5.1. INFECTIA CU VIRUS HERPES SIMPLEX

Infectia cutanata cu virusul herpes simplex (VHS) are o raspandire universala.

5.1.1. Etiologie

VHS face parte din familia Herpesviridae si contine ADN. x3m1md
Exista 6 tipuri de VHS ce pot da imbolnaviri la om, dintre care prevalent implicati sunt VHS 1 si 2.
VHS-6 este implicat in aparitia roseolei infantum (impreuna cu
VHS-7) iar la adultul cu teren imunocompromis, in aparitia leukoplakiei paroase si/sau limfoame.
VHS-8 este implicat in instalarea sarcomului Kaposi din SIDA.

5.1.2. Epidemiologie

Rezervorul de virus este omul bolnav si purtatorul sanatos (care elimina virusul continuu sau intermitent).
VHS-1 este un agent infectios nosocomial; purtatorii de VHS-1 elimina virusul intermitent sau continuu.
VHS-2 este prezent in secretiile genitale la 5% din barbati si 8% dintre femei.
Transmiterea se face direct, de la persoanele cu leziuni herpe- tice floride (localizate la nivel mucoaselor bucale, genitale, anale, ocula- re) si indirect (prin aerosoli).
La nou-nascut, infectia se poate transmite:
• de la mama, in cursul nasterii, daca aceasta prezinta vulvo-vaginita sau cervicita herpetica;
• de la persoane din anturaj care prezinta leziuni herpetice floride.
Dupa varsta adolescentei, 90% din populatie are anticorpi VHS-1.

5.1.3. Patogenie

VHS declanseaza boala prin: • distrugerea directa a tesuturilor
(efect citopatogenic direct, urmare a replicarii virale); • activarea raspunsului imun.
La nivelul portii de intrare VHS se multiplica si disemineaza pana la nivelul tegumentului unde induce aparitia leziunilor herpetice; in formele clinice severe urmare a viremiei, VHS poate da diferite determinari la nivelul tesuturilor si organelor (SNC, plaman, retina, etc).

5.1.4. Tablou clinic

Infectia cu VHS prezinta polimorfism clinic, identificandu-se forme clinice cu evolutie obisnuita (fome comune) si forme cu evolutie severa avand prognostic rezervat.

5.1.4.1. Forme COMUNE

Principalele forme clinice comune ale infectiei cu VHS sunt: •primo- infectia herpetica; • herpesul labial, peribucal si nazobucal; • stomatita herpetica ; • herpesul degetelor; • herpesul genital.

5.1.4.1.1. Primo-infectia herpetica

A.Debutul

Este la nivelul tegumentului (unde va apare eruptia) pacientul acuzand senzatie de arsura si/sau prurit; ulterior la acest nivel apare o zona eritematoasa.

B.Perioada de stare
La nivelul tegumentului, pe zona placardului eritematos, apare o eruptie veziculoasa si locoregional ei, adenopatie satelita; leziunile veziculoase se tulbura si trec in stadiul de crusta; aceasta se detaseaza ulterior, fara a lasa cicatrici la nivelul tegumentului, ci doar o zona maculoasa pigmentata.

5.1.4.1.2. Herpesul labial, peribucal si nazobucal

Este cea mai frecventa forma clinica data de VHS-1.
Se caracterizeaza printr-o eruptie veziculoasa, dureroasa, care se exulcereaza rapid, iar dupa 7-10 zile se cicatrizeaza spontan.

5.1.4.1.3. Stomatita herpetica

Este produsa de VHS-1 si este cea mai frecventa cauza de stomatita la copiii mici ( sub 1-3 ani).
A.Debutul
Este brusc, cu febra (peste 38°C), hipersalivatie, refuzul alimenta tiei, “foetor oris”.
B. Perioada de stare
La nivelul mucoasei bucale, care este hiperemica, se observa vezicule grupate in ”buchete” care se exulcereaza. Aceste leziuni se acopera rapid cu o membrana alb-cenusie; persista 5-10 zile avand evolutie autolimitanta. Leziunile nu se extind la nivelul amigdalelor.
Concomitent cu enantemul herpetic, pacientii prezinta adenopatie submaxilara satelita.

5.1.4.1.4. Herpesul degetelor (panaritiul herpetic)

Se manifesta prin leziuni veziculoase, apoi exulcerate ce apar la nivelul mainilor.
Este o forma clinica de herpes care apare frecvent la personalul sanitar din spitale, fiind considerata boala profesionala.

5.1.4.1.5. Herpesul genital

Este produs de VHS-2 si are urmatoarele caracterisitici:
• La femeie: apar veziculele ce se localizeaza pe vulva, vagin sau col uterin; virusul este considerat un virus “oncogen” fiind implicat in aparitia neoplasmului de col uterin.
• La barbat: leziunile veziculoase sunt localizate pe glandul penian, preput, scrot sau regiunea perianala. La homosexuali, infectia cu VHS 2 este responsabila de instalarea rectitei si uretritei.
Observatie: VHS-2 declanseaza forme recidivante de herpes genital.

5.1.4.2. Forme SEVERE

5.1.4.2.1. Herpesul neo-natal (generalizat)

Este o infectie generalizata, care apare la nou-nascuti, datorita multiplicarii VHS la nivelul portii de intrare si producerii viremiei.
Incubatia este scurta sub 7 zile.
Debutul este acut, cu febra inalta, eruptie eritemato-veziculoasa generalizata.
In perioada de stare persista sindromul infectios si eruptia, nou- nascutul prezentand insa, in plus, ca semn de gravitate: determinari pluriviscerale (afectare hepatica, meningoencefalita, pneumonie,etc.).
Prognosticul este rezervat: deces in 4 - 6 zile.

5.1.4.2.2. Herpes recurent

Este localizat de regula, la nivelul extremitatii cefalice: peribucal, perinazal, la nivelul pavilionului urechii, genital sau balano-preputial.
Debutul este brusc, cu algii fulgurante la nivelul zonei tegumen- tare (unde vor apare leziunile) urmat de aparitia eruptiei veziculoase grupata in “buchete”; paralel, pacientii prezinta adenopatie dureroasa satelita si subfebrilitati.
Tegumentar leziunile evolueaza spre cruste, mucos se exulcereaza.

Manifestarile cutanate descrise au caracter recurent (afectand alternativ diferite localizari).
In cazul existentei unui teren imunodeprimat (urmare a: infectiei cu HIV, transplantului de organ, proceselor neoplazice tratate sau nu cu citostatice, oricarei corticoterapii administrata peste 3 zile), pacientii vor prezenta leziuni veziculoase grupate in buchete cu aparitie recurentiala afectand aceeasi zona (ex.peribucal sau genital); localizarile sunt cutaneo-mucoase putand insa exista concomitent si afectari pluriorganice (ex. esofagite, encefalite,etc).
Observatie: Orice leziuni herpetice aparute recurential, in special daca pacientul a beneficiat si de un tratament local si general cu antivirale, obliga la suspicionarea existentei unei infectii cu HIV, indicandu-se determinarea anticorpilor HIV.

5.1.5. Diagnostic

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe date: a) epidemiologice: teren imunodeprimat; b) clinice: leziuni veziculoase organizate „in buchete” pe o topografie data; c) paraclinice:

• identificarea virusului prin imunofluorescenta;
• culturi celulare pe celule HeLa si tipaj prin anticorpi monoclonali;
• examinari serologice: identificarea prezentei anticorpilor IgM fata de VHS 1si 2; diferentierea intre tipul 1si 2 se face prin testul Western-blot. Observatie: In cazul encefalitelor herpetice, se recomanda deter- minarea incarcaturii virale (AND-VHS) prin metoda PCR.
Diagnosticul diferential se face cu: herpes-zoster, celelalte ti- puri de stomatite, infectia cu CMV, etc.

5.1.6. Tratament

Tratamentul etiologic include un tratament antiviral efectuat pe cale generala si locala:
A.Tratamentul general antiviral.
1A) Primoinfectia herpetica se trateaza cu:
• Acyclovir p.o. in doze de: la copil:30mg/kgc/zi, la adult :8-10 caps/zi
(200mg/caps); durata tratamentului: 10 zile.
• Valacyclovir in doza de 1000 mg/zi, administrate in doua prize timp de 10 zile.
• Famcyclovir in doza de 3x250 mg/zi timp de 10 zile.

2A) In cazul instalarii herpesului genital la gravide se admi- nistreaza Acyclovir (i.v.): mamei si imediat dupa nastere, nou-nascutului. Observatie: Herpesul genital aparut in ultimele 10-14 zile fata de data estimativa a nasterii fiziologice, constituie indicatie de cezariana.
3A) Pentru Herpes recurent: in cazul reaparitiei leziunilor herpetice post tratament cu Acyclovir, se va administra Valacyclovir- 1000mg/zi sau Famcyclovir: 3x125mg/zi, timp de 5 zile.
B. Aplicatii locale (pentru formele cutanate) cu Acyclovir (2-4 ori/zi ) timp de 5 zile.

5.2. MONONUCLEOZA INFECTIOASA

Mononucleoza infectioasa este o boala infectioasa produsa de virusul Epstein-Barr.
Boala are o raspandire universala, afectand prevalent adolescentii si adultul tanar.
In 20% din cazurile de mononucleoza infectioasa infectia se cro- nicizeaza, virusul fiind eliminat cronic prin saliva.

5.2.1. Etiologie

Virusul Epstein-Barr face parte din familia Herpesvirusuri; contine
ADN, are tropism limfotrop si se multiplica la nivelul limfocitelor B.
Are o structura antigenica complexa si anume: “early”-antigen, antigen capsidic, antigen nuclear; fata de fiecare structura antigenica apar anticorpi specifici.
Virusului Epstein-Barr i se atribuie un rol oncogen, genomul viral fiind detectat in limfomul Burkitt (frecvent intalnit in Africa) si in carcinomul nazo-faringian (frecvent intalnit in Asia). Prezenta virusului a fost constatata in sindroamele limfo-proliferative aparute la persoanele cu transplant osos/ renal sau la bolnavii SIDA. In contextul acestor date s-a presupus ca efectul oncogen al virusului s-ar datora unor “translocari cromozomiale” care se realizeaza numai in cazul unui teren sever imunodeprimat.

5.2.2. Epidemiologie

Sursa de infectie este reprezentata de omul bolnav - cu forme clinic manifeste sau forme inaparente-, convalescentii (ce elimina virusul

prin saliva) si purtatorii cronici.
Transmiterea virusului se realizeaza:? pe cale aerogena sau prin sarut (contact prelungit), fiind numita si “boala sarutului”; ? prin inter- mediul obiectelor proaspat contaminate cu picaturi Flügge;? prin trans- fuzii, contact sexual sau post transplant.
Boala survine sporadic; in colectivitati se pot declansa rar si epi- demii.
Durata contagiozitatii - nu se cunoaste exact.
Receptivitatea este generala, iar imunitatea de lunga durata.

5.2.3. Patogenia

Virusul ajuns in celulele epiteliale din orofaringe si la nivelul inelului limfatic (virusul are tropism limfotrop), se fixeaza la nivelul receptorilor specifici pentru virus. Aici virusul se multiplica in limfocitele B si disemineaza prin intermediul limfocitelor B infectate, ajungand in organele sistemului reticulo-endotelial (ganglioni, maduva, ficat, splina, plaman, miocard, tesut nervos).
Limfocitele B infectate, induc sensibilizarea limfocitelor T. Ca raspuns, limfocitele T se multiplica la nivelul organelor sistemului reticulo-endotelial (expresia clinica fiind hipertrofia ganglionara si hepato-splenomegalia), aparand o crestere a limfocitelor T circulante. Datorita efectului lor citotoxic, limfocitele Tc vor determina distrugerea limfocitelor B infectate (prin intermediul limfokinelor) si autolimitarea bolii.
Daca raspunsul limfocitelor T este foarte mare, se produce o distrugere masiva a limfocitelor B si/sau perturbarea functiei lor, drept consecinta aparand hipogamaglobulinemia.

Daca raspunsul limfocitelor T este foarte redus, infectia nu mai poate fi controlata si se produce o proliferare masiva si anarhica a limfocitelor B, consecinta fiind aparitia carcinomului nazo-faringian, (lim- fom B, limfom Burkitt). Aparitia acestor tumori, in climatul tropical, este favorizata de preexistenta unei stari de imunodepresie indusa prin malarie, sau malnutritie proteino-calorica.
Dupa infectie, 18 - 24 luni, eliminarea virusului poate continua.
Fata de antigenele virale apar urmatorii anticopi:
• heterofili IgM precoce (identificati prin reactia Paul-Bunnell);
• specifici de suprafata (“early” anticorpi);
• fata de antigenul capsidic;
• antinucleari.

5.2.4. Tabloul clinic

Incubatia este de 4 - 6 saptamani.
Debutul este insidios, gradat, cu febra (38°C), cefalee, anorexie, astenie. Precoce, se constata aparitia unor puncte hemoragice ( piche- teu hemoragic) pe fond eritematos, aparut la demarcatia dintre palatul moale si palatul dur.

5.2.4.1. Perioada de stare

Persista febra (39° - 40°C), sindromul ganglionar este generalizat,
(ganglionii fiind sensibili la palpare, de consistenta elastica, bine delimitati, neaderenti pe planurile profunde, fara alte semne celsiene), exista hepato-splenomegalie.
Uneori, bolnavii pot prezenta un discret icter scleral sau eruptii de tip rubeoliform, scarlatiniform, petesial.
Patognomonic pentru diagnosticul de mononucleoza infectioasa, este aparitia unei eruptii post-administrare de Ampicilina.
Caracteristic pentru aceasta perioada evolutiva este, alaturi de sindromul ganglionar, aparitia anginei pseudo-membranoase.
Sindromul ganglionar persista cateva saptamani.

5.2.4.2. Evolutie, complicatii

Evolutia bolii poate fi grava sau cronica, cu exacerbari clinice si hematologice.
In cazul evolutiei cronice, bolnavul este astenic, adinamic, cu o scadere a capacitatii fizice si intelectuale, adenopatie generalizata, iar paraclinic, prezinta un titru crescut de anticorpi heterofili. Prognosticul este rezervat, in timp, putandu-se produce o proliferare anarhica a limfocitelor B.
Complicatiile ce pot surveni in cadrul mononucleozei infectioase sunt:
• neurologice: meningita, encefalita, sindrom Guillain-Barre, poliradi- culonevrita;
• hematologice: anemii hemolitice autoimune, purpura trombocito- penica, agranulocitoza;
• cardiace: miocardita;
• ruptura spontana a splinei.

5.2.5. Diagnostic

5.2.5.1. Diagnosticul pozitiv

Se stabileste, in contextul datelor: a) epidemiologice: adolescent, adult tanar, contact intim cu persoane bolnave recent; b) clinice: sindrom infectios, angina pseudo-membranoasa, sindrom ganglionar generalizat, hepato-splenomegalie, ”rash” post-Ampicilina; c) ex.paraclinice:
• hematologic, in perioada de stare, se constata: leucocitoza marcata
(pana la instalarea de reactii leucemoide), tablou sanguin caracteristic
(tablou “pestrit”: cresterea numarului absolut si relativ de mononucleare periferice, cu aparitia de limfocite atipice sau monocite tinere plasmocitoide);
• detectarea prezentei anticorpilor virusului Epstein-Barr, prin imunofluorescenta sau reactia Paul-Bunnel efectuata in dinamica.

5.2.5.2. Diagnostic diferential

Se face cu: angine pseudo-membranoase de diferite etiologii, lues secundar, septicemii, febra tifoida, hepatita virala acuta, toxoplasmoza, limfoame, leucemii, leptospiroza, boala Hodgkin.

5.2.6. TRATAMENT

Bolnavul se izoleaza la domiciliu, cazurile grave necesitand spitalizare.
In perioada acuta a bolii se impune repaos absolut.
Tratamentul etiologic: se poate incerca administrarea urma- toarelor preparate antivirale: Vidarabina (ARA-A), Acylovir, Valacyclovir, Foscarnet, Cidofovir, rezultatele nedovedind insa, o eficienta certa pentru vreunul din aceste antivirale.
Tratamentul patogenetic vizeaza asigurarea reechilibrarii hidro- electrolitice si acido-bazice, iar daca este necesara si administrarea de preparate cu efect antiinflamator; in forme grave de mononucleoza se poate administra si Cortizon dar numai in doze mici (HHC:100-200mg/zi).
Daca boala survine la bolnavi care prezinta asociat o angina acuta bacteriana, este necesara administrarea de Penicilina G (2mil.U/zi) sau un Macrolid (Eritromicina :30 - 40 mg/kgc/zi).
In timpul perioadei de stare si de convalescenta, pacientul este atentionat sa nu depuna un efort fizic intens (pentru a se evita instalarea unei rupturi spontane de splina).