Definitie: inflamatia parenchimului pulmonar, care afecteaza alveolele si interstitiul pulmonar, cu sau fara participare bronsica sau pleurala.

Importanta: u8o15or
- Incidenta
20‰ la sugar
40 ‰ la prescolar
9 ‰ 9-15 ani

- Severitate: cauza de spitalizare; cauza de deces:
-pe glob:15.000.000/an sub virsta de 15 ani
-tari in curs de desvoltare: letalitate 10-50 x mai mare;
1/3 din totalitatea deceselor 0-5 ani
-Europa mortalitate infantila: global pneumonie
Romania 24 ‰ 10 ‰
Bulgaria 16 ‰ 6,5 ‰
Ungaria 14 ‰ 0,7 ‰
Austria 7,5 ‰ 0,1 ‰

ETIOLOGIE
Factori determinanti:
Factori infectiosi:
Diferente geografice: etiologia bacteriana: tari desvoltate 10-30% tari in curs de desvoltare 50-60%

Etiologie influentata de : virsta, sezon, epidemiologie in comunitate
- Factori neinfectiosi
Aspiratie de alimente, acid clorhidric
Alergie

Etiologia infectioasa (dupa virsta) bacterii virusuri
Nounascut: Streptococ.B, v.respirat, b.geamm - : enterovirus
- E.coli, v. herpes
-Klebsieella
1-3 luni: Chlamidia v.respirat, Mycoplasma hominis enterovirusuri ,
Pn.Carin

bacterii virusuri
4 luni-5 ani H.influenzae v.respirat
Str. pneumon oc:Staf aureu
5-10 ani Str.pneumon v.respirat
Mycoplasma pn.
>10 ani Str.pneumon v.respirat
Mycoplasma pn.
Chlamidia pn.

Etiologia pneumoniilor complicate
Cu pleurezie:
Staf.aureu
H.influenzae
Str.pneumoniae
Anaerobi
Cu abces pulmonar
Bacterii enterale gram -;
Staf.aureu
Anaerobi.

Etiolagie in conditii speciale

Aspiratie: anaerobi;
In spital: B garm -, Klebsiella, E.coli, Proteus,Pseudomonas,Staf.
Deficit imun: Pseudomonas, B gram -;, TBC,Legionella, fungi,..Pn.carinii

Factori favorizanti
Cresc riscul infectiilor:
Frecventarea precoce a colectivitatii
Supraaglomeratia
Perturbarea mecanismelor locale de aparare
- Poluanti, fumatul pasiv;
Deficite imunologice: nou nascut, MPC, SIDA, terapie cu imunosupresive;
Malformatii pulmonare: stenoza bronsica, sechestratie
Tulburari circulatorii: alterarea fluxului sanguin pulmonar, edem pulmonar.

Tabloul clinic:
- debut brusc,
- perioada de stare se caracterizeaza prin: - sindr. Infectios,
- sindr. Respirator,
- sindroame ale complicatiilor
?sindromul infectios: febra variabila, (la nn si prematur poate -), adinamie, alterarea starii generale, hipotonie,
?sindromul respirator: - functional,
- fizic,
- functional: modificarea caracterului respiratiei (polipnee, hipopnee, hiperpnee-acidoza, dispnee,) tuse, cianoza, durerea oracica
- fizic: matitate / submatitate murmur vezicular inasprit raluri crepitante / subcrepitante

- simptome care traduc complicatiile posibile:

- simptome cardio-vasculare: insuficienta ventriculara dreapta colapsul

- simptome neurologice: sindrom encefalitic sindrom meningeal

- simptome digestive: G, V, D, meteorism

- simptome hematologice: paloare (anemie intrainfectioasa), discret icter petesii, sangerari prelungite la locul injectiilor

Diferente in functie de virsta

Sugar:
Tablou clinic dominat de detresa respiratorie
Modificari stetacustice/percutorii: rare, dificil de evidentiat

Copil mare,adolescent:
Prevalenta semnelor generale: febra, cefalee, prostratie
Durere toracica

Examinari de labolator
Obiective: 1. localizarea procesului pulmonar patologic,
2. precizarea etiologiei,
3. aprecierea gravitatii,
4.evaluarea complicatiilor posibile
Localizarea procesului patologic:
- prin examen clinic
- confirmat prin examen radiologic
Obligatorie pentru diagnostic la virta mica
Opacitate lobara/segmentara, pleurezie,abces, pneumatocel = pneumonie bacteriana;
Bronhopneumonie
Infiltrat interstitial difuz -; pneumonie nonbacteactriana( frecvent virusala)
Infiltrat perihilar -; pneumonie virusala,astm
Infiltratie + hiperinflatie -; pneumonie virusala
Vindecare radiologica dupa 6-8 saptamini

2. Precizarea etiologiei impune efectuarea:

- Testelor bacteriologice, virusologice, parazitologice si micologice din diferite materiale biologice
Aglutinine la rece
Culturi:
Sange( 20%)
Lichid pleural;
Secretie nazala/faringiana -; fara valoare
Antigene bacteriene in urina.

- Examinari bio-umorale (VSH, PCR, Fibrinogen, Leucocite, Ts)

Sugestive pentru orientarea diagnosticului etiologic se pot considera
Semne,simptome Pn. bacteriana Pn.virusala
Ancheta. epidemiol. negativa deseori pozitiva.
Debut brusc progresiv
Stare generala alterata moderat modificata.
Febra hipertermie moderata/medie.
Tusea productiva uscata
Semne fizice -raluri fine in focar;
-matitate/submatitate
-respir.suflanta lipsesc,uneori wheezing
Alte semne ileus, colaps rash, dairee
Radiologic -opacitati bine delimit
-pleurezie
-abces,pneumatocel -accentuare desen p.v.
-atelectazie

4. Pentru evaluarea posibilelor complicatii:
- Rdg (cu aprecierea indicelui cardio-toracic -; cardiomegalia)
- ECG
- punctie rahidiana cu examenul LCR
- coproculturi repetate
- hemoleucograma completa
?In acest fel pentru evaluarea corecta si completa a unei pneumonii, trebuie precizate:
Forma clinico-radiologica;
Etiologia
Complicatiile
Terenul Imunocompetent/deficit imun;
Factori de risc sociali/medicali;
Diagnostic diferential

Pneumonii virusale
Etiologie:
-V cu tropism respirator:
VRS, v.paragripale, v.gripale, adeno.
-V.care produc rar pneumonie: rino, entero, corona, v.rujeolei, v.varicelei
-V.care produc pneumonie la n.n. si imunodeficitari:
VCM, v.herpetic, v.rubeolei

VRS
Pneumonie la virsta mica
Evolutia pneumoniei:
Asociata cu bronsiolita
Solitara
V paragripale:
Loc II dupa vrs
Tip 3 pneumonie
Tip 1,2 laringotraheita

V influenzae: in epidemii

Adenovirusuri:
Pneumonie uneori cu sindrom pertusoid
Forme grave (uneori fatale)

Rujeola:
Pneumonie radiologic la 50%
Suprainfectie bacteriana: pneumo, staf
Forma histo la imunodeficitari: celule gigantice:
Fara rash
Evolutie fatala

Alte virusuri
Rhino: rol in exacerbarea astmului
Entero
Coxsackie
Echo
HIV
Epstein Barr
Pneumonie congenitala
VCM
V herpex simplex

Talou clinic:
-debut precedat de IACRS
-s.infectios
-tuse ± s.functional respirator
-ex fizic sarac
-posibilitatea asocierii altor localizari (laringita,bronsiolita)

Examen radiologic: benzi opace; imagini reticulo-nodulare

Diagnostic de laborator:
- RFC
- antigene virusale

Complicatii: suprainfectie bacteriana

Pneumonii bacteriene

Etiologie:
Nou-nascut:Str.grup B; enterobacteriacee
1-3 luni: Chlamidia tachomatis
4 luni-5 ani: H.influeenza,
> 6 ani: Str.pneumoniae,Mycoplasma

Diagnostic etiologic dupa criterii clinico-radiologice de probabilitate statistica

-piodermita -; Staf. aureu;

-otita medie -; Str.pneumoniae, H.influ.

-pn. lob sup. drept la sugar -; Klebsiella;

-picheteu hemoragic palat - Str.grup A

Pneumonia Peumococica
- 25% din pneumoniile bacteriene
- Debut brusc
- Sugar -; detresa respiatorie
- Copil:
- debut brusc,febra mare, toxicitate,
- pneumonie lobara, segmentara

Aspect radiologic de pneumonie de lob inferior stang
Aspectradiologic de pneumonie lobara (lob mediu)
Aspect radiologic al pneumoniei de lob superior drept

Hemocultura + la debut la 30%
Pleurezie -; 20%
Rezolutie rapida cu antibiotic( regula)
Evolutie prelungita(rar)
- Leziuni extinsee
- Asociaza pleurezia

Pneumonie cu H.Influenzae
- 70 % din pneumoniile bacteriene < 2 ani
- La copil tablou asemanator cu pn. cu Str.Pneumoniae
- Simptome de IACRS la debut
- Complicatii: pleurezie(50%), meningita(18%), pneumotorace, epiglotita
- Terapie:
Ampicilina + cloramfenicol;augmentin;cefaclor
Vaccin

Pneumonia Stafilococica
Debut: simptome de rinofaringita, pneumonie interstitiala
Perioada de stare: stare toxica,paloare
Stadii evolutive radiologice:
Pneumonie interstitiala
Abcedare :opacitati micro/macronodulare, bronhopneumonie
Pleuretic ± pneumatocel
Bule ± pneumotorace

Aspect radiologic al unei pn stafilococice in stadiul de pneumatocel
Aspect de stafilococie pleuropulmonara -; comparativ cu aspectul radiologic al unei atelectazii pulmonare

Diagnostic:
Izolare Staf din lichid pleural,singe
Tratament:
Oxacilin,Cefazolin, Nafcilin, Vancomicin
Durata: 3-6 saptamini

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae
- Bacterie fara perete celular(rezista la penicilina, ampicilina,cefalosporina)
- Frecventa crescuta la scolar
- Debut pseudogripal( 1 saptamina)
- Tuse chintoasa
- Ex fizic:raluri bronsice,wheesing
Alte manifestari
Respiratorii: faringita,otita flictenulara, traheobransita
Extrarespiratorii: cutanate, musculo-scheletice( artralgii,mialgii), nervoase (convulsii, encefalita), hemoragice (anemie hemoolitica, trombocitopenie)
Evolutie: fara tratament 3-4 saptaamini
Terapie: Eritromicina,Tetraciclina 10 zile

Aspect radiolgic al pn cu Mycoplasma pneumoniae-accentuarea desenului interstitial, opacitati cu localizare preponderent inferioara si unilaterala

Pneumonia cu Pneumocystis Carini
Categorii cu risc pentru boala:
Premturi,malnutriti;
Imunodeficitari
Incubatie: 20-60 zile
Tablou clinic sugestiv:
Afebrilitate
Tuse chintoasa
Detresa respiratorie( polipnee extrema, oxigenodependenta)
Secretii aerate

Tratamentul pneumoniilor acute
Necesita spitaliizare

Sugar < 6 luni
Detresa respiratorie
Dificultati de alimenntatie
Cianoza
Apnee
Etiologie stafilocicica
Empiem

Igieno-dietetic:
Temperatura ambianta 18-22° C
Modificarea pozitiei toracelui
Aport suplimantar de lichide
Hidratare/alimentatie prin gavaj/parenterala la cei cu disfagie

Terapie de prima intentie( dupa criterii de probabilitate statistica)
- Nou-nascut < 5 zile
Ampicilina + gentamicina
- Prematur spitalizat:
Nafcilina /genta+vanco/ceftriaxon
- Sugar < 3 luni:
Eritromicina
- 4 luni-5 ani:
Forma usoara: amoxicilin sau augmentin sau claritromicina
Forma medie/severa: cefuroxim +/- augmentin sau nafcilin +ceftriaxon

Terapie de prima intentie(cont)
> 6 ani
Forma usoara:eritromicina sau claritromicina
Forma medie sau severa:eritromicina sau cefuroxima
Etiologie stafilococica
Oxacilina sau vancomicina
Pneumonie nosocomiala:
Aminogilcozid + cefalosporina III

Terapia de continuare:
Evolutie favorabila -; continua terapia de prima intentie;
Evolutie nefavorabila -; schimbat tratament etiotrop

Durata terapiei:
Majoritatea pneumoniilor :10 zile

Chlamidia trachomatis, Mycoplasma;14 zile

Pneumonie complicata
(pleurezie, abces): 3-6 saptamini

Tratamentul insuficientei respiratorii
Oxigenoterapie;
Ameliorarea ventilatiei:
Fluidificarea secretiilor
Drenaj
Aspiratia secretiilor
Bronhodilatratoare
Ventilatie mecanica
Corectarea acidozei

Alte masuri terapeutice
- Antitermice
- Antitusive ?