Pneumonia = infectia parenchimului pulmonar facuta de catre o varietate de bacterii, mycoplasme, chlamydii, rickettsiae, virusuri, fungi si paraziti. e5e21eb
Deci, pneumonia nu este o singura boala ci un grup de infectii specifice, fiecare avand epidemiologie, patogenie, manifestari clinice si evolutie clinica diferite.
Identificarea agentului etiologic este de importanta primara, deoarece reprezinta cheia tratamentului antimicrobian adecvat. Cu toate acestea, infectia are natura severa, in general necesita tratament imediat, deseori inaintea confirmarii de laborator. La aprox o 1/3 din cazuri etiologia microbiana specifica ramane elusiva, de exemplu cand examenul de sputa nu este disponibil, hemoculturile sunt sterile si nu exista revarsat pleural. In plus, confirmarea serologica necesita saptamani din cauza formarii tardive a anticorpilor.
Mecanismele de aparare antimicrobiana.
Plamanii au o remarcabila rezistenta la infectii.
Membrana alveolara acopera o suprafata de 340 m2 = ¾ din suprafata unui teren de tenis de camp.
Zilnic prin plamani trec aproximativ 10.000 l de aer ambiental contaminat cu particule viabile provenite de la animale, pasari, sol.
Aerul dintr-un oras contine > 100 bacterii/m3, iar mediul interior poate fi si mai poluat, continand sute si mii de microorganisme/m3 in functie de activitatile si ventilatia incaperii.
Oamenii contribuie la contaminarea aerului ambiental prin :
- mers,
- tuse - se elimina mii de particule/picaturi respirabile,
- stranut -; 40.000 de picaturi ce contin o multitudine de germeni
- imbracat/dezbracat se elibereaza peste 1 milion de particule incarcate cu microorganisme intr-o perioada de 2 minute.

LIZOZIMUL
Este secretat de celulele seroase ale glandelor epiteliale subseroase, macrofagele alveolare si neutrofile. Are concentratii mai mari in caile aeriene decat in alveole;
- Cliveaza peptidoglicanul din peretele celular microbian si are efect bactericid: autoliza pneumococ prin mecanism neenzimatic
- efect microbicid pe alte bacterii si fungi.

LACTOFERINA si TRANSFERINA sunt proteine care leaga fierul si astfel contribuie la apararea antimicrobiana prin intreruperea aportului unui substrat nutritiv important pentru bacterii. O serie de germeni sunt omorati sau devin mai putin virulenti in urma deprivarii de fier:

- bacili Gram negativi enterici,
- Pseudomonas,
- stafilococi, streptococi,

- legionerlla si
- mycobacterii .

Lactoferina este produsa de glandele submucoase din epiteliul respirator si de catre neutrofile si fata de transferina este gasita in concentratii mai mari in secretiile respiratorii. Transferina este produsa de macrofagele alveolare.
FIBRONECTINA este prezenta in caile aeriene superioare si inferioare:
- influienteaza interactiunea germenilor cu celulele epiteliale ale tractului respirator,
- Mediaza legarea bacteriilor Gram pozitive de celulele epiteliale ale cavitatii bucale si inhiba aderenta epiteliala a germenilor Gram negativi.
- favorizeaza legarea P.carinii de epiteliul alveolar,
- stimuleaza fagocitoza particulelor micotice de catre macrofagele alveolare.
LIPOPROTEINA CARE LEAGA LIPOPOLIZAHARIDELE (ENDOTOXINA) este sintetizata de catre ficat si productia hepatica a ei creste ca parte a raspunsului fazei acute. Aceasta lipoproteina leaga endotoxina bacililor Gram negativi si acest complex se ataseaza de receptorul CD14 de pe fagocitele mononucleare.
Lipoproteina care leaga LPZ potenteaza raspunsul citokinic al macrofagelor alveolare impotriva endotoxinei.

SURFACTANTUL scade tensiunea superficiala in alveole si previne colapsul alveolar facilitand mecanismele de clearence din spatiile aeriene distale (plamanul atelectatic este mai predispus la infectii). Acizii grasi din compozitia surfactantului au activitate bactericida pentru stafilococi si bacilii Gram negativi. Surfactantul prin proteina A constitutiva stimuleaza fagocitoza si killing-ul Staph.aureus de catre macrofagele alveolare in prezenta opsoninelor serice. IMUNOGLOBULINELE :
- IgA predomina in tract respirator superior si caile aeriene conductoare
- IgG in alveole.
COMPLEMENTUL este important in fagocitoza germenilor cu capsula antifagocitara : H.influenzae si Str.pneumoniae.
FACTORII CARE AFECTEAZA APARAREA TRACT RESPIRATOR

1. FUMATUL - creste incidenta si severitatea infectiilor tract respirator chiar in absenta obstructiei bronsice prin modificarea florei tractului respirator, clearence-ului mucociliar si a mecanismelor de aparare.
Alterarea clearence-ului mucociliar se realizeaza prin scaderea frecventei batailor cililor si modificarea proprietatilor viscoelastice ale secretiilor bronsice.
Macrofagele alveolare au numar, structura si functii anormale,dar pastreaza activitati antimicrobiene pentru Str.pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa si
Staph.aureus. Fumatul afecteaza rezistenta macrofagelor la infectia cu germeni intracelulari:
Mycobacterium tuberculosis, Nocardia, Legionella, Chlamydia, ricketssiae, fungi si protozoare
(Toxoplasma gondi)
BPOC se insoteste de frecventa crescuta a infectiilor tractului respirator inferior.
Pneumonia este mai frecventa si se asociaza cu morbiditate mai mare la pacientii cu BPOC. Infectiile tract respirator sunt mai frecvente cu Str.pneumoniae, H.influenzae necapsulat si Moraxella catarrhalis (germeni care colonizeaza frecvent tractul respirator inferior la aceasta categorie de bolnavi).

Bolnavii cu BPOC au frecvent alterat clearence-ul mucociliar datorita pierderii epiteliului ciliat, obstructiei prin dopuri de mucus si prin modificarea proprietatilor reologice ale mucusului. Eficienta tusei este mult scazuta datorita scaderii fluxui aeric, colapsului cailor aeriene si fatigabilitatii muschilor respiratori.
Fumatul si malnutritia scad eficienta clearence-ului mecanic si apararea organismului. Corticosteroizii si teofilina compromit rezistenta la infectii.
2. VARSTA INAINTATA -; dupa varsta de 65 ani pneumonia apare mai frecvent si are evolutie complicata. Varsta inaintata scade clearence-ul mucociliar si imunitatea umorala si celulara.
Inaintarea in varsta scade reculul elastic pulmonar si forta muschilor respiratori care vor avea drept consecinta scaderea eficientei tusei si a curatirii cailor aeriene.
Afectiunile asociate: neurologice, cardiace, dibetul zaharat, cancerul, malnutritia, toate scad rezistenta la infectii si si sunt mai frecvente la pacientii cu varsta inaintata.
3. ALCOOLISMUL are frecventa crescuta si determina evolutie proasta a pneumoniei. Sunt afectate toate mecanismele de aparare pulmonara si induce:
- modificarea florei normale orofaringiene,
- predispune la aspiratie,
- scade transportul mucociliar,
- deficiente imune umorale si celulare.
Toate aceste modificari sunt accentuate de malnutritie, fumat si boala pulmonara cronica.
4. CANCERUL compromite direct apararea pulmonara si indirect prin tratamentul chimioterapic si cronicitate. Cancerul predispune la colonizarea orofaringelui cu bacili Gram negativi si impreuna cu neutropenia are efcte aditive favorizante pentru infectii respiratorii inferioare.

Transmisia
Patogenii microbieni intra in plamani prin: aspirarea germenilor care colonizeaza orofaringele = cel mai frecvent mecanism prin care apare pneumonia. Indivizii sanatosi poarta in anumite perioade ale anului pe perioade de timp tranzitorii germeni in nasofaringe: pneumococ, Str pyogenes, Mycoplasma pneumoniae, H influenzae si Moraxella catarrhalis.
Gingiile si placile dentare sunt sursa infectiilor cu patogeni anaerobi pulmonari, (continutul fiind de10(6) colonii/gram) ca: Porphyromonas gingivalis, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum, Actinomyces sp, spirochete si streptococi anaerobi. Colonizarea cu anaerobi este favorizata de spitalizare, alcoolism, boli severe subiacente, diabetul si boala avansata. Aceasta colonizare se datoreaza degradarii fibronectinei de catre activitatea salivara crescuta. Aprox 50% din persoanele sanatoase aspira secretii orofaringiene in tractul respirator inferior in timpul somnului. Aspirarea apare mai frecvent si poate fi mai pronuntata la: persoanele cu alterarea starii de constienta (alcoolici, comitialitate, AVC, dupa anestezie generala), disfunctia neurologica a orofaringelui, cu tulburari de deglutitie. Daca cantitatea de secretii aspirate este mare, pneumonia cu anaerobi este consecinta. Riscul de aspiratie este crescut in cazul alterarii reflexului de tuse, alterarii mecanismului de clearance mucociliar sau de disfunctie a macrofagelor alveolare.
Inhalarea de aerosoli infectiosi.
Depozitarea particulelor inhalate in tractul respirator este determinata de diametrul particulei:
- cele cu diametrul >10-m sunt depozitate in nas si caile aeriene superioare;
- particulele cu diametrul < de 3-5-m sau cele care contin 1-2 microorganisme raman mult timp suspendate in atmosfera cailor aeriene fara sa se depoziteze, fiind indepartate prin ventilatie sau filtrare in plamanii persoanei care respira aer contaminat. Aceste mici particule infectioase bypasseaza apararea tractului respirator. Multe dintre aceste mici particule sunt depozitate in caile aeriene mici si alveole cand particulele au diametrul sub 5-m si initiaza infectia alveolara. Prin inhalarea de aerosoli infectati apar:

- tuberculoza,
- influeza,
- legionella,
- psitacoza,
- histoplasmoza,
- febra Q.
Diseminarea hematogena din sedii extrapulmonare.
Staph. aureus disemineaza hematogen in plamani mai ales daca bolnavul are endocardita cord drept, bolnavii cu catetere intravenoase infectate.
Sindromul Lemierre = infectia cu Fusobacterium a tesuturilor nasofaringiene = abcesul retrofaringian si tromboflebita venei jugulare disemineaza in plamani.
Inocularea directa si diseminarea prin contiguitate apar ca rezultat al intubatiei traheale sau a plagilor toracice.

Patologie

Epidemiologie

Pneumonie comunitara Pneumonie spital Pn.asociata cu HIV
My pneumonia Bacili G(-) anaerobi enterici Pneumocystis carinii
Hemph influenzae Pseudomonas aeruginosa Mycobact tuberculosis
Chlamydia pneumoniae Staph aureus Strep pneumoniae
Legionella pneumophila Anaerobi orali Hemophilus influenzae
Anaerobii orali
Moraxella catarrhalis
Staph aureus
Nocardia spp
Virusuri: influenza, Cytomegalus, VSR, pojar varicela zoster
Fungi histoplasmoza, cocidioides, blastomyces

Mycobacterium tuberculosis
Chlamydia psittaci

CONDITII EPIDEMIOLOGICE SI AFECTIUNILE LEGATE DE PATOGENII PULMONARI SPECIFICI

Alcoolism Str.pn, anaerobi, bacili Gram negativi BPOC fumat Str.pn, H.influenzae, Moraxella, Legionella sp. Igiena dentara precara Anaerobi
Expunerea la dejecte pasari Histoplasma capsulatum Expunerea la pasari Chlamydia psittaci Expunere la iepuri Francisella tularensis
HIV - stadiu precoce Str.pn, H.influenzae, Mycobacterium tbc
Animale domestice, pisica Coxiella burnetti (febra Q) Suspiciune de aspirat voluminos Anaerobi, pneumonie chimica
Boala structurala pulmonara Ps.aeruginosa, Pseudomonas, Staph.aureus
(bronsiectazii,fibroza chistica)
Utilizarea de droguri I-v Staph. aureus, anaerobi, My.tuberculosis
Obstructie a cailor aeriene Anaerobi

Patogenii pneumoniei asociati cu defecte specifice ale apararii antimicrobiene
Defectul Patogenii
Hipo-globulinemie severa Germeni incapsulati, pneumococ, H influenzae
Neutropenia severa Pseudomonas eruginosa, Enterobacteriaceae, Staph aureus, Aspergillus

Imunitate celulara deficitara
Nr celule CD4
< 500/-L
< 200/-L

<50/-L

Mycobacterium tuberculosis

P carinii, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans Mycobacterium avium intracellulare, cytomegalovirus

Corticoterapie indelungata Mycobacterium tbc, Nocardia

Manifestari clinice
Pneumonia comunitara se prezinta ca 2 sindroame care pot fi mai putin distincte, dar caracterele clinice pot avea oarecare valoare diagnostica:
- pneumonia tipica si
- pneumonia atipica.