Anemii hemolitice
-generalităţi:
-īn mod normal există echilibru īntre distrugerea hematiilor (la 120 zile;1%) şi regenerarea lor
-distrugere prematură:
-hemoliză
-↑ sinteza de eritropoetină
-↑ capacitatea hematoformatoare a măduvei
-↑ eliberarea reticulocitelor
-metode de evidenţiere a hemolizei:
. metode directe
-determinarea duratei de viaţă a hematiilor->Cr marcat
-hiperreticulocitoză > 2%
-hiperplazia măduvei hematoformatoare->mielogramă
-modificări Rx osoase->↑ volumul măduvei hematoformatoare
. metode indirecte->↑ produşilor metabolici ai hemolizei
-↑ bilirubinei neconjugate
-↓ haptoglobinei serice (proteina care transportă Hb liberă)
-↑ Fe seric
-↑ urobilinogenului urinar
-acţiunea florei intestinale asupra Hb->urobilinogen->o parte este eliminat prin fecale şi o parte este absorbit->eliminare biliară şi eliminare urinară (foarte puţin)
-hemoliză->↑ eliminarea urinară
-eliminare īn cantitate mai mare de CO īn aerul expirat (rezultă din degradarea Hb)
Anemii hemolitice congenitale
1. anemii hemolitice congenitale prin anomalii ale enzimelor glicolizei eritrocitare
-generalităţi:
-glucoza = principalul substrat energetic al hematiei
-metabolizarea glucozei:
i. cale glicolitică (90-95%)->lactat + ATP
-ATP->fosforilare eritrocitară->flexibilitatea hematiilor
-deficit de ATP->hematii "rigide"
ii. şunturi hexozo-monofosfat (5-10%)->NADPH
-NADPH prin intermediul glutationului->rol protector pt.proteinele intraeritrocitare
-&
#8595; glutationului->↓ rezistenţei la oxidanţi->precipitarea Hb
-enzimopatii eritrocitare:
-determină ↓ duratei de viaţă a hematiilor
-sunt diagnosticate prin evidenţierea ↓ activităţii enzimatice
-determină anemie normocromă,normocitară,nesferocitară cu rezistenţă globulară normală
a) deficitul de piruvatkinază
-perturbarea căii glicolitice
-transmis A-r
-deficit enzimatic prezent doar la hematii
-la nou-născuţi->risc de icter nuclear
-la copilul mare->paloare,icter,splenomegalie
-tratament:
-exsanguinotransfuzie la nou-născuţii cu hiperbilirubinemie importantă
-splenectomia ameliorează anemia
b) deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenază
-transmitere X-linkată
-frecvent la negrii şi la populaţia mediteraneeană
-perturbarea şuntului hexozo-monofosfat (enzima protejează hematiile de stress-ul oxidativ)
-factori declanşatori:
-infecţioşi
-medicamente->prin metabolizare rezultă produşi oxidanţi->denaturarea sau precipitarea Hb
-antipiretice,analgezice,nitrofurantoin,sulfamide
-hemoliză rapid instalată->24-48 h
-remisie spontană->4-5 zile
2. anemii hemolitice congenitale prin deficite ale membranei eritrocitare (stromopatii)
-sferocitoza ereditară:
-incidenţă->1 / 5000 nou-născuţi
-fiziopatologie:
-defect de spectrină->hematii sferice
-↓ vieţii hematiilor->hematiile sunt mai uşor sechestrate īn splină şi sunt mai rapid distruse
-friabilitate ↑:
-defecte de structură la nivelul membranei eritrocitare discontinue
-rezistenţă ↓ la hipoosmolaritate
-transmisie A-D
-clinic:
-icter->din perioada de nou-născut sau doar īn puseele de hemoliză
-splenomegalie constantă după vārsta de 1 an (uneori singura manifestare a bolii)
-subicter->crizele de hemoliză prin deglobulinizare accentuează icterul
-crize aplastice,corelate cu infecţia:
-febră,dureri abdominale,vărsături
-reticulocite ↓,trombocite ↓
-durată de 10-14 zile->cauză posibilă de deces
-paraclinic:
-anemie cronică de intensitate medie
-macrocitoză + sferocitoză:
-aprox.10% din totalul hematiilor anterior splenectomiei
> 10% după splenectomie
-reticulocite ↑↑
-fragilitate osmotică ↑->rezistenţă globulară ↓ (īn mod normal hemoliză la concentraţii ale soluţiei de NaCl < 0.55%
-complicaţii:
-icter nuclear la nou-născut (bilirubină > 15-20 mg%)
-litiază biliară la vārste mai mari
-tratament:
-exsanguinotransfuzie la nou-născuţi + bilirubină > 15-20 mg% + icter intens
-splenectomie
-vārstă->6-8 ani
-preoperator->vaccin antipneumococic,antihemophillus
-postoperator->penicilină ani de zile
-evoluţie->dispariţia simptomelor
-masă eritrocitară pt.crize de deglobulinizare sau crize aplastice
3. anemii hemolitice congenitale prin anomalii ale Hb
-Hb este formată din:
-protoporfirină->conţine Fe,se combină cu O2
-globină->2 lanţuri polipeptidice:α,β,γ,δ,ε,ζ (zeta)
-tipuri de Hb normală:
-Hb embrionară->ζ2ε2,ζ2γ2,δ2ε2
-Hb fetală->α2γ2
-HbA->α2β2
-HbA2->α2δ2
-sinteza lanţurilor polipeptidice este controlată genetic

-īn diferite perioade ale vieţii sunt funcţionale anumite gene:
-perioada embrionară->ζ,ε,γ
-perioada fetală->α,γ
-după naştere->α,β
-după vārsta de 1 an->HbA > 95%,HbA2 < 3%,HbF < 2%
-clasificarea hemoglobinopatiilor:
. cantitative->modificări datorate producerii insuficiente de lanţuri polipeptidice->sdr. thalasemice
. calitative->modificări īn structura chimică a lanţurilor polipeptidice->hemoglobinoza S (siclemia)

gena sinteza lanţului polipeptidic boala
α absentă α-thalasemie
β redusă β-thalasemie minoră
β absentă β-thalasemie majoră
β anormală siclemie

a) β-thalasemia
-diminuarea sau absenţa lanţurilor β->modificarea raportului β / α
-normal->1
-thalasemia minoră (heterozigot)->0.5
-thalasemia majoră (homozigot)->0.1
-deficitul de lanţ β este parţial compensat prin sinteza altor lanţuri globinice (esp.HbF + HbA2)
 thalasemia majoră
-ambele gene β nefuncţionale (homozigot)
-īn primele luni de viaţă,HbF compensează parţial boala
-debut din primul an de viaţă
-clinic:
-anemie hemolitică cronică (paloare,icter) cu evoluţie progresivă
-hepatosplenomegalie->hematopoeză extramedulară,hemosideroză
-hiperpigmentaţie tegumentară
-↑ īn greutate + dezvoltare sexuală īntārziată
-proeminenţa boselor frontale şi parietale,a oaselor nazale,a maxilarului superior,nas īn şa
-cardiomegalie,insuficienţă cardiacă
-paraclinic:
-anemie severă hipocromă,microcitară
-hematii īn "semn de tras la ţintă"->conţinut ↓ de Hb
-hiperreticulocitoză,hematii nucleate
-bilirubină indirectă ↑↑,sideremie ↑
-electroforeza Hb->HbF > 50%,↑ HbA2
-Rx->oase late cu diploia dilatată,oase lungi cu corticala mult subţiată,craniu īn perie
-tratament:
-masă eritrocitară:
-obiective->realizarea unei Hb > 10g%
-se administrează de la vārsta de 4 săptămāni
-risc->hemosideroză (inclusiv miocard)
-chelatori de Fe->desferoxamină (Desferal)
-s.c.8-12 h/zi,timp de 5-6 nopţi/săptămānă
-splenectomia este ineficientă
-tran splant de măduvă
 thalasemia minoră->forma heterozigotă
-asimptomatică->există doar o moderată splenomegalie
-hematii īn "semn de tras la ţintă"
-electroforeză->HbA2 > 4%,↑ HbF
-important->diferenţierea de anemia carenţială feriprivă + sfat genetic
b) hemoglobinoza S (siclemia)
-defect calitativ->lanţuri β modificate->↓ stabilitatea Hb īn condiţii de hipoxie->polimerizarea Hb->deformarea hematiilor īn "semilună" (siclizare) + ↓ duratei de viaţă
-incidenţă->Africa,bazinul mediteraneean,negrii din SUA
 forma heterozigotă
-asimptomatică
-electroforeză->HbS 30-40%
-examenul hematiilor īntre lamă şi lamelă->siclizare
 forma homozigotă
-debut īntre 6 luni şi 4 ani
-perioada de acalmie->paloare,icter,splenomegalie
-perioada de acutizare:
-hemoliză
-aplazie medulară
-ocluzii vasculare->consecinţa hipoxiei->obturarea patului vascular de către hematii
-simptomatologie zgomotoasă:
-infarct pulmonar
-AVC
-dureri şi tumefacţii la nivelul membrelor
-dureri abdominale
-simptomatologie silenţioasă:
-cord pulmonar cronic->infarcte pulmonare multiple
-dezlipire de retină
-hematurie microscopică
-paraclinic:
-anemie normocromă,normocitară
-electroforeză->HbS 60-90%,HbA 2%,HbF 10-40%
-siclizare
-profilaxia crizelor:
-tratarea infecţiilor
-hidratare eficientă
-evitarea frigului
-tratamentul crizelor:
-hidratare
-corectarea anemiei cu sānge
Anemii hemolitice dobāndite
-sunt produse de factori extracelulari:
-prin atc.->anemii hemolitice imune
-prin fragmentare
1. anemii hemolitice imune
a) anemia hemolitică autoimună
-generalităţi:
-atc.sau complexe atg.-atc.fixate pe membrana hematiilor->distrucţia membranelor
-complexele decelabile prin testul Coombs
-etiologie:
-idiopatică
-boli infecţioase->Mycoplasma,mononucleoză,CMV
-boli imunologice->LES,ARJ
-deficite imune
-malignităţi->leucemie,limfoame
-medicamente
-fiziopatologie:
-mecanisme de formare a atc.:
-modificarea structurii membranei hematiilor->infecţii
-răspuns aberant la atg.hematiilor->boli autoimune
-mecanismele hemolizei:
-activarea complementului
-fagocitarea hematiilor sau a membranelor eritrocitare de către macrofage
-clinic:
 forma acută (tranzitorie)->cea mai frecventă
-etiologie infecţioasă
-debut brusc,precedat de infecţie->alterarea stării generale,paloare,icter
-splenomegalie moderată
-anemie hemolitică
-test Coombs (+)
-tratament:
-masă eritrocitară
-steroizi->blochează funcţia macrofagelor,↓ sinteza atc.
-γ-globuline i.v.
-danazol
-splenectomie
-pronostic bun
 forma cronică
-usu.debut > 12 ani;secundară bolilor limfoproliferative sau deficitelor imune
-evoluţie : luni->ani
-tratament:
-cortizon ineficient
-γ-globuline,splenectomie,imunosupresive
-pronostic rezervat
b) anemia hemolitică a nou-născutului->transfer transplacentar de atc.materni faţă de hematiile fătului
 incompatibilitatea Rh
-seturi de atg.ale sistemului Rh->C/c,D/d,E/e
-prezenţa atg.D->Rh (+)
-absenţa atg.D->Rh (-)->15% din rasa albă
-sensibilizarea la mama Rh (-):
-transfuzie cu sānge incompatibil īn sistemul Rh
-pătrunderea sāngelui fetal īn circulaţia maternă->sarcini anterioare,avorturi
-risc minim la prima sarcină
-test Coombs:
-direct (+) la făt->complexe atg.-atc.la suprafaţa membranei hematiilor
-indirect (+) la mamă->atc.anti Rh
-profilaxia sensibilizării->γ-globuline anti D administrate mamelor Rh (-) īn primele 72 h după naştere
o boala la făt
-echografie:
-hepatosplenomegalie->eritropoeză extramedulară
-hidrops fetal
-deces intrauterin->15%
-naştere īnainte de termen
-dg.prenatal:
-titru ↑ de atc.anti D la mamă
-bilirubină īn lichidul amniotic->amniocenteză
-hiperbilirubinemie īn sāngele fetal din cordonul ombilical
-hidrops fetal->echografie
o boala la nou-născut
-forma gravă->hidrops,detresă respiratorie,insuficienţă cardiacă,anemie severă
-forme medii sau uşoare->icter sau anemie
-evoluţia icterului:
-poate lipsi la naştere;debut īn Z1,durată 3 săptămāni
-bilirubină > 20 mg%->risc de leziuni neurologice esp.ganglionii de la baza creierului->icter nuclear
-dg.pozitiv:
-mama Rh (-),tata Rh (+)
-test Coombs direct (+)
-tratament:
o perioada antenatală->formele cu hidrops
-naştere prematură
-transfuzie intravenoasă->intraperitoneal,vena ombilicală
o perioada postnatală
-fototerapie->lumina albastră degradează bilirubina
-exsanguinotransfuzie dacă:
-bilirubina din cordon > 5 mg%
-bilirubina ↑ cu 1 mg%/h
 incompatibilitatea de grup AB0
-ocupă locul I->măsuri profilactice eficiente pt.incompatibilitatea Rh
-usu.mama grup 0 sensibilizată la atg.grup A sau B
-manifestări mai puţin severe->icter fără anemie
-dg.pozitiv:
-incompatibilitate
-test Coombs (+)
-bilirubină esp.indirectă ↑
-tratament->fototerapie
2. anemii hemolitice prin fragmentare
-se produce fragmentarea īn peretele vascular lezat:
-depozite intracelulare de fibrină->CID,sdr.hemolitic-uremic
-contact cu valve artificiale incomplet epitelizate
-viteză ↑ la nivelul şunturilor arterio-venoase
-tablou sanguin:
-schizocite
-fragmente de hematii
-prognosticul depinde de boala de bază