r5d10dm

PATOLOGIA INTESTINULUI SUBTIRE

Rapel de anatomie si de fiziologie
Explorari
Sindromul de malabsorbtie

Enteropatii
Tumori
Diverticuli
Sindromul de intestin subtire contaminat
Sindromul de intestin scurt
Tulburari circulatorii ale intestinului subtire

Alte boli
Enterita post-antibiotice
Enterocolopatia post-iradiere
Diareea alergica
Diareea calatorilor
Enteropatia alcoolica
Fistulele aorto-enterice
Ocluzia intestinala
Parazitoze intestinale
Patologia intestinului subtire
Enteropatii

Enteropatii prin deficite enzimatice sau imunologice cu componenta genetica:
Enteropatia glutenica
Malabsorbtii ereditare selective. Deficitul de lactaza

Enteropatii prin infectii intestinale cronice
Boala Whipple
Tuberculoza intestinala
Sprue tropical
Histoplasmoza

Patologia intestinului subtire. Rapel de anatomie
Rapel de anatomie

Intestinul subtire (pilor - la valvula ileo-cecala)
- duoden - 25-30cm
- jejun 2/5 proximale - ileon 3/5 distale - 3m

Histologie: 4 tunici:
-mucoasa - epiteliu, lamina propria, musculara mucoasei
-submucoasa
-musculara propria
-seroasa
Patologia intestinului subtire. Rapel de anatomie
Observatii

*Suprafata mucoasei - multiplicata de 600 de ori (valvule conivente, vilozitati, microvilozitati)

* Epiteliu - 4 tipuri de celule:
- enterocite - absorbtie
- celule caliciforme - mucus
- celule Paneth - lizozim,substante antibacteriene
- celule endocrine si argentafine (sistemul neuro-endocrin difuz) ? secretina, colecistochinina, gastrina, somatostatina, motilina, neurotensina,GIP, VIP, serotonina

* Foliculi limfatici, placi Payer -; endocitoza macromolecule (virusuri, bacterii), captare/transport antigene

Patologia intestinului subtire. Rapel de anatomie
Vascularizatia arteriala

- duodenul
- artera gastro-duodenala ? artera hepatica ?trunchiul celiac
- artera pancreatico-duodenala ? artera mezenterica superioara

- jejunul si ileonul - artera mezenterica superioara
Patologia intestinului subtire. Rapel de fiziologie
Rapel de fiziologie

Functiile principale ale intestinului subtire
*digestia
*absorbtia

Altele - *protectia imunitara
Patologia intestinului subtire. Rapel de fiziologie
Pasajul alimentelor din lumenul intestinal in mediul intern - 3 etape succesive:


- digestia
- penetrarea la nivelul mucoasei intestinale
- transferul in vasele sanguine si limfatice
Patologia intestinului subtire. Rapel de fiziologie
Absorbtia normala in raport cu segmentul intestinal

Duoden - Ca, Fe, acidul folic

Jejun - lipide, proteine, hidrati de carbon, vitamine liposolubile A,D, E,K, acidul folic, apa, electroliti

Ileon - vit. B12, acizii biliari, apa, electroliti
Patologia intestinului subtire. Explorari
Explorari utilizate in patologia intestinului subtire

Explorari morfologice
Explorari functionale
Explorarea bacteriologica
Patologia intestinului subtire. Explorari
Explorari morfologice

Tehnici radiologice
- Examenul radiologic "pe gol" (nivele hidroaerice; aer la nivelul peretelui intestinal; calcifieri - enteroliti)
- Examenul radiologic cu substanta de contrast baritata
- tranzit baritat
- enterocliza +- dublu contrast
Endoscopie clasica + biopsie + ex. histopatologic
- duodenul, pe cale superioara
- ileonul, pe cale inferioara
+ ex. histopatologic +- histochimie +- imunohistochimie
Capsula endoscopica
Ecografie +- hidrosonografie ?
Endosonografie (pentru D2)
TC
Arteriografie mezenterica superioara (ischemie, hemoragie, vascularita)
Patologia intestinului subtire. Explorari
Explorari functionale

- Examenul de scaun - malabsorbtie
- Examinari din sange - pentru sindrom carential
- Teste functionale de malabsorbtie si maldigestie
- Teste de exudatie proteinica intestinala
- Functia motorie - examne radiologic cu bile radio-opace, Ba
Patologia intestinului subtire. Explorari
Explorarea bacteriologica

coproculturi explorari parazitologice explorari micologice explorari virusologice populare bacteriana patologica
Patologia intestinului subtire. Explorari
Valoarea diagnostica a examenului de scaun

Macroscopic
Microscopic
3. Examenul chimic al scaunului

Patologia intestinului subtire. Explorari
Valoarea diagnostica a examenului de scaun

1. Macroscopic:
- consistenta
- volum
- culoare - steatoreic, hemoragic, acolic, biliar
- miros
- produse patologice (sange, mucus, puroi)
- resturi alimetare nedigerate

Patologia intestinului subtire. Explorari
Valoarea diagnostica a examenului de scaun

2. Microscopic:
- maldigestie
- Lipide - picaturi grasimi neutre (Sudan)
- Proteine - fibre musculare nedigerate sau partial digerate, care pastreaza striatiile
- Hidrati de carbon - celuloza nedigerata, amidon extra-si intracelular (Lugol)
- malabsorbtie - cristale de acizi grasi
- alte date - paraziti, ex. micologic

Patologia intestinului subtire. Explorari
Valoarea diagnostica a examenului de scaun

3. Examenul chimic al scaunului
- Maldigestie/malabsorbtie lipide - Steatoreea chimica - metoda van de Kamer (N = 1-5g/24h grasimi in scaun, la un consum de 100g grasimi/zi)
- Maldigestie/malabsorbtie proteine - azot fecal
(N < 2,5g/24h, la un aport de 100g proteine /zi)
- Maldigestie/malabsorbtie hidrati de carbon
- pH scaun <5
- coloratia cu Lugol (amidon)

Patologia intestinului subtire. Explorari
Valoarea examinarilor biologice in bolile intestinului subtire

sindromul carential explorarea status-ului imunitar evidentierea unor mecanisme, complicatii
Patologia intestinului subtire. Explorari
Valoarea diagnostica a biopsiei mucoasei intestinale

1. Histologie certa: enteropatia glutenica, boala Whipple, abetalipoproteinemie, agamaglobulinemie
2. Histologie + sau - (distributia patata a leziunilor): limfom intestinal, limfangiectazie, enterita cu Eo, amiloidoza, boala Crohn, infestatii parazitare, hipogamaglobulinemie, disgamaglobulinemie

3. Histologie anormala, dar nu diagnostica: sprue tropical, deficitul de B12, folati, enterita de iradiere, sindromul Zollinger-Ellisson, popularea bacteriana patologica, malnutritie, post-medicamentos
4. Histologie normala: deficitul primar de lactaza, colonul iritabil, insuficienta pancreatica, ciroza hepatica, malabsorbtia post-gastrectomie
Patologia intestinului subtire. Explorari
Demonstrarea popularii bacteriene patologice a intestinului subtire

Jejunocultura

*eubioza = densitate germeni < 100.000/ml suc jejunal, flora de tip oro-faringian (germeni aerobi gram-pozitivi), absenta florei bacteriene strict anaerobe

*disbioza = densitate germeni > 100.000/ml suc jejunal, flora de tip fecal (flora de tip anaerob: Bacteroides, Veillonela, Clostridium, Bifidobacteria, Lactobacillus, dar si aeroba-anaeroba facultativa: enterococi, Staf. aureus, coliformi) sau popularea colonului cu flora conditionat patogena

2. Alte teste orientative pentru disbioza:
- indicanuria
- test respirator cu acizi biliari marcati C14
- test respirator cu D-xiloza marcata C14
Patologia intestinului subtire. Explorari functionale
Valoarea testelor functionale in diagnosticul malabsorbtiei/maldigestiei

Doua teste s-au impus in practica pentru a discrimina maldigestia de malabsorbtie:
- steatoreea chimica si
- testul cu D-xiloza

* Test steatoree + si test cu D-xiloza normal = maldigestie

*Test cu D-xiloza patologic = malabsorbtie
Patologia intestinului subtire. Explorari functionale

# Steatoreea chimica - metoda van de Kamer
(N = 1-5g/24h grasimi in scaun, la un consum de 100g grasimi/zi patologic )
- patologic - maldigestie?/malabsorbtie?

# Testul cu D-xiloza
(xilozurie N = 5g/5h dupa administrarea orala a unei doze de 25g xiloza)
- patologic = malabsorbtie
Patologia intestinului subtire. Explorari functionale
Alte teste functionale

- Teste de digestie specifice - pancreatica, insuficienta acizilor biliari)

- Teste absorbtie specifice (pentru lipide, hidrati de carbon, vitamine, acizi biliari)

- Teste pentru prezenta exudatiei proteinice intestinale


*sunt posibile, dar au utilizare practica limitata
Patologia intestinului subtire. Explorari functionale
Teste de maldigestie si malabsorbtie

A. Maldigestie
Pancreatica
Insuficienta acizilor biliari
Populare bacteriana patologica
B. Malabsorbtie
1. HC
2. Lipide
3. Explorarea absorbtiei vitaminice
4. Explorarea absorbtiei electrolitice
5. Explorarea exudatiei proteinice
6. Explorarea permeabilitatii intestinale
C. Explorarea functiei hepato-biliare, pancreatice
Patologia intestinului subtire. Explorari functionale
A. Teste de maldigestie

Pancreatica
T. bentiromida - PABA
T pancreolauril
T Schilling/Schilling dublu
Insuficienta acizilor biliari
Dozare acizi biliari sange, fecale
T absorbtie acizi biliari
T respirator cu acizi biliari marcati C14
Populare bacteriana patologica
T respirator cu acizi biliari C14
T respirator cu D-xiloza C14
Sondaj duodenal + culturi
Indicanurie
Patologia intestinului subtire. Explorari functionale
B. Teste de malabsorbtie

HC: *T absorbtie D-xiloza
*T respirator cu D-xiloza C13 (CO2 exirat)
2. Lipide *T trioleina C13
*T trioleina C13 + acid gras H2
(excretia fecala/concentratia sanguina)
*T expiratorii cu grasimi marcate C13 (CO2 expirat)
3. Vitamine - acid folic (FIGLU), B12
4. Electroliti
5. Explorarea exudatiei proteinice
6. Explorarea permeabilitatii intestinale

Patologia intestinului subtire. Explorari functionale
5. Explorarea exudatiei proteinice
- T de electie = alfa1-AT/ scaun (N=1mg/g mat.f.uscate)
- proteine totale/scaun
- T cu albumina marcata I 131 (adm iv/dozare scaun)

6. Explorarea permeabilitatii intestinale
- lactuloza/manitol
- celobioza/manitol
*adm po/dozare urina la 5 ore
*patologic - creste abs s cu GM mare - lactuloza, celobioza si scade abs s cu GM mica - manitol

Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie
Sindromul de malabsorbtie/malasimilatie

Definitie: tulburare in utilizarea digestiva a produsilor alimentari, cu consecinte asupra economiei generale a organismului, care are ca si cauza:

* maldigestia (tulburarea procesului de digestie intraluminala sau parietala) sau

* malabsorbtia propiu-zisa (tulburarea mecanismelor de transport a produsilor finiti ai digestiei, prin mucoasa intestinala si caile de transport limfatice si sanguine)
Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Clasificare
Clasificarea sindroamelor de malabsorbtie

I. Tulburari ale digestiei intraluminale si parietale
II. Tulburari de absorbtie
III. Alte cauze
Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Clasificare
Tulburari ale digestiei intraluminale si parietale

- insuficienta pancreatica exocrina - fibroza chistica, pancreatita cronica, cancerul pancreatic, rezectia pancreatica
- insuficienta acizilor biliari - afectiuni hepatice si biliare, sindromul de intestin subtire contaminat, intreruperea circulatiei entero-hepatice a acizilor biliari, cauze iatrogene -neomicina, colestiramina, saruri de Al, Mg
- cauze enterogene - carenta dizaharidazica
Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Clasificare
II. Tulburari de absorbtie

- boli ale mucoasei intestinale inflamatorii sau infiltrative - enteropatia glutenica, sprue tropical, sprue colagen, amiloidoza, limfomul intestinal, enterita de iradiere, boala Crohn, etc
- reducerea suprafetei de absorbtie - rezectie intestinala, fistule patologice
- obstacol in drenajul limfatic al intestinului- boala Whipple, limfoame, limfangiectazia intestinala, TBC intestinal cu limfadenita
- boli genetice - malabsorbtii selective, abetalipoproteinemia, hipogamaglobulinemia
Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Clasificare
III. Alte cauze

- Infectii digestive - enterocolite, parazitoze, sprue tropical
- Afectiuni extradigestive:
*boli cardio-vasculare (staza sau ischemie),
*boli metabolice (DZ cu neuropatie vegetativa),
*boli endocrine (hipertiroidism, boala Addison, hipoparatiroidism)
- Stari carentiale (distrofie de aport, carente vitaminice complexe, kwashiorkor)
- Secundare post-medicamentoase (colestiramina, colchicina, neomicina, laxative)
Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice
Manifestari clinice in sindromul de malabsorbtie

1. Manifestari digestive - diaree
2. Sindrom carential
- global - slabirea din greutate
- specific - simptome si semne de carenta proteica, vitamine, minerale
3. Manifestari sistemice
Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice
Simptome/semne

Gastrointestinale
Musculo-scheletice
Piele, mucoase
Alte simptome
Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice
Simptome/semne Substrat fiziopatologic

Gastrointestinale

diaree - incarcare osmotica HC,AG distensie/flatulenta - fermentatie HC durere abd - flatulenta
- ascita - proteine ?
Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice
Simptome/semne Substrat fiziopatologic

Musculo-scheletice

- tetanie - ?Ca, D, Mg, P
- osteomalacie, - ? Ca, D, hiper PTH fracturi
Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice
Simptome/semne Substrat fiziopatologic

Piele, mucoase

Echimoze,petesii - ? K, C
Glosita,cheilita - ? B,C ,folati,Fe
Edme - ? proteine
Acrodermatita - ? Zn, AG
Dermatita hiper- - ? B pigmenara
- Deformare unghii - ? Fe, malnutritie complexa

Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice
Simptome/semne Substrat fiziopatologic

Alte simptome

- slabire - ? nutriente
- anemie - ? Fe, B12, folati retard staturo-ponderal - malabs. copil, adolesc. amenoree,infertlitate - malabs.complexa tulb.vedere - ?A neuropatie periferica - ?B oboseala - ?calorii, anemie
Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice. Diareea
Diareea

Recunoasterea diareei
Circumstante clinice orientative pentru caracterul acut/cronic, functional/organic al diareei si chiar pentru orientare etiologica

Caracterul acut/cronic
Caracterul organic/functional
Istoricul bolii personale
Antecedete personale patologice
Circumstante imediate
Varsta la care se manifesta
Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice. Diareea
Diareea - recunoasterea diareei

Definitie = *numar de scaune mai mare de 3/zi *consistenta predominant apoasa
*cantitate de peste 200-500g/zi

Datele coprologice - produsi de maldigestie sau malabsorbtie in scaun

Diferentierea diareei de: falsa diaree, scaunul fractionat, incontinenta anala, scurgerea de produse patologice

Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice. Diareea
Diareea - Circumstante clinice orientative

Caracterul acut/cronic: consens diareea cronica = durata > 3 saptamani
Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice. Diareea
Diareea - Circumstante clinice orientative

Caracterul organic/functional orarul si cantitatea diareei
*Diareile organice apar si noaptea
*Diareile functionale apar predominant ziua
In colonul iritabil - dimineata
*Pentru originea entrogena : cantitatea mare si asocierea slabirii
*Diareile colice: mai reduse cantitativ, starea generala se altereaza tarziu
Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice. Diareea
Diareea - Circumstante clinice orientative

Istoricul bolii

- conditiile de debut (acut sau lent), relatia cu alimentatia,
- daca diareea a fost continua/discontinua, in cantitate mare/mica,
- rezultatul unor terapii,
- simptomele asociate - durere (sediul si caracter), balonare, manifestari ano-rectale, fenomene generale (febra, starea de nutritie)

Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice. Diareea
Diareea - Circumstante clinice orientative

Antecedentele personale patologice:

- boli digestive anterioare, alte boli; - chirurgie tub digestiv, pancreas, cai biliare
- infectii, intoxicatii, teren alergic, deficit imun
- labilitate psiho-emotionala, modificari de comportament
- calatorii in alte zone geografice
- conditionarea genetica - diaree in copilarie, la alti membri din familie
Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice. Diareea
Diareea - Circumstante clinice orientative

Circumstantele imediate : cand diareea se repeta la acelasi aliment/conditii

carenta dizaharidazica alergia alimentara sindrom dumping
Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice. Diareea
Diareea - Circumstante clinice orientative

Varsta

- copiii mici -; infectii, cauze genetice de diaree
- scolari - parazitoze
- adultul tanar - boli inflamatorii ale intestinului
- varstnic - neoplazii, diarei din boli sistemice, post - laxative, dupa interventii chirurgicale, insuficienta pancreatica, ischemia intestinala
Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Diagnostic
Diagnosticul sindromului de malabsorbtie

1. Recunoasterea sindromului de malabsorbtie (sindrom coprologic + sindrom carential)

2. Precizarea verigilor patogenetice (explorari functionale digestive)

3. Recunoasterea bolii de baza
- explorari morfologice ale tubului digestiv
- explorari morfologice si functionale ale pancreasului, ficatului, cailor biliare
- alte explorari, pentru excluderea/confirmarea altei cauze de sindrom de malabsorbtie/slabire
Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Explorari
Tipuri de explorari utilizate obisnuit in sindromul de malabsorbtie

*sindromul coprologic
*explorarile copro-parazitologice
*sindromul carential
*explorarile morfologice ale tubului digestiv
*radiologie
*endoscopie cu biopsii de la nivelul D2 si ileon
*explorarile morfologice si functionale adresate pancreasului, ficatului si cailor biliare

* explorari functionale -teste de malabsorbtie/maldigestie ?!
* disbioza ?!
Patologia intestinului subtire. Enteropatii
Enteropatii

Enteropatii prin deficite enzimatice sau imunologice cu componenta genetica:
Enteropatia glutenica
Malabsorbtii ereditare selective. Deficitul de lactaza

Enteropatii prin infectii intestinale cronice
Boala Whipple
Tuberculoza intestinala
Sprue tropical
Histoplasmoza

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica
Enteropatia glutenica

Terminologie: boala celiaca, enteropatia gluten-sensibila, sprue netropical

Definitie: *enteropatie cronica difuza,
*evolueaza cu atrofie vilozitara,
*determinata de intoleranta la gliadina,
*caracterizata prin diaree cu steatoree si sindrom de malabsorbtie global
*ameliorare la regim alim. fara gluten
*reaparitie la reintroducerea gluten in alim.
Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Etiopatogeneza
Etiopatogeneza : patru teorii:

1. deficitul enzimatic enterocitar
2. un mecanism imun
3. factori genetici
4. factori ecologici
Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Etiopatogeneza
* Ipoteza enzimatica: deficit oligopeptidazic enterocitar, care conduce la degradarea incompleta a fractiunilor toxice ale gliadinei

* Teoria imunologica a) asocierea EG cu o expresie crescuta a antigenelor HLA clasa a II-a b) anomalii imunologice:
- nivel crescut al Ac anti-gliadina, anti-reticulina,anti-endomisium, anti-transglutaminaza in ser,
- raspuns modificat al imunitatii mediate celular,
- anomalii cantitative si calitative ale distributiei limfocitelor intraepiteliale si a limfocitelor de la nivelul lamina propria; c) asocierea EG cu numeroase alte boli autoimune
Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Etiopatogeneza
*Teoria genetica
- aglomerarea familiala a bolii.
- asocierea EG cu cresterea expresiei antigenelor HLA clasa a II-a: moleculele HLA clasa a II-a pot fi direct implicate in prezentarea antigenilor sau actioneaza ca situsuri de legare a antigenilor

* Rolul factorilor de mediu este certificat de relatia manifestarilor clinice cu consumul de gluten din faina de grau, orz, ovaz, secara

*Concluzia - pe un fond de predispozitie genetica, unii factori de mediu pot amorsa un raspuns imun patologic la gliadina, la nivelul intestinului subtire
Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. .Anatomie patologica
Anatomie patologica EG

Distributia leziunilor - difuza, cu intensitate maxima proximala, duoden si jejun

Histologie - modificari caracteristice____________
- atrofie vilozitara
- hiperplazia criptelor
- cresterea numarului limfocitelor intraepiteliale (LIE)
- cresterea indicelul mitotic al limfocitelor epiteliale
- cresterea populatiei celulare la nivelul lamina propria
Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. .Anatomie patologica

Severitatea leziunilor histologice in EG_(atrofia)_
*Gradul 0: mucoasa normala
*Gradul 1: atrofie vilozitara usoara
*Gradul 2: atrofie vilozitara subtotala
*Gradul 3: atrofie vilozitara totala________________
Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. .Anatomie patologica
Tipuri lezionale ale mucoasei intestinale in EG Marsh,1992

Tipul O - neinfiltrativ: morfologia mucoasei pastrata; Ac- anti-TG prezenti
Tipul 1 - infiltrativ: morfologia mucoasei pastrata; infiltrat LIE prezent, redus
Tipul 2 - hiperplastic: infiltrat LIE, infiltrat inflamator lamina propria, hipertrofia criptelor
Tipul 3 - destructiv: atrofie mucoasa, infiltrat LIE, infiltrat inflamator bogat in lamina propria, hiperetrofia criptelor
Tipul 4 - atrofic - atrofie mucoasa, absenta hipertrofiei criptelor, scaderea celularitatii in lamina propria
Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. .Anatomie patologica
Observatii

*Nu exista concordanta intre substratul lezional si manifestarile clinice
*In general, subiectii care dezvolta boala simptomatica sunt purtatori ai leziunilor de tipul 3 sau 4
*Leziunile morfologice sunt reversibile la excluderea glutenului. Refacerea structurilor morfologice se insoteste de restabilirea activitatii enzimatice
*Provocarea cu gluten determina reaparitia modificarilor histologice rapid, in decurs de ore de la expunere
Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Manifestar clinice
Manifestari clinice EG

Sindrom de malabsorbtie
- diaree cu steatoree, creatoree
- sindrom carential gobal si specific
- manifestari sistemice
Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Explorari
Metode de diagnostic in EG

Biopsia mucoasei jejunale/duoden distal
Teste indirecte : Ac anti-TG, malabsorbtie
Alte investigatii: malabsorbtie, complicatii, asocieri
Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Explorari
Biopsia mucoasei jejunale sau duoden distal

*examenul histologic trifazic - "standardul de aur" pentru diagnostic (criteriile ESPAGN, 1970)

*Testul de provocare nu este necesar daca pacientul este in varsta de peste 2 ani, prezinta simptomatologia clinica sugestiva si modificarile histologice sugestive ( 1989)

*testul de provocare cu instilarea rectala de gluten - pozitiv = cresterea numarului de LIE si PMN la 4-6 ore de la provocare, cu rezolutie completa in 24 ore (Austin si Dobbins,1988).
Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Explorari

Teste indirecte care pot indica o alterare functionala sau imunologica a mucoasei intestinale:

- stetoreea chimica
- testul cu D-xiloza
- determinarea folatului seric
- determinarea an ser a anticorpilor IgA antiendomisium/anti-TG (lipsesc la pacientii cu deficit de IgA)

Alte investigatii: explorarea malabsorbtiei, pentru complicatii, boli asociate
Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Explorari
Indicatiile determinarii anticorpilor anti-TG:

1). monitorizarea rezultatelor post-terapeutice in EG (se normalizeaza la 3 luni de la introducerea regimului fara gluten)

2). screening pentru EG

3). predictori pentru un curs fatal al EG ( dispar la pacientii la care s-a dezvoltat un limfom cu celule T, asociat EG)
Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Forme clinice
Forme clinice ale EG

1 - enteropatia glutenica forma completa, clasica (30%)
(sindrom de malabsorbtie)

2 - enteropatia glutenica forma oculta sau minima simptomatologie minora, uneori monosimptomatica (anemie de cauza neprecizata, osteoporoza, amenoree, infertilitate, menopauza precoce)

3 - enteropatia glutenica forma latenta

4 - sprue refractar
Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Forme clinice
3 - enteropatia glutenica forma latenta

- dermatita herpetiforma ("boala celiaca a pielii“ alte "boli asociate":

*digestive - ulceratii bucale recurente, colita colagena, IBD, insuficienta pancreatica exocrina, hepatita cronica, CBP;
*renale - glomerulonefrita cu depozite mezangiale de IgA;
*cardio-pulmonare - pericardita idiopatica recurenta, fibroza pulmonara criptogenetica, alveolita;
*imunologice si hematologice - deficit selectiv de IgA, sarcoidoza, anemie hemolitica autoimuna, purpura trombocitopenica idiopatica;
*osteo-articulare - artrite nespecifice, AR;
*endocrinologice - DZ tip I, boli tiroidiene;
*boli maligne - limfom intestinal, carcinom esofagian, faringian;
*neuro-psihice - calcifieri cerebrale, manifestari degenerative SNC

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Tratament
Tratamentul EG

1. Dieta fara gluten, care dureaza toata viata, presupune excluderea din alimentatie a fainii de grau, orz, ovaz, secara (GOOS)

*Permise: porumb (faina de malai), orez, soia, cartof (MOSC), ca si toate celelalte alimente

*raspunsul clinic la dieta fara gluten se manifesta in zile/sapt, dar recuperarea histologica dureaza mai mult, putand fi incompleta si dupa 2 ani
Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Tratament
Tratamentul EG

2. Reducerea temporara a lactozei din alimentatie Eventual supliment de Ca (500-100mg/zi)

3. Corectia deficitelor -; (perioada initiala - suplimente de Fe, acid folic, B12, calciferol)

4. Formele severe, refractare ale EG, sau cu raspuns slab la dieta fara gluten
- nutritia parenterala totala sau enterala
- administrarea de corticosteroizi; eventual azatioprina / ciclosporina, atat la adult, cat si la copil
Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Profilaxie
Profilaxia recidivelor in EG

*respectarea dietei fara gluten
*evitarea agresiunilor enterale

Urmarirea pacientilor cu EG
*clinic
Patologia intestinului subtire. Enteropatii. 2. Malabsorbtii ereditare selective
2. Malabsorbtii ereditare selective

Malabsorbtia HC
Malabsorbtia proteine
Malabsorbtia lipide
Malabsorbtia vitamine, electroliti, oligoelemente
Patologia intestinului subtire. Enteropatii. 2. Malabsorbtii ereditare selective
Malabsorbtia hidratilor de carbon

Deficitul de lactaza
Deficitul de sucraza, isomaltaza
Deficitul de trehalaza
Malabsorbtia de glucoza-galactoza
Malabsorbtia de fructoza
Patologia intestinului subtire. Enteropatii. 2. Malabsorbtii ereditare selective
Malabsorbtia de proteine

Deficitul de enterokinaze
Boala Hartnup (malabsorbtia aminoacizilor neutri)
Boala scutecelor albastre (malabsorbtia de triptofan)
Malabsorbtia de metionina
Cistinuria
Intoleranta la proteine cu lisinurie
Sindromul Joseph (imino-glicinuria)
Patologia intestinului subtire. Enteropatii. 2. Malabsorbtii ereditare selective
Malabsorbtia de lipide

Malabsorbtia acizilor biliari
Abetalipoproteinemia
Patologia intestinului subtire. Enteropatii. 2. Malabsorbtii ereditare selective
Malabsorbtia de vitamine, electroliti, oligoelemente

Malabsorbtia vit B12 (boala Imerslund-Grasbeck)
Malabsorbtia de acid folic
Malabsorbtia de magneziu
Diareea clorata congenitala
Acrodermatita enteropatica
Boala Menkes (tulburare de absorbtie si metabolism a cuprului)
Patologia intestinului subtire. Enteropatii. 2. Malabsorbtii ereditare selective. Deficitul de lactaza
Deficitul de lactaza

Tipuri de deficit de lactaza:
- congenital (lactaza absenta la nastere)
- primar- cu debut tardiv ( predeterminat genetic, activitatea enzimatica se reduce la varsta copilariei sau in adolescenta)
- secundar - dupa leziuni intestinale extinse: giardiaza, rotavirus, sprue tropical, boala celiaca, populare bacteriana patologica, boala Crohn, rezectii intestinale
Patologia intestinului subtire. Enteropatii. 2. Malabsorbtii ereditare selective. Deficitul de lactaza
Diagnosticul deficitului de lactaza

Clinic - diaree dupa consum de lapte, la 10-15 minute + zgomote hidro-aerice, crampe abdominale, ameteli, paloare, tahicardie
Radiologic: test de provocare cu Ba + lactoza
Teste functionale de absorbtie
* testul cu glucoza - normal
* testul cu lactoza - patologic
(glicemia nu creste cu peste 20mg% dupa administrarea orala a 50 g lactoza + simptome digestive)
* teste expiratorii cu lactoza - C14
Biopsia mucoasei intestinale + ex. histoenzimologic pentru dizaharidaze
Patologia intestinului subtire. Enteropatii. 2. Malabsorbtii ereditare selective. Deficitul de lactaza
Tratamentul deficitului de lactaza

Reducerea din alimentatie a laptelui si a produselor lactate poate fi suficienta.
Rareori necesara excluderea laptelui si a produselor lactate.
Lapte cu lactaza, preparate de lactaza sub forma de capsule, pentru substitutie enzimatica

*Continutul in lactoza a preparatelor de lapte este mai redus decit a laptelui.
*iaurtul cel mai bine tolerat (digestia lactozei de catre bacteriile care intervin in procesul de fermentatie)

Patologia intestinului subtire. Enteropatii prin infectii intestinale cronice. Boala Whipple
1. Boala Whipple

Definitie: afectiune cronica, sistemica, de etiologie bacteriana, caracterizata prin infiltrarea tesuturilor cu macrofage si care evolueaza cu sindrom de malabsorbtie.

Etiologie - bacilul Tropheryma Whippeli (Relman, 1992)

Patologia intestinului subtire. Enteropatii prin infectii intestinale cronice. Boala Whipple
Anatomie patologica

Distributia leziunilor:
- intestinul subtire (difuz),
- ganglioni mezenterici, alti ganglioni profunzi / periferici,
- alte tesuturi: sinoviala articulara, seroase, os,
- viscere - cord, plaman, ficat, splina, rinichi, creier

Histologie intestin subtire: macrofage incarcate cu material PAS-pozitiv (bacteria fagocitata)
Patologia intestinului subtire. Enteropatii prin infectii intestinale cronice. Boala Whipple
Manifestari clinice:

*diaree cu steatoree, sindrom carential, global si specific;
*febra; adenopatii periferice si profunde;
*alte manifestari, dependent de implicarea altor organe:
*cutanate (hiperpigmentatie, eritem nodos, psoriazis);
*cardiace (miocardita, pericardita, endocardita);
*renale (sindrom nefrotic);
*pulmonare (pneumopatii acute, colectii pleurale);
*neurologice (manifestari centrale si periferice, meningo-encefalita);
*musculare (miopatii); *articulare *oculare; *ascita;
*biologic - sindrom inflamator + consecintele malabsorbtiei
Patologia intestinului subtire. Enteropatii prin infectii intestinale cronice. Boala Whipple
Metode de diagnostic: examen histopatologic din material de biopsie intestinala sau din ganglioni afectati

Alte investigatii - pentru malabsorbtie, sindrom inflamator, extinderea leziunilor, complicatii, diagnostic diferential

Diagnostic diferential - este esential histologic - cu toate enteropatiile organice
Patologia intestinului subtire. Enteropatii prin infectii intestinale cronice. Boala Whipple
Tratament

*Antibiotice
- Penicilina G (1-2mil.ui/zi) + Strept (1g/zi)
- 15 zile, apoi
- Tetra/Ampi 1-2g/zi, 4-6 luni, apoi
- Biseptol , zilnic sau 1-3 zile/sapt, 1-2 ani
*Corticoizi +- (la inceputul tratamentului)
*Corectarea sindromului carential

Prognostic: - bun, cu tratament antibiotic
- deces, fara tratament antibiotic

Monitorizarea pacientului pentru recidiva: examinari de laborator, status-ul nutritional
Patologia intestinului subtire. Enteropatii prin infectii intestinale cronice
2. Tuberculoza intestinala
Factori de risc: denutritie, deficit imun, SIDA

3. Sprue tropical
Cauza: colonizarea bacteriana cronica intestin
(Klebsiella pn., E coli, Enterobacter cloacae)
Factori de risc - rezidenti/calatori in zone geografice cu risc: Antile, America de S, India, Asia S, Africa S

4. Histoplasmoza - infectie fungica diseminata cu Histoplasma capsulatum
Factori de risc:
- geografici - America de Nord si Sud, Filipine
- profesionali - crescatori de pasari, speologi, lucratori cu pamantul
- individuali - imunodeficienta

Patologia intestinului subtire. Tumori
Tumorile intestinului subtire

Frecventa - rare
- 3-6% dintre tumorile digestive
- < 1% maligne

Clasificare
- benigne / maligne
- origine epiteliala / non-epiteliala
Patologia intestinului subtire. Tumori
Tumori benigne

- epiteliale - adenom - unic/multiplu/sindroame polipozice cu polipi adenomatosi
- tumori non-epiteliale - mezenchimale: leiomiom, lipom,fibrom,neurinom, angiom, hiperplazia limfoida nodulara hamartoame sindromul Peutz-Jeghers,Cronkhite-Canada, neurofibromatoza
- tumori carcinoide
Patologia intestinului subtire. Tumori
Tumori maligne

- epiteliale - adenocarcinom primitiv/secundar tumori non-epiteliale -; mezenchimale- leiomiom, lipom, fibrom, etc
- boli limfoproliferative
- limfomul non-Hodgkin forma comuna
- IPSID-limfomul mediteranean-boala lanturilor grele alfa
- limfom Hodgkin, plasmocitom, leucemii macroglobulinemia Waldentrom
- carcinoidul malign
- alte tumori endocrine - gastrinom, somatostatinom, glucagonom
Patologia intestinului subtire. Tumori
Conditii clinice asociate cu un risc crescut de tumori ale intestinului subtire

Enteropatia glutenica
B Crohn
Polipoza adeomatoasa familiala
Neurofibromatoza
Ileostomia
SIDA
Chimioterapia, radioterapia
Patologia intestinului subtire. Tumori
Manifestari clinice in tumorile intestinale:

- durere abdominala; subocluzie intestinala; invaginatie
- hemoragie digestiva oculta (25-50%), rar manifesta
- slabire (la peste 50% din cazuri, mai ales in limfom) masa palpabila perforatie icter - rar - tumori benigne periampulare
- 80% in tumorile periampulare maligne)
- flush carcinoid
- diaree (tumori endocrine)
Patologia intestinului subtire. Tumori
Metode de diagnostic

- Tranzit baritat, enterocliza
- Examen histopatologic +- imunohistochimie din material de biopsie endoscopica, recoltat laparoscopic sau pe piesa de rezectie chirurgicala
- Endoscopie - duodenoscopie, ileoscopie retrograda, enteroscopie peroperatorie
- Capsula endoscopica
- TC, ultrasonografie
- Arteriografie
- Serotonina serica/ masurarea acidului 5-hidroxiindolacetic in urina
Patologia intestinului subtire. Tumori carcinoide
Tumorile carcinoide

Definitie -; tu. endocrine ale celulelor enterocromafine, (sistem APUD), secretie de serotonina, potential de malignizare
Localizare
- tractul gastro-intestinal (85%): apendice (70%), ileon distal, rect, colon, cec, stomac, duoden, jejun
- localizare bronsica (10%)
- alte localizari rare: ovar, pancreas, laringe, timus

Manifestari clinice cu evolutie paroxistica sau cronica:
- digestive: dureri abdominale, diaree
- sindromul carcinoid:
- manifestari cutanate: flush, teleangiectazii, cianoza, pelagra
- aparat cardio-vascular: hipotensiune arteriala, tahicardie, leziuni valvulare cord drept, stang
- aparat respirator: bronhoconstrictie
- renale: edeme periferice
- articulare: artralgii


Patolgia intestinului subtire. Tumri.Tumori carcinoide

Metode de diagnostic identificarea tumorii + examen histopatologic (piese de biopsie endoscopica, laparoscopica, piesa de rezectie chirurgicala)
- bilantul metastazelor: tranzit baritat, TC, ecografie, hidrosonografie
- prezenta sindromului carcinoid; test de provocare cu adrenalina sau noradrenalina; biologic excretie urinara acid 5-hidroxiindolacetic (N < 30g/24h) dozare serotonina - sange
Tratament
- chirurgical - curativ sau pentru complicatii
- chimioterapie citostatica
- medical - paleativ controlul sindromului carcinoid -; somatostatina, metisergide

Patologia intestinului subtire. Diverticuli
Diverticulii intestinului subtire

Frecventa - la 10% dintre subiecti, creste cu varsta
Clasificare:in raport cu localizarea
- diverticuli duodenali - castigati
- diverticuli ai intestinului subtire
- congenitali - diverticulul Meckel (cea mai frecventa forma) - casigati - mai rari, mai ales la jejun
Manifestari clinice:
- asimptomatici
- legate de complicatii: populare bacteriana patologica, hemoragie, perforatie, ocluzie
- in raport cu localizarea duodenala, peripapilara: angiocolita, pancreatita, litiaza biliara
Metode de diagnostic
- esential - tranzitul baritat
Tratament:
- antibiotice cure intermitente - populare bacteriana patologica
- chirurgical - complicatii
Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire contaminat
Sindromul de intestin subtire contaminat

Alte denumiri: sindromul de populare bacteriana patologica a intestinului subtire; sindromul de ansa stagnanta, sindromul de ansa oarba, staza la nivelul intestinului subtire

Definitii
Flora bacteriana normala a intestinului subtire:
- numar germeni <100.000/ml suc jejunal
- flora tip oro-faringian, Gram-pozitiva, aeroba
Popularea bacteriana patologica a intestinului subtire:
- numar bacterii >100.000/ml suc jejunal
- flora tip colonic, Gram-negativa, anaeroba

Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire contaminat
Mecanismele fiziologice care limiteaza proliferarea florei bacteriene

Endogene:
- motilitatea
- sistemul de clearance muco-ciliar
- regenerarea epiteliala
- aciditatea gastrica
- imunitatea locala
- agenti antimicrobieni nespecifici ai gazdei
- pH-ul intraluminal
- interactiunile bacteriene
Exogene: dieta, antibioticele
Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire contaminat
Fiziopatologie

Flora endoluminala interfera cu digestia si absorbtia nutrientelor si a vitaminelor prin diferite mecanisme:

- captarea vit. B12 / transformarea ei in cobamida inactiva
- deconjugarea si dehidroxilarea acizilor biliari
- fermentarea hidratilor de carbon
- dezaminarea proteinelor
- hidroxilarea acizilor grasi
- degradarea glicoproteinelor de la nivelul marginii in perie a enterocitelor, cu reducerea activitatii enzimatice enterocitare, a dizaharidazelor, peptidazelor, enterokinazelor

Anatomie patologica : hiperplazia criptelor, largirea vilozitatilor, plaje de atrofie
Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire contaminat
Conditiile care favorizeaza popularea bacteriana patologica

Staza intestinala: tulburari de motilitate intestinala, diverticuli intestinali, stenoze, anse oarbe, rezervorul ileal, boala Crohn
Refluxul continutului colonic la nivelul intestinului subtire: fistule colice cu stomacul, intestinul subtire, insuficienta valvulei ileo-cecale
Scaderea secretiei gastrice acide: aclorhidria, gastrectomia, vagotomia, hipoclorhidria post-medicamentoasa
Altele: stari de imunodeficienta, varsta avansata? malnutritia cronica?
Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire contaminat
Manifestari clinice

- diaree cu steatoree
- anemie megaloblastica, mai rar, feripriva
- hipoproteinemie
- osteomalacie, hipocalcemie, hipoprotrombinemie
- slabire, dureri abdominale
- manifestari extraintestinale: dermatoze, steatoza hepatica, nefrotoxicitate, artrite
Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire contaminat
Metode de diagnostic

Teste screening - identifica sindromul de malabsorbtie si pot ridica problema popularii bacteriene patologice ca si cauza a acestuia

Teste diagnostice
Directe - cultura aspiratului intestinal
Indirecte - demonstrarea metabolitilor rezultati din activitatea bacteriana
Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire contaminat
Teste screening - identifica sindromul de malabsorbtie si pot ridica problema popularii bacteriene patologice ca si cauza a acestuia

* identificarea steatoreei: examenul microscopic al scaunului (col.Sudan) steatoreea chimica (metoda van de Kamer)
* examinari biologice - carente
* tranzit baritat al tubului digestiv (anomalii morfologice sau de tranzit)
* excluderea altor cauze de malabsorbtie ( enteropatii organice, afectiuni pancreatice, hepato-biliare) sau a unor boli consumptive
Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire contaminat
Teste diagnostice

Directe - cultura aspiratului intestinal, "standardul de aur“ pentru documentarea popularii bacteriene patologice + tip + antibiograma

Indirecte - bazate pe demonstrarea metabolitilor rezultati din activitatea bacteriana

* Excretia urinara a indicanului >100-200mg/24h;
* Deconjugarea intraluminala a acizilor biliari,producerea de acizi grasi cu lant scurt
* Teste neinvazive
- Teste expiratorii cu substante marcate cu C14
( cholil-C14-glicina, C14-D-xiloza)
- Teste expiratorii cu H2, pentru metabolismul bacterian al glucozei, lactulozei
Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire contaminat
Tratament

* Corectia chirurgicala - fistule, stenoze, diverticuli

* Antibiotice:
- indicatii: contaminare simptomatica
- tipul AB si doze:
- antibiotice cu spectru larg (flora anaeroba)?
Tetra 1g/zi;Doxy? 200mg/zi; Metro 750mg/zi;
Biseptol (160mgTMP +800mg SMZ x 2/zi)
Clinda 300-600mg/zi; Chloramfenicol 2g/zi
- alte antibiotice: ampi, eritro, linco, genta
- Cea mai buna asociere: Metro + cefalosporina (Keflex 750mg/zi)
- Durata - 7-10 zile
- Tipul trat. cure repetate /tratament continuu
+- alternanta antibioticelor
* Corectia deficitelor nutritionale
Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire scurt
Sindromul intestinului scurt

Definitie: sindrom clinic care reuneste consecintele clinice ale scaderii suprafetei de absorbtie a intestinului subtire, prin rezectii sau bypass
Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire scurt
Factorii care determina evolutia clinica la pacientul cu rezectie intestinala

Lungimea segmentului rezecat
Localizarea anatomica a rezectiei
Starea functionala a intestinului restant
Perioada scursa de la rezectie
Prezenta altor boli care pot avea influenta asupra functiei intestinale (populare bacteriana patologica a intestinului restant, insuficienta pancreatica, diabet, disfunctie tiroidiana, altele)
Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire scurt
Cauzele sindromului de intestin scurt la adult

Compromiterea vascularizatiei: tromboza sau embolie a arterei mezenterice superioare tromboza venei mezenterice superioare volvulus-ul intestinului subtire, hernia strangulata
Boala Crohn
Cauze post-chirurgicale: traumatism abdominal urmat de rezectie intestinala bypass jejuno-ileal pentru obezitate morbida anastomoza gastro-ileala inadecvata dupa interventia chirurgicala pentru ulcer peptic
Alte cauze: tuberculoza intestinala stenozanta, enteropatie de iradiere cu evolutie stenozanta, tumori primitive si secundare cu interesarea intestinului
Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire scurt
Observatii

*O rezectie de peste 50% a intestinului subtire in portiunea sa medie produce putine simptome.
*O rezectie, chiar mai redusa, de la alt nivel, duoden sau ileon terminal, poate avea ca si consecinta un sindrom de malabsorbtie sever.
*La pacientii cu rezectie intestinala larga, care a lasat pe loc numai duodenul si cel putin 6o cm din jejun, sindromul poate fi controlat cu dieta pe cale orala si suplimente.
* Segmentul restant are capacitatea de a se adapta dupa rezectie, prin dilatare si cresterea capacitatii de absorbtie, in termeni cantitativi. Specificitatea nu se recastiga.

Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire scurt
Manifestari clinice

diaree sindrom carential global si specific de intensitati si nuante diferite
- hipersecretie gastrica si ulcer peptic litiaza biliara litiaza renala oxalica, acidoza lactica
- boli produse prin complexe imune, care contin antigene bacteriene derivate din flora bacteriana a intestinului subtire restant: poliartrita, ulceratii mucoase, eruptii cutanate, nefrita, anemie hemolitica, afectiuni hepatice (steatoza, ciroza, colangita)
Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire scurt. Tratament
Tratament

Faza I, precoce, imediat postoperatorie ATI
- Durata 1-3 sapt.
- Clinic - probleme majore, potential letale, cu diaree masiva, deshidratare, diselectrolitemie
- Tratament: alimetatie parenterala totala, reechilibrare hidro- electrolitica si acido-bazica, antisecretorii

Faza a II-a, perioada adaptativa
Clinic - dominata de sindromul malabsorbtiv

Faza tardiva - corespunde unui echilibru metabolic relativ
- 3 obiective terapeutice majore:
- controlul diareei
- suport nutritional
- cresterea capacitatii de adaptare a intestinului restant
Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire scurt. Tratament
1. Controlul diareei
- modulatoare de motilitate, administrate cu 30min inainte de alimentatie:
*difenoxilat-atropina (Lomotil),
*loperamid (Imodium);
*in cazurile severe: opiacee Tra de opium, 1/2 lingurita/doza) sau codeina (30mg/doz?); Somatostatina
Dozele se reduc treptat, pe masura ameliorarii functiei intestinale

tratament patogenetic: malabsorbtie nutriente / hipersecretie gastrica / intoleranta lactoza / populare bacteriana / boala de baza

Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire scurt. Tratament
2. Suportul nutritional : dieta elementala orala / parenterala

3. Cresterea capacitatii de adaptare a intestinului restant - alimentatia orala

Tratamentul chirurgical :
- procedee pentru incetinirea tranzitului
- transplantul de intestin subtire
Patologia intestinului subtire. Tulburari circulatorii
Tulburari circulatorii ale intestinului subtire

Angorul intestinal
Infarctul intestinal
Necrozele localizate
Patologia intestinului subtire. Tulburari circulatorii. Angina abdominala
Angorul intestinal

Cauza - aterom cu stenoza >50%,emergenta AMS, AMI, trunchi celiac
Simptome
- durere abdominala periombilicala, la 15-30min postalimentar,
- slabire (aport redus, malabsorbtie)
Examen obiectiv - suflu abdominal + Laborator - steatoree

Diagnostic
Rx. abd. "pe gol", ecografie, TC - calcefieri Ao, trunchiuri arteriale
Ecografie + Doppler AMS - flux sanguin redus
Angiografie selectiva AMS, trunchi celiac
Tratament chirurgical- endarterectomie/pontaj Ao-mezenteric/reimplantareAMS angioplastie percutana cu dilatatie
- altele: nitrati, mese mici, dese
Patologia intestinului subtire. Tulburari circulatorii. Infarctul intestinal
Infarctul intestinal = necroza unui segment al intestinului datorita ischemiei prelungite

Cauza
- obstructiva- obliterare acuta AMS prin tromb sau embol
- non-obstructiva - soc
- vasculita (PN, AR, purpura S-H, altele) - rare
- tromboza venoasa - HTP, ICC, inflamatie abdominala, neoplasm
- stari de hipercoagulabilitate - poliglobulie, def. ATIII, contraceptive orale

Patologia intestinului subtire. Tulburari circulatorii. Infarctul intestinal
Simptome

La debut - durere abd. vie, colicativa apoi continua, rectoragie!?
- ex. obiectiv, biologie - normale
- Rx.abd. pe gol - lipsa aer in intestin
Orele urmatoare
- meteorism abdominal
- semne clinice - hipotensiune, soc, febra, rectoragie
- Rx. abd. pe gol - anse dilatate, nivele hidro-aerice
Ziua 2-3 - peritonita (exudat hemoragic apoi perforatie)

Patologia intestinului subtire. Tulburari circulatorii. Infarctul intestinal
Examinari diagnostice
- la debut - angiografia
- la aparitia reactiei peritoneale - laparotomie

Tratament
- restabilire hemodinamica, AB
- chirurgie - rezectie ansa necrozata +- restabilire vascularizatie tromboze venoase
*fara infarct - anticoagulante
*cu infarct -; rezectie, apoi anticoagulante

Patologia intestinului subtire. Alte boli. Enterita post-antibiotice
Enterita post-antibiotice

Cauza - proliferarea florei saprofite
Staf. aureu, Clostridium d., candida albicans
Factori favorizanti
- AB prelungite , > AB cu spectru larg, oral > parenteral
- anumite AB: Linco, Clinda, Tetra, Ampi, Cloramfenicol, Amfotericina B, Ac nalidixic
- rar dupa : P, Eritro, Strepto, Kana, Genta, Vanco, anti-tbc- parenteral
Clinic - diaree
Manifestari infunctie de localizarea leziunilor
- gastro-enterocolite
- enterite
- colita pseudomembranoasa
- sindroame colo-recto-anale post AB
Patologia intestinului subtire. Alte boli. Enterita post-antibiotice
Enterita post-antibiotice

Diagnostic
*istoric de trat AB
* rectoscopie precoce - colita nespecifica/pseudomembranoasa
*coproculturi
*hemoculturi *in etiologia stafilococica

Profilaxie
- alegerea AB/cale/durata/asocieri
- administrare de prep. de lactobacili (Bactisubtil), iaurt

Tratament
- Intreruperea AB
- Reechilibrare h-e, a-b
- Etiol staf - AB antistaf de rezerva, altul (Oxa Cloxa, Meti, Cefalo)
- Colita pseudomembranoasa - Clostridium difficile - Vanco
+- corticoizi, colestiramina
Patologia intestinului subtire. Alte boli. Enterocolopatia de iradiere
Enterocolopatia de iradiere

Tipuri de manifestari clinice
1. Absente
2. Forma acuta - diaree +- produse patologice
3. Forma subacuta/tardiva - stenoza/angiodisplazie/fistule/abcese/proctita

Diagnostic - clinic/ex.scaun produse patologice/RxBa, colonoscopie

Tratament - Salazopirina/stenoze/angiodisplazie

Patologia intestinului subtire. Alte boli. Diareea alergica
Diarea alergica = reactii intestinale fata de alimente sau aditivi
Clinic
- manifestari digestive - diaree acut instalata
- manifestari extradigestive urticarie+- edem alergic palpebral, fata, palme +- prurit
Diagnostic
- Istoricul bolii - coincidenta aliment-reactie
- Teste de provocare, de excludere
- Laborator - Eo > 4-6%
- Test Rx
- Teren atopic - Eo, IgE, alte manif. de tip alergic in APP

Patologia intestinului subtire. Alte boli. Diareea calatorilor
Diareea calatorilor

Definitie : accident diareic, in cursul sau dupa o calatorie intr-o arie geografica cu o contaminare semnificativa fecala a apei sau alimentelor

Etiologia - infectioasa
- bacterii - Coli patogen, Shigella, Salmonella, Campylobacter j.
- paraziti - Lamblia, Entamoeba histolitica (tari exotice)
- virusuri - enterovirusuri
Evolutie - remisiune spontana, 3-5 zile
Tratament - AB
Patologia intestinului subtire. Alte boli. Enteropatia alcoolica
Enteropatia alcoolica

Efectul alcoolului asupra intestinului
1. alterari morfo-functionale enterocitare
2. malabs B12, acid folic, B1, proteine
3. interferare cu activitatea lactazica - intoleranta la lactoza
4. stimuleaza sinteza TG la nivel enterocitar - ats precoce
5. stim. secr. pancreatica, peristaltica IS
6. favorizeaza popularea bacteriana patologica
Clinic - diaree +- steatoree
- afectare P, H
- sindrom carential global, anemie tip macrocitar
- polinevrite, scaderea masei musculare, tulburari endocrine, psihice
Tratament -intrerupere alcool, supliment vit, proteine, alimente
Patologia intestinului subtire. Alte boli. Fistule Ao-enterice
Fistule Ao-enterice

Factori favorizanti proteza vasculara Ao > 10 ani, +- infectie +- fals anevrism in regiunea anastomozei
Localizarea fistulei
- anastomoza superioara ? D3
- anastomoza inferioara -;> intestin
Simptome - hematochezie masiva/repetata
Tratament - chirurgical
Patologia intestinului subtire. Alte boli. Ocluzia intestinala
Ocluzia intestinala = oprirea tranzitului pentru materii fecale si gaze

Cauze
- mecanica
- functionala
- pseudo-obstructie acuta - "ileus dinamic"
- pseudo-obstructie cronica
Patologia intestinului subtire. Alte boli. Ocluzia intestinala
Ocluzia intestinala mecanica

Cauze
- leziuni intrinseci perete intestinale - iflamatii, tumori, invaginatie
- leziuni extrinseci - bride, volvulus, hernie, compresiune
- leziuni endoluminale - corp strain, calcul biliar, paraziti
Clinic - lipsa tranzit, varsaturi fecaloide, distensie abdominala, zgomote hisdro-aerice, dezechilibre hidro-electrolitice
Diagnostic -; Rx. abd pe gol
Tratament chirurgical
Patologia intestinului subtire. Alte boli. Ileus dinamic
Ileusul acut dinamic

Cauze
- postoperator
- peritonita, ischemie intestinala, apendicita acuta, pancreatita acuta - traumatism vertebral, hematom retroperitoneal
- infarct miocardic, infectii grave

Simptome
- oprire tranzit, anorexie, greturi, varsaturi, distensie abdominala
- lipsa semne de 'lupta' - durere, peristaltica, zgomote hidro-aerice

Diagnostic - Rx abd. gol - distensie difuza + nivele hidro-aerice

Tratament - aspiratie, reechilibrare h-e, a-b +- prokinetice, miostin
Evolutie
- ileusul postoperator dureaza 2-3 zile. Peste !? ischemie, peritonita, ocluzie mecanica?!
- dependent de afectiunea cauzala
Patologia intestinului subtire. Alte boli.Pseudo-obstructia intestinala cronica
Pseudo-obstructia intestinala cronica

Definitie sindrom de ocluzie intestinala fara obstacol mecanic si fara cauze generatoare de ileus reflex, consecinta unei afectari predominant nervoase sau musculare, poate atinge tractul gastro-intestinal segmentar sau difuz, poate afecta si alte organe, in particular, vezica urinara
Patologia intestinului subtire. Alte boli.Pseudo-obstructia intestinala cronica
Cauze

1. Pseudo-obstructia primitiva
- anomalii ale musculaturii netede (miopatia viscerala familiala)
- anomalii ale sistemului nervos intrinsec (neuropatia familiala viscerala)
- diverticuloza jejunala
2. Pseudo-obstructia secundara
A. af. m. neteda int. - sclerodermia, LES, DM, amiloidoza, b.celiaca
B. B. endocrine - DZ, mixedem, hipoparatiroidism, feocromocitom
C. Afectiuni neurologice - b Parkinson, b Chagas, b Hirschprung
D. Medicamente - fenotiazine, antidepresive triciclice, antiparkinsoniene, anticolinergice

Clinic - ocluzie care se repeta
Diagnostic - de excludere! +- studii motilitate / boala de fond

Tratament - aspiratie IS/colonica, reechilibrare h-e, a-b, prokinetice
Prevenire -; prokinetice, trat. boala de fond
Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare. Generalitati
Enterocolite parazitare
Generalitati

Tipuri de manifestari clinice
Forme clinice de boala
Transmitere
Metode de diagnostic
Principii de tratament
Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare. Generalitati
Enterocolite parazitare

Tipuri de manifestari clinice
1. Manifestari digestive: colici abdominale, balonare, diaree +- produse patologice +- malabsorbtie
2. Manifestari generale: fenomene alergice cutanete - urticarie, edeme, prurit;
3. Manifestari asociate cu ciclul biologic al parazitului
Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare. Generalitati
Enterocolite parazitare

Forme clinice de boala :
Absente / forme medii / forme severe
Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare. Generalitati
Enterocolite parazitare

Patogenitatea parazitilor intestinali

1. consum competitiv a unor principii alimentare
2. disbioza
3. leziuni intestinale - edem, ulceratii, atrofie vilozitara
4. bariera mecanica (lambliaza)
5. obstructie vase limfatice de catre larvele de paraziti (strongiloides stercoralis)
Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare. Generalitati
Enterocolite parazitare

Transmiterea:
- fecal - orala
- consum de produse contaminate
Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare. Generalitati
Enterocolite parazitare

Metode de diagnostic:

* identificarea parazitului in scaun, produse biologice, pe material de biopsie intestinala

* teste serologice (posibile numai in unele parazitoze, (Trichinella spiralis, Entamoeba histolytica, Anisakis)

* alte investigatii: biologice pentru Eo, complicatii, sindrom carential, status imunitar; diagnostic diferential cu alte afectiuni
Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare. Generalitati
Enterocolite parazitare

Tratament - antiparazitar specific

*Schemele de tratament - standardizate-preparate-doze

*In general se fac doua cure de tratament

*In parazitozele cu transmitere fecal-orala sunt necesare:
*testarea intregii familii,
*tratamentul intregii familii,
*controlul eficaciatii tratamentului si
*controale periodice ulterioare pentru reinfestatie
Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare
Tipuri de infestatii parazitare intestinale

I. Protozoare: Giardia lamblia, Isospora belli, Entamoeba histolytica, Balantidium coli, Cryptosporidium

II. Plathelminti a. Nematode: Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Trichinella spiralis, Ankylostoma duodenale, Strongiloides stercoralis, Trichiuris trichiura, Anisakis b. Cestode: Taenia saginata, Taenia solium, Diphyllobotrium latum, Hymenolepis nana
Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare
Infestatia parazitara cu Giardia lamblia

Frecventa in tara noastra: adulti - 20%; colectivitati de copii - pana la 90%
Transmitere fecal - orala
Sursa - alimente/apa/bolnavi/animale caini, pisici
Manifestari clinice
- forme asimptomatice
- forme fruste - diaree intermitenta, inapetenta, slabire, urticarie recidivanta
- forma subacuta - diaree
- forma acuta - dizenteriforma
- forma grava - forma holeriforma
Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare
Infestatia parazitara cu Giardia lamblia

Tratament

Derivati nitroimidazolici:
Metronidazol 1g/zi, 10 zile + repetare dupa 3 sapt.
Tinidazol 2g/zi, doza unica + repetare dupa 10 zile

Derivati de acridina
Atebrina 3 x 0,10g/zi, 5 zile + repetare dupa 3 sapt.
Quinacrina 3 x 0,10g/zi, 5 zile

Derivati de n