s2e15eb
Balbismul (balbaiala) este o tulburare functionala motorie care are la baza dissinergia musculaturii care participa la actul vorbirii si al respiratiei. Frecventa tulburarii in populatia infantila este de 0,5-5%, fiind mai frecventa la baieti. Pe langa factorul psihotraumatizant, in etiopatogenia acestei tulburari sunt recunoscuti o serie de factori favorizanti (suferinta perinatala, incompatibilitate Rh, prematuritate, debilitate in sistemul extrapiramidal, epuizare, boli somatice) si predispozanti (debilitate motorie-fonatorie si trasaturi de personalitate pe model anxios, obsesiv, anancast).
Pacientul se opreste blocat in fata cuvantului (balbism tonic), repeta sacadat primele silabe (balbism clonic), depasind cu greu anumite cuvinte. Cea mai frecventa forma de balbism este cea tonico-clonica (mixta). Tulburarea de vorbire se accentueaza atunci cand copilul vorbeste in public, cand i se atrage atentia asupra defectului, cand lumina este puternica, cand vorbeste cu necunoscuti, la emotii. Este mai putin intensa cand copilul vorbeste cu persoane cunoscute, intr-o atmosfera familiala, linistita, in semiintuneric. Dispare cand canta sau recita o poezie pe care o stie foarte bine.
Pe langa tulburarea de vorbire apare si tulburarea de respiratie evidenta numai in timpul elocutiunii. Se adauga tulburarea de tonalitate, cu pronuntarea exploziva a cuvintelor. Apar miscari ample, gesturi largi, de compensare a deficitului din exprimare (sincinezii), incarcatura vegetativa intensa (transpiratii, eritem). Embolalia este adesea prezenta, embolul verbal fiind utilizat pentru anticiparea unor cuvinte mai greu de exprimat, de exemplu: “asa”, “pai da”, “deci”. In timp, se instaleaza logofobia, teama de a repeta, de a nu face fata exprimarii, evitarea raspunsului verbal, sau raspunsuri scurte, laconice, cu multe cuvinte parazite.
Copilul devine tot mai fragil emotional, se retrage, evita contactul interpersonal, devine iritabil. Scade randamentul general si se instaleaza un sindrom neurastenic (cefalee, insomnie, fatigabilitate). Evita colectivul, orientandu-se spre sah, lectura.
Tratamentul vizeaza corectarea modelului de viata, evitarea stresului, oboselii; corectarea mediului inconjurator (nu se apreciaza copilul balbic prin ascultare in fata clasei, ci numai in scris); psihoterapie de relaxare; decontracturante (Mydocalm), anxiolitice si sedative (Tioridazin, Levomepromazin, Napoton, Diazepam, Xanax), antidepresive (Imipramina).

Anxietatea si tulburarile anxioase. Tulburarile obsesiv-compulsive.
Anxietatea. Definita de J. Delay ca o “teama fara obiect aparent”, anxietatea reprezinta unul dintre fenomenele emotionale cele mai frecvente ale existentei, un aspect normal al experientei individuale, una dintre caracteristicile conduitei umane. Anxietatea normala, cum ar fi, de exemplu, cea pe care o experimentam in fata bolii, batranetii, mortii, exercita o functie stimulatoare, determina o activitate adaptata, coordonata, adecvata, spre deosebire de anxietatea patologica, dezvoltata sub semnul instinctelor de distrugere. Este dificil de stabilit care sunt limitele pentru comportamentul normal si patologic in anxietate, din moment ce multe din anxietatile copilului sunt, nu numai comune, dar pot juca un rol adaptativ in dezvoltare, semnalizand necesitatea actiunii pentru a asigura securizarea. Anxietatea poate deveni simptomatica la orice varsta cand previne sau limiteaza comportamentul adaptativ. O regula utila pentru aprecierea diagnostica este aceea care apeleaza la abilitatea copilului de a depasi anxietatea, eliberandu-se de ea atunci cand lipseste situatia provocatoare (Rutter, 1994). Inflexibilitatea raspunsului afectiv este un indicator patologic important. Anxietatea patologica se particularizeaza prin excesul, durata si intensitatea sa. Ea este nemodificata sau disproportionat de mare fata de cauza initiatoare, isi poate avea radacinile in experientele trecute, sau poate fi indusa de amenintarea pierderii controlului si increderii in sine.
Termenii de anxietate si frica sunt adesea utilizati ca sinonime. Frica apare in prezenta unei amenintari reale, a unui pericol iminent. Diferenta intre anxietate si frica se refera, in primul rand, la autolimitarea fricii. Simptomele psihologice desfasurate in conditiile unei situatii inspaimantatoare sunt similare cu cele generate de anxietatea minima, sau moderata. Modificarile emotionale si de constiinta atribuite anxietatii nu sunt insa experimentate de o persoana careia ii este frica.
Atacul de panica. Este definit de Asociatia Americana de Psihiatrie (1994), ca o perioada de frica intensa sau disconfort acompaniat de cel putin 4 din cele 13 simptome somatice sau cognitive. Atacul are un debut brusc, atinge in maxim 10 minute un varf si se acompaniaza de senzatia unui pericol iminent. Cele 13 simptome somatice, sau cognitive sunt: palpitatiile, transpiratiile, tremuraturile, senzatia de scurtare a respiratiei, dispneea, durerile sau disconfortul toracic, greturile sau jena abdominala, ametelile sau senzatia de “cap usor”, derealizarea si depersonalizarea, teama de a-si pierde controlul, sau de “a innebuni”, teama de a muri, paresteziile, inrosirea. Pacientii, in atacuri de panica, traiesc un crescendo de frica si simptome vegetative, plecand, de obicei in graba, indiferent unde s-ar afla. Daca se declanseaza intr-o situatie specifica, cum ar fi in autobuz, sau intr-o multime, pacientii vor evita, ulterior, situatia respectiva, prezentand o teama persistenta de a merge in locuri publice si de a nu declansa un nou atac. Pentru diagnosticul de tulburare de panica (anxietate paroxistica episodica), ICD-10 (1994) presupune existenta mai multor atacuri severe intr-o perioada de o luna, aparute in situatii in care nu exista un pericol obiectiv, nu sunt datorate unor situatii cunoscute sau previzibile, intre atacuri existand intervale libere de simptome anxioase (desi anxietatea anticipatorie este obisnuita).
Atacurile de panica apar in multe tulburari de anxietate (tulburarea de panica, fobia sociala, fobiile specifice, stresul posttraumatic, tulburarea acuta de stress). Pentru diagnostic diferential este importanta analiza contextului in care apare atacul de panica. Exista 3 tipuri caracteristice de atac de panica cu relatii diferite intre debutul atacului si prezenta sau absenta situatiilor declansatoare:
1. Atacuri de panica neasteptate, in care debutul atacului nu este asociat cu o situatie declansatoare;
2. Atacuri de panica situationale, care apar, invariabil dupa expunerea, sau anticiparea situatiei declansatoare (vederea unui sarpe);
3. Atacuri de panica predispuse situational, care apar la expunerea la situatia declansatoare, dar nu sunt invariabil asociate cu aceasta si nu apar invariabil imediat dupa expunere.
Tulburarea de panica presupune existenta atacurilor de panica recurente, neasteptate, urmata de persistenta, pentru cel putin o luna, a grijii in legatura cu repetarea lui, cu implicatiile posibile. Pentru diagnostic, atacurile nu trebuie sa fie datorate efectelor psihologice directe le unei substante (intoxicatia cofeinica), unei conditii medicale generale (hipertiroidismul), sau altei tulburari mintale. Sunt necesare cel putin doua atacuri de panica in intervalul de o luna, dar majoritatea pacientilor prezinta mai multe, cu frecventa diferita. Multi subiecti se tem ca atacurile ar indica prezenta unei boli nediagnosticate, amenintatoare de viata, altii isi schimba semnificativ comportamentul (refuz scolar), dar neaga existenta atacurilor, sau grija in legatura cu consecintele lor. Ingrijorarea de a avea urmatorul atac de panica si implicatiile sale, este adesea asociata cu dezvoltarea unui comportament evitant, care poate intruni criteriile pentru agorafobie, in care caz se stabileste diagnosticul de tulburare de panica cu agorafobie.
Fobii specifice. Atunci cand anxietatea este evocata numai (sau predominent) de unele situatii sau obiecte externe subiectului, bine definite, care nu sunt, in mod obisnuit periculoase (dar care devin pentru individul in cauza evitate, sau indurate cu groaza), poarta numele de anxietate fobica. Anxietatea fobica este nediferentiabila subiectiv, fiziologic, comportamental-de alte tipuri de anxietate si poate varia in severitate de la usoara stanjeneala la teroare (Clasificarea Internationala a Bolilor, ICD-10, 1994). Expunerea la situatia respectiva provoaca un raspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panica situational, sau predispus situational. Adolescentii cu aceasta tulburare recunosc ca frica lor este excesiva si irationala. De cele mai multe ori stimulul fobic este evitat, sau suportat cu groaza. Diagnosticul este adecvat numai daca evitarea, frica, sau anticiparea anxioasa, interfereaza semnificativ cu rutina zilnica a persoanei, ocupatiile sale, sau viata sociala, sau daca persoana este marcata de prezenta fobiei. La cei sub 18 ani, simptomele trebuie sa fi persistat cel putin 6 luni inainte de a se pune diagnosticul de fobie specifica. Preocuparea individului se poate focaliza pe simptome individuale, cum ar fi palpitatiile, sau senzatia de lesin si se asociaza adesea cu temeri secundare legate de moarte, sau pierderea controlului. Frica poate fi anticipata de unele aspecte ale obiectului sau situatiei (teama de avion din cauza prabusirii, frica de caini de teama de a nu fi muscati, frica de a conduce din cauza fricii de a fi loviti de alte vehicule). Anxietatea este simtita imediat ce are loc confruntarea cu stimulul fobic, avand intensitati variabile. Diagnosticul nu trebuie pus daca frica este justificata de un context de stimuli (de exemplu frica de a nu fi impuscat, intr-o arie de tragere). Fobiile izolate sunt clasificate de DSM IV in mai multe subtipuri, legate de:
1. Animale si insecte-debut, in general, in copilarie;
2. Elemente ale mediului natural (furtuna, inaltimi, apa) - debut in copilarie;
3. Sange, injectii, vatamari (vederea sangelui, accidentelor cu raniti, asistarea la efectuarea injectiilor sau a altor proceduri medicale invazive) - este un subtip cu agregare familiala, caracterizat prin raspuns intens vasovagal; fobiile de rani sangerande difera de celelalte prin faptul ca ele duc la bradicardie, uneori chiar la sincopa, mai degraba decat la tahicardie.
4. Situatii: transport public, tunele, poduri, ascensoare, avion, masina, spatii inchise-debut in majoritate, in copilarie;
5. Alte tipuri: frica de eventualitati ce pot produce coma, contactarea unei boli, fobia “spatiului"(frica de cadere daca sta departe de pereti, sau de alte mijloace de sustinere fizica), teama copiilor de sunete intense sau de personaje costumate.
Prezenta fobiei de un anumit subtip, tinde sa creasca posibilitatea de a avea o alta fobie din acelasi subtip (de exemplu, frica de pisici si serpi).
Varsta de aparitie a fobiilor este variabila. Fobia simpla, fobia de animale, apare in copilarie, frica de sange sau de rani apare in adolescenta sau la adultul tanar. Fobia sociala apare, de regula, in pubertate sau adolescenta.
Fobia scolara. Ajuriaguerra defineste fobia scolara astfel: tulburare de adaptare aparuta la copiii care, pentru motive irationale refuza sa mearga la scoala, rezistand prin reactii anxioase dramatice, sau de panica la incercarea de a fi fortati. Printre aceste reactii de anxietate si de panica in fata ideii de a merge la scoala, intalnim adolescenti, sau preadolescenti care nu gasesc alte solutii de a scapa decat incercand sa se sinucida. De cele mai multe ori constelatia familiala a acestor pacienti se exprima printr-o dependenta extrema, mai ales cu mama, patologic mentinuta, scoala devenind locul de exprimare a angoasei copilului in fata riscului modificarilor ce pot surveni uneori in aceasta dependenta. De aceea este recomandata spitalizarea mai lunga, de aproximativ o luna, cu izolare totala de familie in timpul primelor 15 zile. In tot acest timp legatura intre adolescent si parintii sai se va face prin intermediul terapeutului, care va fi bombardat din ambele parti (pacient si apartinatori) cu elemente proiective ale problematicii familiale.
Fobia sociala (tulburarea anxioasa sociala). Debuteaza adesea in adolescenta, fiind legata de teama de a fi privit, examinat de alti oameni, ducand la evitarea situatiilor sociale. Repartitia pe sexe este egala. Pote fi limitata la mancatul in public, vorbitul in public, intalnirile cu sexul opus, sau poat fi difuza, implicand aproape toate situatiile sociale in afara cercului familial. Se asociaza, adesea, cu scaderea stimei de sine si teama de a fi criticat. Pot fi relatate ca acuze teama de a rosi, tremor al capului, greata sau nevoie urgenta de a urina, pacientul fiind uneori convins ca una din aceste manifestari secundare ale anxietatii sale este problema primara - simptomele pot progresa spre atacuri de panica. Evitarea este marcata, in cazuri extreme putand avea ca rezultat izolarea sociala. Caracteristica principala a fobiei sociale este frica intensa si persistenta in legatura cu situatiile sociale, sau cele de performanta, in care poate sa apara jena. Expunerea la situatiile sociale, sau la cele de performanta provoaca aproape invariabil un raspuns anxios imediat. Adolescentii recunosc, si in acest caz, ca frica lor este excesiva si irationala; situatia sociala, daca nu este evitata, este dureros perceputa. In situatiile sociale, sau de performanta, indivizii cu fobie sociala se tem ca ceilalti ii vor crede anxiosi, slabi, “nebuni" sau prosti. Le este teama sa vorbeasca in public din cauza grijii ca ceilalti vor observa vocea, mainile lor tremurande, sau pot avea o anxietate extrema sa converseze, din cauza fricii ca nu vor putea articula. Adolescentii cu fobie sociala prezinta aproape intotdeauna simptome de anxietate (palpitatii, tremuraturi, transpiratii, disconfort gastro-intestinal, diaree, tensiune musculara, roseata) in situatii sociale.
Anxietatea anticipatorie marcata poate sa apara cu mult inaintea situatiilor sociale sau publice. Poate exista un cerc vicios al anxietatii anticipatorii care duce la cognitii tematoare si la simptome de anxietate in situatiile respective, care vor genera performante slabe (reale sau astfel percepute), cu jena si o crestere a anxietatii de anticipare, etc.
Teama de a fi stanjenit in public este comuna, dar de obicei, gradul distressului, sau disfunctia sunt insuficiente pentru a garanta diagnosticul de fobie sociala. Anxietatea sociala trecatoare, sau evitarea, sunt obisnuite in copilarie si adolescenta.
Tulburarea de tip anxietate generalizata. Se caracterizeaza prin grija excesiva aparuta in majoritatea zilelor pe o perioada de cel putin 6 luni, ingrijorare pe care pacientul simte ca nu o poate controla. Anxietatea si ingrijorarea sunt insotite de cel putin 3 simptome aditionale dintr-o lista ce include: neliniste, oboseala, concentrare dificila, iritabilitate, tensiune musculara, somn perturbat. Se insoteste de un disconfort subiectiv, traind o scadere a functionalitatii sociale, ocupationale, sau in alte arii importante de activitate. Tulburarea nu se datoreaza efectelor vreunei substante (droguri, medicamente, toxice), sau unei afectiuni medicale si nu apare in cadrul unor afectiuni psihiatrice ca tulburarile afective, tulburarile psihotice, sau pervazive.
Exista o variatie culturala a expresiei anxietatii privind simptomele somatice, sau pe cele cognitive. La copii si adolescenti aceste tulburari se refera la aptitudinile scolare, sportive, chiar daca nu sunt evaluate de altii. Pot apare si griji excesive legate de punctualitate, posibilitatea declansarii unor catastrofe, cutremure sau razboi nuclear. Acesti copii sunt ascultatori, perfectionisti, nesiguri pe ei si au tendinta de a-si executa sarcinile de mai multe ori, nefiind satisfacuti de o prestatie mai putin decat perfecta. Sunt tipic preocupati de cautarea aprobarii celorlalti, cerand asigurari excesive privitoare la actiunile si grijile lor. Prevalenta afectiunii este de 12 procente dintre cazurile internate.
Multi pacienti se plang de aceste tulburari toata viata. Majoritatea afirma ca debutul a fost in copilarie si adolescenta. Evolutia este cronica, fluctuanta, agravandu-se in perioadele de stress. anxietatea ca trasatura are caracter familial.
Tulburarea obsesiv-compulsiva. Simptomatologia comuna a acestei tulburari este reprezentata de ganduri obsesive, sau acte compulsive recurente. Gandurile obsesionale sunt idei, imagini, sau impulsuri care intra mereu in mintea subiectului, intr-o forma stereotipa. Ele sunt aproape invariabil suparatoare, fie pentru ca sunt violente sau obscene, fie pentru ca sunt percepute ca lipsite de sens, individul incercand adesea, fara succes, sa le reziste. Obsesiile cele mai comune sunt cele legate de contaminare, indoielile repetate (daca nu a vatamat pe cineva, sau daca nu a lasat usa deschisa), nevoia de a avea lucrurile intr-o anumita ordine (distress intens cand obiectele sunt dezordonate, sau asimetrice), impulsuri agresive, sau scandaloase (de exemplu, sa loveasca copilul cuiva, sa strige obscenitati in biserica) si fantezii sexuale (exemplu, o imagine pornografica recurenta). Individul cu obsesii incearca, de obicei, sa ignore, sau sa suprime asemenea ganduri, sau sa le neutralizeze prin alt gand (o compulsie). De exemplu, un individ chinuit de dubiul daca a inchis gazul, incearca neutralizarea prin verificari repetate.
Actele compulsive, obsesiile recurente, sau ritualurile sunt comportamente stereotipe, repetate la nesfarsit, destul de severe pentru a fi consumatoare de timp (mai mult de o ora pe zi), cauzand un distress marcat, sau o disfunctie semnificativa. Ele includ actiuni ca spalatul mainilor, ordonarea lucrurilor, verificarea, sau acte mentale repetitive, cum ar fi rugaciunea, numaratul, repetarea in soapta a unor cuvinte. Pacientul le vede ca prevenind unele evenimente improbabile obiectiv, adesea implicand un rau la adresa lui. El le recunoaste ca fiind lipsite de sens si ineficiente, de aceea face repetate incercari de a rezista impulsului. In unele cazuri, subiectii produc acte rigide, sau stereotipe in raport cu niste reguli elaborate idiosincrazic, fara a fi capabili sa indice de ce le fac. Cele mai multe compulsii implica spalatul, sau curatatul, numaratul, verificatul, rechestionarea, sau recrearea de asigurari, repetarea actiunilor. ordonarea lucrurilor. Daca incearca sa reziste unei compulsii individul poate simti cresterea anxietatii si a tensiunii, eliberata prin cedare in fata compulsiei. Simptomele anxietatii somatice sunt adesea prezente, la fel si simptomele depresive.
Tulburarea obsesiv-compulsiva este in masura egala comuna barbatilor si femeilor si exista, adesea, trasaturi anancaste proeminente in personalitatea de fond. Debutul este, de obicei, in copilarie si adolescenta.
Agorafobia se refera la un grup de fobii intercorelate, adesea suprapuse, care cuprind frica de a parasi casa, de a intra in magazine, de multime si locuri publice, de a calatori singuri cu trenul, autobuzul, sau avionul. Este cea mai incapacitanta dintre tulburarile fobice, unii dintre subiecti fiind obligati sa ramana acasa. Apare mai frecvent la femei, cu debut in adolescenta, sau precoce in viata adulta. Anxietatea se leaga de locuri sau situatii din care ar fi dificil, sau jenant, de iesit, sau in care nu ar putea primi ajutor in cazul unui atac de panica, sau al unor simptome asemanatoare (frica de a avea un atac brusc de ameteala, sau de diaree). Unii indivizi sunt capabili sa se supuna situatiilor anxiogene, dar o fac cu groaza, altii se comporta mai bine daca nu sunt singuri.
Agorafobia fara istoria unei tulburari de panica se manifesta prin teama de a pleca de acasa din anumite motive (sa nu lesine, etc.), dar criteriile unui adevarat atac de panica nu exista. Daca exista motive medicale (de exemplu, o cardiopatie), frica de fi in situatii critice este mult mai mare.
Anxietatea de separare. La orice departare de casa, de familie, se declanseaza o stare de anxietate legata de posibilul pericol ce-i poate ameninta pe cei din familie-a nu-i vedea pe cei dragi este echivalent cu a-i pierde. Se ajunge la refuz scolar. Observatia clinica nr. 9. Andra este deosebit de sugestiva pentru diagnosticul de anxietate de separare. A refuzat sa ramana in clasa fara parinti, la incadrarea in clasa I. A fost conditionata pozitiv (i s-a cumparat un urs mare cu care sa stea in banca, sa o “securizeze”), a fost incurajata, a stat bunica pe coridor, s-a schimbat scoala, punandu-se in banca cu o vecina din bloc. Desi era foarte aproape de casa si cunostea drumul, ea se temea ca intr-o zi nu va mai veni nimeni dupa ea si va ramane singura, moment in care declansa paroxisme anxioase. Tema era supralicitata si din cauza conditiei familiare particulare, care era in curs de dezorganizare. A fost necesara amanarea medicala a inceperii scolarizarii.
Tulburarea de rivalitate fraterna. Debuteaza la cateva luni de la nasterea unui frate. Se manifesta prin competitie exagerata pentru atentia parintilor, asociata cu sentimente negative intense (ostilitate fatisa, agresionarea micutului), regresie comportamentala (dislalie), pierderea aparenta a unor achizitii (control sfincterian), modele particulare de conduita, asemanatoare sugarului (cere biberonul). Se adauga izbucniri colerice, anxietate, lamentatii, retragere sociala, tulburari de somn.
Principii de tratament
Psihoterapia - se folosesc abordari comportamentale scurte si riguroase. Abordarile se fac sub forma unor combinatii intre expunere, relaxare si intarire. Terapia comportamentala se foloseste cu succes din 1966, cand Meyer a combinat expunerea pacientului cu tulburare obsesivo fobica la situatiile pe care incerca sa le evite cu preventia executarii ritualurilor, sau compulsiunilor. Intreruperea comportamentului ritual se poate produce deoarece pacientul realizeaza ca acele consecinte de care se temea nu apar, rezultatul fiind modificarea expectatiilor. Preventia raspunsului a fost principalul tratament raportat in studiile de caz efectuate la copii si adolescenti, metoda fiind adesea folosita in combinatie cu alte strategii terapeutice (expunere - flooding, Clomipramina, psihoterapie psihanalitica).
Farmacoterapie. Compusii cel mai frecvent folositi in tratamentul tulburarilor anxioase sunt Benzodiazepinele (Alprazolam) si Triciclicele, iar pentru sindromul obsesivo-fobioc Clomipramina (Anafranilul). Yaryura-Tobies si Bhagacan (1977) au introdus ipoteza serotoninei in legatura cu tulburarile obsesivo-fobice; medicamentele selective noradrenergice si serotoninergice pot fi antidepresive eficiente, dar numai inhibitorii recaptarii serotoninei sunt compusi eficienti antiobsesionali. Celelalte antidepresive cum sunt Imipramina si Amitriptilina, au fost eficiente in descresterea starii disforice la acesti pacienti. Clomipramina este eficienta la aproximativ 75 la suta din copiii si adolescentii cu tulburari obsesiv compulsive, in doze de 140 (plus, minus 30) miligrame pe zi. Clomipramina este semnificativ mai buna decat Desmetilimipramina (un blocant selectiv al receptarii noradrenalinei), in ameliorarea tulburarii obsesiv compulsive intr-o perioada de 5 saptamani. Fluoxetina pare sa fie sigura si bine tolerata in doze de 10-40 de miligrame la zi. Ca efecte adverse la medicatia amintita (desi, in general este bine tolerata la tineri), se mentioneaza insomnia, transpiratiile, tremorul.
La adolescenti medicamentele anxiolitice pot fi eficiente in descresterea vigilentei crescute care apare asociat, imbunatatind, in acelasi timp si simptomatologia obsesivo-fobica.
Terapia familiala, actioneaza asupra sistemului familial disfunctional. Pattern-urile tipice familiilor cu structura obsesiv compulsiva (mergand pe curatenie exagerata, perfectiune) trebuie schimbate pentru a asigura cadrul unei terapii familiale psihanalitice centrata pe conflict. Aceste pattern-uri afecteaza membrii familiei, ducandu-i la izolare in relatiile interpersonale, facand familiile rigide si monotone, crescand nivelul agresivitatii. Unii autori recomanda alte tehnici in munca cu aceste familii, cum ar fi umorul, ironia, inregistrarile video si schimbarea terapeutului in cursul unei sedinte (pentru a demonstra familiei modelul ei rigid). Problemele familiale constituie posibili factori precipitanti pentru dezvoltarea simptomelor obsesiv compulsive la copiii predispusi. Unele studii (Olson, 1986) au constatat ca tatii par sa aiba mai multe trasaturi obsesionale.
Grupurile suportive cu copii si adolescenti obsesiv-compulsivi le ofera, prin intalniri periodice, posibilitatea de a discuta despre strategiile de coping. Exista si grupuri suportive familiale pentru parinti, in care li se da acestora posibilitatea unui schimb de experienta.
Eforturile terapeutice includ copilul, parintii, uneori si scoala, ajutand adolescentul sa depaseasca adaptarea fobica. Avantajul spitalizarii consta in controlul mediului, personalul calificat fiind capabil sa sustina copilul in cursul tratamentului.
Tulburari ale functionalitatii sociale in copilarie (tulburari de adaptare)
Mutismul electiv este o tulburare frecventa in copilarie, cu repartitie egala pe sexe, asociind trasaturi de personalitate ca: anxietate sociala, retragere, senzitivitate, negativism. Copilul vorbeste acasa, sau cu prietenii apropiati si este mut la scoala, sau in prezenta strainilor. Nivelul de intelegere a limbajului si de expresie lingvistica este normal.
Tulburarile somatoforme sunt acuze de simptome somatice, in ciuda investigatiilor negative repetate. Debutul si continuitatea simptomelor arata o stransa relatie cu evenimentele neplacute de viata, sau cu conflicte. Simptomele somatice sunt multiple, dureaza cel putin doi ani, cele mai frecvente sunt acuzele gastro-intestinale (dureri abdominale, voma, eructatii), sau senzatii cutanate anormale (mancarime, furnicaturi, arsuri). Depresia si anxietatea sunt adesea asociate, impunand un tratament specific. Evolutia este cronica si oscilanta, perturband comportamentul social, interpersonal si familial.