Functiile executive se refera la acele abilitati ce ne permit sa desfasuram cu succes activitati sociale si instrumentale, cum ar fi: relationare interpersonala adecvata, planificare, rezolvare de probleme si interactiunea cu mediul pentru a obtine cele necesare ( Stern si Prohaska, 1996). Din aceste motive, deficitele in functionarea executiva afecteaza in mod dramatic abilitatea unei persoane de a functiona independent, ducand la dizabilitati sociale si ocupationale semnificative la persoanele cu probleme psihologice, psihiatrice, neurologice sau alte probleme medicale. Istoric vorbind, pacientii cu diverse disfunctii executive au fost initial numiti “sindrom de lob frontal” datorita asocierii frecvente dintre leziunile lobului frontal si deficitele executive. In ultimii ani, intelegerea mai buna a sistemelor neurale, in general, si conexiunile frontal-subcorticale, in particular, au dus la o terminologie mai putin localizationista pentru sindroamele neurocomportamentale. De aceea, in acest capitol, vom folosi termenul descriptiv global “functii executive” si nu pe acela de functii “ale lobului frontal”. In mod similar, termenul “sistem frontal” este folosit pentru a denumi acele cai neurale ce implica regiuni corticale frontale dar si conexiunile lor cu talamusul, ganglionii bazali si substanta neagra (una dintre sursele de dopamina).

3.1. SARCINI EXECUTIVE CE EVIDENTIAZA DEZVOLTAREA COGNITIVA IN COPILARIA MICA

Sarcinile executive reprezinta o masura a dezvoltarii, in principal, a cortexului prefrontal si a functionalitatii neurotransmitatorului dopamina. Ele reprezinta atat un instrument de evaluare a dezvoltarii intelectuale a copilului (“nivel de inteligenta”) cat si un instrument de depistare a unor tulburari precum: sindrom Down, ADHD, autism, schizofrenie, fenilcetonurie, tulburari de comportament (conduct disorders), tendinta spre abuz de substante, etc.

3.1.1. A-not-B si RECUPERAREA OBIECTULUI

Sarcina A-not-B a fost introdusa de Piaget in 1936, pentru a evidentia permanenta obiectului. El a aratat ca in jurul varstei de un an (8-10 luni) copiii fac o greseala “clasica” numita “eroarea A nu B” ( A-not-B error). Aceasta eroare apare atunci cand un obiect este ascuns sub ochii copilului, in mod repetat, intr-una din doua locatii (paravane) -; locatia A, copilul trebuind de fiecare data sa-l gaseasca. Dupa mai multe reusite, obiectul este ascuns, tot sub ochii copilului, in locatia B ( un paravan aflat in stanga paravanului A), copilul trebuind din nou sa-l gaseasca. Piaget a observat ca acestia indica in mod perseverativ ca obiectul este, in continuare, in locatia A si nu B ( dupa Luciana, 2001). Jacobsen in 1936 a dezvoltat o varianta a acestei sarcini, numita “cu raspuns intarziat” (delayed response). In aceasta sarcina, este introdusa o intarziere de cateva secunde intre ascunderea obiectului si permisiunea de a-l cauta. Subiectul trebuie in acest interval de timp sa tina minte unde a fost ascuns obiectul. Cand subiectul indica corect unde este obiectul, i se permite sa se joace cu el, in acest fel comportamentul fiindu-i intarit. Atunci cand obiectul este acuns in locatia B, subiectul trebuie sa-si inhibe tendinta naturala de a repeta comportamentul recompensat anterior, si sa raspunda conform reprezentarii din memorie a noii pozitii a obiectului. Astfel, sarcina A-not-B necesita mentinerea informatiei in memoria de lucru ( unde a fost ascuns obiectul ultima data) si inhibarea unui raspuns “prepotent” (cel care a fost anterior intarit). In jurul varstei de 7-8 luni, copiii indica corect locatia A dupa o intarziere de 3 secunde. Cand obiectul este ascuns in locatia B, copiii fac eroarea de-al indica in continuare ca fiind in locatia A. Odata cu avansarea in varsta copiii reusesc sa execute corect si dupa intirzieri mai mari de 3 secunde, la varsta de 9 luni de exemplu, sa gaseasca corect obiectul ascuns dupa paravanul A ( avand eroarea A-not-B insa) dupa intarzieri de 5 secunde, iar la 10 luni dupa 7-8 secunde (Diamond, 2001).

O alta sarcina este cea de recuperarea obiectului. In aceasta sarcina nu este nimic ascuns si nu apare nici o intarziere. O jucarie este plasata intr-o cutie transparenta, care are o deschizatura intr-o parte. Dificultatea apare atunci cand copilul vede jucaria prin una dintre fetele inchise ale cutiei. Copilul trebuie sa integreze doua tipuri de informatie: a vedea jucaria printr-o fata a cutiei, si a o apuca prin alta. Exista o tendinta puternica de a incerca sa apuce jucaaia direct prin peretii cutiei, acest raspuns “prepotent” trebuie inhibat atunci cand deschizatura se afla intr-o parte laterala. In aceasta sarcina sunt manipulate urmatoarele variabile: 1) care parte a cutiei este deschisa, 2) distanta de la jucarie la deschizatura, 3) pozitia cutiei relativ la peretele din fata al cutiei, 4) marimea cutiei, 5) transparenta cutiei. Variabilele experimentale determina prin care parte a cutiei este vazuta jucaria. Initial, copilul incearca sa ajunga la jucarie direct din partea din care priveste ( direct prin cutie, frontal). El trebuie sa se uite prin deschizatura si sa incerce sa ajunga la jucarie. Pe masura ce avanseaza in varsta, memoria copilului ii permite sa depisteze deschizatura, si apoi sa se intoarca in pozitia initiala, si sa incerce sa ajunga la jucarie prin deschizatura, dar privind prin partea din fata, inchisa. Intre 6 si 12 luni, copiii trec printr-o dezvoltare semnificativa care le permite in final sa ajunga la jucarie fara a mai fi nevoie sa priveasca permanent prin cutie intreaga operatie (Diamond, 2001).

3.1.1.1. UN MECANISM COMUN

Performanta la cele doua tipuri de sarcini merge in paralel, imbunatatindu-se in acelasi interval intre 6 si 12 luni ( Diamond, 2001). Desi exista variatii interindividuale considerabile in rata in care diferiti copii isi imbunatatesc performanta la aceste doua sarcini, varsta la care un copil ajunge in “faza 1B” la sarcina de recuperare a obiectului este foarte aproape de varsta la care acelasi copil poate descoperi un obiect ascuns in sarcina A-not-B cu raspuns intarziat. Aceste progrese sunt relationate cu aceleasi modificari in patternurile EEG in zonele frontale, si in concordanta EEG dintre frontal si parietal. Ambele sarcini, de asemenea, depind de zona numita dorso-lateralul prefrontal (DL-PFC) si sunt sensibile la nivelul de dopamina din aceste zone (ariile lui Broadman 8, 9, 10, 44, 45 si 46; vezi figura). Nu exista sarcini comportamentale, altele decat cele doua prezentate, mai strans legate de activitatea DL-PFC. Leziuni ale acestei zone afecteaza performanta la ambele sarcini, in timp ce performanta la sarcini precum VPC (vezi capitolul cu probele de memorie) nu este afectata ( Diamond, 2001). Leziuni ale altor arii cerebrale nu afecteaza performanta la cele doua sarcini, in aceeasi masura. Blocarea receptorilor dopaminergici din DL-PFC produce deficite in sarcina de A-not-B/raspuns intarziat la fel de severe ca si cum aceasta zona a creierului ar fi fost complet extirpata. De asemenea lezarea neuronilor dopaminergici din aria ventrala tegmentala ce se proiecteaza in DL-PFC, afecteaza performanta la cele doua sarcini, iar activarea farmacologica a receptorilor dopaminergici D2 duce la imbunatatirea performantei la aceste sarcini ( Diamond, 2001). f2f13fj
In performanta la sarcina A-not-B intarzierea raspunsului este foarte importanta, deoarece chiar copiii foarte mici au performanta buna daca nu exista intarziere. Acest lucru ne sugereaza ca abilitatea de a tine in memorie informatia privind locatia unde a fost ascuns obiectul ( proces care se numeste “atentie sustinuta” sau componenta de mentinere activata a informatiei a “memoriei de lucru”) este critica pentru succesul in aceasta sarcina. Informatia ce trebuie tinuta in minte este relationala ( Ultima data obiectul a fost ascuns in locatia din dreapta sau din stanga? “Stanga” este unica alternativa la “dreapta”; la fel “ultima data” presupune o relatie de inainte-dupa) ( vezi subcapitolul cu dezvoltarea memoriei declarative). Acest lucru se leaga de eroarea pe care o fac in mod obisnuit copiii, adica de a privi catre locatia corecta ( ca si cum si-ar aminti ca obiectul este acolo) dar in acelasi timp sa indice catre ultima locatie care a fost corecta. Deci, putem trage concluzia ca succesul la aceasta sarcina presupune rezistenta la, sau inhibarea, tendintei de a repeta raspunsul care a fost anterior corect. Putem sa micsoram numarul de erori, fie daca micsoram pauza dintre ascundere si raspuns, fie daca paravanul folosit este unul transparent.
La fel, in cazul sarcinii recuperarea obiectului copiii de 7-9 luni reusesc mai bine atunci cand cutia prezinta deschizatura in partea frontala, din care se uita copilul. In schimb performanta este slaba atunci cand deshizatura este intr-o parte laterala, copilul incercand sa ajunga la obiect direct prin peretele cutiei. La aceasta varsta, performanta este mai buna daca cutia este opaca, nu transparenta. Ei invata sa se uite in cutie prin deschizatura atunci cand aceasta este pe latura dreapta sau stanga si isi folosesc mana din partea opusa pentru a apuca obiectul. Acest tip de apucare foarte incomoda subliniaza importanta capacitatii de a-si inhiba puternica tendinta de a apuca obiectul prin partea din care priveste, si de asemenea, importanta de a tine in memorie locatia deschizaturii atunci cand priveste spre obiectul dorit, si de a tine in memorie obiectul atunci cand priveste spre deschizatura, precum si de a integra cele doua tipuri de informatie. Copiii de 8-9 luni reusesc in aceasta sarcina doar daca se apleaca si privesc spre deschizatura, astfel incat deschizatura si obiectul sa fie pe aceeasi linie si sa poata fi vazute in acelasi timp, linia privirii suprapunandu-se cu linia apucarii obiectului ( Diamond, 2001).

3.1.2. WISCONSIN CARD SORTING TASK (W.C.S.T.)

DL-PFC este intr-un proces de dezvoltare pana in jurul varstei de 20 de ani. Intre 3 si 6 ani, se pot observa progrese importante la sarcinile care necesita memorie de lucru si inhibitie ( sarcini ce se bazeaza pe functionarea DL-PFC). La 3 ani, inca exista reminiscente ale erorii A-not-B dar observabile intr-o sarcina putin mai dificila -; Wisconsin Card Sorting Task (WCST).
WCST este o proba folosita pentru a masura toate aspectele ce tin de setul de raspuns si comportamentul perseverativ. Subiectul primeste un set de cartonase si este instruit sa le sorteze asezandu-le sub un cartonas mai mare -; cartonasul-cheie, - care are desenat pe el fie un triunghi rosu, fie doua stele verzi, fie trei cruci galbene, fie patru cercuri albastre. Cartonasele pe care le primeste subiectul au desenate pe ele diferite combinatii ale aceluiasi numar de obiecte, culori, si forme geometrice, care se gasesc pe cartonasul-cheie. Sarcina subiectului consta in a sorta cartonasele (dupa culoare, numar sau forma) pe baza unui criteriu stabilit de examinator. Criteriul nu este comunicat subiectului, dar este continut de cartonasul-cheie. Subiectul trebuie sa ghiceasca criteriul in functie de feedback-ul pe care i-l da examinatorul, gen “corect” sau “gresit”, la cartonasul pe care acesta il aseaza sub cartonasul-cheie. Subiectul trebuie, in prima instanta, sa ghiceasca regula de sortare, sa o mentina, si apoi sa sesizeze schimbarea criteriului, atunci cand examinatorul face acest lucru. Schimbarea criteriului se face dupa 10 raspunsuri corecte, fara a-l avertiza pe subiect ( Stern si Prohaska, 1996).
Probleme pot apare in oricare din cele trei faze ale sarcinii. Unii subiecti pot sa aiba probleme in a ghici primul criteriu de sortare ( pacienti cu leziuni ale lobului frontal, sau subiecti cu handicap mental), in a mentine regula odata descoperita ( de regula subiectii schizofreni), sau de a nu sesiza schimbarea criteriului. Acest din urma caz se numeste “comportament perseverativ” si este o caracteristica a copiilor cu ADHD. Dar, aceasta proba reprezinta si un indicator al dezvoltarii functiilor executive la varste mai mici.
Copiii de 3 ani gresesc atunci cand trebuie sa schimbe criteriu de sortare, de exemplu atunci cand cartile sortate initial dupa culoare trebuie sortate dupa un alt criteriu ( forma sau numar), similar cum copiii de 7-9 luni gresesc la sarcina A-not-B cand trebuie sa caute obiectul intr-o noua locatie. Desi ei gresesc in sortarea dupa noul criteriu, sunt capabili sa spuna corect care este noul criteriu de sortare. Similar, copiii de 7-9 luni pot uneori sa priveasca spre noua locatie unde a fost ascuns obiectul ( in sarcina A-not-B) dar continua sa indice spre pozitia unde a fost ultima data ascuns. Atunci cand sunt doar doua criterii de sortare ( culoare si forma) si doar doua valori pentru fiecare (rosu/albastru si cruce/stea) copiii au performanta buna chiar la 4-5 ani. Daca sarcina se complica adaugand un al treilea criteriu, copiii executa corect doar la 5-6 ani. Se pare ca problema consta in dificultatea de a relationa doua sau mai multe dimensiuni cu un singur stimul ( sa se gandeasca la el ca fiind fie rosu fie albastru, si de asemenea, ca este fie cruce fie stea) si sa-si inhibe tendinta de a repeta raspunsul care s-a dovedit anterior corect in categorizarea stimulului (Diamond, 2001).
In cazul probei WCST studiile de imagistica cerebrala folosind RMN-ul functional, au evidentiat ca dupa primirea unui feedback negativ -; “gresit!” -; ceea ce semnalizeaza o schimbare in strategie, creste activitatea in zona ventrolaterala dreapta a cortexului prefrontal ( ariile 44 si 45), in DL-PFC (ariile 9 si 46), in cortexul cingulat anterior ( aria 32), cortexul parietal posterior ( aria 7), nucleul caudat ( parte din ganglionii bazali) si in partea dorsala a talamusului. In nucleul caudat s-a observat o crestere in activitate si in timpul activitatii de planificare la care recurgea subiectul ( Konishi si colab., 1999; Monchi si colab., 2001).

3.1.3. GO/NO-GO

Ariile frontale drepte care se activeaza in momentul schimbarii criteriului la proba WCST se suprapun partial peste ariile care s-a dovedit ca se activeaza in cadrul probei Go/No-go in momentul in care subiectii trebuie sa-si inhibe raspunsul motor ( doar ca varful de activare apare mai rapid in Go/No-go -; dupa 5s -; decat in WCST -; dupa 7s). Aceste date implica ariile inferioare prefrontale drepte ( 44 si 45) in inhibarea a diverse tinte -; a raspunsului motor in Go/No-go si in raspunsul la schimbarea criteriului in WCST (Konishi si colab., 1999).
Sarcinile de tip Go/No-go presupun ca subiectul sa execute un raspuns motor -; de regula apasarea pe o tasta -; atunci cand primeste un semnal de “go” si sa-si inhibe raspunsul cand primeste un semnal “no-go”. In mod curent, subiectii executa de doua ori cate un rand de “go” si abia apoi se trece si la succesiunea go/no-go. Se face acest lucru pentru a determina daca subiectul este capabil sa stabileasca, sa mentina si sa-si schimbe setul de raspuns. Acesti parametrii trebuie tinuti sub control, pentru a putea apoi explica performanta la sarcina doar prin parametrii inhibitie/dezinhibitie motorie ( Stern si Prohaska, 1996). La acest tip de probe au performanta scazuta persoanele impulsive, cu tulburari de conduita sociala si copiii cu ADHD. Si ele reprezinta un instrument de evidentiere a dezvoltarii functiei executive la copilul normal. Copiii in varsta de 3 ani au performanta scazuta la sarcini Go/No-go pentru ca nu-si pot inhiba raspunsul. Ei par sa inteleaga si sa tina minte instructiunile sarcinii ( le pot verbaliza) dar nu le aplica corespunzator. Reusita si la aceast tip de sarcini apare la 5-6 ani ( Diamond, 2001).

3.1.4. STROOP

O alta categorie de probe executive larg folosite sunt probele de tip Stroop. Ele evidentiaza dezvoltarea atentiei executive prin abilitatea subiectului de a rezolva un conflict cognitiv. Variantele pentru copii de varsta mica sunt variante non-verbale, care implica rezolvarea unui conflict spatial sau categorial. Astfel, pentru testarea copiilor de 2-3 ani se prezinta un obiect familiar intr-o latura a unui monitor (marginea stanga sau dreapta) copilul trebuind sa raspunda la stimulul prezentat prin apasarea unui buton. Butonul poate fi de aceeasi parte cu stimulul (varianta care se numeste “congruenta”) sau de partea opusa (varianta “incongruenta”). Raspunsul prepotent al copilului este sa apese pe butonul de pe partea cu stimulul, indiferent ce fel de stimul este. Dar, proba ii cere sa-si inhibe acest raspuns prepotent si sa apese pe buton in functie de identitatea stimulului. De exemplu, daca apare un ursulet sa apese pe butonul de pe partea cu ursuletul, dar daca apare o girafa sa apese pe butonul aflat in partea opusa girafei. Abilitatea de a rezolva acest conflict este masurata prin acuratetea si viteza raspunsului ( Posner si Rothbart, 1998).
Performanta copiilor de 2 ani se caracterizeaza prin tendinta de a repeta raspunsul anterior. Acest comportament perseverativ este asociat cu disfunctionalitatea ariilor frontale, si este congruent cu ipoteza ca functiile executive relationate cu rezolvarea conflictului sunt inca imature la 2 ani. Copiii raspund corect in aprox. jumatate din expuneri, dar prezentand totusi o diferenta semnificativa intre expunerile congruente si incongruente ( 63% / 53%). La sfarsitul celui de al treilea an si inceputul anului 4 acuratetea raspunsurilor creste atat pentru expunerile congruente cat si incongruente ( 92% / 83%). Viteza de reactie la expunerile incongruente este cu 30% mai mica. Tranzitia dintre cele doua patternuri de performanta se realizeaza in jurul varstei de 30 de luni. La aceasta varsta 50% dintre copii au o performanta similara cu cei de 2 ani, aprox. 30% au performanta similara cu a celor de peste 3 ani, si cam 10% dintre copii raspund exclusiv la locatia stimulului, indiferent de identitatea sa (Posner si Rothbart, 1998). Studiile folosind RMN-ul functional si tomografia cu emisie de pozitroni au aratat implicarea cortexului cingulat anterior ( ariile 24 si 32) in performanta la sarcinile de tip Stroop ( George si colab., 1994). Exista dovezi ca performanta copiilor intre 5 si 16 ani la sarcinile ce necesita control atentional coreleaza in timp cu dezvoltarea acestor arii, in special din emisfera dreapta (Casey si colab., 1997).

Multe dintre progresele pe care le face un copil de 5-7 ani ( aflat in stadiul “operatiilor concrete”) fata de varsta de 3-4 ani ( cand se afla in stadiul “preoperational”), reflecta dezvoltarea abilitatii de a tine activate in memorie mai mult de un lucru, si de a reusi sa-si inhibe tendinta de raspuns care este cea mai puternica la un moment dat. Dovezi ca un copil de 3-4 ani are dificultati in a tine in minte doua lucruri in acelasi timp, sau ca tinde sa se concentreze doar asupra unui singur aspect al problemei, pot fi observate in: 1) esecul lui in probele de conservare a volumului unui lichid ( nu ia in considerare si inaltimea si grosimea vaselor, ci doar inaltimea); 2) dificultatea pe care o intampina in sarcinile de schimbarea unei perspective unde trebuie sa manipuleze mental o scena pentru a spune cum ar arata dintr-o alta perspectiva, ignorand aspectele prezente; 3) dificultatea de a compara o idee veche cu una noua, si de a depista o contradictie; 4) dificultatea de a rezolva o problema ce presupune doi pasi. La 5 sau 6 ani, copiii sunt capabili sa faca aceste lucruri (Diamond, 2001).

3.2. FUNCTIONARE EXECUTIVA SI TULBURARI DE COMPORTAMENT

In ultimii ani, mai multe studii ( sintetizate in Giancola si Tarter, 1999) au aratat ca baietii ce provin din familii cu parinti ce consuma alcool sau/si droguri, si care au fost considerati deci cu risc ridicat in a dezvolta tulburare de abuz de substante („substance use disorder” sau SUD), au scoruri mai scazute la fiecare dintre testele ECF, comparativ cu baietii din grupul opus (cu risc scazut pentru SUD). Aceste scoruri scazute reflecta deficiente in planificare, secventarea raspunsurilor, generarea de ipoteze, gandire abstracta, atentie sustinuta, si controlul impulsurilor. Mai mult, studii pe fii preadolescenti din parinti cu SUD si adolescente cu SUD au demonstrat, de asemenea, ca acesti copii prezinta o mai scazuta ECF comparativ cu grupul de control. Insa nu toate studiile au pus in evidenta o asociere intre o scazuta ECF la copii si o istorie familiala cu SUD.
O posibilitate in a explica aceste neconcordante este aceea ca deficitul in ECF sa fie relationat mai degraba cu o psihopatologie co-morbida, cum ar fi tulburarea de personalitate antisociala (ASPD) sau tulburarea de conduita („conduct disorder”). Atat tinerii cu tulburare de conduita cat si adultii cu ASPD prezinta deficit in ECF. Este notabil ca comportamentul antisocial este una dintre cele mai comune conditii pentru aparitia precoce a SUD. Mai mult decat atat, barbatii cu diagnostic de comorbiditate a SUD cu ASPD prezinta deficite ECF mai pregnante decat barbatii diagnosticati doar cu SUD. Aceste date indica posibilitatea ca drumul de la ECF spre aparitia SUD sa fie mediat de o componenta anti-sociala. Un studiu prospectiv al lui Giancola, Moss, si colab. din 1996 a demonstrat ca scorurile scazute ale ECF, masurate la varste de 10 si 12 ani, previzioneaza impulsivitatea agresiva aparuta dupa 2 ani la baietii din grupul cu risc crescut pentru SUD, dar nu si la cei din grupul de control, chiar atunci cand sunt controlate variabile precum IQ sau statutul socio-economic.
Numeroase studii au aratat ca o ECF scazuta este relationata cu un temperament dificil, si cu o atenuare a undelor potentialului P300. Ori, atat temperamentul dificil cat si un P300 diminuat au fost relationate cu o agresivitate crescuta, care la randul ei, a fost relationata cu SUD. Comparativ cu grupurile de control, baietii cu risc crescut pentru SUD manifesta un temperament caracterizat prin iritabilitate, calmare dificila, neimplicare sociala, emotionalitate negativa, hiperactivitate, neatentie si toleranta scazuta la frustrare ( Giancola si Tarter, 1999).
Variabila temperamentala relationata cu dezvoltarea atentiei executive se numeste control voluntar, reprezentand abilitatea de a inhiba un raspuns dominant pentru a permite executarea unuia subdominant ( vezi sarcinile prezentate anterior). Controlul voluntar este extrem de important in intelegerea influentei pe care o exercita temperamentul asupra comportamentului. El este invers relationat cu afectivitatea negativa ca si factor temperamental (Rothbart si Posner, 2001). Aceasta relatie negativa reprezinta faptul ca deprinderile atentionale pot atenua afectele negative. De asemenea, controlul voluntar este invers relationat cu agresivitatea, el putand regla agresivitatea in mod indirect controland tendintele reactive ce stau la baza furiei. Empatia este de asemenea relationata cu controlul voluntar, copiii cu un dezvoltat control prezentand o mai accentuata empatie. De asemenea, a fost stabilita o corelatie negativa intre functionarea executiva si impulsivitatea agresiva la barbati precum si intre functionarea executiva si tendinta spre comportament violent la baietii pre-adolescenti ( Rothbart si Posner, 2001).
Studiile experimentale au evidentiat si la copiii diagnosticati cu tulburarea de deficit atentional/hiperactivitate (ADHD) performante slabe in unele sarcini de atentie executiva cum ar fi Stroop, Go/No-Go, Turnul din Hanoi, precum si in unele sarcini de memorie de lucru (digit-span). Alte studii au pus in evidenta un amorsaj negativ redus la copiii cu ADHD.

3.2.1. POSIBILE EXPLICATII

Din datele prezentate emerge concluzia ca factorii de risc enumerati converg intr-o tulburare centrala de de-regularizare (sau auto-reglare deficienta), cuprinzand componente afective, cognitive si comportamentale. Aceasta tulburare de auto-reglare se presupune ca isi are originea intr-un deficit al ECF (adica al functionarii corticale prefrontale), oferindu-ne perspectiva delimitarii riscului pentru SUD intr-un cadru biopsihologic. Exista dovezi ca un potential P300 diminuat, deseori inregistrat la subiectii cu risc crescut pentru SUD, este rezultatul functionarii neuronale a cortexului prefrontal. Acest potential este un potential inhibitor generat de catre aria orbito-laterala prefrontala si de catre hipocampus. Cortexul prefrontal este puternic implicat in reglarea afectelor. Schimbarile de temperament, incluzand iritabilitatea, hiperactivitatea, emotionalitatea negativa si labilitatea dispozitionala au fost observate ca fiind consecutive cu traume ale cortexului prefrontal. De asemenea, comportamentul agresiv a fost asociat cu traume ale cortexului prefrontal. Moffit in 1993 a lansat ipoteza ca o ECF redusa ar produce modificari in comportament ce predispun la o conduita antisociala. Giancola in 1995 afirma ca aceasta deficienta in ECF poate accentua manifestarea agresivitatii prin reducerea inhibitiei comportamentale. In plus, slaba capacitate de abstractizare, in conjunctie cu un slab control atentional, cu inflexibilitatea cognitiva si o capacitate scazuta de evaluare, poate diminua capacitatea de a selecta si implementa optiuni comportamentale non-agresive.
La subiectii cu ADHD, ariile creierului ce controleaza atentia folosesc mai putina glucoza, indicand deci ca sunt mai putin active. Aceste date coreleaza cu altele obtinute prin alte tehnici. De exemplu Casey si colab. (1997) folosind RMN-ul structural au gasit ca inhibitia comportamentala a copiilor cu ADHD coreleaza cu un volum anormal in regiunile prefrontale drepte, a nucleului caudat si globus pallidus, de asemenea din partea dreapta. La nivel comportamental, se cunoaste ca cortexul prefrontal are rol in suprimarea raspunsurilor fata de stimulii semnificativi dar nerelevanti pentru activitatea in desfasurare, in timp ce ganglionii bazali se pare ca sunt implicati in executarea acestor tipuri de raspunsuri comportamentale automate (Casey si colab., 1997). Alti cercetatori folosind RMN-ul structural, au pus in evidenta faptul ca exista o corelatie semnificativa intre performanta atentionala ce presupune control voluntar, si dezvoltarea girusului cingulat drept.

3.3. VARIANTE ALE STROOP FOLOSITE CA INSTRUMENT DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Cea mai folosita dintre sarcinile de atentie executiva este Stroop-ul, in varianta standard, sau in variante derivate, dintre care cea mai adecvata in cazul subiectilor cu ADHD se pare ca este Counting Stroop. Principiul Stroop este unul simplu: i se prezinta subiectului numele unei culori scris cu o alta culoare (de exemplu “rosu” scris cu culoarea galbena) subiectul trebuind sa numeasca, cat poate de repede, culoarea cu care este scris cuvantul. Se inregistreaza timpul de reactie de la aparitia cuvantului pana la raspunsul subiectului. In varianta Counting Stroop, apar cifre, de exemplu trei de “4”, subiectul trebuind sa spuna, cit poate de repede, cate cifre sunt prezente pe ecran. In general, aceasta sarcina masoara reactia subiectului intr-o situatie de conflict cognitiv, in care semnificatia cuvantului interfereaza cu semnificatia culorii cu care este scris (in varianta standard). Toate studiile in care s-a procedat la o scanare a activitatii cerebrale (folosind RMN functional sau PET) in timpul derularii acestei sarcini, au pus in evidenta activarea diviziei cognitive a girusului cingulat anterior, in special cel drept (ariile 24 si 32)(pentru o sinteza vezi George si colab., 1994). Date fiind cele spuse anterior despre functionarea acestei zone corticale la subiectii cu ADHD, sunt usor de explicat aceste performante la sarcini Stroop a subiectilor cu ADHD.

Subiectii anxiosi prezinta clare efecte de interferenta in cazul unor variante ale Stroop-ului cum sunt Stroop-ul Emotional sau Counting Stroop-ul Emotional. Stroop-ul emotional consta in prezentarea unor cuvinte cu valoare amenintatoare (de exemplu “pedeapsa) in combinatie cu cuvinte neutre, toate scrise cu diferite culori (de regula nu mai mult de patru). Subiectul trebuie sa raspunda la culoare -; asignandu-se o anumita tasta unei anumite culori. Se inregistreaza timpul de reactie de la aparitia cuvantului si pana la apasarea pe tasta. Se folosesc doua tipuri de expunere, una in care urmatorul cuvant apare doar dupa apasarea tastei (deci subiectul ii poate controla aparitia) sau una in care urmatorul cuvant apare dupa un anumit interval (de exemplu 2 secunde), chiar daca subiectul inca nu a apasat pe tasta. Efectul e mai pregnant in a doua varianta. Subiectii anxiosi au un timp de reactie mai mare la cuvinte amenintatoare, in comparatie cu cele neutre, si in comparatie cu non-anxiosii. Counting Stroop-ul Emotional presupune prezentarea unui cuvant emotional scris de una sau mai multe ori (de exemplu “bataie, bataie, bataie”) unul sub altul, subiectul trebuind sa raspunda cat mai repede cate cuvinte sunt pe ecran.
Spre deosebire de subiectii cu ADHD, anxiosii nu prezinta efecte de interferenta la variantele de Stroop non-emotionale. La nivel cerebral, daca in cazul anterior se observa o activare a diviziei cognitive a girusului cingulat anterior, la Stroop-ul emotional sau Counting Stroop-ul Emotional se activeaza divizia afectiva a girusului cingulat anterior (ariile 24a, 24b si 32), deci a zonei ventrale, care se afla in stransa legatura cu sistemul limbic.