7.1 Prezentare generala k4c9ci
Deseori, termenii de anxietate si stres sunt utilizati ca si sinonime datorita asemanarilor dintre acestia. Accentuam in continuare cateva aspecte importante in acest sens, astfel:
- atat stresul, cat si anxietatea presupun mecanismul discrepantei la nivel cognitiv;
- in timp ce in cazul stresului predictiile asupra realitatii difera de ceea ce se intampla cu adevarat, in cazul anxietatii discrepanta este intre cerintele situatiei si ce crede persoana ca poate sa faca, rezultand sentimentul de neajutorare.
Anxietatea este un termen ce semnifica modificari specifice la patru nivele: subiectiv, cognitiv, comportamental si biologic/fiziologic.
1. La nivel subiectiv -; persoana isi descrie trairile ca sentimente de teama, catastrofa imediata, neputinta, groaza;
2. La nivel cognitiv -; (1) procesarile si continuturile informationale dezadaptative duc la prelucrarea preferentiala din mediu a stimulilor anxiogeni, ignorand stimulii neutri sau pozitivi din punct de vedere afectiv; (2) existenta unei discrepante intre ce-si doreste sau ce trebuie sa faca persoana si ce crede aceasta ca poate face;
3. La nivel comportamental -; apare comportamentul de evitare a situatiilor anxiogene;
4. La nivel biologic -; domina modificarile induse de dezechilibrul sistemului nervos vegetativ, cu predominanta simpaticului.
Nu este necesar ca modificarile specifice anxietatii sa apara simultan la cele patru nivele, intr-un mod constientizat de persoana. In consecinta, exista urmatoarele tipuri de anxietate, ca urmare a combinarii modificarilor de la cele patru nivele:

Nivelele 1 2 3 4 5 6 7
Subiectiv-cognitiv
Comportamental
Biologic +
+
+ +
+
- +
- +
+ + +
- +
+
+ arata prezenta modificarilor la nivelul respectiv
- indica lipsa unei modificari de intensitate constienta si semnificativa (clinica)

- Patternurile 1, 2,3,7 sunt specifice pacientilor care apeleaza la psiholog sau psihiatru , datorita experientei subiective negative;
- Patternurile 4,5,6 sunt specifice pacientilor care vor nega ca sufera de anxietate, acesti pacienti fiind intalniti doar in sectiile de interne (cardiologice, ginecologie, urologie, nu si psihiatrie) datorita modificarilor ce apar la nivel biologic;
- Patternul 6 este reprezentat de conversia motorie isterica, in care apare paralizia mentinuta de anxietate;
- Patternurile 1,4,5,7 sunt cele care, pe termen lung, in conditiile nerezolvarii tulburarilor de anxietate, vor genera tulburari psihosomatice;
- In cazul patternurilor 1 si 7, nerezolvate si cronicizate, tulburarile de anxietate vor fi dublate de tulburari psihosomatice.

Cel mai frecvent pattern intalnit in practica clinica este 1. In functie de modul de interactiune a manifestarilor vor apare tulburarile cuprinse in categoria “tulburari de anxietate”:
(1) atacul de panica -; este definit ca o stare distincta, in care se inregistreaza aparitia brusca a unor sentimente de teama, teroare si dezastru iminent. Acestea se asociaza cu simptome somatice (palpitatii, dureri de piept, senzatie de sufocare) si teama de a nu innebuni sau pierde controlul;
(2) agorafobia - este caracterizata prin evitarea sau suportarea cu extrema anxietate a unor situatii sau locuri din care iesirea poate fi dificila (sau jenanta), sau in care este greu de obtinut ajutor in caz ca persoana are un atac de panica, sau simptome specifice atacului de panica;
(3) tulburarea de panica fara agorafobie -; se caracterizeaza prin prezenta atacurilor de panica recurente, neasteptate si ingrijorari persistente fata de acestea;
(4) tulburarea de panica cu agorafobie -; se caracterizeaza prin atacuri de panica neasteptate, recurente si agorafobie;
(5) agorafobia fara atac de panica -; se caracterizeaza prin prezenta agorafobiei si a simptomelor specifice atacului de panica, fara prezenta unor atacuri de panica neasteptate;
(6) fobiile specifice - sunt caracterizate prin prezenta anxietatii de nivel clinic, datorata confruntarii cu o situatie sau obiect care provoaca teama; duce frecvent la evitarea comportamentala a stimulului anxiogen;
(7) fobia sociala -; este caracterizata prin prezenta anxietatii de nivel clinic, datorata confruntarii cu o anumita situatie sociala sau de performanta; duce frecvent la evitarea comportamentala a situatiei anxiogene;
(8) tulburarea obsesiv-compulsiva -; este caracterizata prin prezenta obsesiilor (care produc anxietate accentuata sau distres) si/sau a compulsiilor (cu rolul de a neutraliza anxietatea);
(9) tulburarea de stres posttraumatic -; se caracterizeaza prin reexperientierea unui eveniment extrem de traumatic, acompaniata de arousal ridicat si evitarea stimulilor asociati cu trauma;
(10) tulburarea de stres acut - se caracterizeaza prin prezenta unor simptome asemanatoare cu cele din stresul posttraumatic, care se instaleaza imediat dupa un eveniment extrem de traumatic;
(11) anxietatea generalizata -; se caracterizeaza printr-o perioada de cel putin sase luni de anxietate si ingrijorari persistente;
(12) anxietate datorata unei conditii medicale generale -; se caracterizeaza prin simptome de anxietate care sunt consecinta directa a prezentei unei conditii medicale generale; dintre conditiile medicale asociate cu anxietatea amintim:
• tulburarile endocrine (hiper si hipotiroidism, hipoglicemie, hiperadrenocorticism etc.);
• tulburari cardiovasculare (embolie pulmonara, aritmie, etc.);
• tulburari respiratorii ( pneumonie, hiperventilatie etc.);
• tulburari metabolice (deficit de vitamina B12, porfirie etc.);
• tulburari neurologice ( neoplasm, tulburari vestibulare, encefalita etc. );
(13) anxietate indusa de consumul de substante - se caracterizeaza prin simptome de anxietate care sunt consecinta directa a ingestiei de alcool, droguri, medicamente sau a expunerii la substante toxice;
(14) anxietate nespecificata anterior -; se caracterizeaza prin prezenta simptomelor de anxietate, care insa nu justifica acordarea unuia dintre diagnosticele anterioare.

OBSERVATII: anxietatea de separare si evitarea fobica limitata la contactul sexual genital sunt incluse in categoriile “Tulburari clinice ale copilului si adolescentului”, respectiv “Tulburari sexuale si de identitate sexuala”.

7.2 Epidemiologie / III. Etiologie /IV. Diagnostic DSM IV/V. Diagnostic diferential

7.2.1. ATACUL DE PANICA (cu si fara agorafobie)

Tulburarea Epidemiologie
Atacul de panica (cu si fara agorafobie)
- In populatia generala, prevalenta este de 1,5%-3,5%;
- Aproximativ o treime pana la o jumatate dintre indivizii cu atac de panica au, de asemenea, agorafobie; in loturile clinice, agorafobia apare chiar mai frecvent;
- Atacul de panica fara agorafobie apare de doua ori mai frecvent si atacul de panica cu agorafobie de trei ori mai frecvent la femei comparativ cu barbatii.
Agorafobie fara atac de panica - In populatia clinica, peste 95% dintre pacientii cu agorafobie au sau au avut si atac de panica;
- In populatia generala, frecventa agorafobiei fara atac de panica este mai mare decat frecventa atacului de panica cu agorafobie (desi exista critici legate de modalitatile de evaluare).
- Apare mult mai frecvent la femei, comparativ cu barbatii.

Tulburarea Teorii explicative
Atacul de panica fara agorafobie • Teoria cognitiv-comportamentala
Secventa mecanismelor etiopatogenetice in atacul de panica este urmatoarea:
- Aparitia unei stari de arousal (consum de cafea, efort fizic etc.);
- Interpretarea in termeni de boala a acestei stari, asociata cu sentimentul lipsei controlului si iminentei unei crize;
- Aceasta interpretare amplifica modificarile induse de SNV la punctul 1, intrandu-se intr-un cerc vicios (cauza si efectul isi schimba locul).
• Teoria psihanalitica
Exista patru tipuri de anxietati:
1. Anxietatea idului -; apare prima data in ontogeneza data de teama ca lumea inconjuratoare va duce la pierderea autonomiei idului;
2. Anxietatea de separare -; copilul simte ca se rupe de persoana semnificativa;
3. Anxietatea de castrare -; probleme legate de complexul Oedip si Electra;
4. Anxietatea superego-ului -; apare dupa dezvoltarea superego-ului
Atacul de panica se leaga de anxietatea idului -; pulsiunile sunt foarte puternice si ego-ul nu reuseste sa le blocheze, rezultand sentimentul lipsei de control asupra lumii inconjuratoare.
Atacul de panica cu agorafobie • Teoria cognitiv-comportamentala
Evitarea agorafobica apare datorita asocierii diferitelor situatii cu atacuri de panica, astfel persoana invata sa le evite pentru a minimaliza posibilitatea declansarii unui nou atac de panica.

Tipul tulburarii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice
Atacul de panica Episod distinct de teama intensa si disconfort, in care patru sau mai multe dintre urmatoarele simptome debuteaza brusc si ating apogeul intr-o perioada de 10 minute:
• Palpitatii, ritm cardiac accelerat;
• Transpiratii;
• Tremuraturi;
• Senzatie de sufocare;
• Dureri de piept;
• Greata si dureri abdominale;
• Senzatie de ameteala si lesin;
• Derealizare (detasare de realitate) sau depersonalizare (detasare de sine);
• Teama de a nu pierde controlul sau de a nu innebuni;
• Teama de a nu muri;
• Parestezii (senzatie de amorteala sau furnicaturi);
• Frisoane sau puseuri de caldura.
Agorafobia A - experientierea unor stari de anxietate in situatii sau locuri din care iesirea poate fi dificila (sau jenanta) sau in care este greu de obtinut ajutor in caz ca persoana are un atac de panica sau simptome specifice atacului de panica (Ex. locuri aglomerate, singur acasa, pe un pod, intr-un mijloc de transport, intr-un loc izolat);
B -; situatiile sunt evitate sau suportate cu dificultate.
Atacul de panica (cu si fara agorafobie) A1 -; atacuri de panica recurente, neasteptate;
A2 -; cel putin unul dintre atacuri a fost urmat de cel putin o luna de:
• Ingrijorari persistente legate de probabilitatea aparitiei unui nou atac de panica sau;
• Ingrijorari legate de implicatiile sau consecintele atacului sau;
• Modificari importante de comportament legate de prezenta atacurilor de panica;
B -;prezenta sau absenta agorafobiei (cu sau fara agorafobie).
Agorafobie fara atac de panica A. prezenta agorafobiei asociata cu teama de a nu dezvolta simptome asemanatoare atacului de panica;
B. nu au fost satisfacute niciodata criteriile pentru atacul de panica;
C. daca se asociaza cu o conditie medicala generala, teama este disproportionata.

Diagnostic diferential
Tulburarea de atac de panica (cu si fara agorafobie)
Tulburarea cu care se face diagnostic diferential
Indici de diferentiere
Alte tulburari in care poate apare atacul de panica (fobie sociala, tulburare obsesiv-compulsiva, PTSD, anxietate de separare, tulburare deliranta) Atacul de panica in tulburarea de atac de panica apare recurent si neasteptat (“ca din senin”), fie initial, fie pe parcursul tulburarii. La celelalte tulburari, panica este asociata cu situatii sau obiecte specifice;
Evitarea agorafobica se distinge prin obiectul temei -; frica de a nu avea un alt atac de panica.

Agorafobia fara istoric de atac de panica
Tulburarea cu care se face diagnostic diferential
Indici de diferentiere
Tulburare de atac de panica cu agorafobie - in agorafobie, nu exista in istoricul personal nici un atac de panica; evitarea rezulta din teama de umilire sau neputinta datorita unor simptome asemanatoare panicii
Fobie sociala - teama de a nu actiona intr-o maniera umilitoare sau jenanta (fobia sociala) versus teama de a nu se pune intr-o postura umilitoare datorita dezvoltarii unor simptome de panica (agorafobie).
Fobii specifice - teama de situatii de unde ar fi dificil de plecat sau unde nu s-ar putea obtine ajutor in cazul unor simptome de panica (agorafobie) versus teama de situatii specifice (fobia simpla).
Episod depresiv major - refuzul de a iesi din casa datorita lipsei de energie, ahedoniei, apatiei (episod depresiv major) versus refuzul de a iesi din casa de teama ca nu va putea obtine ajutor in eventualitatea unor simptome de panica (agorafobie)
Tulburare deliranta - evitarea unor situatii de teama ca nu va putea obtine ajutor sau ca se va pune intr-o postura jenanta in eventualitatea unor simptome de panica (agorafobie) versus teama de persecutie
Anxietatea de separare - refuzul de a parasi casa si persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a parasi casa de teama ca nu va putea obtine ajutor in eventualitatea unor simptome de panica (agorafobie).

7.2.2 FOBIILE SPECIFICE

Tulburarea Epidemiologie
Fobiile specifice - In populatia generala, prevalenta este de 10%-11,3%;
- Aproximativ 75%-90% dintre persoanele cu fobii de animale, fenomene naturale sau forme situationale de fobii sunt femei;
- Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu teama de inaltime sunt femei;
- Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu fobie de sange / injectii / ranire sunt femei.

Tulburarea Teorii explicative
Fobiile simple/ specifice • Teoria cognitiv-comportamentala
Exista doua tipuri de fobii, cu si fara cognitii dezadaptative:
1. Stimulul fobic joaca rolul stimulului conditionat iar reactia anxioasa reprezinta raspunsul neconditionat;
2. Cognitiile dezadaptative (negativ exagerate fata de stimulul fobic; ex., “cainii sunt animale periculoase, turbate”) amplifica simptomatologia anxioasa si genereaza comportamentul evitant.
Cand nu apar cognitiile dezadaptative, persoana isi considera reactia ca fiind irationala si nejustificata, generandu-se totusi comportamentul evitant.
Evitarea duce la disparitia anxietatii, fiind astfel intarita negativ.
• Teoria psihanalitica
Fobiile simple se leaga mai ales de anxietatea de castrare (vezi complexul Oedip si Electra). Pulsiunile sexuale indreptate spre mama sunt reprimate fara succes iar apoi sunt sublimate, rezultand fobii simple.

Tipul tulburarii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice
Fobiile simple/specifice A. teama ilogica, accentuata si persistenta declansata de prezenta sau anticiparea prezentei unui obiect sau situatie specifica;
B. contactul cu stimulul fobogen provoaca aproape invariabil un raspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panica declansat sau favorizat de o situatie (situational);
C. persoana recunoaste ca frica sa este exagerata si ilogica;
D. situatia fobica este evitata sau suportata cu dificultate.

Diagnostic diferential
Fobiile simple /specifice
Tulburarea cu care se face diagnostic diferential
Indici de diferentiere
Tulburarea de panica cu agorafobie - Evitarea unor situatii de teama unui atac de panica (tulburare de atac de panica cu agorafobie) versus evitarea unor situatii specifice.
Fobia sociala - Obiectul fricii este evaluarea sociala (fobie sociala) versus o situatie sau obiect specific (fobii simple).
Stresul posttraumatic - Evitarea unor situatii specifice (fobii specifice) versus evitarea situatiilor anterior asociate cu trauma (PTSD).
Tulburarea obsesiv-compulsiva - Evitarea este asociata cu continutul obsesiei (OCD) versus evitarea unor situatii specifice.
Anxietatea de separare - Refuzul de a parasi casa si persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a te expune la situatii specifice.
Ipohondria - Preocupare cu gandul ca are o boala grava (ipohondrie) versus preocupare cu gandul ca ar putea contacta o boala (fobie specifica).
Tulburari alimentare (bulimie, anorexie) - Evitarea alimentelor si aspectelor legate de alimentatie (tulburari alimentare) versus evitarea unor obiecte specifice (fobie simpla).
Schizofrenia si alte tulburari psihotice - Evitarea unor activitati ca raspuns la delir, dar teama nu e perceputa ca fiind nejustificata si exagerata (tulburari psihotice) versus evitarea unor situatii specifice, iar teama este perceputa ca fiind exagerata (fobii simple).

7.2.3 FOBIA SOCIALA

Tulburarea Epidemiologie
Fobia sociala - In populatia generala, prevalenta este de 3%-13%; majoritate persoanelor afectate se tem sa vorbeasca in public (mai putin de jumatate se tem sa discute cu persoane straine sau sa cunoasca persoane noi; mai rar apare teama de a manca sau bea in public, ori de a utiliza toaletele publice);
- In populatia clinica, majoritatea pacientilor se tem de mai multe situatii publice;
- Persoanele cu fobie sociala sunt spitalizate rar; tratamentul se face frecvent ambulatoriu;
- In populatia generala, este mai frecventa la femei, dar in populatia clinica apare la fel de des la femei ca si la barbati (uneori chiar mai frecvent la barbati).

Tulburarea Teorii explicative
Fobia sociala • Teoria cognitiv-comportamentala
Exista doua tipuri de fobie sociala, cu si fara cognitii dezadaptative.
Secventa mecanismelor etiopatogenetice este urmatoarea:
- Neajutorare (persoana nu stie cum sa raspunda cerintelor sociale, aceasta generand o stare de anxietate);
- Anxietatea, care poate fi amplificata de cognitii dezadaptative despre situatiile sociale (“trebuie sa arat perfect”);
- Persoana nu stie cum sa raspunda anxietatii generate, ceea ce amplifica mai mult anxietatea si declanseaza comportamentul evitant;
- Evitarea duce la disparitia anxietatii, fiind astfel intarita negativ.
• Teoria psihanalitica
Fobia sociala ca si agorafobia se leaga mai ales de anxietatea de castrare (vezi complexul Oedip si Electra).

Tipul tulburarii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice
Fobia sociala A. teama accentuata si persistenta de una sau mai multe situatii sociale sau de performanta, in care pacientul ia contact cu persoane necunoscute sau este expus la evaluarea celorlalti. Pacientul se teme ca va actiona (sau va manifesta anxietate) intr-o maniera umilitoare sau jenanta;
B. contactul cu stimulul fobogen provoaca aproape invariabil un raspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panica declansat sau favorizat de o situatie (situational);
C. persoana recunoaste ca frica sa este exagerata si ilogica;
D. situatiile sociale sau de performanta care provoaca teama sunt evitate sau suportate cu dificultate.

Diagnostic diferential
Fobia sociala
Tulburarea cu care se face diagnostic diferential
Indici de diferentiere
Tulburare de atac de panica cu agorafobie - teama de a nu actiona intr-o maniera umilitoare sau jenanta (fobia sociala) versus teama de a nu se pune intr-o postura umilitoare datorita dezvoltarii unor atacuri de panica (atac de panica cu agorafobie).
Agorafobie fara atac de panica - teama de a nu actiona intr-o maniera umilitoare sau jenanta (fobia sociala) versus teama de a nu se pune intr-o postura umilitoare datorita dezvoltarii unor simptome de panica (agorafobie).
Anxietatea de separare - refuzul de a parasi casa si persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a parasi casa pentru a evita situatiile sociale; disconfortul apare si atunci cand situatia sociala survine acasa (fobia sociala).
Anxietate generalizata si fobii simple - teama de umilire, situare intr-o postura jenanta sau ingrijorari legate de propria performanta apare si atunci cand nu exista situatia de evaluare (anxietate generalizata, fobii simple) versus teama de umilire ulterioara evaluarii celorlalti (fobia sociala).

Tulburarea pervaziva de dezvoltare si tulburare de personalitate de tip schizoid - evitarea situatiilor sociale datorita lipsei de interes pentru relationarea cu ceilalti (tulburare pervaziva si tulburare de personalitate de tip schizoid) versus evitarea situatiilor sociale ce implica contact cu persoane necunoscute, in prezenta interesului pentru relatii sociale cu persoane cunoscute.
Tulburare de personalitate de tip evitant - distinctia este data de perioada debutului tulburarii si severitatea si caracterul general al acesteia.
Anxietatea de performanta, tracul de scena, timiditatea - diagnosticul de fobie sociala se pune doar daca simptomele interfereaza puternic cu viata familiala, profesionala, sociala a persoanei.

7.2.4 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA (OCD)

Tulburarea Epidemiologie
Tulburarea obsesiv-compulsiva - In populatia generala, prevalenta este de 2,5%;
- Apare la fel de frecvent la barbati si femei.

Tulburarea Teorii explicative
Tulburarea obsesiv-compulsiva • Teoria cognitiv-comportamentala
Secventa mecanismelor etiopatogenetice este urmatoarea:
- Prezenta unor ganduri intruzive normale;
- Interpretarea negativa a acestor ganduri si asocierea lor cu trairi emotionale (anxietate); asocierea determina cresterea frecventei aparitiei lor;
- Anticiparile persoanei, frica de aceste ganduri este o alta premisa care creste frecventa de aparitie.
Pentru a elimina anxietatea generata de gandurile obsesive, persoana apeleaza la o serie de comportamente intarite negativ, care se repeta compulsiv, fiind incontrolabile deoarece reduc anxietatea resimtita.
• Teoria psihanalitica
Tulburarea obsesiv-compulsiva este consecinta fixatiei si regresiei la stadiul anal; aceasta fixatie genereaza ambivalenta.
Ca si mecanism de aparare, se incearca separarea continutului informational de incarcatura afectiva; daca separarea nu functioneaza, se blocheaza expresia comportamentala a gandului -; rezulta un comportament opus celui determinat de obsesie, care poate fi automat (compulsie) sau voluntar (reactia inversa).

Tipul tulburarii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice
Tulburarea obsesiv-compulsiva A. apar fie obsesiile, fie compulsiile.
Obsesiile:
• ganduri, impulsuri, imagini persistente resimtite la un moment dat ca intruzive, inadecvate, care cauzeaza anxietate si distres;
• gandurile, impulsurile sau imaginile nu sunt doar ingrijorari excesive pentru probleme de zi cu zi;
• persoana incearca sa neutralizeze aceste ganduri, impulsuri sau imagini cu alte ganduri sau actiuni;
• persoana recunoaste ca impulsurile, gandurile sau imaginile sunt produse ale propriei sale minti si nu sunt impuse dinafara.
Compulsiile:
• comportamente sau acte mentale repetitive;
• comportamentele sau actele mentale au rolul de a reduce distresul sau de a preveni evenimente sau situatii neplacute; acestea fie nu se leaga logic de aspectele pe care trebuie sa le neutralizeze sau sunt excesive.
B. La un anumit moment pe parcursul tulburarii, persoana a recunoscut caracterul excesiv si ilogic al obsesiilor sau compulsiilor

Diagnostic diferential
Tulburarea obsesiv-compulsiva (OCD)
Tulburarea cu care se face diagnostic diferential
Indici de diferentiere
Tulburare dismorfica, fobie sociala, fobie specifica, tulburari de impuls - continutul gandurilor se leaga de aspecte specifice -; forma corpului, un obiect sau o situatie, o actiune (Tulburare dismorfica, fobie sociala, fobie specifica, tulburari de impuls) versus alte preocupari -; contaminare, ordonare, nesiguranta, agresiviate (OCD).
Episod depresiv major - preocupari obsesive legate de inutilitate, congruente cu starea afectiva (depresie) non egodistonice versus obsesii egodistonice (OCD).
Anxietate generalizata - ingrijorari excesive legate de aspectele vietii cotidiene (anxietate generalizata) versus ingrijorari considerate de persoana irationale si fara sens (OCD).
Ipohondrie si fobie specifica - preocupari asociate cu teama de a nu avea o boala severa (ipohondrie), teama de a nu contacta o boala (fobie specifica), teama de a nu avea o boala si a o transmite altora, dublata de comportamente compulsive orientate spre prevenirea acestui aspect (OCD).
Tulburare deliranta si alte tulburari psihotice - delir legat de situatii mai putin probabile si comportamente ciudate non egodistonice (tulburari psihotice) versus obsesii legate de evenimente mai probabile - contaminarea cu microbi si comportamente compulsive egodistonice (OCD).
Ticuri si miscari stereotipe - ticurile si miscarile stereotipe sunt acte motorii putin complexe si nu au rolul de a neutraliza anxietatea cauzata de obsesii.
Tulburari alimentare si abuzul de substante - comportamentele compulsive in acest caz sunt egosintonice, placute si dorinta de a le bloca tine doar de consecintele negative ale acestora.
Tulburare de personalitate de tip obsesiv-compulsiv - preocupari generalizate cu ideea de ordine, perfectiune si control, ce debuteaza la o varsta mica (tulburarea de personalitatea de tip OC) versus prezenta obsesiilor si compulsiilor (OCD).
Comportamente repetitive, ritualice - apar normal in viata de zi cu zi; diagnosticul de OCD se pune doar daca simptomatologia afecteaza negativ viata persoanei.

7.2.6. TULBURAREA DE STRES ACUT TRAUMATIC SI TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC (PTSD)

Tulburarea Epidemiologie
Stresul acut posttraumatic - Prevalenta stresului intr-o populatie expusa la un stres traumatic sever depinde de severitatea si durata interventiei agentului traumatic si gradul de expunere la acesta.
Stresul posttraumatic (PTSD) - In populatia generala, prevalenta este de 1%-14%;
- In grupurile de risc (veterani de razboi, victime ale abuzurilor si violentei, victime ale dezastrelor naturale), prevalenta este de 3%-58%.

Tulburarea Teorii explicative
Stresul posttraumatic • Teoria cognitiv-comportamentala
Mecanismele etiopatogenetice sunt:
- conditionarea clasica -; un stimul neutru se incarca afectiv datorita asocierii cu unul care produce o reactie automata a organismului);
- neurofiziologia memoriei -; stresul puternic afecteaza hipocampusului, astfel ca doar o parte din informatie este codata in sistemul mnezic explicit; informatia codata la nivelul amigdalei duce la reactualizari involuntare, exprimate comportamental. Rezulta o redare lacunara a evenimentului traumatic, care poate fi completata sub hipnoza, realizandu-se sentimentul de coerenta a istoricului personal, controlabilitate si predictibilitate.

Tipul tulburarii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice
Stresul posttraumatic (PTSD) A. persoana a fost expusa la un eveniment traumatic in care:
• a trait, a fost martora sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat amenintari cu moartea sau ranirea grava, decesul sau ranirea grava sau amenintarea integritatii fizice a sale sau a altor persoane;
• reactia persoanei a inclus teama intensa, sentimente de neajutorare sau oroare.
B. evenimentul traumatic este reexperientiat frecvent intr-una sau mai multe dintre urmatoarele modalitati:
• amintiri intruzive ale evenimentului traumatic (imagini, ganduri, perceptii);
• cosmaruri recurente legate de evenimentul traumatic;
• retrairea evenimentului la nivel de comportamente, afecte (inclusiv halucinatii, iluzii, flashback-uri);
• distres intens la contactul cu stimuli interni si externi similari unui aspect al evenimentului traumatic;
• reactivitate fiziologica la contactul cu stimuli interni si externi similari unui aspect al evenimentului traumatic.
C. evitarea stimulilor asociati traumei si responsivitate generala redusa manifestate in urmatoarele modalitati:
• incercarea de a evita ganduri, sentimente, conversatii ce reamintesc de trauma;
• evitarea locurilor, activitatilor, persoanelor care reamintesc trauma;
• imposibilitate de a-si aminti aspecte importante ale evenimentului traumatic;
• interesul sau participarea la activitati importante sunt mult diminuate;
• sentiment de detasare si instrainare de ceilalti;
• gama de afecte este mult restransa;
• asteptari pesimiste in legatura cu viitorul.
D. arousal ridicat manifestat prin:
• dificultati la dormire li insomnii;
• iritabilitate sau izbucniri de furie;
• dificultati de concentrare;
• hipervigilenta.
E. simptomele dureaza de mai mult de o luna
Stresul acut posttraumatic A. persoana a fost expusa la un eveniment traumatic in care:
• a trait, a fost martora sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat amenintari cu moartea sau ranirea grava, decesul sau ranirea grava sau amenintarea integritatii fizice a sale sau a altor persoane;

• reactia persoanei a inclus teama intensa, sentimente de neajutorare sau oroare.
B. in timpul sau dupa experientierea evenimentului traumatic, se manifesta trei sau mai multe din urmatoarele simptome disociative:
• sentimentul de detasare si absenta raspunsurilor afective;
• reducerea constientizarii mediului inconjurator;
• derealizare;
• depersonalizare;
• amnezie disociativa (nu-si poate aminti aspecte importante din evenimentul traumatic).
C. evenimentul traumatic este reexperientiat in mod repetat.
D. stimulii care reamintesc evenimentul traumatic sunt evitati
E. prezenta simptomelor de anxietate si arousal ridicat
F. simptomele dureaza intre 2 zile si 4 saptamani si se instaleaza in primele 4 saptamani din momentul traumei.

Diagnostic diferential
Stresul posttraumatic (PTSD)
Tulburarea cu care se face diagnostic diferential
Indici de diferentiere
Tulburare de adaptare - stresorul constituie o situatie extrema de viata (PTSD) versus stresorul poate avea orice severitate (tulburare de adaptare).
Stresul acut posttraumatic - simptomele se instaleaza in primele patru saptamani dupa evenimentul traumatic si dispar in decurs de o luna (stres acut posttraumatic) versus simptome ce persista mai mult de o luna (PTSD).
Tulburarea obsesiv-compulsiva - gandurile intruzive sunt experientiate ca fiind inadecvate (OCD) versus ganduri intruzive asociate cu o trauma si resimtite ca firesti, normale data fiind situatia (PTSD).
Simulare - situatii in care exista un beneficiu extern (financiar sau de alta natura).

7.2.7. ANXIETATEA GENERALIZATA

Tulburarea Epidemiologie
Anxietatea generalizata - In populatia generala, prevalenta este de 5%;
- In populatia clinica ce prezinta tulburari de anxietate, aproximativ 12% au anxietate generalizata.

Tulburarea Teorii explicative
Anxietate generalizata • Teoria cognitiv-comportamentala
Secventele mecanismelor etiopatgenetice sunt urmatoarele:
- existenta unei stari de arousal fiziologic cronic. S-a demonstrat rolul stilului cognitiv dezadaptativ si catastrofic, care mentine aceasta stare de arousal printr-un cerc vicios. Este incriminata si reactivitatea SNV;
- aparitia unor situatii ce genereaza o stare emotionala in limite normale;
- arousalul cronic se suprapune peste cel generat de situatia tinta amplificand trairea emotionala negativa ( putandu-se ajunge la atac de panica) si treptat comportamentul de evitare a tot mai multe situatii sociale.

Tipul tulburarii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice
Anxietate generalizata A. ingrijorare si anxietate excesive, via a vis de diferite evenimente si activitati, prezente aproape zilnic pe o perioada de 6 luni;
B. persoana simte ca nu poate controla ingrijorarile;
C. ingrijorarile se asociaza cu trei sau mai multe dintre urmatoarele manifestari:
• neliniste si tesionare;
• oboseala;
• dificultati de concentrare;
• iritabilitate;
• tensiune musculara;
• tulburari de somn;
D. anxietatea si ingrijorarea nu sunt limitate la un aspect particular (o situatie, obiect etc.).

Diagnostic diferential
Anxietatea generalizata (GA)
Tulburarea cu care se face diagnostic diferential
Indici de diferentiere
Atacul de panica - ingrijorari legate de posibilitatea unui nou atac de panica (atacul de panica) versus ingrijorari legate de mai multe aspecte ale vietii (GA).
Fobia sociala - ingrijorari legate de posibilitatea de a se gasi intr-o postura jenanta in public (fobia sociala) versus ingrijorari legate de mai multe aspecte ale vietii curente, indiferent daca apare sau nu evaluarea sociala (GA).
OCD - teama de contaminare si ganduri intruzive egodistonice (OCD) versus temeri legate de probleme curente (GA);
in GA, predomina ingrijorarile sub forma verbala, pe cand in OCD apar frecvent imagini si impulsuri ce atrag dupa ele comportamentele compulsive.
Anorexie nervoasa - ingrijorari legate de cresterea in greutate (anorexie) versus ingrijorari legate de mai multe aspecte ale vietii curente (GA).
Somatizare - ingrijorari legate de acuze somatice multiple (somatizare) versus ingrijorari legate de mai multe aspecte ale vietii curente (GA).
Anxietate de separare - ingrijorari legate de faptul ca cei apropiati ar putea pati ceva sau ca ar putea fi departe de ei sau de casa (anxietatea de separare) versus ingrijorari legate de mai multe aspecte ale vietii curente(GA).
Ipohondrie - ingrijorari legate de posibilitatea de a fi grav bolnav (ipohondrie) versus ingrijorari legate de mai multe aspecte ale vietii curente (GA).
Stresul posttraumatic - anxietatea apare ca si consecinta a unei traume severe (PTSD), anxietatea apare ca raspuns la stresori curenti (GA).
Tulburare de adaptare - este o categorie reziduala utilizata doar daca simptomele nu satisfac criteriile unei alte tulburari de anxietate.
Anxietatea nonpatologica - ingrijorarile sunt mai controlabile, mai putin intense, legate de mai putine aspecte ale vietii, mai rar insotite de manifestari somatice si interfereaza mai putin cu capacitatile adaptative si de functionare ale persoanei (anxietatea nonpatologica).

7.3. Ganduri automate caracteristice diferitelor forme de anxietate

Denumirea tulburarii Ganduri automate Comportamente specifice

fobia sociala • Ceilalti vor vedea ca sunt stresat si anxios;
• Daca ma vad anxios, vor crede ca sunt ciudat si vor spune la toata lumea;
• Nimeni nu va mai vrea sa fie prieten cu mine, daca toti vor sti ca sunt anxios;
• Datorita emotivitatii mele, toti ma vor crede o persoana slaba;
• N-am nici o sansa sa fiu un om de succes, daca nu-mi pot controla emotiile;
• Ma fac de ras daca ceilalti vad ca sunt stresat si anxios. • Evita situatiile sociale, situatiile de performanta, locurile in care sunt multi oameni;
• Se descurca mai bine intr-un cadru familiar si cu prietenii apropiati.

claustrofobia • Daca intru acolo nu voi mai putea iesi;
• Locurile stramte sunt periculose pentru ca te poti sufoca;
• Dintr-un spatiu inchis s-ar putea sa nu mai ies si sa mor sufoca. • Evita spatiile inchise, stramte.

stresul posttraumatic • Lumea este un loc periculos;
• S-ar putea ca situatia respectiva sa-mi reaminteasca trauma mea;
• M-ar putea invada oricand amintiri despre trauma mea. • Evita situatiile sau lucrurile care-i aduc aminte de trauma suferita.

tulburarea obsesiv-compulsiva • Gandurile sau comportamentele de la care mi-e greu sa ma abtin vor duce la boli sau la ranirea mea sau a altcuiva;
• Gandurile care ma invadeaza sunt absurde si nerealiste. • Se angajeaza in comportamente compulsive (de la care nu se pot abtine) care le diminueaza anxietatea.

anxietatea de separare • Daca cei apropiati mie nu sunt aproape li se poate intampla ceva foarte rau. • Refuza sa ramana singuri.

atacul de panica cu agorafobie • Ma fac de ras daca am un atac de panica in public;
• Daca am un atac de panica in acel loc nu pot cere ajutor;
• Daca am un atac de panica in acel loc, nu voi putea iesi la timp;
• As putea face oricand un atac de panica;
• Anxietate exagerata pe care o resimt va duce la declansarea unei boli grave;
• Daca sunt lasat singur mi s-ar putea intampla ceva rau. • Evita situatiile sociale;
• Evita situatiile sociale, situatiile de performanta, locurile in care sunt multi oameni;
• Evita spatiile inchise, stramte;
• Evita situatiile sau lucrurile care-i aduc aminte de atacurile de panica;
• Se angajeaza in comportamente care le diminueaza anxietatea;
• Refuza sa ramana singuri.

7.4. Tratamentul
• Tehnici cognitiv-comportamentale pentru modificarea comportamentelor si cognitiilor dezadaptative, inducerea relaxarii in toate tulburarile de anxietate;
• In stresul posttraumatic (PTSD) si tulburarea obsesiv-compulsiva, se utilizeaza tehnici de control a gandurilor intruzive;
• In stresul posttraumatic, sunt utile tehnicile de modificare a cunostintelor din sistemul mnezic implicit;
• Terapia medicamentoasa are efect rapid, dar nu se recomanda in combinatie cu psihoterapia (persoana va atribui remiterea simptomatologiei medicamentelor si nu dobandirii controlului asupra acesteia).