13.1. Prezentare generala r4i15ic
Desi exista si alte tulburari care presupun probleme in autocontrolul impulsurilor (parafilii, tulburarea de personalitate de tip antisocial, schizofrenia, tulburarile afective etc.), aceasta sectiune include sase tulburari specifice, caracterizate de:
(1) impulsul de a face un comportament care are consecinte negative pentru persoana in cauza sau pentru cei din jur;
(2) retinerea de la aceste comportamente duce la cresterea tensiunii si activarii fiziologice;
(3) detensionare si stari de placere, multumire dupa comiterea respectivelor comportamente (functionand ca intarire negativa pentru acestea);
(4) comportamentele pot fi planificate sau spontane;
(5) executarea comportamentelor pot sa fie sau sa nu fie urmate de sentimente de vinovatie, rusine, regret.
Deoarece aceste comportamente sunt sustinute de o motivatie interna si sunt intarite negativ prin faptul ca executarea lor duce la detensionare, ele sunt foarte greu modificabile. Actele impulsive constituie comportament egosintonic (produce placere); ulterior comiterii comportamentelor, persoana poate trai stari egosintonice (relaxare, placere) sau egodistonice (sentimente de culpa, rusine).
In aceasta categorie sunt incluse:
(1) Tulburarea exploziva intermitenta -; se caracterizeaza prin prezenta unor episoade de agresivitate incontrolabila, care se soldeaza cu atacarea unor persoane sau distrugerea proprietatii acestora;
(2) Cleptomania -; are ca si trasatura de baza incapacitatea de a-si controla impulsul de a fura obiecte de care individul nu are nevoie pentru uzul personal sau valoarea lor monetara;
(3) Piromania -; se caracterizeaza prin tendinta de incendiere intentionata a diferitelor obiecte, in scopul detensionarii sau a obtinerii placerii;
(4) Jocul patologic de noroc - se caracterizeaza prin angajarea patologica in diferite jocuri de noroc;
(5) Tricotilomania -; consta in tendinta incontrolabila de a-si smulge parul, in scopul detensionarii sau a obtinerii placerii, ceea ce duce la pierderi masive a parului din cap si de pe corp;
(6) Tulburarea de impuls nespecificata -; se caracterizeaza prin prezenta unor simptome specifice tulburarilor de impuls, care nu satisfac criteriile afectiunilor prezentate anterior.

13.2. Epidemiologie / III. Evolutia si prognosticul bolii / IV. Diagnostic DSM IV / V. Diagnostic diferential

13.2.1. TULBURAREA EXPLOZIVA INTERMITENTA

Epidemiologie
- nu exista date epidemiologice clare, insa se apreciaza ca este o tulburare destul de rara;
- episoadele de comportament violent sunt mai frecvente la barbati decat la femei.

Evolutia si prognosticul tulburarii
- tulburarea poate debuta din adolescenta tarzie pana spre 30 de ani;
- debutul poate fi abrupt, fara o faza prodromala.

Diagnostic DSM IV -; Criterii diagnostice
A. prezenta catorva episoade distincte de agresivitate incontrolabila, care se soldeaza cu atacarea unor persoane sau distrugerea proprietatii acestora;
B. agresivitatea exprimata in timpul episoadelor este mult disproportionata in raport cu stresorii psiho-sociali care ar fi putut-o declansa;
C. simptomele nu se datoreaza consumului de substante sau unei conditii medicale generale.

Diagnostic diferential
Tulburarea cu care se face diagnostic diferential Indici de diferentiere
Delirium, dementa, abuzul de substante, modificare de personalitate datorata unei conditii medicale generale. - Criteriul principal de diferentiere se refera la asocierea etiologica a simptomatologiei cu prezenta unei conditii medicale generale, afectiuni neurologice sau abuzul de substante.
Comportament intentionat si simulare - Se distinge prin prezenta motivatiei si beneficiului obtinut prin comiterea actelor agresive.

13.2.2. CLEPTOMANIA

Epidemiologie
- Este o afectiune rara, care apare la mai putin de 5% dintre hotii din magazine;
- Se apreciaza ca este mult mai frecventa la femei.

Evolutia si prognosticul tulburarii
- Au fost descrise trei patternuri tipice ale tulburarii:
(1) Curs sporadic, cu episoade scurte de prezenta a simptomatologiei si perioade lungi de remisie;
(2) Curs episodic, cu perioade lungi de prezenta a simptomelor si perioade de remisie;
(3) Curs cronic, cu unele fluctuatii.

Diagnostic DSM IV -; Criterii diagnostice
A. esecuri recurente in a-si controla impulsul de a fura obiecte de care individul nu are nevoie pentru uzul personal sau valoarea lor monetara;
B. exacerbarea tensiunii imediat anterior comiterii furtului;
C. comiterea actului este urmata de detensionare, senzatie de placere, gratificare;
D. furtul nu este comis in scopul razbunarii, din furie sau ca si consecinta a delirului sau halucinatiilor.

Diagnostic diferential
Tulburarea cu care se face diagnostic diferential Indici de diferentiere
Furt intentionat, planificat sau spontan - Acte deliberate si motivatie extrinseca (furt intentionat) versus furt motivat de nevoia detensionarii si a obtinerii gratificarii (cleptomanie).
Simulare - Criteriul de diferentiere consta in urmarirea unui beneficiu extern sau evitarea unei pedepse (simulare)
Tulburare de personalitate antisociala, tulburare de conduita - Pattern general de comportament antisocial (tulburarea de personalitate si de conduita) versus actele incriminate sunt reduse la furtul unor obiecte fara valoare personala sau monetara (cleptomanie).
Episoade maniacale, schizofrenie, dementa. - Furturile care apar exclusiv in cadrul episoadelor maniacale, ca si consecinta a delirului si halucinatiilor sau pe fond de dementa nu se diagnosticheaza ca si cleptomanie.

13.2.3. PIROMANIA

Epidemiologie
- Pentru aceasta tulburare, datele epidemiologice sunt insuficiente; totusi, se considera ca tulburarea este relativ rara;
- Se inregistreaza mai frecvent la barbati decat la femei, mai ales la cei cu abilitati sociale deficitare si tulburari de invatare.

Evolutia si prognosticul tulburarii
- Cursul longitudinal al tulburarii este necunoscut;
- Incidentele de incendiere intentionata sunt periodice si pot fluctua in frecventa.

Diagnostic DSM IV -; Criterii diagnostice

A. actiuni de incendiere intentionata, manifestate in mai multe ocazii;
B. actul incendierii este precedat de o escaladare a tensiunii si arousal-ului;
C. fascinatie, interes si curiozitate fata de foc si contextul situational al acestuia (consecinte, utilizare etc.);
D. actul incendierii sau postura de martor sau participant la consecintele acestuia genereaza placere sau detensionare;
E. actul incendierii nu are ca si motivatie castigul banesc, mascarea unei infractiuni, exprimarea furiei, razbunare, exprimarea ideologiei socio-politice, imbunatatirea conditiilor de viata, delir, halucinatii sau alte tulburari mentale severe).

Diagnostic diferential
Tulburarea cu care se face diagnostic diferential Indici de diferentiere
Castigul banesc, mascarea unei infractiuni, exprimarea furiei, razbunare, exprimarea ideologiei socio-politice, imbunatatirea conditiilor de viata, delir, halucinatii sau alte tulburari mentale severe, tentativele experimentale ale copiilor sau tentativele unor persoane cu tulburari mentale de a comunica dorinte sau nevoi. - Criteriul de diferentiere consta in scopul urmarit: placerea actului in sine, fara nici un beneficiu extern (piromanie).

13.2.4. JOCUL PATOLOGIC DE NOROC

Epidemiologie
- In populatia generala, prevalenta este de 1%-3%;
- Aproximativ 1/3 din persoanele care sufera de aceasta tulburare sunt femei, insa doar o mica parte dintre acestea sunt cuprinse in programele de terapie datorita reactiilor sociale mai negative in cazul lor, comparativ cu barbatii;
- Aproximativ 20% dintre persoanele cuprinse in tratament pentru joc patologic de noroc au avut cel putin o tentativa de suicid.

Evolutia si prognosticul tulburarii
- Tulburarea debuteaza, de regula, in adolescenta timpurie in cazul barbatilor si putin mai tarziu in cazul femeilor;
- Debutul este, in majoritatea cazurilor, insidios, tulburarea fiind precipitata de aparitia unui stresor;
- Simptomatologia se poate manifesta in mod regulat sau episodic, cursul bolii fiind cronic;
- Tendinta de a juca se accentueaza in perioadele de stres puternic sau depresie.

Diagnostic DSM IV -; Criterii diagnostice
A. angajarea persistenta si recurenta in jocuri de noroc, indicata prin cinci sau mai multe din urmatoarele manifestari:
(1) preocupare accentuata pentru jocurile de noroc;
(2) nevoia de a pune in joc sume din ce in ce mai mari de bani pentru a obtine senzatia dorita;
(3) tentative nereusite repetate de a-si controla, diminua sau stopa comportamentul de joc;
(4) iritabilitate si agitatie ca urmare a incercarilor de a-si diminua sau stopa comportamentul de joc;
(5) jocul constituie o metoda de a scapa de probleme sau de o dispozitie disforica (ex., sentimente de neajutorare, vinovatie, anxietate, depresie);
(6) dupa pierderea unei sume de bani intr-un joc, se reintoarce pentru a-si lua revansa;
(7) prezinta distorsionat situatia fata de familie, terapeut sau alte persoane, pentru a ascunde magnitudinea implicarii sale in jocurile de noroc;
(8) a comis acte ilegale ca frauda, falsul, furtul sau delapidarea pentru a obtine banii necesari implicarii in jocurile de noroc;
(9) a pierdut sau si-a primejduit o relatie interpersonala, sansa in cariera sau slujba din cauza jocurilor de noroc;
(10) se bazeaza pe alte persoane pentru a-i oferi banii necesari platii unor datorii facute la jocurile de noroc.
B. comportamentul persoanei nu se explica prin prezenta unui episod maniacal.

Diagnostic diferential
Tulburarea cu care se face diagnostic diferential Indici de diferentiere
Jocul de noroc profesional - riscuri limitate si disciplina stricta (jocul de noroc profesional) versus riscuri nelimitate si lipsa disciplinei (jocul de noroc patologic).
Jocul de noroc social - durata limitata a jocului si cuantumul pierderilor acceptate prestabilit (jocul de noroc social) versus durata nelimitata a jocului si cuantumului pierderilor (jocul patologic de noroc).

Episoade maniacale - comportamentul de joc compulsiv apare doar pe perioada episodului maniacal (episoade maniacale) versus comportamentul de joc compulsiv apare si lipsa altor simptome specifice episoadelor maniacale (jocul patologic de noroc).

13.2.5. TRICOTILOMANIA

Epidemiologie
- nu exista date epidemiologice sistematice pentru aceasta tulburare;
- studii recente arata ca aproximativ 1%-2% dintre studenti au in istoricul personal episoade de tricotilomanie;
- apare mai frecvent la femei decat la barbati (proportia este aproximativ aceeasi la copiii de ambele sexe).

Evolutia si prognosticul tulburarii
- debutul este situat frecvent in copilarie, cu accentuari a simptomatologiei intre 5-8 ani si in jurul varstei de 13 ani;
- la varste mici poate apare smulgerea parului ca si “obicei prost”, nonpatologic;
- unele persoane prezinta simptomatologie continua timp de zeci de ani; alteori, cursul bolii este marcat de remisii si recurente;
- zonele corpului din care este smuls parul pot varia in timp.

Diagnostic DSM IV -; Criterii diagnostice
A. smulgerea incontrolabila, recurenta a parului, ceea ce duce la pierderi masive a parului din cap si de pe corp;
B. accentuarea tensiunii imediat inainte de comiterea actului compulsiv sau cand acesta este blocat,
C. comiterea actului impulsiv duce la placere, deternsionare;
D. simptomatologia nu se datoreaza altei boli psihice sau unei conditii medicale generale
E. tulburarea determina distres si dizabilitate sociala, ocupationala sau in alte domenii ale vietii.

Diagnostic diferential
Tulburarea cu care se face diagnostic diferential Indici de diferentiere
Cauze biologice ale alopeciei sau alopecie ca si consecinta a delirului si halucinatiilor - criteriul principal de diferentiere consta in absenta comportamentului de smulgere a parului (cauze biologice ale alopeciei), respectiv prezenta unei boli psihice si manifestarea comportamentului compulsiv ca si consecinta a delirului sau halucinatiilor.
Tulburare obsesiv-compulsiva - comportamentul repetitiv se manifesta ca raspuns la o obsesie sau conform unor reguli strict aplicate (OCD) versus comportamentul compulsiv se manifesta in scopul detensionarii, fara respectarea unor reguli prestabilite (tricotilomanie).
Stereotipii - comportamentul compulsiv este limitat la smulgerea parului (tricotilomanie) versus comportamentul compulsiv se manifesta si altfel (stereotipii).
Tulburari factice - criteriul de diferentiere vizeaza scopul comportamentului: asumarea rolului de bolnav (tulburari factice) versus deternsionare si obtinerea placerii (tricotilomanie).

13.3. Etiologie
(1) Explicatia biologica
Sunt incriminati anumiti factori biologici legati de sistemul limbic.
(2) Explicatia psihanalitica
Unii psihanalisti considera actele impulsive ca si mecanisme de adaptare la anxietate si depresie, pe cand altii cred ca ele constituie mecanisme de aparare fata de constientizarea unor pulsiuni specifice celor patru stadii de dezvoltare (mai ales cel oral).
(3) Explicatia cognitiv-comportamentala
La nivelul sistemului cognitiv exista anumite patternuri de toleranta scazuta la frustrare si gandire absolutista. Din interactiunea acestui pattern cognitiv cu stimuli externi rezulta starea de tensiune (apare ulterior o asociere intre stimulii externi si starea de tensiune). Actele impulsive sunt urmare de detensionare, aceste comportamente fiind deci intarite negativ.

13.4. Tratamentul
• Tehnici cognitiv-comportamentale pentru reducerea tensiunii asociate tulburarii, controlul comportamentelor dezadaptative.