v4m9mt
DEFINITIE grup heterogen de stari morbide caracterizate prin procese lezionale difuze afectand preponderent interstitiul pulmonar, cu tendinta spre fibroza pulmonara difuza, deseori mutilanta si generatoare de insuficienta respiratorie
Denumiri
Pneumopatii interstitiale difuze fibrozante pneumopatii interstitiale fibroze pulmonare CARACTERISTICI
Grup heterogen de boli care intereseaza alveolele si tesutul perialveolar ( interstitiul pulmonar) debut ca si inflamatie alveolara si is ( alveolita si perialveolita) evolutie spre fibroza pulmonara difuza cicatrici >> deformari ale P, bronsiolite obliterante, pneumonite cu organizare fibroasa evolutie cronica

CARACTERISTICI
Consecintele fibrozei pulmonare: alterarea ventilatiei alterarea schimburilor gazoase alveolocapilare
PPID - manifestari comune: clinice radiologice functionale respiratorii
Clinica
ETIOLOGIE SI CLASIFICARE exista peste 100 de agenti etiologici identificati in 1/2 - 2/3 din cazuri nu se poate identifica cauza cu/fara leziuni granulomatoase debut acut/cronic

ETIOLOGIE SI CLASIFICARE
Cauze cunoscute
1. Infectioase: Pneumocystic carini
2. Noxe inhalatorii anorganice: pneumoconiozele ( silicoza) organice: plamanul fermierului, crescatorului de pasari, bisinoza ( inhalare praf bumbac) gaze( oxizi de azot, dioxid de sulf) fumuri (oxizi de zinc, cupru) vapori (mercur, hidrocarburi) aerosoli

ETIOLOGIE SI CLASIFICARE
Cauze cunoscute
3. Noxe neinhalatorii medicamente ( bleomicina, busulfan) ierbicide radiatii ionizante ( P iradiere)
4. Tulburari circulatorii plamanul de staza plamanul umed din IRC
SDRA

Cauze cunoscute

5. Boli sistemice sarcoidoza artrita reumatoida colagenoze (LED, SD, Sjogren, boala mixta tesut conjuctiv) vasculite ( granulomatoza Wegener, Churg Strauss) tezaurismoze ( Nieman Pick, Gaucher) histiocitoza X granulomul eozinofil
FIBROZA PULMONARA IDIOPATICA
- cauza necunoscuta
- afecteaza exclusiv plamanul
- leziuni inflmatorii ale plamanului distal (alveolite)
- fibroza difuza alveolara (interstitiala si endoluminala)
- fibroza este progresiva, mutilanta si letala prin insuficienta respiratorie

1935 - Hamman si Rich incidenta 2-5/100000 loc. termeni sinonimi:
- alveolita fibrozanta criptogenetica
- pneumonia interstitiala cronica
Clasificare - Am Thor Soc si Eur Resp Society 2002

7 forme:

1. Fibroza pulmonara idiopatica
2. Pneumonia interstitiala obisnuita
3. Pneumopatia interstitiala asociata cu bronsiolita
4. Pneumonia acuta interstitiala
5. Pneumonii interstitiale nespecifice
6. “ bronchiolitis obliterans organizing pneumonia
7. Pneumonia interstitiala limfoidala (rara)
MORFOPATOLOGIE
MACROSCOPIC: aspect de “plaman mic”, densificat sau dur pleura moderat ingrosata si suprafata neregulata, cirotica pe sectiune aspect de fibroza extinsa, mutilanta si transformare fibrochistica (“in fagure de miere”)

MORFOPATOLOGIE
MICROSCOPIC: ingrosarea celulara a peretilor alveolari (prin infiltratie cu limocite, plasmocite, mononucleare, celule gigante si eozinofile) cu tendinta la fibroza prezenta de celule mononucleare mari in lumen fibroza - constant prezenta dar in grade variate patul capilar al septelor alveolare dispare prin fibroza interesare neuniforma se produce si o hiperplazie musculara alveolara, bronsica, vascula, limfatica si pleurala (”hiperplazie musculara pulmonara sau ciroza musculara pulmonara) leziuni brositice exsudative (bronsiolita obliteranta)
MORFOPATOLOGIE
Citologie din lavajul bronhoalveolar
- cresterea globala a numarului de celule
- cresterea neutrofilelor (>20%), limfocitelor (>20%)
- cresterea eozinofilelor (>2-4%)
PATOGENEZA antigen
PATOGENEZA
Substratul dereglarii raspunsului fibrogen - necunoscut mecanism autoimun
10-20% asociere cu boli autoimune (colagenoze) prezenta in ser a FR, factor antinuclear, atc. fixatori de complement implicarea factorilor genetici este inca neclara

FUMAT!!!
Factori virali? (EB virus, citomegalovirus)

FIZIOPATOLOGIE
1. RESTRICTIE VENTILATORIE
- scaderea distensibilitatii plamanului
- obliterarea unor spatii alveolare
- disparitia surfactantului parenchimul pulmonar tinde sa devina rigid!
2. TRANSFERUL GAZELOR
- se reduce suprafata de schimb
- scaderea patului capilar (scade timpul de contact aer/sange)
- hipoxemia de efort
3. HIPERVENTILATIA DE REPAUS
- stimularea cailor nervoase proprioceptive de catre remanierile structurii pulmonare
Sdr. obstructiei bronsice distale!!
TABLOU CLINIC
Debut insidios dispnee de efort care se accentueaza progresiv >> Dp. de repaos tuse seaca, putin productiva, eventual striuri sangvinolente astenie, pierdere ponderala subfebrilitati, dureri toracice vagi
EXAMENUL OBIECTIV
AUSCULTATIE: polipnee cu hipopnee blocarea respiratiei in inspir profund creepitatii fine, bilateral, mediobazal (fara wheezing) uneori fara modificari (stadii precoce) degete hipocratice (80%) cianoza cord pulmonar cronic si insuficienta cardiaca dreapta
EXPLORARI PARACLINICE
RADIOGRAFIA TORACICA:
- reticulatie fina la baza plamanilor
- reticulonodulatie neregulata
- aspect flu de sticla pisata ( alveolita)
- benzi ce se intretaie sub forma de infiltrate nodulare (fibroza)
- opacifierea granulara a bazei plamanilor (imagini de “sticla mata” sau “nisip ud”)
- zone de transformare fibrochistica a leziunilor (“fagure de miere”)
- normala!! (mai frecventa in formele descuamative)
EXPLORARI PARACLINICE
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA:
- mai precisa
- poate recunoaste leziunile fine
- evalueaza cu precizie caracterul si sediul leziunilor
- distributia leziunilor in plan transversal

SCINTIGRAFIA CU GALLIU67
- hiperfixatie difuza, limitat la parenchimul pulmonar
- intensitatea fixarii se coreleaza cu gradul alveolitei si procentul neutrofilelor din LBA
EXPLORARI PARACLINICE
EXAMENUL FUNCTIONAL RESPIRATOR: in stadiul patent:
- se evidentiaza un aspect restrictiv tipic

- CV scade pana la 50%
- scaderea difuziei alv-capilare a O2 (DLCO<25ml/min/mm Hg
- hipoxemia arteriala este moderata (60 mmHg) in stadiul avansat:
- CV < 50%
- hipoxemie cvasiconstanta si severa? hipercapnie
- hipoxemia se agraveaza in timpul somnului
EXPLORARI PARACLINICE
BRONHOSCOPIE ( pt. LBA + BIOPSIE TRANSBRONSICA)

BIOPSIE CHIRURGICALA ( evaluare histologica, ex. bacteriologic, analiza substantelor anorganice)

BIOCHIMIC:
- VSH crescut sau normal
- usoara poliglobulie reactiva
- IgG, IgA, IgM pot fi crescute
- factor antinuclear, FR, crioglobuline, CIC
FORME PARTICULARE
Sdr. Hamman Rich
- forma de FPI cu evolutie rapida
- fara tratament conduce la deces in cateva luni
- leziunile acute pulmonare coexista cu cele cronice
- ar corespunde unei acutizari a cazurilor avansate inca nediagnosticate (unele opinii)
Pneumonia interstitiala descuamativa
- se produce umplerea alveolelor cu celule mononucleare mari, derivate din macrofage, ingrosare mai redusa a interstitiului prin infiltrare
- regresiuni spontane (20%), raspuns mai frecvent la corticoterapie (62%), supravieturie mai indelungata (12 luni)
DIAGNOSTIC
1. Clinic
2. Radiologic ( de preferat CT spiral)
3. Functional
4. Biopsie ( transbronsica, transtoracica, chirurgicala)

ATENTIE LA ANAMNEZA! (ancheta etiologica)
EVOLUTIE SI PROGOSTIC
50% deces in 4-5 ani deces in 6-12 luni in sdr. Hamman-Rich numeroase cazuri evolutia se poate prelungi in timp pana la 15-30 de ani

TRATAMENT
CORTICOTERAPIE
- 1-2 mg/kg corp/zi
- doza de atac 60-80 mg/zi 6-8 saptamani
- apoi se reduce pana la 20 mg/zi (doza de mentinere)
- nu are efect pe fibroza constituita
- administrare doar in formele active
- raspuns favorabil la:
- tineri, femei, anomalii radiologice mai reduse
- debut recent, alveolita predomina fata de fibroza, procent ridicat de limfocite in LBA, colagen tip III
TRATAMENT
IMUNOSUPRESOARE:
1. ciclofosfamida 2mg/kg corp
- actiune mai lenta, evaluare la 3-6 luni
2. Imuran (Azathioprina)
3. D-Penicilamina

In general tratamentul dureaza 1 an!
Se obtine oprirea evolutiei bolii in 20-30% din cazuri (60% in cazul formei descuamative)
Este necesar controlul periodic la 1-6 luni
TRATAMENT
OXIGENOTERAPIE
- in formele cronice cu insuficienta respiratorie
- pentru corectarea hipoxemiei
- dispozitive portabile, la domiciliu sau spital

TRANSPLANTUL
- mai ales la pacienti tineri
- risc operator datorita corticoterapiei
FP IN COLAGENOZE
1. LES
- boala de cauza necunoscuta in care tesuturile si celulele sunt modificate de autoanticorpi patogeni si complexe imune
- 50% din pacienti dezvolta boala pulmonara (mai frecvent pleurezii)
- evolutia spre fibroza mutilanta este rara
FP IN COLAGENOZE
2. POLIARTRITA REUMATOIDA
- boala cronica multisistemica de etiologie necunoscuta
- intereseaza articulatiile periferice, simetric
- 33% din pacienti prezinta FP
- aspect histologic asemanator FPI (deseori exista granuloame reumatoide-noduli reumatoizi)
- clinic adeseori asimptomatic sau oligosimptomatic
- radiologic exista o nodulatie difuza, miliariforma iar in fazele avansate aspect asemanator cu FPI
FP IN COLAGENOZE
3. SCLERODERMIE
- boala multisistemica de etiologie necunoscuta caracterizata prin fibroza pielii, vaselor sangvine si organelor (tract gastrointestinal, plamani, inima si rinichi)
- cea mai severa afectare pulmonara dintre colagenoza
- histologic - fibroza intesrtiala difuza care afecteaza si vasele pulmonare
- aspect de plaman in fagure
- clinic debut insidios cu dispnee lent progresiva
FP IN COLAGENOZE
4. SDR. SJOGREN
- boala autoimuna cronica, lent progresiva caracaterizata prin infilitratia limfocitara a glandelor exocrine rezultand uscaciune gurii si a ochilor

- aproximativ 33% dezvolta PIDF

FP IN HISTIOCITOZA X
- granulomatoza caracterizata prin agregate celulare (eozinofile, limfocite, plasmocite, neutrofile) continand celule histiocitare de tip particular, asemanatoare cu celulele Langerhans din epidermul normal care insa contin “corpi X” evidentiati ultramicroscopic in forma de bagheta sau racheta
- exista forme cu localizari multiple sau localizate (oase, plaman)
- pacientii- majoritate tineri (30 de ani), fumatori
- aspect radiologic tipic: reticulomicronodulatia difuza asociata cu arii microchistice (plaman “in fagure”)

FP IN HISTIOCITOZA X
Diagnostic pe baza examenului microscopic (corpi X),
LBA (lichid hipercelular, prezenta de celule care fixeaza atc. monoclonal OKT6, limfocite CD1 crescute>5%), evidentierea de determinari extratoracice (diabet insipid, lacune osoase craniene, etc.)
- progosticul este agravat de varsta tanara, corticoterapia da rezultate inconstante; se indica citostaticele
PNEUMOPATII DE HIPERSENSIBILIZARE
Inflamarea peretilor alveolari si a cailor respiratorii distale produse de inhalarea de material antigenic foarte fin dispersat formele cronice sunt rare tuse, dispnee, pierdere ponderala de ex:
- plamanul fermierului
- boala cultivatorilor de ciuperci, tutun, paprika
- boala crescatorilor de pasari
PNEUMOCONIOZE MINERALE
1. Azbestoza.
- fibroza peribronsiolara cu invazia alveolelor vecine
- exista corpi azbestozici (fibre de azbest invelite in feritina si proteine)
- fibre de azbest cu actiune direct iritanta, raspuns tisular la eliberarea de acid silicic si ioni metalici, reactie autoimuna la atg. formati prin interactiunea dintre azbest si macrofage
- caracteristic: dispnee (apare la 20-30 ani de expunere)
- cancer bronsic, mezoteliom - complicatii frecvente
PNEUMOCONIOZE MINERALE
2. Berilioza.
- pulberea de beriliu, expuneri scurte si intense
- forma acuta are aspectul unei pneumonii chimice cu lezare alveolara difuza
- 10% dintre formele acute se cronicizeaza
- forma cronica apare dupa 10-15 ani de expunere si are aspect de fibroza interstitiala “in fagure” sau nu
- dispnee de efort
- exista leziuni granulomatoase si in ficat, splina sau ggl.
PNEUMOCONIOZE MINERALE
3. Silicoza.
- cea mai frecventa pneumoconioza
- afecteaza rar in mod difuz interstitiul pulmonar, doar in cazul inhalarii in concentratie mare de particule
- aspectul este nodular (noduli hialini sau fibroconiotici)

PDF PRIN NOXE CHIMICE
1. Oxigenoterapia prelungita.
- leziunile sunt sevre, uneori letale, au fost reproduse la animal, greu demostrabile la om
- edem interstitial, hemoragii alveolare, necroza endoteliala
2. oxizii azotului (NO2 si N2O4)
- actionea prin acidul azotic pe care il formeaza in tesuturi
- efect similar cu inhalarea de vapori de acid azotic
3. Fumurile industriale
- bauxita, beriliu, cadmiu
4. Mercur, kerosen, paraquat (ierbicid)
PDF MEDICAMENTOASE
- unele - toxicitate directa asupra parenchimului pulmonar, depinzand de doza si durata tratamentului
- initial se produce o lezare alveolara difuza apoi se instaleaza fibroza interstiala

- citostatice (Bleomicina, Busulfan, Ciclofosfamida, Methotrexat)
- chimioterapice (Nitrofurantoin, Salazopirina, Amfotericina)
- anticonvulsivante (difenilhidantoina)
PDF PRIN RADIATII IONIZANTE
- expunere la radiatii X accidental sau in scop terapeutic
- se produce o “pneumonie de iradiatie”
- depinde conditiile de iradiere (doza, timp, arie, tratmente asociate)
- latenta clinica de cateva luni (2-3 sau 4-6)
- unele cazuri evolueaza total asimptomatic