1. Sunt suferinte care apar precoce postoperator h7y13yz
• Hemoragia postoperatorie
- Locul de hemoragie initiala
- Linia de sutura
- Gastrita
- Locul de insertie a tubului de gastrostoma
• Desfacerea liniei de sutura
• Leziuni ale unor organe vecine
• Obstructia stomei

2. Sechele tardive
A. Organice
- Ulcerul postoperator
- Stenoza gurii de anastomoza.
- Cancerul de bont gastric
B. Complicatii functionale.
- sindromul dumping precoce
- sindromul dumping tardiv
- varsaturile biliare, refluxul biliar si gastrita de reflux biliar.
- sindromul de ansa aferenta
- sindromul ansei Roux
- carente nutritionale
2.1.Recidiva bolii de fond - ULCERUL PEPTIC POSTOPERATOR.
Etiologie- mecanisme.
Era considerata a fi datorata insuficientei de rezectie la dreapta si la stanga(rezectie insuficienta a portiunilor gastrino-secretorii), unei vagotomii incomplete, a unei anse aferente lungi; posibilitatea unor tumori secretante de gastrina trebuie luata in discutie. Ca urmare o zona secretorie restanta determina reaparitia ulcerului. Incidenta este de 0,5-5%. Mai frecvent apare dupa gastro-jejuno- si gastro-entero anstomoza si mai rar dupa gastro-duodeno anastomoza. Dupa hemigastrectomie cu vagotomie tronculara apare la cca 0,3-0,5% ; daca nu se efectueaza vagotomia apare la 2-3% in rezectiile gastrice. Apare frecvent dupa operatiile pentru ulcer duodenal si evident mult mai rar dupa cele pentru ulcer gastric. Survin in primii ani dupa operatie , nu mai tarziu. Medicina clasica postula dificultatea tratamentului medical in aceste situatii, reinterventia chirurgicala fiind solutia cea mai eficienta.La ora actuala antisecretoriile din clasa inhibitorilor de pompa de protoni au schimbat major strategia terapeutica in sensul abordarii prin tratament medical al unei astfel de patologii.
Morfopatologie.
Ulcerul are dimensiuni variabile putand fi chiar gigant; adesea este inconjurat de un tesut de proliferare foarte exprimat luand aspectul unor ulcere pseudotumorale. Este localizat in ordinea frecventei pe 1).ansa eferenta/2)gura de anastomoza/ 3)ansa aferenta/ 4)bontulgastric(cel mai rar). Ulcerul peptic postoperator poate penetra, perfora,sangera si determina stenozarea segmentului unde este situat.
Clinica.
Durerea este adesea intensa ; este initial periodica dar apoi se poate permanentiza. Sediul este epigastric median. Greturile, varsaturile, scaderea ponderala apar in fazele mai avansate de boala; diareea apare fie cand substratul este un Zollinger Ellison fie cand apar fistule.

Explorari paraclinice.
Examen Radiologic. Se deceleaza nisa peptica- pata cu sau fara prelungiri laterale, sau imagine diverticulara. Se mai remarca jejunita, stomita, rigiditatea locala parietala, dilatatie de anse, refluxul in ansa aferenta.
Examen endoscopic. are si el o marje de eroare explorarea anselor este mai dificila decat o explorare pe stomacul obisnuit. Posibilitatea biopsierii amelioreaza erorile determinate de formele de recidiva pseudotumorale.
Secretia gastrica de acid - sunt teste care evalueaza mecanismul recidivei( este stiut ca stimularea secretiei vagale si a celei prin mecanism gastrinic se fac , clasic, prin explorari secretorii utilizand substante dierite); o aciditate bazala peste 5 mEq/ ora sau stimulata peste 15 / 1h sugereaza SZE.
Nivelul seric al gastrinei.
Complicatii.
Hemoragia.
Perforatia.
Stenoza gurii de anastomoza
Ocluzia inalta.
Fistula gastro-jejuno-colica
Tratament. Clasic ulcerul peptic postoperator are indicatie majora de reiterventie. Trebuie sa te asiguri bine ca nu este un ulcer endocrin. La ora actuala tratamentul antisecretor in special cu anti H2 sau mai bine cu Omeprazol rezolva cele mai multe din situatii. In mod teoretic infectia cu H.pylori nu trebuie cautata si tratata stiut fiind faptul ca Hp nuntraieste decat in mediile puternic acide; in conditiile in care banuim ca rezectia nu a eliminat suficient zona secretorie protocolul de dg si tratament pentru Hp trebuie executat.

SINDROMUL DUMPING ( S.D. )

Definitie. A fost descris in 1913 de Herz iar in 1922 Mix a pus in evidenta evacuarea rapida a continutului gastric. Mai este denumit sindrom postprandial precoce, sau dumping precoce, pentru ca sumeaza manifestari digestive si hemodinamice ce apar precoce postprandial. Frecventa este diferita o cauza fiind si interpretarea diferita a unor sindroame dumping fruste.
Etipatogenie. Apare mai ales dupa rezectiile gastrice cu gastro-jejunoanastomoza si mai putin dupa cele cu gastro-duodeno -anastomoza. Accelerarea evacuarii gastrice apare ca urmare a trei factori:1) deficitul functiei pilorului, 2)gastroenteroanastomoza, 3) pierderea relaxarii fundului gastric disfunctie secundara unei vagotomii supraselective. Factorii psihici, stressul, incordarea par sa joace un rol. Factorul cel mai important in geneza ( S.D. ) este disparitia franei pilorice fie prin rezectie, prin piloroplastie sau, mai rar, prin infiltrarea locala. Ca urmare chimul gastric partial preparat si intens hiperosmolar trece rapid spre intestin; in virtutea unui gradient osmotic o parte importanta de volum plasmatic trece in intestin (cantitate ce poate depasi 1000 ml) . Se produce distensia rapida a intestinului cu eliberarea de substante vasoactive(bradikinina, serotonina, alte peptide vasoactive) care scad major tensiunea arteriala si induc si tulburari cardiace; ca urmare scaderea volumului plasmatic cu modificarile electrolitice ce le creeaza, sumata cu tulburarile induse de substantele vasoactive sunt responsabile de majoritatea manifestarilor hemodinamice in ( S.D. )- maleza, tahicardie, palpitatii, hipotensiune - lipotimie, chiar vertij frust, transpiratii.
Tablou clinic. ( S.D. ) apare mai ales in primele luni de la operatie. In mod tipic ingestia de lichide hiperosmolare ( cum ar fi cele cu continut mare in hidrocarbonate) declanseaza criza: la 10-30 de minute dupa o astfel de ingestie apar : a) simptome digestive - durere abdominala uneori foarte intensa situata in etajul abdominal superior, cu senzatie de scaun sau chiar emisiunea unui scaun; greata ; voma. b) simptome hemodinamice - sunt precedate de fenomenele digestive. Apare o stare generala proasta, ameteli, lipotimii, tahicardie, palpitatii, transpiratii, tremor, flush facial. Criza poate dura intre minute pana la o ora ; finalmente poate apare un scaun diareic. Crizele dumping se pot manifesta pe o scala larga, de la forme usoare pana la cele cu manifestari aproape violente.
Examene paraclinice.
Tranzitul baritat. Evidentiaza eliminarea rapida a continutului gastric precum si peristaltica accelerata la nivel intestinal.
Ex. serice. Hiperglicemia tranzitorie, hipopotasemie, cresterea excretiei urinare de acid 5 HIIA ( 5 hidroxi-indol-acetic ca metabolit al serotoninei).
Evolutie - tratament
De cele mai multe ori fenomenele retrocedeaza corespunzator. Se recomanda evitarea pranzurilor bogate, a alimentelor lichide hiperosmolare( concentrate in hidrocarbonate). dac fenomenele sunt severe se indica reinterventia chirurgicala; operatiile de tip Pean secundar ( "Peanizari"), reintroducerile duodenului in tranzit , introducerea de anse antiperistaltice , etc

SINDROMUL POSTPRANDIAL TARDIV
Etiopatogeneza. Mai este denumit ”sindromul hipoglicemic tardiv", sau "sindromul dumping tardiv".Apare mai rar decat sindromul postprandial precoce. Este un complex functional survenind tardiv postprandial avand pe prim plan tulburari de glicoreglare induse de stomacul operat. Factorul cauzator este rezectia gastrica cu eliminarea pilorului ca dispozitiv de contentie gastrica pe perioada prepararii continutului alimentar. Factorul esential este concentratia mare de hidrati de carbon a continutului gastric (si mai putin factorul hiperosmolar); aceasta cantitate de carbohidrati care trece foarte repede in jejun (datorita evacuarii precipitate gastrice) se absoarbe rapid si determina o crestere brutala a glicemiei asociata chiar cu glicozurie; aceasta crestere a glicemiei este urmata, prim mecanism feed-back, de secretia intensa de insulina care depaseste necesarul de tamponare si determina o hipoglicemie tardiva la 2-3 ore postprandial. repetarea pe lungi perioade de timp a procesului determina o "epuizare " a pancreasului insular cu aparitia unui diabet de sine statator. Aparitia hipoglicemiei determina toate fenomenele clinice ale sindromului postprandial tardiv.

Manifestari clinice.
Manifestarile apar la 2 ani de la operatie. De cele mai multe ori sunt bine tolerate de bolnavi care nici nu apeleaza la vreun serviciu medical. La inceput pacientul reclama o stare generala alterata nedefinit(maleza); se pot identifica cefalee, astenie , tahicardie.
Dupa luni de zile simptomele devin mai clar conturate si sunt legate in special de fenomenul hipoglicemic: stare de rau, cefalee, ameteli, transpuiratii , tahicardie, stari confuzive, agitatie, chiar coma hipoglicemica(situatie f. rara)
Examene paraclinice
Examnul radiologic evidentiaza evacuarea rapida.
Dozarea glicemiei si glicozuria.
Diagnostic diferential.
Diabetul zaharat necunoscut.
Insulinomul
Boli endocrine in sfera tiroidei, suprarenalei etc.
Tratament
Se recomanda diminuarea ratiei de hidrocarbonate si fractionarea ei. De asemena se evita corbohidratii concentrati. De utilitate pot fi anticolinergicele (Buscopan, Foladon) sau temporar orice mediaent care intarzie tranzitul (cum sunt derivatii de opiacee- loperamidul). Cazurile rezistente la tratamentul igienico-dietetic si medicamentos sunt in discutie pentru reinterventie chirurgicala ( reincadrarea duodenului, anse antiperistaltice )

DIAREEA POSTOPERATORIE

Patogeneza
Apare mai ales dupa vagotomie si de aceea se mai numeste diareea postvagotomie dar poate apare si dupa gastrectomie ; accelerarea tranzitului intestina joaca rolul patogenic major ; dumpingul rapid al alimentelor venite din stomac in jejun poate ajunge in cateva minute la valva ileo-cecala si apoi sa inunde colonul determinand diareea; alti factori cu cota patogenica sunt : pierderea de acizi biliari, malabsorbtia hidratilor de carbon, poluarea bacteriana ca urmare a tulb de motilitate post-vagotomie.
Incidenta
- Vagotomia supraselectiva - 3-10%
- Vagotomia selectiva + proceduri de drenaj - 5-10%
- Gastrectomie partiala - 8- 25%
- Vagotomie tronculara + proceduri de drenaj - 20-30%
Cea mai mare incidenta este data de vagotomia tronculara ; trebuie avut in vedere ca diareea severa poate apare pana la un procent de 5.
Simptomatologie
Diareea se manifesta tipic la 1-2 ore dupa masa. Se acompaniaza de nevoia de defecatie imperioasa si de formarea excesiva de gaze; in general este episodica si dispare spontan dupa un interval maxim de 2 ani.
Tratament
- aceleasi principii dietetice ca si in trat sindr dumping;
- utilizarea de anticolinergice si de Imodium 4-8 tb zi este eficienta
- atunci cand este suspectata o piredere excesiva se saruri biliare se poate instaura administrarea de colestiarmina 3-4 g zi
- aparitia sindr de poluare bacteriana la niv jejunului necesita trat antibiotic cu spectru larg

VARSATURILE BILIARE, REFLUXUL BILIAR SI GASTRITA DE REFLUX BILIAR.

Definitie si patogeneza
Aproape toate interventiile chirurgicale pe stomac determina refluxul din intestin in stomac si ca urmare poate apare voma cu continut biliar si gastrita de reflux biliar. Desi refluxul biliar , continand si enzimele pancreatice, este cvasiconstant in majoritatea interventiilor chirurgicale pe stomac, numai o parte devvolta vomismente si gastrita de reflux biliar.
Morfo.
La ex endoscopic gastrita se traduce printr-o coloratie rosu aprins a mucoasei gastrice la care se asociaza uneori un edem intens si o friabilitate marcata. Histologic, vasodilatatie, hiperplazia glandelor si a criptelor, dar cu un substrat inflamator moderat.
Incidenta
Aceasta patologie apare rar in conditiile unei vagotomii supraselective(0-2%). In celelalte interventii pe stomac apare cu o incidenta de 5-15%(exceptand op Roux- en -Yunde se intalneste mult mai rar).
Simpomatologie.
Durere epigastrica sau senzatie de arsura cu aceiasi localizare care se agraveaza dupa mese dar se atenueaza dupa vomismente cu continut biliosce apar tardiv postprandial. De obicei aceste simptome apar precoce postoperator se amelioreaza pe parcursul urmatoarelor 18-24 de luni si mai apoi retrocedeaza. Arareori simptomele debuteaza la mai multi ani de la operatie. Atunci cand fenomenele sunt severe poate aparea malnutritie si chiar pierdere ponderala.

Diagnostic.
Nu exista teste specifice. Diagnosticul este clinic si confirmat la ex endoscopic; nu trebuie uitat ca examenul endoscopic pote oferi imagini asmanatoare si la pacienti asimptomatici.
Tratament
Colestiramina 3-4 doze zi
Saruri de aluminiu
Sucralfat
Prokinetice
Daca resursele medicale sunt insuficiente si pacientul prezinta o deteriorare a starii biologice se poate efectua op Roux en Y.

STAZA GASTRICA

Este o intarziere in evacuarea gastrica aparuta dupa interventiiile pe stomac:
Se datoreaza:
- stenozei gurii de anastomoza : edemul, polipoza gurii de anastomoza, bridele, ulcerul peptic postoperator, anastomoza stransa
- tulburarilor de motilitate aparute dupa vagotomie
- invaginatia jejuno-gastrica
- in procedeul Roux en Y - tulb de motilitate a ansei Roux
Simptomatologie
Senzatia de plenitudine postprandiala cu remanenta de mai multe ore. De asemenea varsaturi alimentare care apar tardiv postprandial; diferenta fata de gastrita de reflux biliar consta in faptul ca la aceasta din urma varsatura este precoce postprandiala si nu este de obicei alimentara sau contine cantitati mici de alimente; atunci cand evacuarea gastrica este implicata varsatura este alimentara uneori cu alimente ingerat cu mai mult timp inainte.
Diagnostic
- rx baritat
- endoscopie
- manometrie
Tratament
- antiulceros unde este cazul
- prokinetice
- dilatatii endoscopice
- reinterventie chirurgicala

BEZOARII
In special fitobezoari. Cauza este tulburarea de motilitate gastrica ce determina tulburare de evacuare gastrica:
Simptome
- asimptomatici
- jena / durere epigastrica
- plenitudine postprandiala
- greata
Tratament
- extractie endoscopica
- dizolvare cu acetilcisteina 15 ml in 50 ml ser fiziologic- tentativa cu 50% reusite
- administrarea de enzime de tip papaina, celulaze etc

SINDROMUL DE ANSA EFERENTA

Nu apare decat dupa rezectia tip Billroth II. Este o complicatie care apare foarte rar fiind catalogata in unele centre medicale ca o complicatie de interes istoric.
Mecanism
Defect de montare a gastrojejuno-stomei, sau o gura de anastomoza ingusta la niv anse eferente ; ca urmare stomacul se evacueaza in ansa aferenta si nu in cea eferenta; fenomenul se petrece mai ales pentru bila si secretia pancreatica care se acumuleaza aici.
Simptome
Balonare si durere postprandiala care nu cedeaza pana cand ansa nu se goleste, fapt care se intampla de obicei brutal prin voma unui lichid bilios cu putin continut alimentar.
Diagnostic
Radiologic care identifica evacuarea gastrica in ansa aferenta
Trat
Daca simptomele nu cedeaza spontan se reintervine chirurgical

SINDROMUL ROUX- EN -Y

Pacientii care prezinta vomismente biliare sau gastrita de reflux biliar pot beneficia, in anumite situatii de o gastro-jejunostoma Roux-en-Y, care are avantajul unui drenaj biliar direct in jejun la 30-40 de cm de gastrojejunostoma. Acest montaj evita refluxul bilei si al enzimelor pancreatice in stomac, determinand disparitia simtomelor legate de gastrita de reflux biliar.
Simptome.
Dureri abdominale , greata si voma pot apare dupa acest montaj- simtome denumite "sindromul Roux". Pacientii prezinta o evacuare gastrica intarziata in special pentru alimentele solide; fenomenul se datoreaza tulburarilor de motilitate ale anse eferente - ansei Roux; tulburarea de kinetica include si prezenta uneori de contractii antiperistaltice; avand in vedere ca interventia Roux se practica adesea ca reinterventie dupa alte nereusite, este dificil sa se atribuie in mod distinct anumite tulburari
Tratament
- daca tratamentul cu prokinetice nu are eficacitate se incearca o reinterventie chirurgicala cu gastrectomie subtotala sau totala.

CARENTE NUTRITIONALE
- tulburarile de absorbtie a fierului - anemia microcitara
- tulburarea de absorbtie a ac folic si vit B12 - anemia macrocitara
- malabsorbtia calciului - osteoporoza
- scaderea ponderala apar mai ales in montajele Billroth II , in rezectiile gastrice totale , atunci cand sunt excluse functional lungimi mari de intestin, cand apare diaree persistenta sau cand sunt complicatii care determina deficite de aport alimentar