s3x5xv



Coxartroza

Definitie
• localizarea la sold a reumatismului cronic degenerativ

Etiopatogenie
• femei : barbati = 2:1
• frecventa peste 60 de ani
• dezechilibru solicitare -; rezistenta: "artroza este incercarea de adaptare a articulatiei la o solicitare anormala"
• coxartroze primitive (idiopatice)
- apar peste 60 de ani
- sunt de regula bilaterale
- insotite de alte artroze
- capul femural este centrat in acetabul
• coxartroze secundare
- 25-30 de ani
- frecvent modificari congenitale/ dobandite ale articulatiei soldului

Anatomie patologica
• modificari ale cartilajului
- culoare galbena (distrofie)
- eroziuni in zonele de incarcare
- eroziunea cartilajului poate fi
ß uniforma -; aspect de cap centrat (in coxartrozele primare)
ß neuniforma -; aspect de cap descentrat (in coxartrozele secundare)
• modificari de forma
- capul femural turtit superior
• modificari de structura
- chiste osoase subcondrale
- scleroza osoasa
• osteofitoza -; formare osoasa la periferia cartilajului
- la nivelul capului femural -; osteofitoza "in coroana"
- la nivelul cotilului
• capsula fibrozata, retractata
• lichidul sinovial in cantitate redusa
• microscopic
- la nivelul cartilajului

ß fisuri ale cartilajului
ß "fibrilare" a cartilajului -; aspect velvetic
ß initial proliferare celulara, apoi distructie a condrocitelor
ß reducerea glicozaminoglicanilor
- la nivelul osului (in zonele de incarcare)
ß necroza osteocitara
ß scleroza
ß pseudochiste
- la nivelul sinovialei
ß hiperplazie reactiva, fibroasa
ß zone de metaplazie condroida sau osoasa
- lichid sinovial vascos, hipoproteic,hipocelular

Simptomatologie
• debut insidios
• durere
- initial cu caracter mecanic
- ulterior devine continua si invalidanta
- sediul durerii
ß baza triunghiului Scarpa
ß fata interna a coapsei
ß genunchiul
ß fesele
ß fata posterioara a coapsei
• cracmente la mobilizarea articulat iei
• blocaje pasagere
• reducerea mobilitatii articulare
- reducerea extensiei
- reducerea rotatiei interne
- reducerea abductiei
- semnul Patrik (maleola-genunchi)
- semnul pantofului Duvernay (inca ltare pe la spate)
- goniometrie -; valori normale:
ß flexie 130°
ß extensie 10-20°
ß abductie 60°
ß adductie 30°
ß rotetie externa 60°
ß rotatie interna 30°
• atitudine vicioasa
- apare tardiv
- initial reversibila, prin cotractura musculara
- apoi devine fixata
- flexie, adductie, rotatie externa
- poate fi mascata de hiperlordoza lombara compensatorie, cu inclinarea anterioara si antepulsia bazinului afectat
• diferenta de lungime a membrelor
• examinarea mersului

- semnul Trendelenburg
- schiopatare
ß de scurtare
ß antalgica

Examinari paraclinice:
• examinari de laborator -; in coxartrozele secundare
• radiografii standard din AP si profil
• radiografii de recentrare dinamica (daca se preconizeaz a efectuarea unei osteotomii)
• aspect radiologic
- pensarea spatiului articular
ß centrala
ß polara superioara
- modificari de forma ale capului si cotilului
ß turtit vertical
ß inclinatia exagerata a plafonului cotiloidian
ß protruzia acetabulara
- modificari de structura ale capului si cotilului
ß osteoscleroza polara superioara (conul de uzura Trueta) sau centrala perifoveala
ß chiste subcondrale unice sau multiple
- osteofitoza
ß la nivelul acetabulului: accentuarea sprancenei acetabulare si aspectul de cotil cu fund dublu
ß la nivelul capului: periferic, perifoveal, polar inferior

Clasificare
• coxartroze primitive (idiopatice)
• coxartroze secundare
- cu alterarea mecanicii articulare
ß modificari congenitale (displazie de sold, protruzia acetabulara, coxa vara, coxa valga)
ß modificari dobandite ale articulatiei soldului (epifizioliza, osteocondrita, boala
Paget, osteonecroze, sechele post-traumatice)
- fara alterarea mecanicii articulare (coxite infectioase, coxite reumatismale, sinovite)

Forme clinice:
• coxartroze primitive (idiopatice)
- debut la aproximativ 60 de ani
- adesea bilaterale, acompaniate de alte artroze
- pe radiografie:
ß cap centrat
ß modificari centrale
• coxartrozele secundare displaziilor de sold
- debut la 25-30 de ani
- limitarea mobilitatii articulare preceda artroza
- pe radiografie:
ß coexista semnele de displazie cu semnele de artroza
ß modificari polare superioare
• coxartrozele secundare epifiziolizei

 

- debut la varsta tanara, frecvent bilaterale
- pe radiografie:
ß coxa vara
ß modificari ale conturului superior al capului si colului
• coxartrozele secundare coxa profunda
- frecvent bilaterale
- limitarea precoce a abductiei
- pe radiografie:
ß protruzie acetabulara
ß modificari centrale
• coxartrozele secundare necrozelor aseptice
- de obicei barbati
- pe radiografie:
ß modificari polare superioare

Diagnostic
• diagnostic pozitiv: pe baza examenului clinic si a radiografiei
- diagnosticul de boala ("coxartroza")
- diagnostic etiologic ("primara/ secundara")
- diagnosticul formei clinice ("pe fond de displazie de sold")
- diagnosticul evolutiv ("decompensata algic si functional")
• diagnostic diferential:
- coxite infectioase (inclusiv TBC)
- coxite reumatismale
- poliartrita reumatoida
- artropatia psoriazica
- necroza aseptica
- boala Paget

Evolutie, prognostic, complicatii
• debut insidios
• evolutie lent progresiva, cu perioade de ameliorare
• complicatii
- bilateralizarea
- tulburari de statica si dinamica -; lombalgie cronica, gonalgie cronica, alte artroze
- reducerea mobilitatii bolnavului - obezitate

Tratament profilactic
• tratamentul afectiunilor primare
• regim igieno-dietetic si stil de viata

Tratament conservativ
• indicatii:
- inainte de a fi indicata operatia
- postoperator
- la pacientii inoperabili sau care refuza interventia chirurgicala
• regim igieno-dietetic si stil de viata
- evitarea eforturilor excesive si traumatismelor

- evitarea obezitatii
- conservarea mobilitatii articulare
- baston
- gimnastica -; tonifierea abductorilor
• tratament medicamentos
- antialgice
- antiinflamatorii -; cu prudenta la varstnici (!)
- decontracturante
- tratament cu extracte de cartilaj, sulf, iod, glicozaminoglicani
- infiltratii intraarticulare cu cortizon sau glicozaminoglicani
• fizioterapie si balneoterapie

Tratament chirurgical
• indicat in coxartrozele decompensate algic si/sau functional
• metode de tratament:
- osteotomia
- artrodeza
- artroplastia

Osteotomia:
• indicatii tot mai restranse
• la nivel trohanterian sau acetabular
• maresc suprafata de contact articular sau/si amelioreaza distributia fortelor intraarticulare
• osteotomii utilizate mai frecvent:
- osteotomii trohanteriene de valgizare/ varizare Pauwels
- osteotomii de valgizare-extensie /varizare-extensie Bombelli
- osteotomia de bazin Chiari

Artrodeza coxofemurala
• este indicata la:
- pacienti tineri
- pacienti care efectueaza munca fizica intensa
- pe teren septic
• este contraindicata la pacientii cu afectare pluriarticulara

Artroplastia cu endoproteza totala
• cea mai utilizata metoda chirurgicala, in prezent
• indicata in coxartrozele decompensate algic si/sau functional

• notiuni de protetica:
- componentele protezei:
ß componenta femurala (aliaj/ titan)
ß cap (metalic/ ceramic)
ß cotil (cimentat/ necimentat; polietilena/ shell metalic + insert de polietilena)
- tipuri de fixare:
ß fixare cimentata
ß fixare necimentat a de tip mecanic (bone ingrowth) sau de tip biologic
(hidroxiapatita)
• tehnica artroplastiei de sold

- incizie
- rezectia colului si capului femural
- prepararea osului receptor
- implantarea componentelor -; pozitie corecta
- inchidere
• ingrijiri postoperatorii
- tripla profilaxie
ß profilaxia trombozei venoase profunde
ß profilaxia infect iei
ß profilaxia osificarilor heterotope
- mobilizarea postoperatorie a bolnavului cu endoproteza
• complicatiile artroplastiei
- leziuni vasculonervoase (n.sciatic, n.gluteu superior)
- luxatia protezei
- infectia superficiala/ profunda
- fractura femurului protezat
- decimentarea implantelor cimentate/ necimentate; boala de particule
• indicatii la externare:
- regim de mers si efort
- miscari si pozitii permise
- profilaxia infectiilor
• “timpul de viata” al unei endoproteze
• revizia artroplastiei
- extragerea componentelor
- refacerea capitalului osos
- implantarea noilor componente
- ingrijiri postoperatorii

Gonartroza

Definitie
• localizarea reumatismului cronic degenerativ la nivelul genunchiului

Etiopatogenie
• dezechilibru solicitare -; rezistenta
• gonartroze primare -; prin reducerea rezistentei cartilajului
- 50-60 de ani
- bilaterale
- asociate cu alte artroze
• gonartroze secundare
- cauze intraarticulare
ß leziuni de menisc
ß corpi liberi
ß laxitati articulare
ß osteocondrita disecant a
ß instabilitati rotuliene
- cauze extraarticulare

 

ß deviat iile genunchiului in plan frontal/ sagital
ß cauze la distanta (displazie de sold, coxartroza, cifoscolioza)
ß suprasolicitari (obezitate, sporturi violente, profesiuni solicitante fizic)

Anatomie patologica
• modificari ale cartilajului
- culoare galbena (distrofie)
- absenta luciului
- eroziuni in zonele de incarcare
• modificari de structura
- chiste osoase subcondrale
- scleroza osoasa
• osteofitoza -; formare osoasa la periferia cartilajului
• capsula fibrozata, retractata
• sinoviala congestiva sau fibrotica
• lichidul sinovial in cantitate crescuta sau redusa
• microscopic
- la nivelul cartilajului
ß fisuri ale cartilajului
ß "fibrilare" a cartilajului -; aspect velvetic
ß initial proliferare celulara, apoi distructie a condrocitelor
ß reducerea glicozaminoglicanilor
- la nivelul osului (in zonele de incarcare)
ß necroza osteocitara
ß scleroza
- la nivelul sinovialei
ß hiperplazie reactiva, fibroasa
- lichid sinovial hipocelular

Simptomatologie
• durere
- de tip mecanic
- initial cu caracter trifazic (redoare - interval liber - durere)
• deviatii axiale ale genunchiului
- precedente artrozei
- ulterioare artrozei
• tumefactii tranzitorii
- edem periarticulare
- colectii articulare
• chiste sinoviale
• laxitati ligamentare cu instabilitate articulara
- precedente artrozei
- ulterioare artrozei
• cracmente la mobilizare, “semnul rindelei”
• impotenta functionala variabila

Explorari paraclinice
• teste de laborator -; utile numai in gonartrozele secundare

• radiografie de genunchi standard AP si LL
- pensarea spatiului articular
- scleroza osoasa subcondrala
- geode
- osteofitoza marginala
- corpi liberi intraarticulari
- calcifiere meniscala
• radiografii de stress -; laxitati ligamentare
• radiografii ale membrelor pelvine -; masurarea deviatiilor axiale

Diagnostic
• diagnostic pozitiv: examen clinic si imagistica; se va preciza etiologia
• diagnostic diferential
- durere reflectata (coxartroza)
- sciatalgia
- rupturi de menisc
- poliartrita reumatoida

Evolutie, prognostic, complicatii
• debut insidios
• evolutie lent progresiva

Tratament profilactic
• tratamentul afectiunilor primare
• combaterea obezitatii
• igiena profesionala
• corectarea deviatiilor genunchiului
• corectarea instabilitatilor rotuliene

Tratament conservativ
• regim igienico-dietetic
• ajustarea stilului de viata
• baston
• gimnastica -; tonifierea cvadricepsului
• medicatie
- antialgice
- antiinflamatorii -; cu prudenta la varstnici (!)
- decontracturante
- extracte de cartilaj, glicozaminoglicani
- infiltratii intraarticulare cu corticosteroizi, mucopolizaharide

• balneofizioterapie

Tratament chirurgical
• osteotomia de corectie -; corectarea deviatiilor genunchiului
- indicata la pacientii cu modificari artozice moderate
- dupa nivelul osteotomiei poate fi
ß tibiala supratuberozitara
ß femurala supracondiliana

- dupa corectia obtinuta poatre fi:
ß de varizare
ß de valgizare
- dupa tipul de osteotomie poate fi:
ß de inchidere (cu rezectia unui ic osos)
ß de deschidere (cu grefon in forma de ic)
- necesit a osteosinteza ferma si mobilizare precoce
• emondajul articular deschis sau artroscopic
• denervarea articulara
• plastia de cartilaj
• artrodeza - rar indicata in prezent, la persoane tinere, cu gonartroza avansata si afectare uniarticulara
• artroplastia de genunchi cu endoproteza
- “standardul de aur” in gonartrozele avansate
- poate fi:
ß unicondiliana (proteza partiala) -; indicatia este restransa la numai 6% din cazuri
ß bicompartimentala (totala fara protezarea rotulei)
ß tricompartimentala (totala cu protezarea rotulei)
- componentele protezei:
ß componenta femurala (aliaj/ titan)
ß componenta tibiala (polietilena/ shell metalic + insert de polietilena)
ß componenta patelara (polietilena)
- tipuri de fixare:
ß fixare cimentata
ß fixare necimentat a de tip mecanic (bone ingrowth) sau de tip biologic
(hidroxiapatita)
• tehnica artroplastiei de genunchi
- incizie
- rezectia dirijata a femurului distal, tibiei proximale, patelei
- prepararea osului receptor; grefa osoasa (dac a este necesara)
- implantarea componentelor in pozitia corecta
- ajustarea aparatului ligamentar
- inchidere
• ingrijiri postoperatorii
- tripla profilaxie
ß profilaxia trombozei venoase profunde
ß profilaxia infect iei
ß profilaxia osificarilor heterotope
- mobilizarea postoperatorie a bolnavului cu endoproteza
• complicatiile artroplastiei
- leziuni vasculonervoase
- instabilitatea protezei
- infectia superficiala/ profunda
- fractura femurului/ tibiei protezate
- decimentarea implantelor cimentate/ necimentate; boala de particule
• indicatii la externare:
- regim de mers si efort
- miscari si pozitii permise

- profilaxia infectiilor
• “timpul de viata” al unei endoproteze de genunchi
• revizia artroplastiei
- extragerea componentelor
- refacerea capitalului osos
- implantarea noilor componente -; implante cu constrangere/ implante cu balama
- ingrijiri postoperatorii


Piciorul plat

Definitie
• prabusirea boltilor longitudinala si transversala ale piciorului
• piciorul plat este fiziologic sub varsta de 12 luni!

Etiopatogenie
• dupa cauza poate fi
- prin malformatii locale -; piciorul plat congenital
ß sinostoza valcaneo astragaliana
ß sinostoza calcaneo naviculara
- prin dezechilibrul dintre solicitare si rezistenta -; piciorul plat dobandit
- prin modificarea arhitecturii osoase -; piciorul plat post traumatic (de exemplu in fracturile calcaneului cu
infundare talamica)
• rezistenta boltilor este determinat a de:
- tonusul muscular
- competenta ligamentara
- conformatia osteoarticulara
• solicitarea este legata de:
- obezitate
- suprasolicitarea profesiunala

Anatomie patologica
• calcaneu orizontalizat, in abductie

• capul astragalului coboara si se deplaseaza intern
• navicularul urmeaza capul astragalului
• alungirea primei raze a piciorului pozitie in valgus a antepiciorului
• rasfrangerea metatarsienelor
• deviatia halucelui in valgus si deviatia degetului mic in varus

Simptomatologie
• durere
- cu caracter de oboseala
- legata de ortostatismul prelungit
- localizare la nivelul maleolelor, mediotarsului si gambei
- iradiere in fese si zona lombara
• mers mai greoi
• incaltamintea deformata, cu uzura mai accentuata intern
• tulburati vegetative locale: transpiratii, cianoza, edeme perimaleolare
• calozitati anormale la nivelul antepiciorului
• valgus calcanean
• proeminenta capului talusului si a navicularului, pe marginea interna

Explorare imagistica
• radiografii standard AP si LL de picior, in ortostatism
- pe AP -; avansarea articulat iei talo-naviculare
- pe LL -; orizontalizarea calcaneului
• radiografie oblica -; pentru diagnosticul sinostozelor
• plantograma -; reducerea concavitatii amprentei podale (normal 1/3 din latimea piciorului) sau chiar convexitatea marginii interne a amprentei plantare

Diagnostic
• diagnostic pozitiv: semne clinice si imagistica
• diagnostic diferential:
- tendinite
- entorse
- guta
- osteocondrozele piciorului
- nevralgia plantara (boala Morton)
- fractura de stress

Forme clinice
Clasificarea piciorului plat dupa Radulescu

• gradul I -; piciorul plat asimptomatic
• gradul II - piciorul plat plat reductibil
• graddul III - piciorul plat plat contractat
• gradul IV - piciorul plat rigid

Tratament
• sub un an este fiziologic, deci nu se pune acest diagnostic!
• intre 1 si 3 ani nu se trateaza, sau se trateaza boala de baza:
- encefalopatie sechelara infantila

- rahitism
• peste 3 ani
- gimnastica medical a
ß mers pe varfuri
ß mers pe marginea externa a piciorului
- masaj (seara) de la talpi la fese, cu mobilizarea mediotarsului
- sport:
ß inot
ß ciclism
ß sunt contraindicate sporturile care presupun ortostatism prelungit si alergare pe distante lungi
- igiena locala
- mers cu talpile goale
- incaltaminte fiziologica
• sustinatoare plantare de corectie, cu bolta longitudinala, pelota retrocapitala
• toc fiziologic (2-4 cm)
• de evitat ortostatismul prelungit
• in piciorul plat contractat:
- reducere in anestezie generala
- imobilizare in pozitie corectata cu cizma gipsata pentru 4 saptamani
- sustinatoare plantare de mentinere a boltii
• in piciorul plat rigid
- rezectie-artrodeza corectoare
- transferuri musculo-tendinoase
• in piciorul plat congenital
- tratament conservativ in fazele initiale
- tratament chirurgical in faza de fixare
ß rezectia sinostozei
ß artrodeze corectoare

Halucele valg

Definitie
Halucele valg reprezinta o tulburare statica a piciorului caracterizata prin:
• devierea in valgus a halucelui
• adductia metatarsianului I
• proeminenta capului metatarsianului I

Anatomie si biomecanica
• sesamoide
• echilibru muscular la nivelul articulatiei metatarsofalangiene a halucelui
- flexie-extensie
- adductie-abductie

Etiopatogenie
• mai frecvent la femei
• adesea bilateral

• cauze
- congenitale
- consecinta a piciorului plat sau/si rotund
- anomalii de insertie a tibialului anterior
- exces de lungime la nivelul razei I
- alte afectiuni ale tesutului conjunctiv
ß PAR
ß encefalopatia sechelara

Anatomie patologica
• halucele valg si pronat
• metatarsianul I in adductie si pronatie
• halucele subluxat extern
• proeminenta capului metatarsianului I, cu bursita si exostoza
• unghiul intermetatarsian I-II crescut
• sesamoidele deplasate inafara
• modificari degenerative articulare
• deformarea degetului II “in ciocan”
• devierea halucelui produce, in cerc vicios, accentuarea diformitatii, prin:
- dezechilibru muscular
ß prin transformarea flexorilor si extensorilor in adductori
ß prin deplasarea plantara a abductorului, care devine ineficient
- deteriorarea lig.colateral intern si elongarea capsulei

Simptomatologie
• mont
• durere la mers si la purtarea pantofilor
• impotenta functionala relativa
• diformitate -; la nivelul halucelui, apoi a degetului II si chiar a celorlalte degete
• in stadiul artrozic - invaliditate prin limitarea mobilitatii
in articulatia metacarpofalangiana
• in cazul asocierii cu picior rotund:
- calozitati subcapitale
- devierea in varus a degetului V

Explorare imagistica
• radiografii de antepicior in incidenta AP si LL

Clasificare
In functie de adductia metatarsianului I (unghiul intermetatarsian I-II):
• gradul I - sub 20°
• gradul II -; intre 20° s i 45°
• gradul III - peste 45°, cu artroza metatarsofalangiana si deformarea celorlalte degete

Diagnostic

• diagnostic pozitiv: clinic si imagistica; trebuie precizat diagnosticul complet
• diagnostic diferential -; procese distructive ale capului metacarpianului I sau bazei falangei proximale a halucelui, cu devierea secundara a acestuia:
- formatiuni tumorale
- infectii

Tratament
• profilactic - incaltaminte fiziologica
- toc de 3-4 cm
- varf comod
- brant boltit anterior
• ortopedic
- orteza de haluce
- distantiere interdigitale
- inele de burete pentru descarcarea monturilor
• chirurgical
- procedee pe partile moi -; la pacientii tineri, cu unghi intermetatarsian sub 20°
ß capsulotomie/ capsuloplastie
ß tenotomie
ß transfer muscular
- procedee pe os
ß rezectia bazei falangei proximale (Keller-Brandes) - la varstnici
ß rezectia bazei falangei proximale cu autotransplant osteocartilaginos (Lelievre Regnauld)
ß osteotomii ale metatarsianului I - sunt indicate in formele cu unghi intermetatarsian mai mare de 20°
- artrodeza metatarso-falangiana - in artrozele avansate invalidante
- bursitele supurate - incizie, drenaj, antibiotice