/> -secreţie faringiană
-culturi din spută
-culturi din leziunile cutanate
4. Rx,echografie->adenomegalii profunde
5. examenul histopatologic al ganglionilor->biposia ganglionară este obligatorie īn adenopatiile cu evoluţie peste 3 săptămāni
-clasificarea clinică a adenomegaliilor:
1. adenomegalii localizate
a) benigne
-limfadenite satelite din infecţii piogene
-boala ghearelor de pisică
-TBC
-lues
-herpes
-zona Zooster
-adenomegalii postvaccinale
b) maligne
-limfoame maligne
-cancere metastatice
2. adenomegalii generalizate
a) benigne
-limfoproliferări reactive:
-boli virale->mononucleoza infecţioasă,rubeolă,rujeolă,citomegalie
-boli bacteriene->listerioză,brucelloză
-boli micotice->histoplasmoză
-boli autoimune->LES,ARJ
-boli limfoproliferative benigne->sarcoidoză
-boli de tezaurizare->boala Gaucher,boala Niemann-Pick
b) maligne
-leucemii acute sau cronice
-histiocitoza X
-forme generalizate ale limfoamelor maligne
-metastaze ganglionare
Reumatismul articular acut
= boală inflamatorie nesupurativă poststreptococică,cu evoluţie īn pusee,cu manifestări pluriorganice şi caracter autolimitant
-istorie naturală->au existat multe mutaţii īn decursul timpului->↓ incidenţa RAA,↓ gravitatea RAA
-incidenţa:
-SUA : 0.64/100.000 copii
-India : 1.100/100.000 copii
-etiologie->streptococ β-hemolitic grup A,tipuri 1-80,localizat īn faringe
1. argumente epidemiologice şi clinice->epidemiile de faringită streptococică sunt urmate de ↑ incidenţei RAA
2. argumente bacteriologice->izolarea streptococului β-hemolitic din secreţia faringiană
3. argumente imunologice->izolarea atc.antistreptococici (ASLO) la toţi bolnavii cu puseu acut de RAA
4. argumente terapeutice->terapia cu penicilină a faringitelor streptococice determină profilaxia RAA
-factori favorizanţi:
1. vārsta->frecvenţă maximă la 5-12 ani
2. sexul->ambele sexe sunt egal afectate
-♀->valvulopatie mitrală
-♂->valvulopatie aortică
3. climat temperat,sezon rece
4. condiţii socio-economice slabe
5. factori genetici predispozanţi->agregare familială
-patogenie:
-mecanism imun->există perioadă de latenţă īntre infecţia streptococică şi debutul RAA (aproximativ 10 zile)
-ipoteza autoimună->structuri antigenice comune streptococ-miocard
-contraargument->caracterul autolimitant al bolii
-morfopatologie->afectarea ţesutului conjunctiv
1. faza I->faza exudativă
-durată : zile->1-3 săptămāni
-reversibilă
2. faza II->noduli Aschoff (tipic īn miocard)
-central->necroză fibrinoidă
-periferic->fibroblaşti,mononucleare,limfocite,plasmocite,celule gigante cu 1-7 nuclei şi citoplasmă bazofilă
3. faza III->faza sechelară
-organizarea scleroasă a nodulului Aschoff
-leziunile cardiace:
1. miocardită->leziuni interstiţiale
2. endocardită
-există doar faza exudativă şi faza cicatriceală
-vegetaţii endocardice
-iniţial exudaţie->insuficienţă valvulară
-ulterior (după ani)->stenoze valvulare:
-valva mitrală->cea mai afectată (80%)
-valva aortică (50%)
-celelalte valve rar afectate
3. pericardită->exudat fibrinos sau seros,aderenţe
-tablou clinic->există 3 faze:
1. angina streptococică->precede cu 10-14 zile atacul de RAA
2. faza postanginoasă->durează 1-2 săptămāni;2-6 luni īn coree
3. atacul acut
a) artrită
-cea mai frecventă manifestare a RAA (75-80% din cazuri)
-interesează 2-3-4 articulaţii;rar monoartrită
-localizare->articulaţii mijlocii sau mari->genunchi,coate,articulaţie tibiotarsiană,pumn
-semne celsiene->tumor,rubor,dolor,calor,functio laesa
-saltantă->o articulaţie este afectată 2 zile
-autolimitată->durează 7-10 zile fără tratament şi 24-48 h cu tratament
-vindecare fără sechele
b) cardită
-apare la 40% din bolnavi
-poate exista fără artrită->cardită primară
-absenţa carditei la primul puseu o face improbabilă la celelalte pusee
-apare īn prima sau a 2-a săptămānă de boală
-cu cāt copilul este mai mic,cu atāt cardita este mai severă
-forme->endocardită,miocardită,pericardită,pancardită
-suflu holosistolic apical->insuficienţă mitrală,reversibilă
-suflu mezodiastolic apical->umplere mai rapidă a VS datorită gradientului presional īntre AS şi VS (nu stenoză mitrală)
-suflu diastolic aortic->insuficienţă aortică
-70% din sufluri dispar;persistă 30%->valvulopatie reumatismală constituită după luni sau ani de la puseul acut
-estomparea zgomotului I->miocardită,endocardită
-frecătură pericardică
-colecţie pericardică
-insuficienţă cardiacă congestivă la 5-10% din cazuri
c) coree reumatică Sydenham
-8-20% din cazuri
-debut la 2-6 luni de la infecţia streptococică->ASLO normal
-mişcări involuntare cu ataxie,incoordonare,hipotonie şi tulburări emoţionale
-autolimitată->8-15 săptămāni fără tratament;1-2 săptămāni cu tratament

d) noduli subcutanaţi Meynet
-3-4% din cazuri
-apar la 2-3 săptămāni de la infecţia streptococică
-apar īn formele grave
-nodozităţi dure,neaderente de tegument,nedureroase,localizate pe apofizele osoase, periarticular,pe apofizele spinoase vertebrale,degete,occiput,coate
-substrat->noduli Aschoff
-durează săptămāni-luni
e) eritem marginat Leiner
-5-10% din cazuri
-apare īn primele 24-48 h
-apare īn formele grave
-macule roz,neregulate,cu centrul decolorat,mai evidente după baie
-durează minute sau ore
-forme clinice:
1. forma articulară pură->durata puseului de 8-16 săptămāni
2. forma cardioarticulară
3. forma cardiacă pură
4. coreea "pură"->asociază cardită veche
-paraclinic:
1. probe specifice pt.etiologia streptococică
-secreţia faringiană->evidenţierea streptococului β-hemolitic grup A
-atc.antistreptococici:
-ASLO (80%):
-↑ la 2 săptămāni de la infecţie
-maxim īn săptămāna a 6-a apoi ↓
-atc.antistreptokinază
-atc.antihialuronidază
-atc.antidezoxiribonuclează B
-atc.antiproteină M
2. probe nespecifice->evidenţierea inflamaţiei:
-VSH accelerată
-PCR (+)
-↑ fibrinogen
-leucocitoză + polinucleoză
3. ECG->normal sau:
-PR alungit->BAV grad I (30-70% din cazuri)
-tahicardie sau bradicardie
-fibrilaţie atrială
-extrasistole atriale sau ventriculare
-tulburări de repolarizare
4. Rx->normală sau:
-indice cardio-toracic ↑->cardiomegalie
-hipokinezie->toracoscopie
5. echocardiografie->normală sau:
-VS mărit
-insuficienţă mitrală
-lichid pericardic
-valvulopatii
-criteriile Jones revizuite->pt.diagnostic sunt necesare 2 criterii majore sau 1 major + 2 minore
1. criterii majore
-poliartrită
-cardită
-coree
-noduli subcutanaţi Meynet
-eritem marginat Leiner
2. criterii minore
-febră
-artralgii
-tahicardie discordantă cu febra
-alungirea intervalului PR
-antecedente personale sau familiale de RAA
3. criteriu obligatoriu->dovada infecţiei streptococice:
-ASLO ↑
-alţi atc.antistreptococici
-prezenţa streptococului β-hemolitic de grup A
-tratament:
1. tratamentul puseului acut
a) regim igieno-dietetic
-repaus la pat:
-3 săptămāni->formele de RAA fără cardită
-4-6 săptămāni->formele de RAA cu cardită
-reluarea şcolarizării la 1 lună de la īncetarea tratamentului medicamentos
b) tratament etiologic
-penicilină G i.m. sau p.o. 1.600.000 UI/zi īn 4 prize timp de 10 zile
c) antiinflamatoare
. RAA fără cardită
-aspirină 0.10-0.15 g/kg/zi timp de 4-6 săptămāni
-salicilemia optimă = 25-40 mg/100 ml
. RAA cu cardită
-prednison 1-2 mg/kg/zi (pānă la 60 mg/zi) timp de 8-12 săptămāni şi sevraj progresiv timp de 2 săptămāni
-pe perioada sevrajului->aspirină
-terapia insuficienţei cardiace
2. profilaxie secundară (profilaxia recurenţelor)
-durată:
-5 ani
-pānă la 25 ani la copil
-toată viaţa la valvulari
-penicilină depozit (Moldamin,Retarpen) 1.200.000 UI la 14 zile
-penicilină V 2 * 200.000 UI/zi zilnic sau
-eritromicină 30-50 mg/kg/zi zilnic
3. tratamentul complicaţiilor cardiace
a) tratament medical
-profilaxia şi tratamentul endocarditei bacteriene
-tratamentul insuficienţei cardiace congestive
-tratamentul disritmiilor
b) tratament chirurgical->tratamentul valvulopatiilor sechelare:
-comisurotomii
-proteze valvulare
4. profilaxie primară
-tratamentul precoce al oricărei angine cu streptococ β-hemolitic:
-penicilină G i.m. sau p.o. 1.600.000 UI/zi 10 zile sau
-eritromicină 30-50 mg/kg/zi 10 zile