q9y16yy
Grup heterogen de boli care afecteaza preponderent interstitiul pulmonar cu tendinta la fibroza pulmonara difuza care genereaza frecvent insuficienta respiratorie.

Hamman si Rich 1935-fibroza interstitiala difuza pulmonara

PIDF-sindrom (clinic, Rx, morfofunctional)
Diagnostic de etapa
Etiologie variata, entitati diverse
Caractere comune PIDF
Ingrosarea peretelui alveolar (edem, exudat, fibroza)

Cresterea rigiditatii pulmonare-> dispnee de efort

Distributia inadecvata a V/Q si a difuziunii gazelor -> hipoxemie (de efort), hiperventilatie, hipocapnie

Frecventa in crestere dupa 1950

Clasificarea etiologica PIDF
Necunoscuta
Fibroza pulmonara idiopatica-s.Hamman-Rich
Sarcoidoza
Histiocitoza X
Colagenoze: LES, SD, PR, DM, SSj, BMTC
Hemosideroza pulmonara idiopatica, s.Goodpasture
Cunoscuta
Pneumopatii de hipersensibilizare: plaman de fermier, b.crescatorilor de pasari, b.cultivatorilor de ciuperci, alveolite cu acarieni, aparate de climatizare
Pneumoconioze minerale:azbest, Si, Al, Co, Mn, talc etc.
Toxice chimice: O2, NO, vapori Hg, Be, grasimi, uleiuri, suc gastric, paraquat, kerosen
Radiatii ionizante
Medicamente: citostatice (CF, Aza, MTX, Bleo), sulfamide, hidralazina, amiodarona, fenitoin, amitriptilina, alopurinol etc.
Infectii: virale, legionella, fungi, tbc.

Clasificarea evolutiva PIDF
Acute, subacute
SDRA, viroze, pneumonii de aspiratie, septicemii, medicamente
Cronice
FPI, sarcoidoza, histiocitoza X, pneumoconioze, alveolite alergice extrinseci

Clasificarea dupa localizare
Primare pulmonare=autonome
In boli generale: colagenoze, sarcoidoza, histiocitoza X
Clasificarea histologica
Fara leziuni granulomatoase
Inhalatii dse gaze, medicamente, iradiere, SDRA, FPI, colagenoze, hemosideroza, s.Goodpasture etc.
Cu leziuni granulomatoase
Pn. hipersensibilizare, sarcoidoza, histiocitoza X
Patogeneza PIDF
Agresiuni acute
Leziuni alveolare difuze-> EDEM interstitial, alveolar->lezarea pneumocitelor tip II-> membrane hialine->COLAPS alveolar-> IRAc.
Fibrogeneza rapida
Agresiune cronica
INFLAMATIE CR.=alveolita->infiltrat cu celule inflamatorii, imune-> FIBROZA reparatorie

MACROFAGELE ALVEOLARE ->CITOKINE-> EXCES DE COLAGEN I
Fibroza pulmonara idiopatica (FPI)
PIDF de cauza necunoscuta, afecteaza exclusiv plamanul. Leziunile inflamatorii distale (alveolita) preced si induc fibroza alveolara difuza, progresiva, care evolueaza spre insuficienta respiratorie.
Rara
Boli de cauze diferite care induc modificari similare
Prototipul PIDF de cauza necunoscuta
Hamman si Rich (1935)-fibroza interstitiala difuza a plamanilor-alveolita fibrozanta criptogenetica-pneumonita interstitiala cronica
Patogeneza FPI
Autoimuna- 10% asociere cu colagenoze
Factori genetici-FPI familiale
Factori declansatori-virus, fumat
Ag (?)->LB+-> Ig-> CIC-> MACROFAGE +
->LT+ ------------------------?

Macrofagul alveolar
Factori chemotactici pentru neutrofile (Lkt B4)-> PMN+Eo->>superoxid, proteaze
Enzime proteolitice (colagenaza, elastaza, a1-AT), histamina? creste permeabilitatea peretelui alveolo-capilar
Fibronectina, PDGF, IL-1
?FIBROZA prin proliferarea fibroblastilor, fibrelor musculare

Stadii evolutive histologice FPI
Faza precoce: alterarea epiteliului alveolar
Depunere de hialin
Infiltrat PMN, Eo, L-P, cel.gigante?EDEM
Fibroza interstitiala
Faza avansata: fibroza mutilanta, chistica
Fibroza interstitiala progresiva
Hiperplazie musculara (alveolara, bronsica, vasculara)
?“FAGURE DE MIERE”

FARA GRANULOAME
Tablou clinic FPI
Varsta adulta (-50 ani)
Debut insidios: dispnee progresiva
Tuse seaca (+/- striuri sanghinolente)
S.generale: slabire din Gr., subfebrilitati, artralgii, astenie
Evolutie: degete hipocratice, cianoza efort?repaus, tahipnee, tahicardie
Std. avansat: HTP?CPCr compensat?decompensat
Ex.fizic: -raluri crepitante la baze, fine?cracmente
Ex. paraclinice FPI
R-grafia pulmonara
Aspect reticular difuz la baze? flu ?reticulo-nodular=FAGURE DE MIERE
CT -;leziunile fine
Bronhoscopia
Lavaj bronho-alveolar: PMN>10%, Ly, CIC, IgG
Biopsia pulmonara transbronsica (histologic, bacteriologic, cristalografic, EM
Scintigrafia pulmonara-Ga67: hiperfixare
Probe functionale
Disfunctie ventilatorie restrictiva: scade CV, VR
Hipoxemie de efort?scade PaO2, creste PaCO2
Obstructie bronsica distala, scade transferul gazos alv-capilar, creste reculul elastic pulmonar

Biologic: VSH, CIC, crioglob., IgG, FR
Forme particulare FPI
Sindromul Hamman-Rich
FPI cu evolutie subacuta?deces
Necroza alveolara, hialinoza, edem, fibroza, Eo
Acutizarea unei FPI latente ?
Pneumonia interstitiala descuamativa
Alveole pline cu mononucleare mari
Stadiu precoce FPI ?
Regresiuni spontane
Raspuns la corticoterapie
Supravietuire indelungata
Evolutia si prognosticul FPI
Deces in 4-5 ani prin IR severa
Deces 6-12 luni in s.Hamman-Rich
Supravietuiri 15-30 ani
Tratamentul FPI
General-interzicerea fumatului
Patogenetic
Corticoterapia-PREDNISON 1-2 mg/kg/zi 6-8 saptamani
Indicatii: f.inflamatorie, evolutiva, leziuni reversibile
Inutila: f.stabilizate, fibroza constituita
Imunodepresivele CICLOFOSFAMIDA, AZA 2mg/kg/zi, 3-6 luni
Asociata cu prednison ?reducerea dozelor
Contraindicatii sau intoleranta la prednison
Spironolactona -;combate edemul interstitial
Simptomatic
O2 in IR
Teofilina in bronhospasm
AB in suprainfectii bronsice
Benzodiazepine in dispnee
Transplantul pulmonar uni, bilateral
Forme severe, la tineri
Pneumopatii de hipersensibilizare-alveolite alergice extrinseci
Boala crescatorilor de pasari
Sursa: porumbei de casa
Agent: proteina aviana
Plamanul de fermier
Sursa: mucegai de fan
Agent:micropolyspora faeni
Boala cultivatorilor de ciuperci
Sursa: balegar
Agent: thermophilic actinomycetes
Boala lucratorilor cu malt
Sursa: maltul din orz
Agent: aspergillus clavatus
Boala scoartei de artar
Sursa: scoarta artarilor
Agent: coniosporium corticale
Patogeneza AAE
Inhalarea particulelor organice (persoane sensibilizate)
?reactii prin CI?alveole, bronsiole (r.IV)?CI in exces de Ac?depuneri de CIC+C‘ ? inflamatie + granuloame in peretii alveolari
Tablou clinic AAE
in expunerea constanta la cc.crescute de pulberi organice
La cateva ore de la re-expunere
Astenie, febra, tuse seaca, dispnee
Raluri crepitante bilateral

Ex.paraclinice AAE
R-grafia pulmonara
Imagini micronodulare difuze
Probe functionale ventilatorii
Disfunctie restrictiva
Hiperventilatie: scade PaO2, PaCO2
Serologie
Precipitine, ELISA
Teste de provocare inhalatorie
Cu Ag, la 3-6 ore scade CV, febra
Evolutia AAE
Vindecare completa
La expuneri prelungite?fibroza interstitiala
Tratamentul AAE
Forme usoare
Scoaterea din contact cu Ag
Forme acute
PREDNISON 40-60 mg/zi, 3-4 saptamani cu scadere progresiva
Hipoxemie severa
O2 cu cc.crescuta
Hemosideroza pulmonara idiopatica
F.rara
Etiologie necunoscuta
Hemoragii pulmonare spontane?hemoptizii, febra, anemie feripriva
?fibroza interstitiala?IR + HTP
Asocierea cu GNAc.proliferativa=s.Goodpasture ac,.anti-MBG
Barbati tineri, primavara
Plasmafereza+ID
Prednison 60 mg/zi 4-6 saptamani
Ciclofosfamida, imuran 2 mg/kg/zi
Histiocitoza X
Leziuni granulomatoase: Eo, L-P, PMN, cel.histiocitare cu “corpi X” la ME
Forme
Localizate: granulom eozinofil (in oase), histiocitoza pulmonara
Multiple:-b.Hand-Schuller-Christian (visceralizari,DI,oase)
B.Letterer-Siwe (la copil)

Granulomul eozinofil multifocal
Tineri, fumatori
Dispnee, pneumotorax spontan
Localizari extrapulmonare: diabet insipid, lacune osoase craniene, granuloame juxtadentare indolore
Rx.-plaman in fagure
Functional-disfunctie restrictiva+obstructiva
Evolutie variabila, imprevizibila
Corticoizi, citostatice
Pneumoconioze minerale
AZBESTOZA
Fibroza peribronsiolara?interstitiala difuza
Corpi azbestozici (feruginosi) in interstitiu, pereti bronsiolari
Ingrosari pleurale
Dispnee, tuse, degete hipocratice?CPC
Complicatii: cc. bronsic, mezoteliom pleural
BERILIOZA
Pulbere de Be
Evolutie acuta?cronicizare?fibroza interstitiala difuza
Radiatii ionizante
Expunere accidentala, terapeutica? “pneumonita de iradiere”
Localizata, difuza
Fibroza densa a parenchimului
Rx. -opacitati multiple care pot depasi zona iradiata? extindere la plamanul opus (mec.autoimun)
Tratament
Forme usoare: simptomatic (antitusive, AINS)
Forme rapid progresive: corticoizi 1 mg/kg/zi (saptamani)

SARCOIDOZA
Boala sistemica cronica, de etiologie necunoscuta, afecteaza mai ales adultul tanar, are ca substrat granulomul sarcoidian cu localizare in diferite organe (adenopatii hilare bilat., infiltrate pulmonare, leziuni cutanate si oculare.
B.Besnier-Boeck-Schauman
Deprimarea imunitatii celulare, exagerarea imunitatii umorale.
Adulti tineri (20-40 ani)
Femei, mediul rural
Variatii geografice:: Scandinavia> Japonia
Rasiale: negri din SUA
Etiologia
Necunoscuta
Antigene
Infectioase: micobacterii, virusuri, fungi
Neinfectioase: polen de pin, Beriliu

Factori de teren
Anomalii imunologice
AgHLA-B8, DR-3-s.Löfgren
AgHLA-B13 evolutie cronica, persistenta
Patogeneza
Mecanism imunologic-raspuns imun exagerat la Ag.
S.activa-cresc LT helper; inactiva-LT supresoare
Morfopatologie
Granulomul epiteloid necazeificat
Celule epiteloide gigante (contin incluziuni Ca si Fe-corpi Schaumann, birefringenti, asteroizi)
Limfocite T macrofage
Aspecte histopatologice pulmonare
Alveolita: celule Macrofage, LT
Granulomul: resorbtie, persistenta?fibroza
Fibroza: ireversibila

Granulom: tbc, sifilis, lepra, bruceloza, CBP, berilioza etc.
Tablou clinic
Asimptomatica (50%), cu simptome generale, cu simptome de organ
Debutul
Acut, subacut: alterarea st. Generale, I Cardio-Resp.+/-IRen., regresie spontana/terapeutica
Cronic: progresiv, cu manifestari respiratorii
Manifestari intratoracice
Pulmonare: dispnee, tuse seaca, raluri crepitante
Ganglionare: adenopatii hilare si mediastinale bilaterale (Rx.) +/- adenopatii superficiale cervicale, axilare, inghinale
Manifestari extratoracice
Cutanate:eritem nodos, granuloame cutanate, lupus pernio
Oculare:uveita, glaucom, cataracta, iridociclita, keratoconjunctivita sicca
Parotidiene: bilaterale?xerostomie
Neurologice:meningoencefalita, neuropatii periferice, paralizii n. facial, optic, tulburari psihice
Osoase si articulare: chiste ale oaselor mici, artralgii, artrite
Hepatice si splenice: granuloame
Cardiace: infiltrat S in miocard, pericard, secundar ?CPC
Renale:-primitive (granuloame S), secundare (hiper-Ca-urie ?nefrocalcinoza)
Endocrine:diabet insipid, hiper-Ca-emie (vit.D3 hidroxilata in Macrofagele pulmonare)

Sindroame acute in sarcoidoza
Sindromul Löfgren:
Eritem nodos, febra, artralgii, adenopatii hilare bilaterale
La debutul S.
Sindromul Heerfordt:
Febra, uveita bilaterala, tumefiere parotidiana, paralizie de nerv facial
“febra uveo-parotidiana”
Examenul radiologic pulmonar: R-grafia
Adenopatii hilare bilaterale, policiclice, simetrice, contur bine delimitat,evolutie prelungita?calcificari
Infiltrate difuze, imagini cavitare, fibroza “in fagure”
Stadii:
O: ITN
I: adenopatii hilare bilaterale+/-mediastinale, paratraheala
II: adenopatii hilare bilat.+infiltrate pulmonare
III: infiltrate pulmonare

Alte examinari paraclinice
Probe functionale pulmonare
Nu se coreleaza cu Rx.
Scade difuziunea alv-capil., creste rigiditatea pulmonara ?disfunctie restrictiva
Lavaj bronho-alveolar
Cresc LT helper, creste ECA
Bronhoscopie
+biopsia pulmonara transbronsica?granulomul S (90%)
T. Kweim-Siltzbach
Utilitate redusa, transmiterea infectiei
Biopsia
Pulmonara, gg., parotidiana, noduli s.c., 80-100%
Ex.hematologic
Limfopenie, eozinofilie, hiper-gama, ECA-in forme active
IDR-tuberculina
Negativa 65%
Evolutia
Forme acute-vindecare fara sechele
Stadiul II netratat? fibroza, resorbtie spontana
Stadiul III-fibroza ireversibila, progresiva

Prognostic
Favorabil: std.I
Rezervat: std.II, III ? IR, CPC
Afectare cardiaca, neurologica, renala
Tratamentul
Corticoterapia
Indicatii absolute: determinari oculare, nervoase, miocardice, cutanate, splenice, pulmonare cu invazie progresiva (+std.III), s.Heerfordt
Indicatii relative: std.II+/- adenopatii hilare
Neindicatii: debut acut, s.Löfgren-AINS
30-40 mg/zi , 1-2 luni ? 10-15 mg/zi 6-18 luni
Intermitent 50-60 mg/ 2 zile ?20-25 mg/ 2 zile
Corticoterapia inhalatorie (1500-2000 µg/zi)
Alte antiinflamatoare
AINS, antimalarice, citostatice (MTX, CF)
Micozele pulmonare
Infectii pulmonare cu fungi patogeni sau conditionat patogeni
-conditii de rezistenta scazuta: DZ, hemopatii maligne, ciroza, tratament citostatic, iradiere, alcoolism, SIDA
-factori locali: supuratii sau necroze, tratament AB

Patogeneza

Fungii infecteaza direct tesuturile/ declanseaza reactii alergice
Diagnostic
Ex. micologic al sputei
Teste serologice micotice: Ac precipitanti, fixatori de complement
+/- teste de sensibilizare cutanata

Micozele cu fungi patogeni
Din surse exogene (sol, apa, vegetale, animale, insecte) ?inhalator
Europa cazuri sporadice, anumite profesiuni (ingrijitori de pasari, speologi etc.)
Tratament cu AMFOTERICINA B (0,5-1 mg/kg i.v./ 6 ore) +/- FLUCITOZINA ( 150-200 mg/kg/zi p.o., i.v.)
Histoplasmoza pulmonara (Hystoplasma capsulatum)
Multiplicare in M.O. Si Macrofage
Pulmonar-TBC: subfebrilitati, tuse, hemoptizii, slabire, hepato-splenoM
Rx-imagini nodulare, fibroase, fibro-cavitare, calcificari, adenopatii hilare
Coccidioidomicoza pulmonara
Acuta: pneumonie lobulara, Rx:-infiltrate, cavitati multiple
Cronica progresiva: lez. Granulomatoase -;tbc.cronica
Micoze cu fungi conditionat patogeni
Surse endogene ( purtator, tegumente, dinti, amigdale) si exogene (aspergillus)
Organisme cu rezistenta scazuta, factori locali pulmonari
Candidoza pulmonara (candida albicans)
Saprofit al mucoasei bucale, respiratorii, intestinale, vaginale
Localizarea pulmonara: precedata de stomatita post AB, pe boala pulmonara preexistenta? bronhopneumonie, in septicemii cu candida
Tratament: AMFOTERICINA+FLUCITOZINA
Profilaxia in tratament AB prelungit: NISTATIN 3-4 MU/zi
Aspergiloza pulmonara (Aspergillus fumigatus)
Surse externe (grajduri, silozuri, depozite de furaje), endogene ( mucoasa respiratorie a purtatorilor)
Aspergiloza bronhopulmonara: astm alergic, infiltrat pulmonar eozinofil, AAE, aspergilom intracavitar (pe cavitati preformate-caverne, chiste, neo, bronsiectazii, dupa abcese), aspergiloza pulmonara invaziva (ID, abcese multiple, sputa hemoptoica)
Tratament: AMFOTERICINA B+/-FLUCITOZINA, chirurgical

SINDROMUL DETRESEI RESPIRATORII A ADULTULUI
“adult respiratory distress syndrome”- SDRA la nou-nascut= boala membranelor hialine
Forma de edem pulmonar acut , produs prin cresterea permeabilitatii membranei alveolo-capilare, datorita unor fenomene inflamatorii de cauze variate.
Un sindrom:
Fiziopatologic
Anatomopatologic
Clinic
Etiologia SDRA
Pneumonii: virale, bacteriene, fungice, tbc, pneumocystis carinii
Inhalare de toxice: corozive ( NH4, cloruri, NO2), O2 cc., fum de tutun
Aspiratie de substante iritante: varsaturi, apa sarata, hidrocarburi
Boli sau reactii sistemice: soc, septicemii (gram-), eclampsie, uremie
Boli hematologice: CID, produsi de transfuzie, purpura trombocitopenica
Embolii pulmonare: grase, aeriene, lichid amniotic, medii de contrast Rx.
Traumatisme pulmonare: contuzii, iradiere
Medicamente: narcotice (heroina, Mo, metadona), barbiturice, tiazidice, nitrofurantoin
Reactii imunologice la auto-Ag: LES, s. Goodpasture
Diverse: pancreatita acuta, altitudine, HT intracraniana, by-pass cardio-pulmonar (plaman de pompa)
Fiziopatologia SDRA
Lezarea (directa, indirecta) a membranei alveolo-capilare
Trecere din interstitiu in alveole (lichid, macromolecule, celule)?
Scade Pres. COs. vasculara+creste Pres. H.?EDEM (interstitial, alveolar)?”Plaman umed”
Fibrinogenul?alterarea surfactantului+lezarea pneumocitelor tip II?colabarea alv.?dezechilibruV/Q? sunturi venoase dr-stg?”Plaman umed”
?creste travaliul respirator
?scade Vol. respirator
?scade schimbul de gaze
?HIPOXEMIE?tahipnee?accentuarea dezechilibrelor
Morfopatologia SDRA
Lezarea (directa, indirecta)?activarea PMN, Ma.?
Mediatori ai inflamatiei
Superoxizi
Enzime proteolitice
?degradarea membranei alveolo-capilare+cresterea permeabilitatii
?edem interstitial+colabare alveolara (rigidizare)
Reversibile?recuperare completa
Trei faze
Exudativa (1-4 zile)?edem alveolar, interstitial
Proliferativa precoce (3-10 zile)?pn.tip II?membr.hialine
Proliferativa tardiva (7-10 zile)?fibroza
Tablou clinic SDRA
Faza I
Tahicardie, tahipnee+/- alcaloza resp hipoO2, hipo CO2 corectabile prin O2
Fizic, Rx-f.e.p.
Faza II
Latenta (ore-2 zile)?asimptomatica
Faza III
Dispnee, tahipnee?cianoza
Raluri crepitante diseminate
Rx.-infiltrate alveolare si interstitiale extinse bilat.
Hipoxemie necorectabila prin O2?ventilatie mecanica
Faza IV
-progresiune?tahipnee+scade Vol.resp.curent? hipoventilatie alveolara?Hipoxemie+hipercapnie= ACIDOZA (respiratorie, metabolica)

Complicatiile SDRA (IRAc)
Pulmonare
Embolii, fibroza, pneumonii, s.baro-traumatic
Gastrointestinale
Pneumoperitoneu, hemoragii digestive
Renale
IRen., retentie de lichide
Cardiovasculare
Aritmii, hipoTA
Infectioase
Pneumonii nozocomiale, septicemii
Hematologice
Anemie, trombocitopenie, CID
Tratamentul SDRA
Etiologic
AB cu spectru larg, soc hipovolemic, chirurgical etc.
Patogenetic si al complicatiilor
Blocarea mecanismelor care distrug membrana alveolo-capilara: CORTICOIZI i.v. in D mari, fibronectina, heparina?
Administrare de lichide (NU Alb., Dextran 40 !): transfuzie, Albumina hiposalina+Furosemid
Sustinere cardio-circulatorie (hipoTA, oligurie): DOPAMINA 5µg/kg/min. complicatii
Suportiv respirator
Oxigenoterapie (pe sonda /masca): precoce
Ventilatia mecanica asistata?VENTILATIE CU PRESIUNE POZITIVA TELEEXPIRATORIE ? destinderea alveolelor colabate, monitorizare hemodinamica, a gazelor sanguine
ATI: oxigenare prin MEMBRANA EXTRACORPOREALA (ECHO) la intubati