III.1. Tulburari mintale organice:

Definitie: tulburari mintale determinate de o afectare organica a sistemului nervos central, fie izolata (de exemplu traumatica sau vasculara) fie in cadrul unei conditii medicale generale (de exemplu stari febrile, stari infectioase).

Afectarea organica cerebrala poate fi evidentiata: t3u21ux
- clinic -; prezenta unor simptome de afectare a functiilor cognitive (de exemplu tulburari de memorie de grade variabile) sau semne neurologice care sugereaza afectarea unei regiuni a sistemului nervos central (de exemplu deficit motor sau pierderea sensibilitatii)
- paraclinic -; evidentierea unor modificari ale aspectului macroscopic (decelate prin examinari precum CT cranian -; tomografie computerizata, RMN -; rezonanta magnetica nucleara), microscopic (evidentiabile post mortem) si/sau ale functionarii normale (decelate prin EEG -; electroencefalograma) ale creierului

Tulburarile mintale organice includ:
- Dementele
- Deliriumul
- Sindromul amnestic organic
- Alte patologii care prezinta tablouri clinice asemanatoare tulburarilor mintale neorganice (de exemplu tulburare schizofreniforma, afectiva organica, anxioasa organica, etc. -; vezi clasificarea ICD-10)

Dementele:

Definitie: deteriorare generalizata a intelectului si personalitatii, trebuie diferentiata de deficitul de dezvoltare psihica (intarzierea mintala)

Tabloul clinic al dementei are la baza sindromul demential:
- Simptome cognitive
- tulburarile de memorie in sensul diminuarii cantitative (hipomnezia) -; sunt evidente si marcheaza pe plan clinic debutul dementei. Ele se agraveaza progresiv pana la amnezie retro-anterograda (pierdere progresiva a informatiilor dinspre prezent spre trecut) si uneori aparitia unor paramnezii de tipul ecmneziei
- hipoprosexia este constanta, accentuindu-se progresiv pana la pierderea totala a capacitatii de concentrare (aprosexie)
- dezorientarea in timp, spatiu si la propria persoana sunt simptome invariabile in stadii mai avansate ale procesului deteriorativ
- gandirea devine lenta si saraca in continut (saracie ideativa), uneori incoerenta; in stadiile incipiente pot apare idei delirante nesistematizate cu tematica de persecutie; in stadii avansate alterarea gandirii este cvasitotala reflectandu-se prin emiterea unor sunete fara sens sau mutism
- pe plan perceptiv se instaleaza treptat agnoziile, uneori la debut pot apare tulburari calitative ale perceptiei -; inconstante -; caracteristice sunt halucinatiile olfactive, gustative si perceptii false din sfera organelor genitale.
- Simptome afective
- in stadii incipiente apare depresie -; ca o reactie la constientizarea instalarii procesului deteriorativ
- iritabilitatea se poate asocia depresiei -; apare dispozitia disforica
- in stadii avansate apare o aplatizare a reactiilor afective la stimuli, dublata de explozii afective de tipul afectelor fara o cauza aparenta
- Simptome comportamentale
- primele simptome pe plan comportamental se refera la scaderea interesului pentru activitati si a initiativei (simptome care pot determina confuzie diagnostica cu episodul depresiv)
- progresiv apar perioade de akinezie intrerupte de perioade de agitatie, comportamentul devine dezorganizat, fara sens, abundand stereotipiile si perseverarile motorii si verbale.

Clasificare:
- dupa etiologie a. Dementele primare -; boli degenerative cerebrale (boala Alzheimer, Pick -; dementa este manifestare intiala si principala) b. Dementele secundare -; apar ca manifestari consecutive ale unor boli preexistente
- in boli degenerative neurologice (coreea Huntington, scleroza multipla, bola Parkinson)
- afectiuni vasculare cerebrale (dementa multiinfarct)
- traumatica (dupa traumatis cranio-cerebral unic sever sau traumatisme repetate -; de exemplu la boxeri)
- infectioase (encefalite, boala Creutzfelt-Jakob, sifilis tertiar)
- metabolice (insuficienta renala cronica, insuficienta hepatica, carente de vitamine grup B -; B1, B12)
- procese expansive intracraniene (tumori cerebrale, hematoame subdurale sau intraparenchimatoase)
- toxice (alcool, metale grele -; Pb, Ar)
- anoxice (insuficienta respiratorie cronica, post-anestezie)

- dupa zona SNC predominent afectata a. Dementa corticala -; corespunde tabloului clinic descris anterior b. Dementa subcorticala -; tabloul clinic consta in incetinirea proceselor cognitive cu dificultati in realizarea sarcinilor intelectuale complexe si perturbare afectiva fara deficit al limbajului, calculului sau memorarii

Dementa in boala Alzheimer

Definitie: dementa predominant corticala cu debut in general in perioada presenila (45 -; 59 ani) caracterizata pe plan anatomopatologic prin atrofie corticala generala si clinic prin aparitia sindromului Afazo-Agnozo-Apraxic (AAA) si hipertonie musculara.

Epidemiologie:
Riscul in populatia generala este de 0,1 %

Etiologie:
- Factori genetici:
- riscul pentru copiii parintilor cu boala Alzheimer este de 10 % (fata de 0,1 % in populatia generala)
- riscul pentru fratii pacientilor cu boala Alzheimer este de 4 % (fata de 0,1 % in populatia generala)

- Factori biochimici:
- scaderea nivelului cerebral al acetilcolinei probabil prin deficit de sinteza (reducerea activitatii enzimei AcetilColinTransferaza implicata in sinteza acetilcolinei)

Particularitati clinice:

• Debutul este lent progresiv, poate imbraca mai multe expresii clinice:
- debut de tip demential -; instalarea si agravarea progresiva a tulburarilor de memorie
- debut de tip psihotic -; instalarea unui delir paranoid cu tematica de gelozie sau prejudiciu
- debut de tip depresiv -; instalarea unei simptomatologii depresive ca urmare a sesizarii de catre pacient a initierii procesului degenerativ (simptomele depresive pot “masca” o perioada simptomele tipice ale dementei)

• Perioada de stare este marcata de instalarea simdromului AAA
- Afazia
- aspect predominant senzorial (pacientul nu mai intelege mesajul celorlalte persoane dand raspunsuri alturi de subiect)
- dificultati in gasirea cuvantului potrivit
- alterarea pronuntiei cuvintelor -; datorita logocloniilor vorbirea devine neinteligibila
- Agnoziile
- agnozia structurilor spatiale -; suportul dezorientarii spatiale a pacientilor, ei nu mai pot ansambla obiectele pentru a forma o imagine unitara a mediului, nu mai pot aprecia corect distantele
- agnozia optica -; nerecunoasterea culorilor, a formelor si fizionomiilor
- Apraxiile
- initial diminuarea progresiva a indemanarii cu imposibilitatea executarii unor activitati uzuale (incheierea nasturilor, folosirea cheii pentru descuiatul usii, etc)
- dezorganizarea completa a comportamentului -; miscarile devin neinteligibile si lipsite de scop, avand caracter stereotip si iterativ sau substitutiv
- In perioada de stare mai apar:
- agravarea tulburarilor de memorie -; amnezie retro-anterograda si ecmnezie
- afectivitatea este relativ bine conservata, initial anxietate datorata dificultatilor de exprimare verbala, ulterior buna dispozitie nemotivata intrerupta de reactii de furie si iritabilitate
- hipertonia musculara este caracteristica acestei demente dar ea se instaleaza relativ tardiv in perioada de stare
- uneori apar crize epileptice de tip Grand Mal

• Stadiul terminal
- tablou clinic de dementa profunda
- pacientii devin gatosi, fiind imposibila realizarea unei igiene minime
- apar reflexele timpurii -; musculatura bucala este in permanenta miscare, duc toate obiectele la gura, sug si mesteca in permanenta
- decesul survine ca urmare a unor infectii intercurente sau in cadrul crizelor epileptice

Diagnosticul se confirma prin aspectul cerebral caracteristic evidentiat prin examinarea de CT cranian

Dementa in boala Pick

Definitie: dementa predominant corticala cu debut in perioada presenila (45 -; 55 ani) caracterizata pe plan anatomopatologic prin atrofii corticale localizate in general la nivelul lobilor frontali si temporali si pe plan clinic prin aparitia sindromului P.E.M.A. (palilalie - ecomimie - mutism - amimie) si crize de hipotonie musculara.

Epidemiologie: este o boala rara in comparatie cu celelalte demente.

Etiologie: putin cunoscuta
- Factori genetici
- riscul de imbolnavire al copiilor cu parinti cu boala Pick este de 19 %
- riscul de imbolnavire al fratilor pacientilor diagnosticati cu boala Pick este de 7 %

Particularitati clinice

• Debutul este insidios marcat de:
- scaderea progresiva a randamentului functiilor cognitive (memorie, atentie, rationament)
- tabloul clinic la debut este determinat de zonele cerebrale care sunt interesate de procesul de atrofie corticala:
- Atrofiile frontale -; pierderea spontaneitatii cu inactivitate, astenie si apatie (indiferenta pe plan afectiv)
- Atrofiile lobului orbital -; alterarea conduitei morale cu dezinhibitie a instinctelor (alimentar si sexual), euforie de aspect infantil si reactii impulsive de ras nemotivat fara o afectare semnificativa a functiilor cognitive
- Atrofiile temporale -; modificari ale ideatiei (exprimate pe plan verbal) si activitatii in sensul stereotipiei si perseverarii (deseori internarea este consecinta unor acte medico-legale -; in special delicte sexuale)

• Perioada de stare
- Afectarea profunda a functiilor cognitive:
- memoria este conservata mai mult timp comparativ cu dementa in boala Alzheimer, deteriorarea mnestica fiind selectiva -; ea intereseaza in special cuvintele (pacientul recurge la termeni generali de exemplu -; obiect; uitarea cuvintelor desfasurandu-se de la particular la general si de la complex la simplu, se uita adjectivele conservandu-se verbele si substantivele)
- gandirea -; elementul central este absenta criticii ca urmare a dezorganizarii principiilor etico-morale.
- Sindromul P.E.M.A.
- Palilalie -; forma particuara a stereotipiei verbale care consta in repetarea cuvintelor aflate spre sfarsitul frazei, in special a ultimului cuvant
- Ecolalie -; combinata adeseori cu ecomimie si ecopraxie -; sindrom ecopatic
- Mutism -; este adesea consecinta uitarii cuvintelor
- Amimie -; alaturi de akinezie sunt abolite si miscarile mimice
- Crize de hipotonie musculara cu prabusire brusca a pacientului insotita in general si de pierderea cunostiintei

• Stadiul terminal
- exacerbarea elementelor sindromului P.E.M.A.
- apare gatismul
- decesul se produce prin infectii intercurente datorate marasmului

Diagnosticul se confirma prin aspectul cerebral caracteristic evidentiat prin examenul CT cranian

Dementa vasculara

Definitie: dementa predominant subcorticala cu debut in perioada senila (peste 60 ani) caracterizata anatomopatologic prin lacunarism cerebral si clinic prin afectare inegala a functiilor psihice.

Etiologie -; degenerescenta aterosclerotica a arterelor care asigura irigarea masei cerebrale. Pe acest fond se suprapun spasme vasculare (accidente vasculare cerebrale ischemice tranzitorii) sau tromboze (accidente vasculare ischemice) in urma carora portiuni circumscrise ale creierului devin ischemiate -; neirigate, cu aparitia consecutiva a unui proces de ramolisment cerebral a zonelor interesate (infarct cerebral). Aceste zone dau aspectul de lacunarism cerebral, motiv pentru care dementa se mai numeste si dementa multiinfarct.

Particularitati clinice:

• Debutul este lent progresiv cu afectare inegala si variabila a functiilor psihice, clinic constituindu-se un sindrom neurasteniform (astenie fizica si psihica)

• Perioada de stare
- functiile cognitive devin diminuate in sens cantitativ, defect care este constientizat de pacient pe perioade destul de lungi din evolutia dementei
- labilitatea afectiva este o trasatura clinica caracteristica, aparand reactii nemotivate de plans sau de ras -; incontinenta afectiva
- comportamental pacientul este in general agitat, prezinta acte impulsive si conflictualitate crescuta si tendinta la deambulare (de exemplu fugile cu pierderea pacientilor)
- dezinhibitia pulsionala cu exacerbarea instinctului sexual este de asemenea caracteristica
- apar semne neurologice de focar care reflecta zonele sistemului nervos central supuse procesului de degenerare secundar ischemiei
- se asociaza o serie de manifestari somatice care au ca substrat ateroscleroza arterelor care deservesc celelalte organe

• Stadiul terminal
- dismneziile sunt accentuate facand imposibila orientarea bolnavilor chiar in medii anterior familiare
- pacientul devine imobilizat la pat fiind pierduta continenta sfincteriana
- apar o serie de reflexe patologice (de exemplu reflexul bucal -; percutia buzelor determina contractura musculaturii periorale cu proiectia anterioara a buzelor)
- decesul survine cel mai adesea in cadrul unui nou accident vascular cerebral, fie tranzitor fie constituit, mai rar prin infectii intercurente.

Diagnosticul se confirma prin aspectul de lacunarism cerebral evidentiabil prin examinarea CT craniana

Deliriumul

Definitie: alterare in general tranzitorie a constiintei asociata in general unei conditii medicale generale acompaniata de productii halucinatorii cu impact variabil pe plan afectiv (de la anxietate marcata la contemplare pasiva si indiferenta) si comportamental (de la agitatie psiho-motorie la stupoare)

Etiologie:
- stari de intoxicatie acuta (medicamente nepsihotrope -; digitalice sau unele substante toxice industriale)
- insuficiente metabolice (insuficienta renala acuta, insuficienta hepatica, insuficienta respiratorie)
- deficite nutritionale sau vitaminice (B1, B12)
- cauze endocrine (hipoglicemie)
- infectii generalizate (septicemie, bronhopneumonii, stari febrile severe)
- infectii intracraniene (encefalita, meningita)
- traumatisme cranio-cerebrale (TCC)
- sindromul de hipertensiune intracraniana (tumori, hemoragii cerebrale)
- epilepsie (stari postcritice)

Particularitati clinice -; vezi Capitolul I -; Tulburari calitative ale constiintei: starea onirica, oneiroida si amentiva

Sindromul amnestic organic

Definitie: tulburare mintala organica caracterizata din punct de vedere clinic prin amnezie sau hipomnezie de fixare si dezorientare temporo-spatiala.

Etiologie -; este consecinta TCC fie in repetitie, fie a unui TCC major

Tablou clinic:
- amnezie sau hipomnezie de fixare -; aparitia unor lacune mnestice pentru perioada de dupa instalarea afectiunii
- confabulatii -; tendinta de a “umple” golurile mnestice cu evenimente sau situatii imaginare (aceasta tendinta este cu atat mai exprimata cu cat pacientul este mai constient referitor la existenta pauzelor de fixare)
- dificultati de orientare in timp si spatiu pana la dezorientare temporo-spatiala majora
- dispozitie pozitiva contrastanta cu starea psihica a pacientului -; pana la euforie (acest simptom este prezent inconstant)

Alte tulburari mintale organice

- Tulburarile mintale organice, altele decat cele descrise, mimeaza tulburarile mintale corespunzatoare, tulburari care nu apar in contextul unei afectari organice cerebrale.
- Din punct de vedere clinic, valoare predictiva pentru determinismul organic al unei simptomatologii specifice este asocierea unei alterari chiar minore a randamentului functiilor cognitive si in special un deficit al memoriei mai important decat cel explicabil prin dificultati de concentrare a atentiei.
- Existenta unei afectari a functiilor cognitive este necesara dar nu si suficienta pentru sustinerea cauzalitatii organice a unui tablou psihopatologic.
- Diagnosticul este confirmat prin prezenta unui context specific (o conditie medicala generala confirmata) sau/si evidentierea unor modificari organice cerebrale prin examinari paraclinice specifice.

III.2. Tulburari mintale si de comportament datorate utilizarii de substante psihoactive

Definitie: tulburari psihice determinate de abuzul de substante psihoactive; ele, desi sunt determinate de o afectare organica cerebrala de natura toxica, sunt clasificate separat

Clasificarea substantelor psihoactive -; dupa efectul asupra SNC (efect care apare imediat dupa absorbtia substantei si nu ca rezultat a unei administrari abuzive cronice)

• Inhibitorii ale SNC
- Alcoolul
- Opioizii
- Sedativele si hipnoticele

• Stimulente ale SNC
- Cofeina
- Cocaina
- Amfetaminele

• Psihodisleptice -; afectarea calitativa a functiilor SNC (dezorganizarea activitatii psihice)
- Cannabis
- Halucinogenele
- Solventii volatili

Clasificarea tulburarilor mintale si de comportament determinate de utilizarea de substante psihoactive:
• Intoxicatia acuta
• Utilizarea nociva -; existenta a cel putin unei afectari organice ale unor organe, aparate sau sisteme determinata de consumul substantei
• Abuzul -; consumul substantei in ciuda cunoasterii efectelor nocive ale acesteia si/sau utilizarea substantei in situatii in care consumul poate pune in pericol persoana sau anturajul sau poate determina scaderea performantelor personale
• Dependenta: este definita prin mai multe criterii: a. utilizarea substantei in cantitati mai mari sau pe perioade mai lungi de timp in contrast cu intentia personala b. incapacitatea de a controla utilizarea substantei c. utilizarea substantei la locul de munca, in momentul prestarii unor activitati importante sau in situatii in care consumul poate fi periculos d. alocarea unei cantitati importante de timp pentru procurarea, administrrea si revenirea de sub efectele substantei e. scaderea interesului pentru alte activitati nelegate de utilizarea substantei f. consumul substantei in ciuda cunoasterii efectelor nocive ale acesteia g. aparitia tolerantei -; pentru obtinerea unor efecte similare sunt necesare cantitati mai mari de substanta decat inainte sau scaderea efectelor determinate de consumul aceleasi cantitati de substanta h. aparitia simptomelor de sevraj la intreruperea sau diminuarea cantitatii de substanta administrata i. folosirea continua a substantei pentru prevenirea sau disparitia simptomelor de sevraj

- criteriile a -; f constituie aspecte ale “dependentei psihologice sau psihice”
- criteriile g -; I constituie elemente ale “dependentei fizice”
• Adictia -; termen nepsihiatric; este determinata de aspectele legate de dependenta psihica in absenta criteriilor de dependenta fizica
• Starea de sevraj
• Tulburari psihotice acute si tranzitorii
• Sindromul amnestic
• Tulburari psihotice reziduale sau cu debut tardiv

Tulburari mintale si de comportament induse de consumul de alcool

Tulburarile psihice depind de cantitatea de alcool ingerata dar si de toleranta individuala
Pentru cuantificarea cantitatii de alcool consumate se utilizeaza unitatea internationala de alcool -; 1 UIA = 8 g alcool pur (o sticla de bere de 500ml -; 3 UIA; o sticla de vin de 700 ml -; 10 UIA, o sticla de vodca de 500 ml -; 20 UIA)
Se considera ca un consum fara risc o cantitate echivalenta a 7 UIA / saptamana pentru femei, respectiv 14 UIA / saptamana pentru barbati

Intoxicatia acuta:

Relevanta psihiatrica prezinta:
- intoxicatia alcoolica acuta cu delirium, cu distorsiuni perceptuale, cu coma sau cu convulsii (aceste simptome apar in mod normal dupa consumul unor cantitati semnificative de alcool)
- intoxicatia patologica (“betia patologica”) -; aparitia unor efecte disproportionat de intense la consumul unor cantitati mici de alcool, urmate de amnezie lacunara a perioadei. Variante clinice:
- forma excito-motorie -; pacientii prezinta simptome halucinatorii cu continut terifiant si amenintator, ei devin agitati, comportamentul lor fiind modificat in scop de aparare (putand comite acte de agresiune grave)
- forma deliranta -; pacientii dezvolta convingerea deliranta ca au comis acte antisociale grave, motiv pentru care se prezinta la autoritati si se autodenunta pentru aceste delicte imaginare
- forma comatoasa -; dupa ingestia de cantitati mici de alcool se instaleaza o stare comatoasa profunda
- forma convulsivanta -; aparitia unei crize convulsivante epileptiforme in urma ingestiei unei cantitati reduse de alcool

Utilizarea nociva:

Afectiunile somatice ale consumului abuziv de alcool:
Sistemul nervos (central si periferic) - Polineuropatie
- Epilepsie secundara
- Infarct cerebral (AVC ischemice)
- Degenerescenta cerebeloasa
- Mielinoliza pontina centrala
- Degenerescenta corpului calos
- Encefalopatii alcoolice subacute
Aparatul cardiovascular - Cadiomiopatie -; insuficienta cardiaca
- Aritmii cardiace
Aparatul respirator - Infectii respiratorii frecvente
Aparatul digestiv - Afectare hepatica
- Afectare pancreatica
- Gastrita acuta
- Carcinom esofagian sau rectal
Sistemul muscular - Miopatie acuta sau cronica
Sistemul osos - Osteoporoza
- Osteomalacie
Sistemul hematopoetic - Anemie macrocitara
- Trombocitopenie
- Leucopenie
Sistemul endocrin - Sindrom pseudo-Cushing
- Hipofunctie testiculara cu nivel normal de gonadotropi
Metabolism - Hiperuricemie (guta)
- Hiperlipemie
- Hipoglicemie
Sindromul de dependenta

Alcoolul determina atat dependenta psihica cat si dependenta fizica.
Dependenta la alcool apare intr-un interval de cel mult 5 ani de consum regulat (zilnic) si in cantitati semnificative.

Factori implicati in etiologia sindromului de dependenta la alcool si mecanisme care stau la baza consumului cronic abuziv:

• Factorii genetici.
- exista doua tipuri de transmitere:
- alcoolismul sever care trece de la tata la fiu, afectand rar sexul feminin, pare a avea in etiologie o importanta componenta genetica
- problemele mai putin severe legate de consumul de alcool, care afecteaza in egala masura ambele sexe, par a avea o componenta genetica redusa.

• Factorii biochimici.
- existenta unor anomalii la nivelul alcooldehidrogenazei -; enzima implicata in metabolizarea alcoolului (transformarea alcoolului in acetaldehida)
- modificari ale mecanismelor de neurotransmiere, mai ales ale dopaminei, noradrenalinei si serotoninei -; rolul cel mai important este atribuit dopaminei
- teoria produsilor de condensare -; acetaldehida formeaza produsi de condensare cu dopamina si serotonina, care actioneaza ca falsi neurotransmitatori, fiind substante cu rol probabil de inducere a dependentei
- receptorii de opiacee si liganzii lor endogeni -; enkefalinele si endorfinele opioide. (deficitul de opioizi endogeni ar putea determina nevoia de compensare prin euforigene exogene, propunandu-se termenul de “comportament de cautare a drogurilor” -; “drug seeking behavior” pentru a desemna expresia comportamentala a acestei nevoi)
- modificarile membranei neuronale determinate de alterarea permeabilitatii sale de catre alcool si anume modificarile activitatii enzimelor dependente de membrana neuronala -; Na K ATP-aza si adenilatciclaza (deprimarea initiala a activitatii acestor enzime este urmata de instalarea adaptarii lor la efectele alcoolizarii cronice)

• Factorii de invatare.
- la copiii alcoolicilor exista tendinta imitarii modului de a bea al parintilor precum si tendinta ca de la o varsta timpurie baietii sa fie incurajati sa bea mai mult decat fetele (la baza acestui comportament stau procesele de invatare observationala si invatarea implicita)
- procesele de invatare bazate pe conditionarea operanta ar putea contribui la dezvoltarea dependentei de alcool (experienta repetata a simptomelor de intrerupere -; resimtite suparator -; si remiterea acestor simptome dupa ingestia de alcool poate juca rolul unor reintariri ale comportamentului legat de consum, avand ca efect perpetuarea acestuia)

• Factorii de personalitate.
- nu exista un profil unic de personalitate caracteristic alcoolicilor, ei reprezentand in fapt o populatie destul de heterogena
- exista mai multe subtipuri de alcoolici, fapt cu implicatii atat in precizarea factorilor de risc cat si in prognostic -; subtipul caracterizat prin ostilitate, impulsivitate si agresivitate dezvolta o forma mai severa de alcoolism decat cel la care predomina imaturitatea, notele de dependenta si submisivitate si trasaturile pasiv-agresive

• Tulburarile psihice.
- tulburarile depresive (pacientii cu depresie ajung sa bea socotind in mod eronat ca alcoolul le va imbunatati dispozitia)
- tulburarile anxioase, inclusiv fobia sociala
- unele boli cerebrale
- schizofrenia.

Aspectul clinic este caracteristic:
- stare de nutritie precara (de cele mai multe ori, dar nu obligatoriu)
- facies congestionat cu venectazii la nivelul pometilor si venectazii conjuctivale
- tremuraturi fine ale extremitatilor (mana, buze, limba)
- semne ale unor afectiuni somatice secundare abuzului de alcool (nu sunt obligatorii; cel mai frecvent apar polineuropatia alcoolica -; deficit de forta musculara la nivelul picioarelor, bilateral, simetric si parestezii cu aceeasi localizare -; furnicaturi, senzatie de picioare reci sau amorteli si ficat marit de volum cu consistenta fie scazuta fie crescuta in functie de stadiul evolutiv al hepatopatiei toxice)

Pattern-ul de consum difera la cele doua sexe:
- Barbatii consuma mai frecvent in grup, ei explica consumul prin factori externi, independenti de propria persoana (atribuire externa a comportamentului adictiv, desi motivele invocate sunt consecinte ale consumului exagerat de alcool si nu cauze ale acestuia)
- Femeile consuma in conditii de izolare, incearca sa mascheze acest consum, se percep ca avand acest viciu, prezentand sentimente de jena si vinovatie (atribuire interna a comportamentului adictiv)

Starea de sevraj:

• Necomplicat
Manifestari clinice
- tremuraturi accentuate ale extremitatilor
- transpiratii abundente
- insomnie
- iritabilitate
- neliniste psiho-motorie

• Complicat cu convulsii
Pe fondul manifestarilor starii de sevraj necomplicat se suprapun:
- crize cu convulsii tonico-clonice
- pierderea cunostintei cu cadere
- amnezie lacunara a perioadei convulsivante

• Cu delirium
Pe fondul simptomelor starii de sevraj necomplicat care se accentueaza (tremuraturi generalizate cu amplitudine crescuta si dizartrie -; datorata interesarii musculaturii aparatului logo-motor, transpiratii profuze) se suprapun:
- o stare onirica cu halucinatii predominant vizuale fie cu animale (zoopsii) fie cu caracter profesional (se vede cu colegii sau prestand activitati de la locul de munca), dar frecvent apar si halucinatii tactile (simte si vede insecte care merg pe piele)
- anxietatea este relativ frecventa, fiind determinata de continutul in general terifiant al halucinatiilor (nu este obligatorie -; de exemplu un pacient “s-a visat la o nunta de soareci”)
- febra

Tulburari psihotice acute si tranzitorii

• Tulburare psihotica predominant halucinatorie -; Halucinoza Wernicke -; halucinatii predominant auditive care antreneaza un comportament de verificare a autenticitatii lor, datorita absentei convingerii delirante in realitatea acestora

• Tulburare psihotica predominant deliranta -; Paranoia halucinatorie a alcoolicilor -; tablou clinic reprezentat de un delir sistematizat, cel mai adesea cu tematica de gelozie, la care se asociaza si tulburari minore de perceptie care sunt supuse si ele unei interpretari delirante in consens cu delirul

• Tulburari afective -; cel mai frecvent apare un sindrom depresiv ca urmare a interferentei consumului cronic de alcool cu sistemele neurotransmitatorilor implicati in etiopatogenia depresiei
Sindromul amnestic (Korsakov)

- simptomatologia este identica cu cea din sindromul amnestic organic la care se adauga aproape constant polineuropatia alcoolica -; dovada a etiologiei toxice a tabloului clinic

Tulburari psihotice reziduale sau cu debut tardiv

• Dementa alcoolica
- deteriorare a simtului etic -; precede tulburarile evidente ale memoriei
- dispozitia este pozitiva -; jovialitate si euforie
- apar idei delirante expansive

• Tulburarea de personalitate indusa de alcool
- simptomul central este disforia
- apar reactii impulsive pe plan comportamental, a caror agresivitate este sporita in conditiile consumului de alcool

Tulburari mintale si de comportament induse de consumul de opioide

Cai de administrare:

• Fumatorii de opiu -; nocivitate redusa fata de celelalte modalitati de consum, datorita concentratiei relativ reduse si absorbtiei limitate a substantelor psihoactive
• Administrarea orala -; fie se mesteca opiumul, fie se inghit tablete cu continut relativ concentrat de substante opioide
• Administrarea parenterala -; intravenoasa
- morfina si substante sintetice asemanatoare (de exemplu Mialgin -; Petidina si Fortral -; Pentazocina)
- heroina -; efecte toxice mult mai intense decat morfina si potential de inducere a dependentei la un numar mic de administrari repetate

Intoxicatia acuta:
- moderata
- apatie si letargie
- euforie
- ameteli si obnubilare
- severa
- mioza (pupile contractate)
- depresie respiratorie
- hipotensiune accentuata
- coma

Starea de sevraj -; nu prezinta risc vital desi este foarte intens si neplacut resimtita de pacient:
- lacrimare si rinoree
- transpiratii abundente
- pupile dilatate
- iritabilitate
- neliniste sau agitatie
- insomnie

Tulburari mintale si de comportament induse de consumul de amfetamine

Intoxicatia acuta
- moderata
- dispozitie euforica
- vigilenta crescuta
- anxietate si iritabilitate
- insomnie si inapetenta
- hipertermie
- severa
- sindrom maniacal
- halucinatii vizuale, auditive si tactile
- simptome paranoide
- comportament agresiv

Starea de sevraj -; nu exista simptome fizice ale intreruperii consumului -; nu determina dependenta fizica; frecvent dupa intrerupere apare o depresie severa cu risc suicidar crescut

Tulburari psihotice de tip paranoid pot persita timp indelungat, uneori fiind chiar ireversibile si constituind un tablou clinic asemanator schizofreniei (“psihozele amfetaminice”)

Tulburari mintale si de comportament induse de consumul de cannabis

Intoxicatia acuta:
- iluzii si halucinatii
- euforie
- anxietate
- dezinhibitie pulsionala
- sugestibilitate crescuta
- distorsiunea perceptiei temporale si spatiale

Nu apar simptome fizice de sevraj (nu apare dependenta fizica) dar pe fondul consumului cronic se pot instala tulburari schizofreniforme care persista uneori ani de zile dupa incetarea consumului.

Tulburari mintale si de comportament induse de consumul de sedative si hipnotice

Benzodiazepinele si barbituricele determina simptome de intoxicatie acuta si de sevraj asemanatoare cu cele din cadrul dependentei alcoolice (toate aceste trei substante psihoactive actioneaza la nivelul receptorilor GABA-ergici -; receptori pentru acidul gamma-amino-butiric -; un neurotransmitator cu efect inhibitor)

Riscuri pe termen lung sau scurt
- pentru benzodiazepine
- administrarea prelungita determina alterari cognitive importante si mai rapid instalate decat in cazul abuzului de alcool
- decesul survenit prin supradoza este rar
- pentru barbiturice
- administrarea prelungita determina un sindrom neurologic la nivelul membrelor superioare -; durere si edem la nivelul articulatiilor, dupa care musculatura membrelor se atrofiaza si devine retractila, mai ales distal
- decesul survenit prin supradoza este frecvent mai ales pentru barbituricele cu actiune de durata scurta -; depresie respiratorie intensa
- sevrajul prezinta un risc letal major

III.3. Schizofrenia, tulburarea schizotipala si tulburarile delirante

Schizofrenia

Definitie: un grup de tulburari psihice cu urmatoarele caracteristici

- Pe plan clinic

- simptome pozitive (modificari “in plus” fata de normalitate): idei delirante, halucinatii, comportament bizar si tulburari pozitive ale formei gandirii
- simptome negative (modificari “in minus” fata de normalitate): aplatizare afectiva, apato-abulie, tulburari negative ale formei gandirii, retragere sociala, anhedonie
- Durata
- dupa DSM-IV -; persistenta simptomelor cel putin 6 luni
- dupa ICD-10 -; persistenta simptomelor cel putin o luna
- Etiologie - necunoscuta
- Evolutie -; cronica, fie “in pusee”, fie continua si progresiva
- Prognostic -; variabil (mai mult sau mai putin nefavorabil)

Istoric:
• Emil Kraepelin -; propune termenul de “dementia praecox” cu urmatoarele caracteristici:
- tabloul clinic consta in halucinatii, idei delirante, tulburari de forma ale gandirii, tulburari de limbaj si deteriorari emotionale si volitionale
- debutul este la varsta tanara
- evolutia este invariabila spre deteriorare psihica globala

• Eugen Bleuler -; propune termenul de schizofrenie (“disociere a mintii”) cu urmatoarele caracteristici:
- pe plan clinic pierderea asociatiilor, tulburarile afective, autismul si ambivalenta (“cei 4 A”) sunt mai caracteristice decat deteriorarea sau halucinatiile si ideile delirante
- evolutia se poate ameliora in timp, dar pacientul nu va reveni niciodata la nivelul de functionare anterior instalarii bolii

• Kurt Schneider
- propune termenul de simptome de rangul I -; simptome frecvente ale schizofreniei cu mentiunea ca prezenta oricaruia dintre acestea permite diagnosticul de schizofrenie:
- halucinatii auditive (sonorizarea gandirii -; auzirea gandurilor ca fiind rostite cu voce tare; voci care comenteaza actiunile unei persoane, voci care se cearta intre ele)
- furtul sau insertia gandirii
- transmiterea gandurilor
- pasivitate fizica
- perceptie deliranta -; interpretari eronate ale unor perceptii corecte
- senzatia ca impulsurile si actiunile sunt impuse prin influente din partea altor persoane (automatism)
- diagnosticul de schizofrenie nu poate fi exclus daca aceste simptome lipsesc
- simptomele de rang I pot avea si un determinism organic -; pentru a pune diagnosticul de schizofrenie, acesta trebuie exclus

Epidemiologie:
• Incidenta (proportia de cazuri noi pe o perioada data de timp) -; 0,07 % pe an
• Prevalenta (proportia de cazuri in populatia generala la un moment dat) -; 0,9 %
• Raportul pe sexe -; ambele sexe sunt afectate in mod egal
• Varsta debutului
- cea mai mare parte a cazurilor debuteaza la varste cuprinse intre15 si 35 de ani (90% din cazuri)
- debutul inainte de 15 ani este extrem de rar
- debutul poate apare dupa 35 de ani, dar proportia de cazuri noi scade odata cu inaintarea in varsta
- debutul este mai timpuriu la barbati decat la femei

Etiologie:
• Factori genetici
- studii familiale -; prevalenta schizofreniei intre rudele schizofrenicilor este de 3,5 -; 6 % fata de prevalenta in populatia generala 0,2 -; 1,7 %
- studii pe gemeni -; rata de concordanta a schizofreniei la gemenii monozigoti (acelasi material genetic) este de 33 -; 60 %, in vreme ce in cazul gemenilor dizigoti (material genetic diferit) rata de concordanta este de 6 -; 21 % (rata de concordanta -; frecventa gemenilor care fac schizofrenie din totalul gemenilor al caror frati sufera de schizofrenie)
- studii pe copii adoptati -; copiii cu parinti naturali schizofrenici, adoptati de parinti neschizofrenici, fac mai frecvent schizofrenie decat copiii adoptati de catre persoane cu schizofrenie dar ai caror parinti naturali nu sufera de schizofrenie

• Factori biochimici
- rolul neurotransmitatorilor
- rol confirmat are dopamina si receptorii dopaminergici (exista un nivel crescut de dopamina)
- serotonina este corelata cu agitatia din schizofrenie
- noradrenalina -; desi exista dovezi despre implicarea noradrenalinei in etiologia schizofreniei, acest rol nu a putut fi clar precizat
- rolul enzimelor implicate in sinteza, transportul, inactivarea si degradarea neurotransmitatorilor (facultativ)
- nivelul MAO (Mono-Amin-Oxidaza -; enzima care degradeaza noradrenalina, dopamina si serotonina) este scazut in schizofrenie
- nivelul DBH (Dopamin-?-Hidroxilaza -; enzima care catalizeaza transformarea dopaminei in noradrenalina) este scazut in schizofrenie
- factori virali -; rata mai mare a schizofreniei la persoane nascute spre sfarsitul iernii si inceputul primaverii sugereaza faptul ca infectiile virale (frecvente in aceasta perioada a anului) survenite imediat dupa nastere pot juca un rol in determinismul schizofreniei
- factori imunologici -; s-au determinat niveluri crescute ale imunoglobulinelor G, M si A alaturi de alte substante implicate in raspunsul imunitar (interleukine) la unii pacienti schizofreni

• Factori neurologici si neuroanatomici
- 60 -; 70 % dintre schizofreni prezinta semne neurologice minore (de exemplu tulburari ale coordonarii, echilibrului, mersului sau tremor)
- largirea ventriculilor cerebrali -; corelata cu predominanta simptomelor negative
- existenta unor anormalitati la nivelul suprafatei corticale a fost evidentiata mai ales la nivelul cortexului prefrontal si frontal

• Factori familiali
- pattern-uri familiale particulare
- asimetria maritala -; unul dintre parinti are rol dominant in familie, celalalt cedand in fata dorintelor parintelui dominant
- sciziunea familiala -; parintii au puncte de vedere opuse
- perturbarea comunicarii intrafamiliale
- ideea dublei legaturi -; o prima instructiune este urmata de o alta in contradictie cu prima
- comunicari amorfe -; comunicari neclare, vagi
- comunicari fragmentare -; incomplete, lipsite de finalitate

• Stresul psihosocial
- este considerat un factor precipitant pentru debutul schizofreniei
- se considera ca un eveniment de viata dubleaza riscul de a dezvolta schizofrenie in urmatoarele 6 luni
- la un pacient diagnosticat cu schizofrenie, stresul psihosocial este implicat in aparitia recaderilor

Tabloul clinic
Forme de debut
• Debutul acut
- instalare brusca (1 -; 2 zile)
- la scurt timp dupa un stresor identificabil
- clinic tabloul este constituit din agitatie, halucinatii si idei delirante cu amprenta semnificativa pe plan afectiv si comportamental
- evolutia la aceste cazuri poate fi insuficienta pentru precizarea diagnosticului de schizofrenie (aceste cazuri se diagnosticheaza ca Tulburare psihotica acuta cu simptome de schizofrenie -; ICD-10 sau Tulburare schizofreniforma -; DSM-IV)
• Debutul insidios
- este considerat ca o faza prodromala a schizofreniei care poate persista luni sau chiar ani pana la instalarea unui tablou clinic caracteristic
- clinic se instaleaza si se agraveaza treptat simptome din sfera celor negative -; posibilitate de confuzie cu un episod depresiv
- transformarea tabloului clinic astfel incat sa permita diagnosticul de schizofrenie nu este obligatorie
• Dupa simptomele predominante se descriu clasic si alte forme de debut (in general aceste variante se inscriu din punct de vedere temporal intr-un debut subacut -; durata de ordinul saptamanilor sau au caracter acut)
- cu simptome obsesive
- cu tulburari de constiinta (depersonalizare si derealizare)
- cu catatonie
• Studii epidemiologice retrospective recente au aratat ca cele mai multe cazuri de schizofrenie apar dupa un anumit tipar si anume:
- cu luni sau ani inainte de instalarea tabloului clinic caracteristic apar simptome cognitive -; scadere discreta a randamentului acestor functii (sunt nespecifice schizofreniei)
- ulterior, odata cu agravarea simptomelor cognitive, se instaleaza insidios simptomele negative (tabloul clinic se preteaza la confuzii diagnostice: “ aspect pseudonevrotic”, “depresie atipica”)
- in final debutul propriu-zis -; care permite cu certitudine diagnosticul pozitiv de schizofrenie -; consta in instalarea simptomelor tipice (simptomele pozitive) la modul acut, subacut sau lent progresiv

Perioada de stare
• Simptome pozitive
- halucinatii
- auditive complexe:
- voci care comenteaza actiunile pacientului (de cele mai multe ori se adreseaza la pacient folosind persoana a treia: el face sau nu face …, “el” corespunzand pacientului, acesta simtindu-se vizat)
- voci care converseaza intre ele
- voci care ii comanda pacientului (halucinatii imperative); frecvent aceste comenzi se refera la a comite acte de auto sau heteroagresiune (de exemplu: o pacienta auzea o voce care ii ordona sa se arunce de pe balcon, motiv pentru care familia a blocat usa spre balcon)
- vizuale mai rare decat cele auditive, de cele mai multe ori complexe, fiind in consens cu tematica deliranta (de exemplu: viziuni cu personaje mistice)
- halucinatii olfactive si gustative, deseori cu caracter neplacut, frecvent corelate cu tematica deliranta (de exemplu: in delirul de otravire)
- halucinatii tactile (in cazul ideilor delirante de tipul ca anumiti oameni vor sa-l contamineze) sau interoceptive (de exemplu in cazul delirului de posesie diabolica)
- halucinatii din sfera genitala -; sunt caracteristice daca apar in concordanta cu tematica deliranta (de exemplu: orgasm produs de la distanta -; expresie a abuzului sexual)
- idei delirante -; sunt in general nesistematizate sau slab sistematizate; asa cum s-a mentionat, ele sunt de obicei in consens cu halucinatiile. Tematicile mai frecvente sunt:
- delirul de persecutie
- delirul de influenta; legat de acesta apare furtul sau insertia gandirii sau transmiterea gandurilor (de exemplu prin telepatie)
- delirul mistic
- delirul de metamorfozare corporala
- delirul de referinta -; impresia ca actiunile unor persoane au o semnificatie particulara pentru pacient si il vizeaza numai pe el -; actiunile pot fi neutre, rau-voitoare sau bine intentionate (de exemplu: delirul erotic in cazul schizofreniei este slab sistematizat, fara a respecta constant desfasurarea multifazica caracteristica)
- delirul expansiv, desi este caracteristic episodului maniacal, poate apare si in schizofrenie (mai ales idei de filiatie cu caracter bizar si absurd -; filiatie cu fiinte supranaturale)
- comportamentul bizar
- articole vestimentare neobisnuite, cu valoare simbolica pentru pacient
- atitudinea poate sugera tematica deliranta sau halucinatorie (in delirul de persecutie pacientul este suspicios, in tensiune, pentru a nu fi luat pe nepregatite de eventualii dusmani; in delirul mistic pacientul contempla viziunile cu personaje supranaturale; in delirul de influenta incearca sa se apere de influentele negative, etc)
- comportamente repetitive, stereotipii atat motorii cat si verbale
- comportament manierist si/sau vorbire manierista
- uneori agitatie si agresivitate
- tulburari pozitive de forma ale gandirii
- incoerenta ideativa
- deraieri de la subiect
- pierderea asociatiilor logice intre idei, acestea fiind adesea inlocuite cu asociatii circumstantiale
- raspunsuri tangentiale sau ilogice
- gandirea simbolica -; atribuirea unor valori simbolice anumitor obiecte sau situatii
- accelerarea ritmului ideativ
- tulburarile corespunzatoare ale limbajului -; reflecta tulburarile formale ale gandirii mentionate anterior
- neologisme si paralogisme
- embololalie
- verbigeratie
- ecolalie
- agramatism -; datorita pierderii relevantei cuvintelor de legatura
- salata de cuvinte

• Simptome negative
- aplatizarea afectiva:
- expresie faciala imobila
- scaderea miscarilor spontane
- scaderea expresivitatii gestice
- evitarea contactului vizual
- indiferenta afectiva
- reactii afective inadecvate (de tipul paratimiilor)
- lipsa inflexiunilor vocale
- Apato-abulia
- neglijarea igienei personale
- pierderea interesului pentru activitatea profesionala
- pierderea energiei fizice
- Anhedonia si asocializarea:
- scaderea interesului pentru activitati recreative
- scaderea interesului pentru activitatea sexuala
- atitudine inchisa, necomunicativa (autism)
- scaderea contactelor sociale (cu prietenii sau rudele)
- Tulburari negative ale formei gandirii (alogie)
- saracie ideativa:
- scaderea ritmului ideativ
- scaderea continutului ideativ
- baraje / fadding mental
- latenta crescuta a raspunsului
- Tulburari de vorbire -; reflecta tulburarile de gandire mentionate anterior

Forme clinice
• Paranoida
- este cea mai frecventa
- debutul este mai tardiv comparativ cu celelalte forme clinice
- clinic:
- tulburarile halucinatorii si delirante domina tabloul clinic
- tulburarile de forma ale gandirii nu sunt intense, ele permit pacientului o descriere a continutului delirului si halucinatiilor care sa fie inteles de interlocutor
- impactul delirului pe plan afectiv -; pot apare paratimii (in special inversiune afectiva) -; si comportamental sunt intense

• Hebefrenica (denumita forma dezorganizata in DSM-IV)
- debutul simptomelor este intre 15 -; 25 ani
- clinic:
- modificari afective intense -; dispozitie superficiala si inadecvata cu expresie intensa pe plan mimic si pantomimic (incoerenta mimica)
- modificari comportamentale intense -; comportament bizar, imprevizibil si fara scop inteligibil si finalitate, care abunda in stereotipii, manierisme si paramimii -; grimase, chicoteli, etc.
- tulburari formale ale gandirii cu valenta pozitiva, intense, reflectate prin tulburari de vorbire -; verbigeratie, neologisme si paralogisme, stereotipii verbale, etc. mesajul devenind neinteligibil
- halucinatiile si delirul sunt fragmentate, inconsistente si in continua schimbare, in general cu tematica abstracta (teme filozofice), uneori avand doar caracterul “de preocupare”

• Catatonica
- este mai rara decat celelalte forme clinice (in prezent)
- clinic
- fie stupor cu mutism si flexibilitate ceroasa sau posturing, fie excitatie fara scop cu caracter stereotip

- negativism pasiv (rezistenta) sau activ (opozitie)
- automatismul la comanda (expresie a sugestibilitatii)
- uneori oneiroidie asociata stuporului

• Nediferentiata
- tabloul clinic nu corespunde uneia din formele descrise sau prezinta aspecte care sunt caracteristice mai multor forme clinice

• Simpla
- forma rara
- debut insidios si progresiv cu evolutie spre declinul performantelor pe toate planurile
- clinic se remarca simptome negative
- in evolutie nu se identifica nici un episod in care sa fie prezente exprimat simptome pozitive

• Reziduala
- reprezinta aspectul “cronicizarii” schizofreniei (cronic se refera la caracter persistent si progresiv, cu absenta remisiunilor)
- pe plan clinic este identica cu schizofrenia simpla, insa tabloul clinic se instaleaza dupa cel putin un episod psihotic confirmat

• Depresia post-schizofrenie
- aparitia unui episod depresiv care rareori intruneste caracteristicile de severitate (vezi tulburarile afective) la un pacient care a prezentat diagnosticul de schizofrenie
- simptomele caracteristice schizofreniei, mai ales, dar nu exclusiv cele negative, sunt discrete, trecand pe un plan secundar
- riscul suicidar crescut
- mecanisme de producere luate in discutie:
- efect al medicatiei neuroleptice
- reactie psihologica
- expresie clinica a apato-abuliei

Particularitati evolutive:
• Faza activa:
- simptomele sunt predominant pozitive si constau in halucinatii, idei delirante, comportament catatonic sau afectivitate si comportamente bizare, evident inadecvate
- este obligatorie pentru diagnosticul pozitiv al schizofreniei (exceptie forma simpla)

• Faza reziduala
- simptomele sunt predominant negative, la care se adauga dificultati de reluare a functionarii psihosociale la nivelul anterior instalarii fazei acute
- disparitia completa a simptomelor se intalneste mai rar fata de restabilirea completa a functionarii sociale

• Deteriorarea nivelului de functionare psihosociala
- In prezent se considera ca deteriorarea progresiva pe perioada intregii vieti nu este obligatorie (doar 25 % din cazuri prezinta o evolutie progresiva spre deteriorare asa cum a descris-o Kraepelin)
- Pattern-uri de evolutie pe termen lung:
- episod unic continuu
- episoade multiple separate de remisiuni
- initial episodic apoi virare spre evolutie continua
- Pattern-uri de remisie:
- remisie incompleta (recuperarea se realizeaza mai frecvent in sectorul social -; grad ridicat de independenta economica si rezidentiala fara o afectare importanta a relatiilor sociale, cu persistenta unor simptome)
- remisia completa -; remiterea completa a simptomelor si reluarea functionarii sociale si ocupationale la acelasi nivel ca anterior debutului bolii

Factori prognostici: exista factori care au capacitate de predictie a evolutiei pe termen lung a schizofreniei

Prognostic bun Prognostic rau
- debut brusc
- varst mai inaintata la debut
- episod scurt
- simptome pozitive dominante
- complianta terapeutica buna
- existenta unui suport social adecvat - debut insidios
- varsta tanara la debut
- episod lung
- simptome negative dominante
- complianta terapeutica scazuta
- izolare sociala

Tulburarea schizotipala

- in ICD-10 tulburarea schizotipala este inclusa in grupul schizofreniilor, cu mentiunea ca acest diagnostic trebuie evitat
- in DSM-IV tulburarea schizotipala este considerata o tulburare specifica de personalitate

Tablou clinic:
- atitudine rece si distanta cu afect neadecvat si retinut
- suspiciozitate si tendinte spre false interpretari
- comportament ciudat sau excentric
- tulburari de gandire
- formale: afectare minora a coerentei ideative in sensul aparitiei unor idei incomplet conturate, asociatii circumstantiale, uneori stereotipii
- de continut: idei bizare cu valoare simbolica sau gandire magica; ruminatii obsesive cu continut dismorfofobic sau sexual fara un efort sustinut de debarasare
- tendinta spre retragere sociala, uneori autism
- experiente perceptive neobisnuite de tipul iluziilor somato-senzoriale (tulburari minore de schema corporala sau perceptia usor deformata a unor obiecte care capata adesea valoare simbolica)

Tulburari delirante persistente

Definitie: grup de afectiuni in care tabloul clinic este constituit sau dominat de delir cu tematica unica, sistematizat si caracterizat prin persistenta indelungata in timp.

Istoric:
• Kraepelin a descris doua forme clinice de deliruri cronice sistematizate
- Paranoia -; cu urmatoarele caracteristici definitorii:
- delir cronic bine sistematizat cu mecanism interpretativ
- absenta halucinatiilor
- conservarea ordinii si claritatii in gandire
- Parafreniile -; cu urmatoarele caracteristici definitorii:
- sistematizare mai redusa a delirului fata de paranoia, delirul avand la baza un mecanism predominant imaginativ
- prezenta halucinatiilor
- pacientul “traieste” in doua lumi -; lumea deliranta si lumea reala, fara ca acestea sa interfereze semnificativ, fapt care explica mentinerea capacitatii de adaptare cu conservarea in cea mai mare parte a caracterului adecvat al atitudinilor si conduitelor

• In clasificarile actuale tulburarile delirante persistente includ doua categorii diagnostice, fara a mai mentine denumirile propuse de Kraepelin, datorita faptului ca o parte din cazurile debutate sub forma parafreniei, in evolutie, s-au modificat din punct de vedere clinic capatand aspectul formei paranoide a schizofreniei.
- Tulburarea deliranta -; corespunde paranoiei
- Alte tulburari delirante persistente -; corespund cazurilor de parafrenie care nu-si schimba in timp aspectul clinic in forma paranoida a schizofreniei

Tablou clinic:
• Paranoia -; din punct de vedere clinic simptomul unic este reprezentat de sistemul delirant cu urmatoarele variante:
- delirul de interpretare
- deliruri pasionale
- delirul senzitiv de relatie

• Alte tulburari delirante persistente (denumite clasic parafrenii) -; s-au descris mai multe variante clinice:
- parafrenia sistematica -; tabloul clinic este dominat de fenomenul de triplu automatism mental perceput ca o consecinta a intentiilor rau-voitoare ale uneia sau mai multor persoane
- parafrenia confabulatorie -; preluarea unor intamplari din filme sau lecturi si perceptia acestora ca experiente personale -; ele se structureaza intr-un sistem delirant cu tematica expansiva de grandoare
- parafrenia expansiva -; delirul are un caracter expansiv, tematici frecvente fiind cea de geniu literar sau artistic, pe planul perceptiei apar stari oniroide cu halucinatii vizuale interpretate de pacient ca “viziuni”
- parafrenia fantastica -; pe langa delirul care are continut fantastic, frapant, contrastant cu realitatea se adauga simptome de derealizare si/sau depersonalizare, halucinatii si pseudohalucinatii corespunzatoare continutului delirant cu acelasi aspect fantastic si paramnezii

Tulburarile psihotice acute

Definitie: tulburari psihotice cu tablou clinic asemanator schizofreniei dar care nu intrunesc criteriul referitor la durata persistentei simptomelor (1 luna conform ICD-10 sau 6 luni conform DSM-IV)

Categorii diagnostice:
- Tulburare psihotica acuta polimorfa cu sau fara simptome de schizofrenie
- Tulburare psihotica acuta schizofrenia-like (sau schizofreniforma)

Tablou clinic:
• Tulburarea psihotica acuta polimorfa
- fara simptome de schizofrenie:
- debut acut -; instalarea simptomelor intr-o perioada mai scurta de 2 saptamani
- simptome psihotice cu caracter variabil si tranzitor (dispar unele si apar altele)
- existenta unor modificari afective evidente (dispozitie depresiva sau dispozitie elevata) insa insuficiente pentru a permite diagnosticul de tulburare afectiva
- cu simptome de schizofrenie:
- elementele descrise la tulburarea psihotica acuta polimorfa fara simptome de schizofrenie
- in plus: existenta unor simptome tipice de schizofrenie fara ca durata acestora sa fie mai mare decat cea care permite diagnosticul de schizofrenie
• Tulburarea psihotica acuta schizofrenia-like
- tabloul clinic este identic cu cel al schizofreniei (simptome pozitive si simptome negative) avand durata insuficienta pentru a permite diagnsticul de schizofrenie

Tulburarea schizoafectiva

Definitie:
- evolutie episodica
- coexistenta pe plan clinic a simptomelor schizofreniei cu simptome ale tulburarii afective
- ponderea simptomelor este aproximativ egala fara a se putea stabili care dintre ele se afla pe primul plan
- in general nici simptomele schizofreniei nici ale tulburarii afective luate izolat nu sunt suficiente pentru formularea unuia dintre cele doua diagnostice

Tulburarea schizoafectiva a fost descrisa de autorii clasici ca o alta forma a schizofreniei folosindu-se termenul de schizofrenie afectiva.

Clasificare -; dupa tipul simptomelor afective:
- Tulburare schizoafectiva tip maniacal
- Tulburare schizoafectiva tip depresiv
- Tulburare schizoafectiva tip mixt

Clinic diferenta dintre tulburarea schizoafectiva si schizofrenie este inlocuirea hipotimiei caracteristice schizofreniei cu hipertimie de valenta pozitiva sau negativa

III.4. Tulburari afective sau ale dispozitiei

Definitie: Tulburarile afective sunt tulburari psihice a caror caracteristica clinica comuna si esentiala este alterarea dispozitiei.

Istoric:
• Jules Flaret a descris pacienti care prezentau ciclic episoade de depresie si manie pe care le-a denumit “la folie circulaire” (nebunie circulara)
• Kael Ludwig Kahlbaum a propus temenul de ciclotimie, subliniind ca mania si melancolia sunt expresia aceleiasi boli
• Emil Kraepelin a descris mai multe variante clinice (manie, melancolie, depresie recurenta si oscilatii moderate ale dispozitiei) pe care le-a reunit sub denumirea de “boala maniaco-depresiva”
• Sigmund Freud realizeaza o clasificare a depresiei in doua variante:
- depresie endogena -; determinata de modificari biologice
- depresie exogena -; determinata de pierdere
• In clasificarile actuale, alaturi de criteriile diagnostice pentru episodul maniacal si episodul depresiv sunt incluse urmatoarele categorii diagnostice:
- Tulburarea afectiva bipolara
- Tulburarea depresiva recurenta
- Tulburari persistente ale dispozitiei
- Ciclotimia
- Distimia
Tulburarea depresiva recurenta si Tulburarea afectiva bipolara

Epidemiologie:
• Depresia recurenta:
- riscul de a face un episod depresiv pe parcursul intregii vieti este de 10 -; 15 %
- incidenta este de doua ori mai mare la sexul feminin

• Tulburarea bipolara:
- riscul de a dezvolta tulburare bipolara pe parcursul intregii vieti este de 0,6 -; 2 %
- incidenta este egala la cele doua sexe

Etiologie:
Avand in vedere prevalenta crescuta a episodului depresiv, respectiv a depresiei recurente, cele mai multe date se refera la etiologia depresiei, cauzele episodului maniacal fiind mai putin cercetate si cunoscute.

1. Date generale privind etiologia starilor depresive si a depresiei recurente.

• Factorii genetici.
- pentru depresia severa s-a evidentiat un risc de boala de 10 ori mai mare pentru rudele de gradul I ale pacientilor cu acest diagnostic, fata de riscul de boala in populatia generala.
- exista rate crescute ale altor tulburari psihice in familiile celor cu tulburare afectiva, tulburari psihiatrice care pot fi legate etiologic de tulburarea afectiva, cel mai frecvent mentionate fiind alcoolismul si tulburarea de personalitate de tip antisocial -; “boala cu spectru depresiv” (“depressive spectrum disease”).

• Constitutia fizica si personalitatea
- nici un tip de personalitate nu pare a predispune la tulburari depresive unipolare; tulburarea personalitatii de tip depresiv (mentionata in apendix la capitolul tulburarilor de personalitate din DSM IV) nereprezentand o predispozitie in acest sens.
- cele mai relevante trasaturi de personalitate sunt cele obsesionale si o usurinta particulara in a dezvolta anxietate, ele influentand modul in care indivizii raspund la evenimentele stresante.

• Ambianta din primii ani de viata si evenimentele stresante
- privarea materna (fapt sugerat de psihanalisti) si tipul relatiilor cu parintii (parinti mai nepasatori sau hiperprotectori)
- s-a determinat existenta unui exces de evenimente de viata in lunile premergatoare debutului tulburarii depresive, fara a indica cu mare specificitate evenimentele care pot duce la depresie
- bolile somatice pot actiona ca factori stresanti nespecifici in provocarea tulburarilor depresive, dar numai unele conditii clinice s-au dovedit a avea o mai mare probabilitate de a fi urmate de depresie (de exemplu mononucleoza infectioasa, parkinsonismul si anumite tulburari endocrine)

• Teorii psihologice

- Teoriile psihanalitice traditionale sustineau faptul ca depresia apare la persoanele caracterizate printr-o nevoie crescuta de dependenta, nevoie care s-ar datora unor conflicte inconstiente aparute in stadiul oral de dezvoltare al personalitatii. Aceste persoane sunt predispuse la a dezvolta sentimente afective negative intense in cazul in care sunt rejectate sau daca pierd persoana iubita -; persoana care le satisface nevoia de dependenta. Furia si resentimentele generate de aceasta pierdere sau abandonare sunt orientate asupra propriei persoane -; sentimentele de devalorizare si vinovatie care ii implica pe ceilalti sunt reorientate spre propria persoana. Freud considera de importanta fundamentala in depresie pierderea unui obiect in sensul de abstractiune sau reprezentare interna, in vreme ce Bibring si Jacobson subliniau importanta pierderii stimei de sine, secundara abandonarii.

- Teoriile comportamentale clasice explica depresia ca fiind generata de pierderea unor surse importante de recompensa, altfel s