y6f10ff
ANEVRISME AORTICE
Ateroscleroza
Necroza medio-chistica
Tuberculoza
Sifilis
Infectii micotice
Aortita reumatica traumatisme
DISECTIA DE AORTA
Necroza medio-chistica
Hipertensiunea sistemica
Ateroscleroza
B.Takayasu
Arterita cu celule gigante OCLUZII AORTICE
Ateroscleroza
Trombembolism
AORTITE
Aortita sifilitica
Aortita reumatica
Arterita Takayasu
Arterita cu celule gigante
ANEVRISMELE AORTEI
Dilatatia anormala a unui segment al vaselor sanguine, care intereseaza intreg peretele-anevrism adevarat.
Mai frecvent la barbati, adulti
ETIOLOGIA
ASC
Cea mai frecventa cauza
Pe Ao abdominala distal de a.renale fuziforme
NECROZA CHISTICA A MEDIEI
Degenerescenta fibrelor elastice/colagen ale mediei Ao
Pe Ao proximala,Ao asc.+sinus Valsalva? IAo
Fuziforme
S.Marfan, s. Ehlers-Danlos, 20% familiale-transmitere ereditara

SIFILIS
La 20 ani de la luesul primar, periaortita, mezoaortita f.elastice
Ao ascendenta, arc Ao sacciforme
TBC
Ao toracica prin extindere de la gg.hilari, abcese de contiguitate
MICOTICE
Infectii stafilo-,strepto-, salmonella,grefate pe placa ATS
Sacciforme, cu hemoculturi +
B.TAKAYASU, ARTERITA CU CELULE GIGANTE
Arc Ao, Ao toracica descendenta
SA, PR, AP, S.BEHÇET, S.REITER
Ao ascendenta

TRAUMATISME
Ao toracica descendenta prin traumatisme toracice
CONGENITALE
Asociate cu bicuspidia Ao, coarctatia Ao/ primare
Patogeneza anevrismelor Ao
FUZIFORME
ECTAZIA PE INTREAGA CIRCUMFERINTA A SEGMENTULUI VASCULAR

SACCIFORME
NUMAI O PORTIUNE DIN CIRCUMFERINTA, ASPECT DE DIVERTICUL
UNILATERALE
Anevrismele aortei toracice
ETIOLOGIE
ATS-pe arc si Ao toracica descendenta
Necroza medio-chistica-pe Ao ascendenta
CLINIC
Frecvent asimptomatice,I localizare, dimensiuni
Durerea toracica profunda cu exacerbare sistolica, iradiere posterior / tip anginos
Compresiunea
Esofag, trahee,n.recurent stg, V.cava superioara
I.C.C. prin IAo in anevrism de Ao ascendenta
Obiectiv
Suflu sistolic la Ao
S.Cardarelli-Oliver
Asimetria pulsului, a TA
Diagnostic paraclinic
RX TORACIC
Opacitati rotunde, omogene, net delimitate, corp comun cu Ao in toate incidentele, pulsatile, expansive. Indirect-compresiuni, deviere a traheei, amprenta esofagiana, eroziuni costale, corpi vertebrali.
ECO BIDIMENSIONALA,TRANSESOFAGIANA (TEE)
Diametrele Ao marite, ecogenitate crescuta a Ao, trombi
CT+/-contrast,RMN
Sensibile, specifice, acuratete crescuta, la 6-12 luni monitorizarea anevrismelor mai mici, asimptomatice
AORTOGRAFIA
Opacifierea sacului, localizare in raport cu crosa, pentru tratamentul chirurgical
Cand sunt trombi subestimeaza diametrul anevrismului
Complicatii si evolutie
COMPLICATII
Compresiuni de vecinatate
Ruptura? cauza de deces
Depinde de dimensiuni: > 6 cm Ao ascendenta, >7 cm Ao descendenta
Embolii arteriale periferice din trombi intra-anevrismali
IAo si ICC -frecvente in necroza medio-chistica cu s.Marfan
MORTALITATEA
Depinde de dimensiuni (>7cm), HTA asociata
Tratamentul
MEDICAL
?-blocante pe termen lung-in s.Marfan cu anevrism al radacinii Ao
Controlul HTA
CHIRURGICAL
Anevrisme simptomatice, > 6 cm sau > 5 cm in s.Marfan
Urgenta in complicatii
Rezectia anevrismului+proteza de dacron/ + by-pass cardio-pulmonar pentru Ao ascendenta
Anevrismele Ao abdominale
Mai frecvente la barbati, > 50 ani
Frecvent in ATS
Localizare ami ales sub emergenta a.renale
CLINIC
Asimptomatice frecvent (ex.fizic-mase palpabile, pulsatile, nedureroase, Rx, Eco)
Simptome: durei, subocluzie, compresiuni vertebrale cu nevralgii
Obiectiv: formatiune pulsatila, profunda, paraombilical stg, sufluri

PARACLINIC
ECO ABDOMINALA-dimensiuni, trombi murali, screening
CT cu contrast, RMN-localizare, dimensiuni
AORTOGRAFIA-evaluare preoperatorie, raport cu a.emergente
EVOLUTIE, COMPLICATII
RUPTURA-dureri lombare aac, hipoTA, masa abdominala pulsatila, riscul creste cu dimensiunea ( > 5 cm risc 20-40% la 5 ani)
TROMBI MURALI-embolii periferice acute/tromboza progresiva
PROGNOSTICUL-dimensiuni, b.coronariene, arteriale, cerebrovasculare asociate
TRATAMENT
REZECTIA ANEVRISMULUI+PROTEZA
Anevrisme care cresc rapid indiferent de dimensiuni, simptomatice, asimptomatice >6cm, rupte
STENT ENDOVASCULAR PLASAT PERCUTAN
Anevrisme Ao infrarenale
Mortalitate operatorie: 1-2%, rupturi acute> 50%
Risc chirurgical-b.coronariene preexistente, ICC, DZ,b.pulmonare, varsta avansata
DISECTIA DE AORTA
Rupturile Ao
Complete? moarte rapida
Complete dar acoperite si limitate de tes.din jur? anevrism fals, hematom intramural
Incomplete-numai intima? anevrism disecant cu cavitate in grosimea peretelui Ao
Disectia de Ao
Ruptura circumferentiala a intimei cu formarea unei cavitati in peretele Ao.
Infiltrarea sangelui? clivaj al peretelui Ao, poate progresa distal sau proximal
Sangele in lumenul fals= hematom disecant, intramural
Doua variante:
-hematom intramural
-ulcer penetrant: localizat, nu se propaga,pe Ao toracica desc., distala, in ATS? erodeaza intima(hematom al mediei)/ fals anevrism (ruptura)
Disectia de Ao
Tip A- Ao ascendenta-proximal
Tip B-Ao descendenta-distal

Factori predispozanti ai disectiei de Ao
Necroza chistica a mediei
S.Marfan, s.Ehlers-Danlos-disectia Ao este cauza majora de morbiditate si mortalitate
HTA sistemica
Coexista > 70% cu disectia de Ao
Aortite inflamatorii
Anomalii congenitale ale valvulei Ao-bicuspidia
Coarctatia de Ao
Manifestari clinice
Barbati (2:1), 60-70 ani
Durere intensa
Instalata brusc, maxima de la inceput- sfasietoare, “lovitura de cutit”- localizata in piept, interscapular, iradiaza pe traiectul disectiei? lombar, membre inf.; membre super, gat,mandibula
Manifestari vaso-vagale
Transpiratii, sincopa, anxietate, greata, varsaturi, lipotimii, IVStg.ac.
Obiectiv hipoTA, soc, IAo recent instalata, galop ventricular, deficit de puls
S.neurologice: hemiplegii, paraplegii, monoplegii
Prin extindere, complicatii. Ischemii intestinale, hematurie, IM,s.Claude-Bernard-Horner, disfagie, hemopericard etc.
Ex.paraclinice
ECG-exclude IM, apare HVS in HTA
Rx.toracic
Modificarea conturului Ao: contur extern neregulat separat de intima calcificata, largirea progresiva a umbrei Ao, a mediastinului- la ex.repetate la cateva ore
Ao asc.? lichid pleural stg.
Ao desc.? largirea mediastinului
Ecocardiografia trans-toracica (ETT), trans-esofagiana (TEE)-de electie
Voal intimal flotant, dedublarea pulsatila a peretelui Ao
ETT-Ao asc.proximala, TEE-Ao asc. si desc.,la pat+IAo,functia VS
Ex.Doppler color? orificiul de intrare, fluxul
Ex.Doppler vascular periferic? propagarea disectiei pe vasele mari

CT
Diferentierea de anevrismul Ao, evidentierea voalului intimal flotant, extinderea disectiei
Specificitate > 90%
RMN-idem cu CT
Angiografia coronariana
Evaluarea preoperatorie
Laborator
Leucocitoza
LHD crescuta
Bilirubina crescuta
Evolutie si complicatii
RUPTURA
Pericard, mediastin, pleura stg hipoTA, tamponada cardiaca, s.de compresiune pe v.cava superioara, s.Horner, disfagie etc.
INSUFICIENTA Ao ACUTA
>50% complica disectia proximala
Puls bondisant, suflu diastolic parasternal dr, ICC
TROMBOZA
Pe ramurile emergente
Ischemie miocardica, intestinala, hematurie
Risc crescut de complicatii post-disectie-s.Marfan
Tratamentul medical de urgenta
Monitorizarea hemodinamica: TA, diureza,f-ctii vitale
Reducerea TA sistolice (100-120 mmHg)
Nitroprusid de Na perfuzie i.v.
Labetalol i.v., Verapamil, Diltiazem i.v.
Calmarea durerii
Scaderea contractilitatii cardiace
Propranolol, metoprolol, esmolol, i.v.-frecventa cardiaca-60/min
Continuarea tratamentului medical
Disectii distale stabile, necomplicate, disectii cronice oprite in evolutie, faza acuta cu HTA care scade la tratament, anevrisme multiple, risc chirurgical
Controlul TA: IECAT, inhibitori canale Ca
Scaderea contractilitatii cordului: ß-blocante
Tratamentul chirurgical
Indicatii
Disectii de Ao ascendenta (proximala), descendenta (distala) complicate cu progresiune, compromiterea unei ramuri Ao majore, iminenta de ruptura, durerea continua, s.Marfan
Excizia voalului intimal, obliterarea lumenului fals, plasarea unei proteze
Proteza valvulara in ruptura valvulei Ao
By-pass Ao-coronarian in interesarea orif.coronare
Grefa stent endoluminala in disectiile distale
Mortalitatea postoperatorie 15-20%
IM, paraplegie, IRen, tamponada cardiaca, hemoragii, septicemie

Tratamentul de durata in disectia de Ao
Controlul TA
Scaderea contractilitatii cardiace
In disectiile distale (tip B)-urmarire la 6-12 luni pentru detectarea progresiunii- CT de contrast, RMN
Prognosticul pe termen lung la tratati
Bun
Supravietuiri 60% la 10 ani
Boala ocluziva aortica-Ocluzia cronica aterosclerotica
ASC afecteaza frecvent Ao abdominala distal de a.renale
Ocluzia se extinde pe a.iliace
Frecvent asimptomatica (dezv.colaterale)/simptome reduse
S.Leriche=obstructia cr. Ao-iliaca
Barbati, > 50 ani
Claudicatie in fese, coapse
Impotenta sexuala
Atrofie musculo-cutanata bilat.m.inf,racire, reducerea pilozitatii
Abolirea bilaterala a pulsului femural / sufluri inghinale
Bine tolerata pana la extinderea trombozei
Ex.Doppler al m.infer, aortografia inainte de tratament chirurgical
By-pass cu grefa de dacron, angioplastia transluminala-in simptome debilitante si/ sai ischemia membrelor inf.
Ocluzia acuta Ao
Ao distala abdominala-urgenta
Cauze
Embol ocluziv de origine cardiaca
Rar-tromboza in situ pe segment stenozat/ rupturaa unei placi cu hemoragie consecutiva
Clinic
S.de ischemie ac. a membrelor inf.
Durere de repaus, racire, paloare, absenta pulsului distal bilateral
Diagnostic
Aortografie
Tratament
Trombectomie de urgenta + revascularizatie
Aortitele
Boli inflamatorii ale peretelui Ao
Afecteaza frecvent Ao ascendenta? dilatatii anevrismale + IAo
Aortite:
Luetica
Reumatica
Takayasu
Cu celule gigante
Aortita luetica
Tardiv, in luesul netratat,la 15-30 ani de la infectie
Radacina Ao (anevrism), valvele Ao (IAo), arcul Ao+Ao desc (anevrisme sacciforme, fuziforme)
Anevrismele aasimptomatice, pot da compresiuni, rupturi
Patogeneza : endarterita obliteranta vasa vasorum? medie, intima?distructii f.colagen,elastice?anevrisme+calcificari
Clinic :
IAo? IVstg+angina, compresiuni (esofag), suflu de regurgitare Ao
Paraclinic:
Test VDRL, Ac fluorescenti antitreponema
Rx-toracic-dilatarea Ao asc.,VS, calcifieri lineare pe Ao asc.
Eco: -grd, dilatarea Ao, modificarea valv Ao, jet regurgitant
Tratament :
PENICILINA (Moldamin 2 x 1,2MU/sapt-3 saptamani)
Chirurgical:-proteze valvulare (IAo), by-pass Ao-coronarian (coronarita), rezectie si proteza (anevrism mare)
Aortita reumatica
PR, SA, APsoriazica, s.Reiter, b.Behçet, BII

Pe Ao ascendenta

Se pot extinde la: sinusul Valsalva, VM, miocard adiacent

Clinic:- manifestari de anevrisme, IAo, afectarea sistemului de conducere cardiac

Arterita Takayasu
“b.fara puls”-sindromul de arc aortic
Panarterita segmentara inflamatorie
Pe crosa Ao, a. mari ale crosei +/-Ao descendenta
Panarterita cu infiltrat L-P+/-celule gigante, hiperplazie intimala, cicatrizare fibroasa cu ocluzii
Femei tinere, Asia
Clinic
Debut=std acut: febra, slabire Gr, mialgii, artralgii, transpiratii,VSH
Std. cronic-scaderea TA m super, absenta pulsului la carotide, temporala, subclavie, radiala, retea colat pe torace, umeri, cefalee, lipotimii, claudicatia m masticatori, tulb vizuale, sincope
Diagnostic: oscilometrie comparativa, FO, aortografia
Evolutie: netratata deces prin AVC, IC
Tratament:-glicocorticoizi, imunosupresive-in faza acuta
Chirurgical (inainte de tulb c-v, neurologice): by-pass, endarterectomie, grefe arteriale
Arterita cu celule gigante
Femei , varstnice
A. mari si medii
Leziuni granulomatoase focale in tot peretele arterial-panarterita
Asociata frecvent cu polimialgia reumatica
Obstructie pe Ao? aortita, IAo
Obstructie pe a temporala (b.Horton)-indurata, sinuoasa, sensibila la palpare
Obstructie pe a oftalmica-tulburari de vedere
Tratament:- glicocorticoizi in doze mari