p8q19qr
Proeminente pe suprafata mucoasei, cu structura histologica heterogena si potential evolutiv variat
Polipus=excrescenta, proeminenta
Complicatii
Potential malign
Asimptomatici
Frecventi in tarile industrializate
Epidemiologie
Polipii adenomatosi
Incidenta creste cu virsta ( peste 60 ani?50%)
Zona geografica: SUA, Europa V
Obiceiuri alimentare: lipide>40%, consum redus de fibre, vit.A,C,E
Nu exista diferenta etnice, rasiale, de f.climatici, sex
Polipii hiperplazici
Cei mai frecventi ( >50 ani 10% din colonoscopii, 35% din necropsii)
Prevalenta creste cu virsta
Polipii inflamatori
In b. Inflamatorii, parazitoze, colite bacteriene
Polipii juvenili
1-7 ani, regreseaza spontan, rar la adulti
Hamartoame: tu.mucoase prin exces de lamina propria si glande dilatate chistic(polipi de retentie)
Nu recidiveaza, nu au potential malign
Factori de risc pentru polipii adenomatosi
Ereditari
Susceptibilitate ereditara , transmitere autozomal dominanta cu penetranta partiala- genotip comun- predispozitia la adenom
Reducerea sintezei ADN in L circulante, hipometilarea ADN, mutatii genetice si modificari cromozomiale ale epiteliului colonic
Dietetici si ai stilului de viata
Efect protector: fibrele, hidratii C, folatii, aspirina si AINS
Risc: exces grasimi, alcool, sedentarism,obezitate,fumat
Boli asociate riscului
Ureterosigmoidostomia, acromegalia, bacteriemia cu streptococcus bovis
Clasificarea polipilor colonici
Dupa tesutul de origine
Epiteliali
Epiteliu displazic-polip adenomatos
Epiteliu imatur-polip hiperplazic
Cel.endocrine-tu.carcinoida
Hamartoame-polip juvenil, Peutz-Jeghers
Epiteliu inflamat-polip inflamator (pseudopolip)
Neepiteliali
Tesut muscular-leiomiom
Tesut grasos-lipom
Tesut limfoid-limfom
Vase-hemangiom
Tesut nervos-neurofibrom, schwannom, gg-neurom
Metastaze
Clasificarea polipilor colonici
Dupa numar
Unici
Multipli -;SPM gastro-intestinale
Dupa potentialul evolutiv
Neoplazici benigni (adenoame): tubular,vilos, tubulo-vilos maligni(carcinom): neinvaziv, invaziv

Non-neoplazici
Hiperplazici, mucosi, juvenili, Peutz-Jeghers,inflamatori
Lez.submucoase
Colita chistica profunda, pneumatoza chistica intest., polipi limfoizi, lipoame, carcinoid, metastaze

Morfopatologia polipului adenomatos
Tumori ale epiteliului neoplazic benign
Pediculati sau sesili
Displazici prin definitie: diferentiere si reinnoire anormala a epiteliului
Adenomul tubular
Macroscopic:sferic sau polilobat, <,1-2cm,<, pediculat sau sesil,,rosu-violaceu, solitar-rect,multiplu-c.stg.
Microscopic:epiteliu displazic, glande alungite, ramificate, cel.hipercromatice cu nuclei multipli,mitoze
Adenomul vilos
Unic, pe rect;sigmoid, sesil, baza larga,1-10cm, aglomerare de vilozitati cu ax conj-vasc, secretie de mucus, 10x malignizare, asoc.cc sincron,metacron
Adenomul tubulo-vilos
Supraf.neregulata, pedicul scurt, amestec
Polipul hiperplazic si adenomatos
0,5-2 cm, orig.histologica diferita, arii de polip hiperplazic si adenomatos
Aspectul histologic
Polip adenomatos tubular

Polip vilos

Polip vilos
Polip hiperplazic
Polipi inflamatori
Polipi hamartomatosi juvenili
Polipi mucosi
Ipoteza adenom-carcinom
Date epidemiologice
Prevalenta adenoamelor paralel cu a cc.colon
Prevalenta creste cu varsta si adenoamele preced cc. Cu 5-10 ani
Date clinico-patologice
Indepartarea adenoamelor scade incidenta CCR
Rectosigmoidoscopia screening reduce incidenta si mortalitatea CCR
Localizare similara adenom mare-CCR
1/3 din CCR unice contin polipi adenomatosi
Date moleculare-genetice
Alterari molecular-genetice care aciveaza oncogenele si inactiveaza genele supresoare tumorale
Oncogena k-ras -;mutatii puntiforme-activare (58% in adenoamele mari si 47% in CCR)
Gena APC activata si gena supresoare tumorala de pe cromozomul 18q pierduta-CCR

Morfopatologie-alti polipi colonici
Polipii hiperplazici
Cei mai frecventi, <5mm, sesili, colon distal, ne-neoplazici, asociere rara cu adenomul, cc.
Epiteliu bine diferentiat, matur,fara atipii
Polipii inflamatori
In faza de regenerare a inflamatiilor,”pseudo-polipi”, mari, solitari, distorsioneaza structura mucoasei, in b.cu risc crescut de cancerizare (RCH, scistozomiaza)
Polipii hamartomatosi
Dezvoltare haotica a componentelor mucoasei:epitelii, tes.conjunctiv, vascular, muscular, la orice virsta, polipi juvenili(polipi de retentie, unici, in rect), Peutz-Jeghers (multipli), s.Cowden
Polipii mucosi
Excrescente cu mucoasa normala, <5mm
Leziuni submucoase
Excrescente acoperite cu mucoasa normala: polip limfoid si hiperplazia limfoida nodulara difuza, lipom, leiomiom, hemangiom,fibrom, neurinom, mioblastom,melanom etc.

Tablou clinic
Frecvent asimptomatici
Manifestari nespecifice (dimensiuni, nr.,tip histologic, complicatii)
Hemoragii rectale sau oculte
Diaree, mucoree (tu.viloasa)
Constipatia (colon distal)
Dureri colicative (invaginatii)
Prolabare prin anus, tenesme
Ex.obiectiv: tuseul rectal
Diagnostic
Clinic: s.anemic, manifestari intestinale, persoane cu risc

Para-clinic: identificarea polipilor

histologic
Examinari paraclinice
Ex.radiologic baritat
Dublu contrast
Ex.initial cind nu se poate efectua colonoscopia
Imagine lacunara,bine delimitata, mobila, perete intestinal suplu
Tu.viloasa: aspect striat, cu prelungiri “in palisada”
Polipi multipli: timbru postal
Ex. endoscopic
Sigmoidoscopia
Colonoscopia
Eco-endoscopia
Extensia in perete, metastaze, leziuni sub-mucoase
Ex.paraclinice
Tehnici noi
Hidro-colono-ecografia
Colonografia+CT spirala

Markeri biochimici si genetici

Ornitin-decarboxilaza (ODC)
Ag. de grup sanguin
Evolutie
Polipii neoplazici-adenoame
25% se malignizeaza
Se pot asocia sincron, metacron cu alt adenom sau cc.
Malignizarea depinde de
Dimensiune: >1cm in 5 ani
Numar: polipoza>polipii
Tip histologic: tu.viloasa
Gradul displaziei: usoara-10 ani, severa-3 ani
Polipii ne-neoplazici (hiperplazici, hamartoame, mucosi)
Pot regresa
Biopsia sau polipectomia sint necesare
Tumorile submucoase
Evolutie agresiva: melanom malign, limfom,metastaze
Neevolutive: lipom, fibrom, hemangiom
Tratamentul polipilor adenomatosi
Polipul unic
Polipectomie endoscopica->ex.histologic->adenom->colonoscopie totala ( >>1cm)
Polipi multipli
Grupati-colectomie partiala
Polipi multipli de dimensiuni mici
Extirpare laser- nu se pot recupera
Polip adenomatos cu cc.in situ
Polipectomie endoscopica+supraveghere la 3-6 luni, apoi la 1-3 ani
Polip adenomatos invaziv malign
Tratament chirurgical radical
Tu.viloasa-chirurgical
Polipoza adenomatoasa difuza-colectomie totala
Polipii hiperplazici excizati

Supravegherea colonoscopica
Polipii adenomatosi extirpati: 1-3 ani

Polipii adenomatosi mari sau cc.in situ: 3-6 luni

Polipii hiperplazici: nu
Sindroamele polipozelor gastro-intestinale
Leziuni polipoide multiple (sute-mii)
Caracter ereditar
Entitati clinico-patologice distincte
Clasificare
Ereditare (familiale) : adenoame, hamartoame, neurofibroame
Neereditare: variate histologic
Polipoze gastro-intestinale ereditare
Sindroamele polipozei adenomatoase familiale PAF
PAF clasica
PAF atenuata
S.Gardner
S.Turcot
Sindroamele polipozei hamartomatoase familiale
S.Peutz-Jeghers
Polipoza juvenila
S.Cowden
Neurofibromatoza Recklinghausen
Neurofibroame rar pe tractul GI (submucoase)
Polipoze GI neereditare
S. Cronkhite-Canada
Polipoza hiperplazica
Polipi inflamatori
Lipomatoza
Polipoza limfoida nodulara
Sindroamele PAF
Numar mare de polipi in colon

Identificarea genei APC (adenomatous poliposis coli) a permis izolarea sindroameor Gardner, Turcot si PAF atenuate ca variante ale PAF clasice
Polipoza adenomatoasa familiala -PAF
Autozomal dominanta cu penetranta 80-100%
20% istoric familial negativ: mutatii noi APC
Sute->mii de polipi adenomatosi in colon
> 40 ani la depistare
Apar la 25 ani , simptomele la 33 ani

Patogeneza PAF
Anomalii genetice
Mutatii somatice ale genei APC-bratul lung cromozom 5-> deletia 5q->regiunea 5q21-5q22
Mutatiile genei APC induc un fenotip cu cresterea proliferarii celulelor epiteliului colonic (creste ODC), fibroblastilor (susceptibilitate crescuta de transformare neoplazica), diminuarea ac. biliari fecali
Factori de mediu
Actiune modulatoare asupra factorilor genetici-> diminuarea sau disparitia polipilor dupa sarcina, tratament cu AINS, calciu
Morfopatologia PAF
Mici, < 0,5 cm
Pe tot colonul (distal), >1000
Adenom tubular mai frecvent
Polipi gastrici, duodenali (periampulari), jejunali, ileali
Tablou clinic PAF
Asimptomatici
Complicatii: rectoragii, diaree, dureri abdominale
Localizarea periampulara: icter, pancreatita ac.

Diagnostic PAF
Sigmoidoscopie, colonoscopie

Anomalii biologice:
Mutatia genei APC
ODC
Evolutia PAF
Risc de cancerizare 100%

CCR la 10-15 ani de la aparitia polipozei ( 39 ani) cu deces la 42 ani
Cancere sincrone
Tratamentul PAF
Chirurgical
Colectomie subtotala cu anastomoza ileo-rectala- la tineri+supraveghere endoscopica
Proctocolectomie totala cu ileostomie sau anastomoza ileala cu pouch anal
Supravegherea medicala
Polipii mici din rect pot regresa spontan dupa colectomia subtotala cu anastomoza ileo-rectala
Tratament antioxidant cu vit.C 4 g/zi+vit.E 400mg/zi+ fibre vegetale 25 g/zi > un an
Sulindac dupa colectomie
Profilaxia cancerizarii PAF
Screening sigmoidoscopic la copii de la 10-12 ani la intervale de 1-3 ani

Screening gastroscopic la 1-3 ani
Polipoza adenomatoasa familiala atenuata
Numar redus de polipi
Colon proximal
CCR mai tirziu -;55 ani
Prezenta mutatia APC
Polipi gastrici, periampulari-> cc.
Sindromul Gardner
PAF+manifestari extraintestinale benigne:
Osteoame, anomalii dentare
Chiste dermoide
Fibroame, lipoame,
Retinita pigmentara
+/-tumori maligne (10%)
Tiroida, SNC, ficat, cai biliare
Autozomal dominant cu penetranta completa
Mutatia genei APC

Sindromul Turcot
Polipoza adenomatoasa+ tu.SNC
Autozomal recesiv ?
Rar
Nr. mic de polipi
> 3 cm
Mutatii APC
Dg. tumorilor cerebrale precede dg. polipilor colonici
Sindromul Peutz-Jeghers
Polipoza gastrica, intestinala (+colon, VB,coledoc), bronsii, nas
Pigmentare muco-cutanata
Pete lenticulare, brune, periorificiale si pe membre
Apar la 1-2 ani si se decoloreaza la pubertate
Transmitere autozomal dominanta, cu penetranta variabila morfopatologie
Polipi lobulati, pediculati sau sesili
0,1-4 cm
Structura arboriforma
Cresc progresiv in dimensiuni
Se pot asocia polipi adenomatosi->cc.colon, duoden,jejun, extradigestiv (sin, ovar, testicul)
Manifestari clinice
Din copilarie
Simptome nespecifice
Hemoragii digestive acute, cronice
Ocluzii intestinale
Dureri abdominale
Prolabare anala a polipilor

s. Peutz-Jeghers
Diagnostic
Endoscopie+pete melanice
Evolutie
Potential malign-epiteliul adenomatos
La 50 ani -;50% au un cc. digestiv/ extradigestiv
Tratament
Polipectomie endoscopica (polipi>1cm, hemoragici)
Chirurgical (>1,5cm, polipoza multipla)
Polipoza juvenila
Variante: PJ colonica, PJ a stomacului, PJ generalizata
Sub 20 ani
Autozomal dominanta: gena pe cromozomul 10q
Polipi unici sau multipli, sesili sau pediculati, 0,2-3cm, pe rect
Macroscopic: conglomerate de chiste cu continut lichid=“polipi de retentie”
Microscopic: chiste cu celule cilindrice secretante de mucus
Clinic: hemoragii, invaginatii, obstructii
Risc de cancerizare-15%
Tratament: polipectomie sau colectomie subtotala
Sindromul Cowden
Sindromul hamartoamelor multiple gastrointestinale cutanate mucoase
Autozomal dominant cu penetranta inalta
Nu se malignizeaza
+/- cc. sin, tiroida, piele
Sindromul Cronkhite-Canada
Polipoza gastrointestinala difuza, nefamiliala
+Hiperpigmantare cutanata
+Distrofii unghiale
+alopecie
Neereditar
Rar
La barbati, > 60 ani
15% transformare maligna in focarele adenomatoase
Morfologic: polipi hamartomatosi, inflamatori
Clinic: diaree, s.carential
Remisiune spontana sau terapeutica (cortizon, AB)