x9q23qy
PATOLOGIA DE TRANSPLANT
PATOLOGIA DE IMPLANT
PATOLOGIA PRODUSA DE RADIATII
PATOLOGIA TRATAMENTELOR MEDICAMENTOASE GENETICA PROCESULUI DE TRANSPLANTARE (ALLOGREFA)

COMPLEX MAJOR DE HISTOCOMPATIBILITATE:
Pe bratul scurt al cromozomului 6
CLASA I:
HLA-A, HLA-B, HLA-C
Pe toate celulele nucleate ale organismului
CLASA II:
HLA-DR, HLA-DQ, HLA-DP
Pe celulele ce prezinta si proceseaza antigenii (macrofage, celule dendritice, limfocite B si T activate)
Pe endoteliile vasculare
Pe unele tipuri de celule epiteliale prezente in unele focare inflamatorii
CLASA III:
Citokine, unele proteine ale cascadei complementului
Incompatibilitatea HLA dintre allogrefa si sistemul imun al gazdei:
FENOMENUL DE REJET
BOALA GREFA CONTRA GAZDA
FENOMENUL DE REJET

REJETUL SUPRAACUT:
Apare in minute, ore de la transplantare (uneori pe masa de op.)- pana la o sapt.
Azi este extrem de rar
Mecanism:
Prezenta la gazda a unor Atc citotoxici circulanti, preformati (expunere anterioara la Atg)
Lezeaza vasele (endoteliile) grefonului producand:
Tromboze, inflamatie acuta (PMN), necroza
CID--> hemoragii in grefon
Hipocomplementemie, trombocitopenie, complexe imune circulante

BOALA GREFA CONTRA GAZDA
Apare mai frecvent dupa transplantul de maduva osoasa, ficat, intestin subtire
Mecanism: respingerea de catre limfocitele T ale grefonului, a tesuturilor gazdei- considerate straine
BOALA ACUTA:
Apare in primele 80-90 zile de la transplantare
Triada clinica:
Leziuni cutanate:
Rash maculo-papular, eritematos si pruriginos
Localizat: fata, urechi, palme, plante- generalizat
Micro: distructie de celule bazale, infiltrat limfoidal sarac
Dg.dif.:
LED incipient
Leziuni toxice ale chemoterapiei, iradierii- primele 3 sapt.
Leziuni intestinale:
Diaree
Necroze unicelulare ale celulelor criptale bazale, suprabazale
Uneori aspect “explodat”
Dg.dif.:
Infectia cu virus citomegalic
Leziuni de iradiere- in primele 3 sapt.

CONDITII CE POT AFECTA GREFONUL INAINTE DE TRANSPLANTARE

PATOLOGIE TUMORALA:
Contraindicatie absoluta- Tu.maligne extracraniene
Meta. Melanom malign ocult
Limfom limfocitic cu celule mici
Cc.cu celule renale- mic (1%)
Strategie:
Explantare
Intreruperea trat. imunosupresiv- urmat de rejetul cel.tumorale
Tumori benigne si mase pseudotumorale:
Hemangiom, angiomiolipom, hamartom, adenom de ducte biliare, hiperplazia nodulara focala

ACUMULARI IN GREFON
STEATOZA HEPATICA:
Cea mai frecventa contraindicatie pentru transplantul hepatic
Ficat mare, galben, palid (solutia de prezervare spala hematiile !!!), marginea anterioara rotunjita
D.macroveziculara: peste 60% din ficat conduce la Non-functia primara de grefa:
Dupa transplant mor hepatocitele distrofice, elibereaza grasimile, activarea coagularii, blocarea sinusoidelor cu fibrina, in final:
Necroza hemoragica de grefon:
Nu e strict zonala
Nu afecteaza elementele spatiului port
Cazuri usoare: apoptoza extinsa, mitoze numeroase
Steatoza moderata: va functiona sau nu- functie de conditia donorului (inainte de moarte), conditia gazdei, durata ischemiei reci
D.microveziculara: frecventa, corelata cu terapia intensiva preterminala, poate ingreuna functionarea imediata a grefei
Ambele forme dispar rapid dupa transplantare

MODIFICARI AGONALE ALE GREFONULUI

INJURIE ISCHEMICA ACUTA:
Biopsie inaintea reperfuziei, care genereaza modificari similare
Rinichi: microtrombi in capilare si/sau necroza tubulara acuta
Ficat: hepatocite necrotice izolate, grupuri de PMN in lobul, minime infiltrate limfoidale, parcelare in sp.port, steatoza microveziculara, minima proliferare ductulara+leucocite periductal
Inima: se apreciaza mai bine functional (EKG)
PATOLOGIA DE PREZERVARE
RINICHI:
Clinic: reluarea intarziata a functiei (flux urinar, creatinina)- zile, saptamani
Riscul de instalare creste cu: durata ischemiei reci, administrarea de ciclosporina, nefroscleroza grefonului
Micro: grade variate de necroza tubulara acuta (ischemica)
Usor: pierderea marginii in perie, subtierea celulelor tubulare
Grav: necroza celulelor tubulare cu denudarea m.b. Si formare de cilindri, depunere de cristale de oxalat de Ca
Edem interstitial marcat
Infiltrat limfoidal sarac
NU APAR HEMORAGII
Dg.dif.: cu rejetul acut (tubulita, endotelita), toxicitatea tubulara acuta la ciclosporina (vacuolizarea izometrica a tubilor)
Extragerea rinichiului din organismul donor suprima micile vase capsulare==> zona de ischemie subcapsulara de 1 mm.:
Necroza tubulara, edem interstitial, infiltrat limfoidal
Apoi: atrofie tubulara, fibroza interstitiala, ghemul glomerular colabeaza, fibroza spatiului subcapsular
PATOLOGIA DE PREZERVARE

FICAT:
Clinic: in primele 2 saptamani (cresc transaminazele si bilirubina), tine cateva luni
Depinde de durata ischemiei reci
Forma usoara:
Intumescenta hepatocitelor pericentrolobulare
Colestaza canaliculara
Hepatocite in apoptoza, mitoze
Forma grava:
Necroza hepatocitara centrolobulara, panlobulara
Proliferare ductulara portala
Colestaza ductulara si ductala
PMN in, sau in jurul ductelor
Hiperplazie de celule Kupffer
Fibroza pericentrolobulara
Dg.dif.:
Rejetul cronic
Obstructia biliara: edem portal mai mare, ductuli proliferati mai mici, fara lumen, fara colestaza, lipsa leziunilor hepatocitare pericentrolobulare
INJURII MECANICE ALE GREFONULUI
Legate de tehnica transplantarii
COMPLICATII VASCULARE:
RINICHI:
Apar mai frecvent la copil, sau cand rinichiul de copil e folosit la adult
Tromboza arterei renale:
Infarct
Daca rinichiul a fost scos foarte repede: necroza tubulara acuta
Tromboza venei renale:
Edem, staza hemoragica, infarctizare parcelara
FICAT:
Tromboza de a.hepatica, de vena porta
Forme usoare:
Balonizarea hepatocitelor pericentrolobulare
Colestaza canaliculara
Steatoza
Forme grave:
Necroza hepatocitara pericentrolobulara, panlobulara
Parcelare (pot lipsi din biopsie)
Complicatii comune: hemoragii, pseudoanevrisme, fistule arteriovenoase

INJURII MECANICE ALE GREFONULUI

COMPLICATII EPITELIALE TUBULARE:
RINICHI:
Obstructia ureterala
Hemoragia intraluminala
Compresiune externa prin hematom sau limfocel
Scurgerea (leak) din ureter:
Dehiscenta suturilor
Necroza peretelui ureteral
In timp se pot dezvolta stricturi
FICAT:
Obstructia cailor biliare extra-, intrahepatice
Asociata cu ischemia
Se mainifesta dupa cativa ani
Cauze: depuneri de bila la nivelul suturilor, stricturi, trombi biliari
Micro: edem portal, infiltrate cu PMN, proliferare ductulara, colestaza
Complicatii comune: dehiscente de suturi (rare)
INFECTII OPORTUNISTE LA GAZDA

Datorate imunosupresiei
Bacteriene, virotice, micotice, parazitare (Pneumocystis carinii)
INFECTIA CU VIRUSUL INCLUZIILOR CITOMEGALICE (CMV):
Reactivare virala la 75% din transplantati
Semne clinice la 15-45%
Serologie virala la donor si gazda
In caz de risc: profilaxie antivirala
Clinic: sindrom viral: febra, leucopenie, trombocitopenie, limfocitoza atipica± suferinte de organ: ficat (24%), plaman (23%) tract gastrointestinal (17%), rinichi (1%)
Confirmare prin biopsie: incluziile nucleare apar rareori, asa ca se folosesc incluziile citoplasmatice, sau reactii imunohistochimice
Lezarea endoteliilor produce vasculita si infarcte
Apar microabcese
La organul transplantat mimeaza rejetul acut
CMV poate precipita rejetul acut
CMV implicat in patogeneza arteriosclerozei de grefa (controversat)
Sindroame virale recurente la 30%
Boala diseminata fatala 1-10%
INFECTII OPORTUNISTE LA GAZDA

INFECTIA CU VIRUSUL EPSTEIN-BARR (BAR):
90% din adultii ce asteapta un transplant sunt seropozitivi
87% dintre copii sunt seronegativi
22,5% dintre seropozitivi fac reactivarea infectiei
63,3% dintre seronegativi fac infectie primara
Sindrom infectios mononucleozic: febra, faringita, limfadenita cervicala, splenomegalie, limfocitoza atipica, hepatita
Hepatita cu EBV: infiltrate lobulare si portale cu rotundonucleare, transformare blastica focala si transformare plasmocitara, injurie ductala, venulita (minima- dg.dif.- rejetul acut)
Rareori: hepatita fulminanta, sindrom hemofagocitic, colestaza severa
BOALA LIMFOPROLIFERATIVA DE TRANSPLANT
INFECTII OPORTUNISTE LA GAZDA
INFECTIA CU ADENOVIRUSURI: 41 serotipuri
Mai rara
Mai ales la copil
Seamana cu infectia CMV
Uneori apar asociat
Focare de necroza
Modificari de cromatina nucleara
INFECTII CU VIRUSURI HERPETICE:
Herpes simplex, V.varicelo-zosterian
Rare
Esofag, piele
Pot produce leziuni severe
INFECTIA CU VIRUSURI POLIOMA (BK, JC):
60-80% din adulti sunt seropozitivi
Reactivari asimptomatice: 0,3% adulti sanatosi, 3% gravide, 10-60% din transplantatii renali, 50% din cei cu transplanti medular
Strictura ureterala+hidronefroza
Nefrita interstitiala: infiltrate limfoidale, focal PMN
Nefropatie BKV: necroza tubulara acuta, infiltrat inflamator sarac, incluzii virale bazofile, intranucleare in epiteliile tubulare si ale capsulei Bowman, endotelii
INFECTII OPORTUNISTE LA GAZDA

INFECTIA CU VIRUS HEPATITIC B (HBV):
De novo: prin transfuzii
Infectarea allogrefei (hepatice) de catre o gazda purtator
100% la cei cu replicare virala inainte de transplantare
Mult mai rar: in caz de hepatita fulminanta, hepatita cronica B fara replicare virala
Clinic: la 6-8 saptamani de la transplantare, cresc transaminazele
Micro:
Hepatita lobulara acuta---> hepatita cronica lobulara si portala--> ciroza hepatica
Dg.dif.: rejetul acut (distributia panlobulara a infiltratului, raritatea leziunilor ductale, a venulitei portale si centrolobulare- argumente contra)
Hepatita colestatica fibrozanta: marirea de volum a hepatocitelor, dezorganizare lobulara, colestaza, proliferare colangiolara si minim infiltrat inflamator portal
Coinfectie cu virus delta
INFECTII OPORTUNISTE LA GAZDA

INFECTIA CU VIRUS HEPATITIC C (HCV):
De novo
Recidiva la grefa- 100%
Hepatita acuta--->hepatita cronica--->ciroza hepatica
Dg.dif.: cu rejetul acut
Evolutia spre ciroza e lenta: grefa e indicatie pentru infectia cu HCV
Evolutie mai agresiva:
Iin caz de genotip 1b
In leziuni de tip colestatic fibrozant
Incidenta crescuta a rejetului cronic ductopenic
TUMORI MALIGNE LA RECIPIENTII DE ALLOGREFE

1960- incidenta crescuta a cc. Spinocelular si B.Hodgkin la transplantatii renali
Hepatocarcinom, colangiocarcinom, hepatoblastom (de regula recidive)
Boala limfoproliferativa de transplant (BLPT)
Incidenta:
Adult: allogrefa renala (1%), hepatica (2,7%), cardiaca (3,3%), pulmonara (5,9%) si intestinala (9,3%)
Copil: rinichi (10%), ficat (13%), inima-plaman (19,5%) si intestin (26,8%)
Patogeneza: imunosupresie excesiva, care impiedica un raspuns T-celular semnificativ impotriva unei proliferari de limfocite B-transformate de EBV
Clinic:
Manifestari dupa un an de la transplantare
Sindrom febril
Disfunctia allogrefei ce mimeaza rejetul
Boala ulcerativa in organele cavitare
Tumori ganglionare si extraganglionare
Boala limfoproliferativa multiorganica fulminanta.