerea sa completa, cu defecte estetice majore.Tratamentul pericondritei este chirurgical si consta in incizii largi urmate de chiuretarea cartilajului si pericondrului infectat, eventual spalaturi cu solutie de gentamicina. Tratamentul cu antibiotice pe cale generala nu este eficient, deoarece cartilajul nu este vascularizat, se hraneste prin imbibitie si nu poate ajunge in focarul infectios o cantitate de antibiotic care sa fie eficienta (sa realizeze concentratia minima inhibitorie).

OTITELE MEDII

OTITELE MEDII CATARALE

Otita medie catarala acuta sau otita seroasa este o inflamatie de tip cataral a mucoasei din urechea medie.
Etiopatogenia consta in acumularea de exsudat inflamator sero-mucos in urechea medie, ca urmare a unei inflamatii, de obicei virale (viroze respiratorii ca guturaiul, gripa etc.), a mucoasei cailor respiratorii superioare, in special la nivelul rinofaringelui. Mucoasa trompei se inflameaza, trompa se inchide si presiunea aerului din casa timpanului scade, membrana timpanica este aspirata spre interior, reducandu-si capacitatile vibratorii.
Clinica. Afectiunea este foarte frecventa, mai ales la copii. Simptomatologia otitei catarale consta in suprapunerea simptomelor virozei respiratorii peste cele ale otitei. Pacientul, mai des un copil, va acuza rinoree, obstructie nazala, o stare generala afectata sau nu, instalarea unei senzatii de ureche infundata, insotita de o jena sau durere la urechea afectata. Uneori bolnavul spune ca auzul se modifica in functie de pozitia capului (are nivel de lichid care se deplaseaza), sau senzatie de bolboroseala daca sufla nasul cu putere. La examenul obiectiv se observa o membrana timpanica usor retractata, cu triunghiul luminos modificat, cateva vase sanghine dilatate situate de-a lungul manerului ciocanului, culoarea membranei devine galbuie-mata, comparata cu hartia inmuiata in ulei. Uneori se poate observa un nivel de lichid, aceasta coloratie galbuie fiind localizata numai in partea decliva a membranei. Daca bolnavul si-a suflat nasul, cateva bule de aer intra in ureche, determinand un aspect insolit, de cercuri clare inconjurate de lichidul galbui. Acumetria fonica pune in evidenta o hipoacuzie de transmisie, cu proba Weber lateralizata la urechea bolnava si proba Rinne negativa. Audiograma arata o curba osoasa sub 10 dB (ceea ce demostreaza ca starea urechii interne este normala), iar cea aeriana se situeaza in jur de 30 dB. Mobilitatea mebranei timpanice este redusa sau nula. Impedantmetria arata o curba caracteristica.
Evolutia este spre vindecare spontana. Bolnavul incepe sa sesizeze un clipocit la deglutitie, auzul se normalizeaza pentru un timp dupa ce sufla nasul si intra aer in ureche, iar dupa 10 pana la 14 zile toate reintra in normal. Uneori otita catarala acuta are tendinta de cronicizare, exsudatul din ureche isi creste consistenta si nu se mai poate elimina spontan. Alteori otita catarala se infecteaza (pe calea trompei) si se transforma in otita supurata acuta.
Tratamentul otitei catarale acute consta in tratamentul rinitei si faringitei virale care a provocat-o: administrarea de vasoconstrictoare nazale, mai indicata este administrarea lor pe cale generala decat locala (pseudoefedrina in tabletele de Paracetamol-sinus, Nurofen pentru raceala si gripa, Clarinase), antitermice. Daca bolnavul acuza otalgie, se poate recomanda un antialgic (paracetamol) sau instilarea in conduct a catorva picaturi caldute de Boramid. Utile sunt medicamentele fluidificante ale secretiilor (Bromhexin, Brofimen, Ambroxol, Acetil-cisteina etc.) si a antiinflamatoarelor nesteroidice (Paduden, Aulin etc.). La adulti, daca otita nu da semne de vindecare, se poate introduce aer in ureche dupa metoda Politzer: cu o para de cauciuc prevazuta cu o oliva fixata in narina pacientului (cealalta narina trebuie pensata cu degetul), se introduce aer sub presiune in nas, in timp ce pacientul exprima cu putere o silaba ("jac", "cu-CÚ"), care face ca valul sa se ridice si sa obstrueze rinofaringele in jos, iar aerul sub presiune deschide trompa si aeriseste urechea. Deoarece copiii nu suporta asemenea manevre, se poate evacua lichidul din urechea medie printr-o punctie a membranei timpanice, facuta sub anestezie generala de scurta durata. Daca poate stabili un diagnostic corect, medicul de familie poate trata aceasta afectiune, cu conditia de a urmari bolnavul pana la vindecarea completa si normalizarea auzului.

Otita catarala cronica numita si otita sero-mucoasa, o succede pe precedenta sau apare atunci cand exista o cauza care obstrueaza timp indelungat trompa lui Eustachio. Frecventa bolii este ridicata, cu deosebire la copii. Principala cauza o constituie vegetatiile adenoide ale copiilor, apoi rinita alergica, veloschizis-ul, sinuzitele cronice, tumorile de rinofaringe. Spre deosebire de otita catarala acuta, in cea cronica exsudatul mucos din urechea medie este vascos, se elimina cu multa dificultate, iar membrana timpanica este foarte aspirata.
Clinic pacientul, cel mai adesea copil, se plange doar de hipoacuzie. La otoscopie se constata o membrana timpanica foarte aspirata, cu manerul ciocanului situat in pozitie aproape orizontala si triunghiul luminos deformat sau absent. Culoarea membranei este galbuie-mata. Hipoacuzia este de tip transmisie, cu o cadere de 30-40 dB, iar la impedantmetrie are o curba caracteristica.
Evolutia otitei catarale cronice depinde de cauza care a determinat obstructia trompei si nu este totdeauna spre vindecare spontana. Un procentaj insemnat de cazuri vor progresa spre alte forme de otita cronica, mai grave, cum sunt: otita atelectazica, fibroadeziva, otita cronica supurata simpla sau colesteatomatoasa. Trebuie sa retinem faptul ca majoritatea surditatilor adultului sunt provocate de otita sero-mucoasa din copilarie.
Profilaxia otitei catarale cronice se face prin tratamentul corect si complet al celei acute si prin tratarea tuturor cauzelor de obstructie tubara, in special extirparea vegetatiilor adenoide. Avand in vedere frecventa mare a bolii la varsta copilariei si potentialul ridicat de deteriorare a auzului, medicul de familie trebuie sa acorde o atentie deosebita diagnosticarii la timp a acestei afectiuni. Depistarea bolnavilor, trimiterea la specialist si urmarirea ulterioara a lor este de datoria medicului de familie. O atentie deosebita trebuie acordata adultilor, la care aceasta otita poate fi o forma de debut al cancerului de rinofaringe.
Tratamentul consta in primul rand in inlaturarea cauzelor de obstructie tubara. Daca dupa acest tratament exsudatul din urechea medie nu se evacueaza spontan, este necesara interventia activa a medicului. Tratamentul medicamentos este identic cu cel expus la otita catarala acuta, insuflatiile tubare pot fi utile la adult, dar adesea este necesara efectuarea unui orificiu in membrana timpanica, care sa permita aerisirea casei timpanului. Exsudatul din aceasta otita nu se poate scurge in rinofaringe din cauza ca este prea vascos, chiar daca trompa redevine permeabila. Orificiul creat in membrana timpanica are rolul de a permite patrunderea aerului in spatele exsudatului, care in aceste conditii se evacueaza rapid. Pentru a putea pastra deschis acest orificiu, este necesara plasarea unui tubulet de plastic evazat la ambele capete (ca un mosorel) si mentinerea lui in jur de 8 luni, timp in care se presupune ca fenomenele patologice de la nivelul trompei si a rinofaringelui s-au vindecat. Interventia de plasare a tubuletului se face cu anestezie generala de scurta durata. Pe durata cat exista un orificiu in membrana timpanica, este interzisa patrunderea apei in ureche (atentie la baie, interzicerea scaldatului). Exista copii care necesita plasarea periodica de aeratoare, avand probleme tubare repetate. La varsta adulta susceptibilitatea de a repeta otitele catarale se reduce.

OTITELE MEDII SUPURATE

OTITELE MEDII SUPURATE ACUTE

Otita medie supurata acuta banala.
Este abcesul cald al urechii medii.
Etiopatogenie. Otita medie supurata acuta este provocata de germeni microbieni, cei mai frecventi sunt Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae si pyogenes, Branhamella catarrhalis si Staphylococcus aureus. Acesti germeni ajung in urechea medie pe calea trompei, in cursul rinitelor si a adenoiditelor acute. Acest fenomen se produce de obicei dupa 3-4 zile de evolutie a rinitei, cand apar in fosele nazale si in faringe secretii muco-purulente. La adult suflatul cu presiune mare a nasului (spre exemplu suflatul concomitent al ambelor fose) este un factor de risc, pentru ca impinge secretiile in ureche, dar la copil nu este necesar acest mecanism, deoarece copii au trompe mai scurte si mai largi.
Anatomo-patologic este vorba despre o inflamatie acuta de tip exsudativ purulent a mucoasei din urechea medie. Apare o congestie si un edem al mucoasei, exsudatul contine leucocite lizate si germeni microbieni. Enzimele proteolitice continute in leucocite sunt eliberate in puroi, ele vor determina necroza membranei timpanice si exteriorizarea puroiului in conductul auditiv extern printr-o perforatie. Uneori necroza poate cuprinde peretii sau continutul casei timpanului (osisoarele urechii).
Clinica. Boala debuteaza brusc in a treia sau a patra zi de evolutie a unei rinite acute, cu simptomatolgie generala de tip infectios (febra, indispozitie, inapetenta, insomnie) iar local cu otalgie si hipoacuzie. Otalgia creste in intensitate timp de trei zile, capata un caracter pulsatil. Uneori bolnavii acuza acufene sau mici tulburari de echilibru. Otoscopia pune in evidenta in prima zi o congestie difuza a membranei timpanice, in ziua a doua apare un edem cu stergerea reperelor, iar in ziua a treia membrana timpanica bombeaza. Hipoacuzia este de tip transmisie. Aceasta perioada a otitei medii supurate acute se numeste perioada preperforativa. In lipsa unui tratament eficace, in ziua a treia sau a patra se produce perforatia spontana a membranei timpanice, care aduce usurarea simptomatologiei subiective locale si generale: febra scade sau dispare, otalgia la fel, dar hipoacuzia se accentueaza. In conductul auditiv extern apare o scurgere care la inceput are aspect sero-sanguinolent, pentru a deveni in scurt timp purulent sau muco-purulent. In aceasta faza perforativa, membrana timpanica isi pastreaza caracterul congestionat, puroiul care se scurge acopera membrana si are un caracter pulsatil, ca o bobita de mercur antrenata de puls. Dupa cateva zile, cantitatea de puroi incepe sa diminue, apare vizibila perforatia membranei, deoarece edemul membranei si cel al mucoase casei se reduce. Examenul bacteriologic al secretiei pune in evidenta germenul infectant, cu conditia ca exsudatul purulent sa fie recoltat imediat dupa perforarea membranei.
Evolutia otitei medii supurate acute este spre vindecare spontana in trei saptamani, cu restitutio ad integrum. Nu toate cazurile merg spre vindecare, multe au tendinta de cronicizare sau de complicatii. Cauzele pot tine de organism (debilitare, imunitate deficitara, varsta foarte mica sa





Comentarii:

Nu ai gasit ce cautai? Crezi ca ceva ne lipseste? Lasa-ti comentariul si incercam sa te ajutam.
Esti satisfacut de calitarea acestui referat, eseu, cometariu? Apreciem aprecierile voastre.

Nume (obligatoriu):

Email (obligatoriu, nu va fi publicat):

Site URL (optional):


Comentariile tale: (NO HTML)


Noteaza referatul:
In prezent referatul este notat cu: ? (media unui numar de ? de note primite).

2345678910

 
Copyright 2005 - 2019 | Trimite referat | Harta site | Adauga in favorite