2.1 PARTICULARITATI FIZIOLOGICE
Tensiunea oculara sau oftalmotonusul este rezultat al starii de echilibru
dintre continutul ochiului si elasticitatea peretilor sai, deci ea asigura componentelor
interne ale globului ocular conditiile necesare bunei functionari. Presiunea
intra-oculara variaza intre anumite limite fiziologice, care daca sunt depasite
au repercusiuni asupra aparatului optic si asupra metabolismului ocular perturband
functionarea normala a vederii. g4j10jy
In reglarea tensiunii oculare un rol esential il au doi factori :
- umoarea apoasa si circulatia ei
- sistemul vascular uveal.
Umoarea apoasa circuland permanent in interiorul ochiului este elementul cel
mai important al reglarii tensionale. Aceasta este un lichid transparent, contine
substante albuminoase 10-30 mg.%, saruri (Na Cl, acid ascorbic).
Ea se formiaza in interiorul camerei posterioare, printr-un proces de secretie
al epiteliului ciliar, trece prin pupila in camera anterioara si dupa ce si-a
indeplinit rolul sau metabolic este evacuata in afara ochiului pe la nivelul
unghiului irido-cornean, se scurge prin porii trabecului in canalul lui Schelmm
si in venele apoase ajungand astfel in circulatia venoasa episclerala. O alta
cale de evacuare este cea uveo-sclerala supracoroidiana. Prin aceasta cale se
scurge o cantitate de umoare apoasa prin spatiile ciliare intermusculare, spre
coroida, sclera si tesut orbitar.
Tensiunea oculara depinde de circulatia sanguina oculara care intretine un tonus
de baza relativ stabil. Relatiile dintre tensiunea sanguina si tensiunea oculara
sufera variatii neinsemnate datorita unei reglari nervoase eficace.
Modificarea tensiunii arteriale are o influienta slaba si trecatoare, de cateva
ore asupra tensiunii oculare (modificarea tensiunii oculare este aproximativ
1/10 din modificarea T.A. ) si se datoreaza in principal schimbarii de volum
a sangelui din interiorul ochiului si in al doilea rand modificarii debitului
ciliar (care este rapid compensat de variatia cantitatii de
- 9 -
umoare apoasa eliminata ceea ce reduce presiunea intra-oculara la nivelul sau
initial).
Cresterea tensiunii venoase episclerale (care are valoare normala de 10mm Hg),
este responsabila de anumite forme de hipertensiuni oculare (glaucom secundar).
Nivelul tensional este conditionat si de sistemul nervos, care desi foarte complex
are un rol secundar.
Daca se produce prea multa umoare apoasa, sau daca eliminarea ei este ingreunata,
aceasta se egaleaza pe cale reflexa (homeostazia tensionala a adultului).
Reglarea tensiunii oculare s-ar face prin mecanisme locale si ar fi sub dependenta
sistemului simpatic si parasimpatic prin intermediul nervilor ciliari lungi
si scurti. Excitatia simpaticului cervical provoaca o scadere a tensiunii oculare,
iar excitatia parasimpaticului provoaca o hipotonie cu sca-derea de scurgere
a umorii apoase. Datorita contractiei muschiului ciliar, care terce pintenul
scleral si largeste porii trabeculari, excitatia trigemenului produce o crestere
rapida a tensiunii oculare asociata cu mioza.Sistemul nervos central are o oarecare
actiune asupra tonsului de baza al ochiului prin modificarile circulatorii pe
care le determina.
Factorii emotionali si psihici au o mare influienta asupra secretiei ciliare,
se admite de asemenea excitatia unui centru reglator diencefalic al tensiunii
intraoculare.
Limitele normale ale tensiunii intraoculare sunt 20 mmHg +_ 5mmHg, cu un maxim
dimineata si un minim catre seara. Cresterea tensiunii oculare
Peste 24 mmHg, constituie simptomul primordial in glaucom.
- 10 -
EXAMINAREA OCHIULUI IN GLAUCOM
Examinarea se face prin:
1. Examinarea campului vizual -; pentru a descoperi la timp eventualele
deficite aparute ( scotoame arciforme, ingustari periferice ). Campul vizual
sau vederea periferica este spatiul pe care il cuprinde ochiul in timp ce priveste
un punct fix. Se masoara cu arcurile perimetrice simple sau sferice. Retina
are capacitatea de a percepe obiectele asezate lateral, iar pentru descoperirea
unor eventuale defectiuni ale acesteia se foloseste un aparat denumit perimetru
, format dintr-un semicerc . Bolnavul isi sprijina barbia pe un suport al aparatului
si fixeaza cu privirea un punct situat in mijocul semicercului. Dinspre periferie
spre punctul pe care il priveste bolnavul se plimba un mic patrat alb. Cind
patratul este vazut de bolnav , inseamna ca a intrat in campul vizual (pe portiunea
periferica a retinei se citeste pe lama perimetrului gradatia corespunzatoare
). Examinarea se face in trei directii : verticala, orizontala si intermediara.
Se reunesc punctele stabilite si se obtine campul vizual care folosind o schema
tip de vedere normala releva daca bolnavul prezinta sau nu deficiente ale campului
vizual.
2. Explorarea interiorului ochiului se face cu oftalmoscopul , care masoara
fundul de ochi , nervul optic , vasele sanguine si retina. Oftalmoscopia este
directa cand imaginea fundului de ochi se vede direct , apropiind oftalmoscopul
de ochi si indirecta cand fundul de ochi este vazut rasturnat.Oftalmoscopul
se tine la 40 cm. de bolnav si i se adreseaza in fata ochiului o lentila biconvexa
de 20D, iluminand ochiul cu oglinda prin lentila, imaginea fundului de ochi
apare aeriana si inversa. Examinarea se face intr-o camera obscura.
Masurarea tensiunii intraoculare.
Continutul de lichid al globului ocular (sange, umoare apoasa,vitros) excita
asupra peretilor sai o tensiune care constituie tensiunea oculara sau oftalmotonusul.Determinarea
oftalmotonusului sau tonometria are importan-ta in diagnosticarea glaucomului.
- 11 -
Tensiunea oculara se masoara prin doua metode :
- digitala
- instrumentala
Metoda digitala. Se cere bolnavului sa priveasca in jos si cu ambele degete
indicatoare ale mainilor aplicate pe glob , prin intermediul pleoapei superioare
se exercita o presiune alternativa (cand un deget sta fix , celalalt apasa pe
glob ). Normal exista o usoara fluctuenta , care dispare in caz de hipertomie.
Tensiunea se poate nota :normala T0 =+1 , +2 , +3.
Metoda instrumentala. Se utilizeaza doua procedee : a. Metoda prin identatie (Infundare-Schiiotz ). b. Metoda prin aplanatie (Goldmann, Maklakov ).
Metodele au la baza un principiu comun : masurarea deformarii corneene sub actiunea
unei forte externe. a. Metoda prin identatie -; masoara profunzimea depresiunii corneei produsa
de o anumita greutate intr-un punct dat. Depresiunea va fi cu atat mai mare
cu cat T0 este mai mic.Cel mai frecvent se utilizeaza Tonometrul Schiotz.Bolnavul
este culcat cu fata in sus si priveste drept inaintea sa, pe corneea anesteziata
cu instilatii, dupa indepartarea fara presiuni a pleoapelor cu policele si indicele
mainii stangi, se aplica vertical tonometrul pe centrul corneei si se citeste
pe cadran deviatia acului.Cifra obtinuta este transformata in mmHg, cu ajutorul
unui tabel special, tinand cont de greutatea plasata pe piston. b. Tonometria prin aplanatie -; determina forta necesara pentru a aplatiza
o suprafata corneeana.Exista doua tipuri de tonometrie prin aplanatie, unele
care utilizeaza o suprafata constanta si masoara presiunea necesara pentru a
o aplatiza (Goldman) si altele care utilizeaza o presiune constanta si masoara
suprafata aplatizata (Maklakov).
Bolnavul se aseaza in fata unei lampi cu fanta prevazuta cu un aplanometru si
cu un filtru de cobalt,apoi i se instileaza un anestezic de suprafata (novesin)
si o solutie de floresceina.Se cere bolnavului sa priveasca inainte fara a clipi,
se lumineaza ochiul prin intermediul filtrului de cobalt dupa care se regleaza
presiunea externa la 10 mmHg. si se impinge cu delicatete conul de presiune,
pana ajunge in contact cu corneea.
- 12 -
Examenul biomicroscopic pune in evidenta doua mici semicercuri albastre, marginite
de un lizereu verde, se regleaza lampa astfel incat cele doua semicercuri sa
fie de marime egala.Daca cele doua semicercuri se incaleca P0 este mai mic de
10 mmHg, iar cand sunt la distanta unul de altul P0 este mai mare decat 10 mmHg.Se
mareste actiunea conului de presiune pana la marginile interne ale celor doua
semicercuri care vin in contact, dand imginea unui S culcat, apoi se citeste
tensiunea oculara in mmHg.
Cu ajutorul tonometrului se poate obtine o curba nictemerala a tensiunii oculare,
fiind una din cele mai bune metode de descoperire a unei hipertensiuni oculare
incipiente.
Tonometria se efectuiaza la fiecare 3 ore de la ora 06AM la 24PM.La pesoanele
normale variatiile nictemerale ale tensiunii oculare nu depasesc 5 mmHg . La
bolnavii de glaucom variatiile sunt mult mai mari, pana la 25 mmHg sau chiar
mai mult.
Tonografia masoara cantitatea de umoarea apoasa evacuata in afara ochiului,
intr-o unitate de timp si sub o presiune cunoscuta. Are scopul sa determine
usurinta de scurgere a umorii apoase din ochi. Cind se lasa pe cornee un tonometru
Schiotz cu greutatea de 7,5 g timp de 4 min, greutatea sa evacuiaza din ochi
o cantitate de umoare apoasa care este in functie de capacitatea de drenaj a
unghiului iridocorneean.
Pentru executarea unei tonografi se masoara mai intai presiunea initiala in
pozitia culcat, apoi se adauga o greutate de 10g, obtinindu-se o presiune (Pt)
mai mare decat presiunea initiala, carea I se inregistreaza caderea de timp
de 4 min. (C). Valoarea lui C este obtinuta cu ajutorul unui tabel in functie
de Pl si Pt. Pentru ochiul normal C= 0,28+0,01 µ 1/mn/mmHg.
Gonioscopia, se utilizeaza pentru examinarea ochilor hipertensivi; ea permite
examinarea unghiului irido-cornean prin folosirea efectului prismatic al unor
lentile de contact, in care este o oglinda inclinata care reflecta imaginea
unghiului.. Examinarea se face in camera obscura la lampa cu fanta, dupa aplicarea
pe cornee a lentilei de contact. Rasucind lentila de contact apar in oglinda
toate regiunile unghiului camerular, astfel incat se poate explora tot relieful
acestui unghi.
In glaucom este necesar sa se aprecieze largimea unghiului irido-corneean; marimea
lui se evaluiaza dupa distanta care separa inelul lui Schwalbe de iris.
· Daca unghiul este inchis, nu se vede nici o formatiune.
· Daca nu se vede decat inelul lui Schwalbe, unghiul este mai putin inchis
de 10 (unghi nr.1)
- 13 -
· Daca se vede inelul lui Schawlbe si canalul lui Schlemm inchiderea
unghiului in cursul midriazei este posibila (unghi de 10° -;20°).
· Daca se vede inelul lui Schawlbe, canalul lui Schlemm si pintenul scleral,
deschiderea unghiului este de 20°-30°, iar inchiderea sa este posibila
dar nu sigura.
· Daca se vede dunga ciliara, unghiul este larg deschis 30°- 45°.
Se pot constata inegalitatile fiziologice ale profunzimii unghiului camerular
(unghiul superior mai ingust decit cel inferior ) sau patologice.
Pentru studierea umorii apoase sunt necesare prevederile si microanalizele de
umoare apoasa mai ales in anumite afectiuni cum ar fi glaucoamele secundare:
punctiona camera anterioara (de partea temporala la 0,5mm inlauntrul limbului
) si se va scoate 0,05- 0,2ml umoare apoasa intr-o eprubeta sterila pentru a
fi examinata din punct de vedere biochimic si citologic.
SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE OCULARA
Tulburarile cauzate de cresterea tensiunii oculare constituie sindromul glaucomatos
s-ar datora unor tulburari a circulatiei umorii apoase.Tensiunea oculara ar
fi in functie de: debitul secretor al proceselor ciliare, de rezistenta la curgere
a umorii apoase si de valoarea presiunii venoase episclerale , orce crestere
a tensiunii oculare apare ca urmare a dereglarii unuia dintre cei doi factori
responsabili de mentinerea sa in limitele fiziologice.
Cresterea de volum a secretiei umorii apoase pe minut produce un glaucom prin
hipersecretie. Cresterea rezistentei la scurgere prin obstructie la nivelul
trabecului scleral al canalului lui Schlemm sau venelor apoase (caile sale aferente
) impiedicand scurgerea umorii apoase din camera anterioara spre circulatia
venoasa episclerala constituie cauza principala a celor mai multe forme de glaucom.
Cresterea presiunii venoase este extrem de rara si se produce in glaucomul secundar.
Glaucomul depinde si de un factor genetic si in general este bilateral (parinti
consangvini si prezenta afectiunii la mai multi membrii in aceasi familie ).
In afara de cresterea tensiunii oculare peste o anumita limita (22 mmHg) variatiile
tensionale peste 5-6 mmHg in cursul zilei ca si diferente
- 14 -
de 5-6mmHg intre cei doi ochi, chiar daca tensiunea fiecaruia dintre ei este
in limite normale, sunt socotite patologice.
Afectiunea nefasta a hipertensiunii oculare asupra retinei si nervului optic
fac din boala glaucomatoasa cea mai grava dintre maladiile oculare.
Glaucomul constituie una dintre cauzele cele mai frecvente de orbire la adulti.
