c7y24yg
DEFINITIE Stari patologice care au ca element comun scurtarea duratei de viata a eritrocitelor( < 15-20 zile), prin hiperhemoliza necompensata.
Hemoliza fiziologica

distrugerea hematiilor dupa 120 zile (1%)

predominant in MO, ficat, splina (15%)

extravascular
Hemoliza patologica

distrugere precoce prin malformatiile He (membrana, Hb, enzime intracelulare), sau alterari dobindite (imunologice, neimunologice)

locul extravascular sau intravascular
Hemoliza patologica extravasculara: la nivelul macrofagelor din capilarele sinusoide ale ficat, splina( AH cronice)

Intravasculara: hemoglobina -; haptoglobina-> indepartate din circulatie de SRE depasita, apare hemoglobinuria( urina rosu visiniu, transparenta)

Consecintele hiperhemolizei anemia

icterul

hiperactivitate medulara compensatorie (hiperreticulocitoza, modificari osoase)

hiperplazia organelor cu SRE: splina, ggl, ficat
Etiologie anomalii intrinseci de membrana eritrocitara de enzime intraeritrocitare anomalii ale Hb

anomalii extrinseci mecanisme imunologice chimice, fizice
ANEMII HEMOLITICE CONGENITALE
A.H prin anomalii ale enzimelor glicolizei eritrocitare glucoza (substratul energetic al He) se metabolizeaza: calea glicolitica (90-95%) => lactat si ATP(rol in fosforilarea membranei He -> flexibilitate) suntul hexozo-monofosfat (5-10%) -> NADPH (rol protector pentru proteine prin intermediul glutationului)

deficitul enzimatic care perturba metabolizarea G reduce aportul energetic al He -> scurtarea duratei de viata
A.H prin anomalii ale enzimelor glicolizei eritrocitare se transmit autosomal recesiv

dgs. se pune prin evidenta defectului enzimatic sau prin scaderea metabolitilor glicolizei distal (in aval) de defect

anemia este normocroma, normocitara, nesferocitara

A.H prin anomalii ale enzimelor glicolizei eritrocitare
Deficitul de piruvat kinaza

se inregistreaza doar la He (activitatea enzimei din celule, tesuturi este normala) anemia poate aparea de la nstere (bilirubina crescuta -> icter nuclear) la copilul mare : paloare, icter scleral, splenomegalie forme usoare de anemie -> forme severe splenectomia amelioreaza
A.H prin anomalii ale enzimelor glicolizei eritrocitare
Deficitul de glocozo-6-fosfat dehidrogenaza

se transmite recesiv X-linkat (negri, greci, italieni, arabi)
G-6-PhD protejeaza de stresul oxidant ->denaturarea si precipitarea Hb => hemoliza cauze: infectii, medicamente (antipiretice, analgezice, nitrofurantoin, sulfamide etc) hemoliza rapida la 24 - 48 h dupa ingestia subst.; evolutie spre remisie spontana in 4 -; 5 zile pentru forma severa este indicata transfuzie de ME, se evita medicamentele si substantele oxidante
A.H prin deficit de membrana eritrocitara

Sferocitoza ereditara ( b. Minkowski Chauffard)

boala hemolitica de tip intraeritrocitar cu cea mai mare raspindire (1 la 5000)
Etiopatogenie afecteaza in egala masura ambele sexe
75% au transmitere autosomal dominanta defectul principal: instabilitate functionala a scheletului membranei -> scaderea rezistentei eritrocitare (reducerea continutului in spectrina)
He se fragmenteaza mult mai usor, isi modifica structura in cursul circulatiei -> devin mai sferice si mai putin flexibile stagnarea lor in pulpa rosie a splinei si trecerea prin cordoanele Billroth -> sechestrarea lor + fagocitarea de macrofagele splenice perturbarea schimburilor cationice prin membrana He -> patrunderea Na + H2O -> forma sferica He
Tabloul clinic icter, paloare, splenomegalie

icterul (50%)apare prin hemoliza He si are o evolutie ondulanta; se intensifica la frig, infectii, oboseala.

splenomegalia este mai frecventa la > 1 an (75-90%) si poate fi moderata -> giganta (compresiune, hipersplenism)

evolutia este cronica
Laborator anemie de intensitate medie

TS -; microsferocitoza (5 -; 90%)

rezistenta osmotica -; scazuta (0,8% - 0,4%)

bilirubina e crescuta pe seama celei indirecte

sideremia este moderat crescuta
Complicatii hepatobiliare: litiaza biliara (5% sub 10 ani), colecistita calculoasa

crizele de deglobulizare (3-5 zile):stare de “rau general”, cefalee, mialgii, icter intens, splenomegalie.Apar in infectii, efort, oboseala, sarcina etc

crizele aplastice (rar): dureri abdominale vii, febra, paloare, colaps, coma.Scaderea Hb, Htc, Fe, Retic, Bil. Durata 10 -; 15 zile, produse de infectia cu parvovirus B19

ulcere cronice ale gambelor
Tratament

splenectomia la cei cu anemie severa, episoade frecvente de hemoliza intensa. Se face > 6 ani (risc de septicemie) in afara crizelor de deglobulizare. Postoperator risc de inf. cu Pneumococ, Haemophilus Influenzae
A.H prin anomalii ale hemoglobinei
Hb este o proteina formata din protoporfirina si globina

protoporfirina contine Fe si se combina cu O2

globina este formata din 2 perechi de lanturi polipeptidice.Exista 6 tipuri de lanturi => tot atitea Hb normale (ex.fetala F, A, A2)

Hb embrionara (HbF) se sintetizeaza din luna III i.u si continua in primele luni e.u
A.H prin anomalii ale hemoglobinei
Hb adulte: HbA se sintetizeaza din luna VI i.u, iar Hb A2 apare in cantitati mari in thalasemie.

dupa virsta de 1 an: elfo Hb arata HbA >95% ; HbA2 <3%; HbF <2%

exista 2 tipuri de A.H prin anomalii ale Hb: calitative (hemoglobinopatii) ->hemoglobinoza cantitative -> sindr. thalasemice
Sindroame thalasemice

prevalenta bolii este mai crescuta in regiunile cu malarie (Plasmodium falciparium).Rezistenta conferita de thalasemie -> autentica selectie naturala.
1. Beta -; thalasemia consecinta scaderii sau absentei expresiei genice pentru lanturile beta si modificarea raportului lanturile alfa/beta.

normal raportul = 1; forma heterozigota = 0,5; in forma homozigota = 0,1; in alfa thalasemie >1

exista 2 forme: thalasemia beta0 si beta+
Beta -; thalasemia majora este starea de homozigot a bolii in care ambele gene care controleaza sinteza lanturilor beta sunt nefunctionale

debuteaza in primul an cu paloare, icter (compensata partial de HbF)

in evolutie apare hepatosplenomegalia (datorita hematopoezei extramedulare si hemosiderozei)
Beta -; thalasemia majora tegumentele devin hiperpigmentate

faciesul este particular cu proeminenta boselor parietale si frontale, maxilarul superior este largit, cu prognatism, nas in sa

anemia severa -> cardiomegalie, IC
Laborator anemie severa, microcitara, anizocitoza, poikilocitoza

He in semn de tras la tinta, crenelate, hiperreticulocitoza

hiperbilirubinemie (BI), hipersideremie

elfo Hb: Hb F>50% ; hiper HbA

radiografia de oase late cu dilatarea diploiei, cu aspect “in perie”, iar oasele lungi cu subtierea corticalei
Terapia

transfuzii de ME (Hb>10 g/dl) -> 15-20 ml/kg la 4-5 saptamini

transfuziile repetate => hemosideroza (incarcarea cu Fe a tesuturilor) -> miocardica (cauza de deces)

chelatori de Fe ( i.m, s.c) -; desferoxamina -; cu o pompa cu debit continuu 8 -; 12 h, 5 -; 6 ori/spt

Beta -; thalasemia minora este forma heterozigota a bolii

daca ambii parinti sunt heterozigoti (purtatori ai genei)este 25% riscul pentru o boala majora

boala este asimptomatica, cu exceptia unei moderate splenomegalii
Beta -; thalasemia minora anemie moderata, microcitara, hipocroma

elfo Hb : HbA2 > 4%, HbF crescuta compensator

dgs. diferential cu anemia feripriva (lipsa de raspuns la terapia cu Fe)

Beta -; thalasemia intermediara este o forma homozigota de boala cu o simptomatologie mai putin severa

deformarile scheletice si hepatosplenomegalia putin intense

Hb la valori de 6-8 g/dl
2. Alfa -; thalasemia

deficitul genetic determina perturbarea sintezei lanturilor alfa necesare pentru HbA

se descriu 4 forme de boala
Alfa -; thalasemia forma silentioasain in care este nefunctionala o gena alfa lipsesc semnele clinice si modificarile morfologice He

trasatura alfa thalasemica in care 2 gene alfa sunt nefunctionale anemia lipseste, He sunt hipocrome, microcitare
Alfa -; thalasemia boala hemoglobinei H in care 3 gene alfa sunt nefunctionale

aprox.40% din cantitatea de Hb este formata de un tetramer beta4

hematiile bolnavilor sunt sensibile la substante oxidante (aspirina, fenacetina, negram, vit K)

tabloul clinic este asemanator cu al beta-thalasemiei

forma medie
Alfa - thalasemia boala hemoglobinei Barts in care sunt nefunctionale toate cele 4 gene alfa

-cea mai mare parte a Hb este formata din 4 tetrameri gama (Hb Barts) elfo Hb indica Hb Barts 70% ; Hb H 0-20% ;
Hb Portland 10% nasterea este prematura, n.n prezinta edeme masive (hidrops fetalis) si hepatosplenomegalie decesul se produce la 2-3 h dupa nastere prin IC
Hemoglobinopatii prin defecte calitative
1.Hemoglobinoza S ( siclemia)

contine lanturi beta modificate prin inlocuirea ac.glutamic din pozitia 5 cu valina stabilitatea Hb este redusa in conditii de hipoxie
Hb polimerizeaza producind deformarea hematiilor (au aspect de semiluna) cu o durata de viata de 15 zile
Hemoglobinopatii prin defecte calitative
Forma heterozigota

este silentioasa clinic

hemoglobina patologica HbS este 30-40% din cantitatea totala de Hb

la MO se evidentiaza fenomenul de siclizare
Hemoglobinopatii prin defecte calitative
Forma homozigota

boala debuteaza intre 6l -; 4 ani si evolueaza sub forma unor episoade acute alternind cu acalmie paloare, icter si splenomegalie in criza: fenomene de ocluzie vasculara, hemoliza sau aplazie medulara anemia este normocroma, normocitara
Hemoglobinopatii prin defecte calitative

elfo Hb : HbS 60-90% ; HbA 2% ; HbF 40% prevenirea crizelor: terapia energica a infectiilor, hidratarea eficienta, evitarea frigului in criza: transfuzie ME, hidratare eficienta (limitarea extinderii ischemiilor)
2. Methhemoglobinemiile
Stari patologice ereditare sau dobindite caracterizate prin prezenta in singe a unei cantitati crescute de methhemoglobina

in methHb Fe exista sub forma trivalenta ca fier feric (nu bivalenta -; Fe feros -; ca in Hb)-> isi pierde capacitatea de legare reversibila a O2

methHb care se formeaza fiziologic este distrusa prin activitatea reductoare a sist.enzimatic eritrocitar (NADH- reductaza)
Clasificare ereditare: prin deficit enzimatic (diaforaza I) prin anomalie structurala a globinei cu formare de HbM

dobindite: cauzate de substante sau medicamente cu actiune methemoglobinizanta (fenacetina, sulfamide, rezorcina, anilina, apa de fintina cu nitrati, etc
Clinic cianoza (>10%)albastra-cenusie tegumentelor si mucoaselor, la nivelul buzelor, a nasului, a extremitatilor; starea generala este buna

la conc. >30-40% -> dispnee, tahicardie, oboseala, hiporeactivitate. La >70% -> deces
Tratament in formele ereditare -; se administreaza cronic la 5 -;7 zile medicatie antioxidanta (vit.C, albastru de metilen).Cianoza nu dispare in formele cu methHb prin HbM

in formele dobindite -; se suprima agentul oxidant si se administreaza vit.C sau albastru de metilen
Evolutie: formele ereditare au evolutie cronica si nu se vindeca

formele dobindite tratate corespunzator au evolutie rapid favorabila. Cele severe necesita exanguinotransfuzia, in cele cu methHb >50% poate surveni decesul
ANEMII HEMOLITICE DOBINDITE
I. Anemii hemolitice imune a. hemolitice autoimune

b. hemolitice medicamentoase

c. hemolitice isoimune (prin transferul transplacentar de Ac materni fata de He fatului)
AH autoimuna

apare cind Ac sau Ac-C se fixeaza pe suprafata membranei He si este d ecelata prin testul Coombs
Etiologie
AH autoimune idiopatice
AH autoimune corelate cu b. infectioase (Mycoplasma, MI, inf. cu v. Citomegalic)
AH autoimune din unele b. imunologice (LES, AR)
AH autoimune din deficite imunologice
AH autoimune din malignitati (leucemie, limfoame)
AH autoimune medicamentoase
Fiziopatologie
AutoAc se pot forma

prin modificarea structurii membranei He ce dobindeste proprietati Ag-ice formarea de Ac fata de un epitop care are similitudine Ag-ica cu membrana He (AH medic) raspuns aberant la Ag eritrocitar (AH din b.AI)

Fiziopatologie
Hemoliza se produce prin interventia macrofagelor sau prin activarea complementului. Macrofagele fie fagociteaza He cu Ac, Ac-C, fixati pe suprafata ei, fie determina pierderea membranei ei.

Ac, dupa temperatura la care au activitate maxima, sunt :
Ac la cald (IgG -; 37gr.C)
Ac la rece (IGM -; 4 gr.C)
Clinic
Forma acuta tranzitorie

cea mai frecventa ( 70-80%) apare intre 2 -; 12 ani dupa inf. Mycoplasma, EBV debutul este brutal: febra, paloare, icter lab: anemie severa, microsferocite, policromatofilie, hiperreticulocitoza, Bil.crescuta, test Coombs + trat: transfuzie ME, steroizi, rar gamaglobuline i.v, danazol, splenectomie prognostic favorabil
Clinic
Forma cronica

debut dupa 12 ani frecvente secundara dupa b. limfoproliferative, dupa imunodeficiente hemoliza dureaza luni, ani de zile corticoterapia e ineficienta prognostic rezervat
AH indusa de medicamente
Hemoliza este produsa prin 2 mecanisme

unele medicamente realizeaza complexe cu proteinele plasmatice
Ac formati reactioneaza incrucisat cu membrana He -> hemoliza i.v fenacetina, antihistaminice, sulfamide, insulina

penicilinele adera la suprafata He -> Ac fata de medicament -> hemoliza
A H isoimune este consecinta transferului transplacentar de Ac materni activi fata de hematiile fatului => hemoliza
Boala hemolitica a n.n: Exista 2 tipuri de boala
AH prin incompatibilitate de Rh
AH prin incompatibilitate de grup ABO
1. Incompatibilitatea de Rh sistemul Rh este format din 3 seturi de Ag alele: C si c; D si d; E si e.

o persoana poate fi heterozigota sau homozigota pentru aceste antigene

conventional persoanele cu Ag D sunt Rh +, celelalte sunt Rh- Aprox. 15% din populatie ( rasa alba) este Rh Incompatibilitatea de Rh
Sensibilizarea la mama

femeile Rh- se pot sensibiliza prin transfuzie de singe sau prin patrunderea sg. fetal in circulatia materna in timpul sarcinii, la nastere, in avort sensibilizarea se produce atunci cind singele poseda AgD daca mama este Rh- iar tatal este homozigot pentru AgD=> toti fetii vor fi Rh+
Incompatibilitatea de Rh
Sensibilizarea la mama

in timpul primei sarcini mama dezvolta rareori Ac anti D. Riscul este mai mare cu ocazia celei de-a doua sarcini sensibilizarea se determina cu testul Coombs prevenirea sensibilizarii este posibila prin administrarea de gammaglobulina anti D mamelor Rh- (in primele 72 h dupa nastere)
Incompatibilitatea de Rh
Boala la fat

Ac sintetizati de organismul matern ajunsi in circulatia fetala se fixeaza pe He producind hemoliza ecografia evidentiaza hepatosplenomegalie si hidrops fetal hep.-spl.megalia este consecinta zonelor de eritropoeza extramedulara secundara secretiei crescute de eritropoetina (din a. hemolitica fetala severa)
Incompatibilitatea de Rh
Boala la fat

hidropsul fetal (multiple mecanisme): cresterea permeabilitatii capilare ptr. lichide si proteine, sec. anemiei si hipoxiei tisulare scaderea pres. coloid osmotice prin scaderea sintezei de albumine hipervolemie cu cresterea pres. hidrostatice datorita IC sec. anemiei
Incompatibilitatea de Rh
Boala la fat

la 15% dintre acesti feti se produce decesul intrauterin
BI ce apare prin hemoliza ajunge prin placenta in circulatia materna de unde este conjugata la nivelul ficatului apar semne de edeme moderate periferice -> anasarca masiva cu revarsat pleural, pericardic, peritoneal dgs. prenatal - prin amniocenteza, singe ombilical, ultrasonografie
Incompatibilitatea de Rh
Boala la nou-nascut

manifestari variabile: de la hemoliza discreta -> forme grave cu anemie severa si hidrops icterul poate lipsi la nastere, devine evident din prima zi si persista aprox. 3 spt. conc. maxima a BI se inregistreaza in 1-a spt. de viata, cind > 20 mg/dl este riscul de icter nuclear dgs. este demonstrat de incompatibilitatea Rh (mama Rh-, copilul Rh+) si testul Coombs + la un n.n cu icter hemolitic
Incompatibilitatea de Rh
Boala la nou-nascut
Tratament:

antenatal (hidrops) declansarea prematura a nasterii si transfuzia intrauterina dupa nastere, ptr.profilaxia icterului nuclear: fototerapie, exanguinotransfuzia (se inlocuieste o cantitate de sg. echivalenta cu dublul vol. sanguin)
2. Incompatibilitatea de grup ABO este cea mai frecventa forma de boala hemolitica la nou - nascut

la mamele grup O se pot dezvolta Ac anti A sau anti B. Daca fatul are grup A sau B exista riscul eritroblastozei

se manifesta mai putin sever, uneori doar prin icter

este suficienta fototerapia
II. AH dobindite prin fragmentarea hematiilor circumstante: deplasarea printr-un lumen ingustat prin depozite de fibrina (CID), sau prin depozite subendoteliale (SHU) contact mecanic cu valve artificiale incomplet epitelizate modificari ale microcirculatiei la niv. sunturilor a -;v din hemangiomul gigant Kasabach-Merritt

TS evidentiaza schizocite, fragmente de He