Referat, comentariu, eseu, proiect, lucrare bacalaureat, liceu si facultate
Top referateAdmitereTesteUtileContact
      
    

 


Ultimele referate adaugate

Adauga referat - poti sa ne ajuti cu un referat?

Politica de confidentialitate




loading...


Ultimele referate descarcare de pe site
  CREDITUL IPOTECAR PENTRU INVESTITII IMOBILIARE (economie)
  Comertul cu amanuntul (economie)
  IDENTIFICAREA CRIMINALISTICA (drept)
  Mecanismul motor, Biela, organe mobile proiect (diverse)
  O scrisoare pierduta (romana)
  O scrisoare pierduta (romana)
  Ion DRUTA (romana)
  COMPORTAMENT PROSOCIAL-COMPORTAMENT ANTISOCIAL (psihologie)
  COMPORTAMENT PROSOCIAL-COMPORTAMENT ANTISOCIAL (psihologie)
  Starea civila (geografie)
 

Ultimele referate cautate in site
   domnisoara hus
   legume
    istoria unui galban
   metanol
   recapitulare
   profitul
   caract
   comentariu liric
   radiolocatia
   praslea cel voinic si merele da aur
 
despre:
 
INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA LA PACIENTII CU BRONSITA, EMFIZEM SI OBSTRUCTIE DE CAI AERIENE
Vizite: ? Nota: ? Ce reprezinta? Intrebari si raspunsuri
 
n8o6oi
DIAGNOSTIC Desi poate fi presupus pe baze exclusiv clinice, diagnosticul exact de insuficienta respiratorie acuta in obstructia cronica a cailor respiratorii se face prin masurarea gazelor din sangele arterial (Pao2 si Paco2) si a pH-ului, care trebuie interpretate in functie de starea cronica a pacientului. Deoarece cei mai multi pacienti au valori cronic scazute ale Pao2 si crescute ale Paco2, diagnosticul se face prin cuantificarea variatiei acestor parametri fata de starea obisnuita a pacientului respectiv, in ceea ce priveste oxigenarea, scaderea acuta a Pao2 de la 70 mmHg la 60 mmHg este un indicator al insuficientei respiratorii acute, la fel ca in scaderea acuta de la o valoare cronica de SOmmHg la 40mmHg. Deci, scaderea Pao2 cu cel putin 10-15 mmHg indica insuficienta acuta respiratorie.
Deoarece compensarea renala a hipercapniei cronice duce la ajustarea valorilor pH-ului pana la limitele normale, cresterea acuta a Paco2 se poate exprima prin valoarea pH-ului, daca nu exista concomitent acidoza metabolica. Ca o masura practica, orice grad de hipercapnie care asociaza un pH mai mic de 7,30 se considera insuficienta respiratorie acuta.
FACTORI PRECIPITANTI Cresterea volumului, vasco-zitatii si/sau a purulentei secretiilor, probabil datorita infectiei arborelui traheobronsic, precede de cele mai multe ori insufi¬cienta respiratorie acuta in bolile obstructive pulmonare cronice. Cresterea obstructiei cailor respiratorii, cu inflamarea acestora, insotita de secretii, pe fondul unei respiratii insuficiente, duce la cresterea gradului de hipoxie si la retentia de CO2. Agitatia, insomnia si agravarea dispneei catre insuficienta respiratorie sunt uneori tratate din greseala cu sedative sau narcotice, care la randul lor pot grabi insuficienta respiratorie franca. De fapt, drogurile cu actiune deprimanta care reduc eficienta respiratorie trebuie evitate la pacientii cu boala pulmonara cronica obstructiva severa. Episoadele de poluare intensa a atmosferei pot conduce la insuficienta respiratorie, iar medicii care au in ingrijire pacienti cu bronsita severa si emfizem trebuie sa fie avizati de aparitia unor astfel de situatii.



Pneumonia, tromboembolismul, insuficienta ventriculara stanga si pneumotoraxul pot uneori precipita insuficienta respiratorie acuta si sunt greu de descoperit, daca nu sunt in mod special investigate. La toti pacientii cu insuficienta respiratorie, minimul de investigatii cuprinde radiografia toracica, electrocardiograma si examinarea sputei, pe langa masuratorile gazelor sanguine. i TRATAMENT
Tratamentul insuficientei respiratorii acute consta din doua procese simultane: (1) mentinerea unor niveluri acceptabile ale ventilatiei si oxigenarii si (2) tratamentul infectiei, aspirarea secretiilor si inlaturarea factorului obstructiv.
Tratamentul hipoxiei Acesti pacienti au nevoie de O2 cand sunt sever hipoxiei, iar cand teama de depresie respi¬ratorie, data de inlaturarea stimulului hipoxie, este reala, trebuie totusi folosit O2, in cea mai mica concentratie posibila, pentru mentinerea Pa0z la 45-50 mmHg, in timp ce Paco , pH-ul si starea clinica sunt monitorizate indeaproape. Se recomanda ca la inceput cresterea de F10 sa fie mica, de

0,24, lucru ce se poate obtine cu ajutorul unei sonde nazale cu 1-21 O2/min, sau mai precis cu masca Venturi 0,24. Aceste masti, bazate pe principiul lui Bernoulli, asigura o concentratie fixa de O2, indiferent de debitul acestuia, antrenand aerul direct proportional cu debitul de oxigen. Exista masti cu debit inalt (O2 + aer din mediul inconjurator), fiecare construita special pentru un anume F10 (0,24; 0,28; 0,35; 0,40). Chiar si cresterile nesemnifi¬cative ale Pa0 , cand incep de la valori foarte scazute, duc la cresterea continutului de O2 al sangelui din cauza formei curbei de saturatie oxigen-hemoglobina peste acest domeniu (capitolul 106).
Odata cu cresterea oxigenarii la anumiti pacienti creste si Paco . Explicatia standard este ca aceasta crestere se datoreaza inlaturarii stimulului hipoxie al ventilatiei, care conduce mai departe la hipoventilatie. in timp ce acesta este cel mai important mecanism, date recente sugereaza ca in cursul oxigenoterapiei se modifica relatia ventilatie-perfuzie (capitolul 250). Acest fenomen are loc din cauza disparitiei vasoconstrictiei arteriale pulmonare hipoxice in zonele initial cele mai slab ventilate, fenomen care duce la scaderea perfuziei in zonele initial mai putin hipoxice si care are au o ventilatie mai buna. Rezultatul este o crestere a ventilatiei ineficiente (Vd/Vt, capitolul 250), care va duce la o ventilatie alveolara putin eficienta, in oricare din situatii, F10 trebuie crescut cat mai putin posibil, pana la atingerea Paj, la o valoare in jur de 50 mmHg. Este de asteptat cresterea Paco »care nu reprezinta un pericol daca pacientul este treaz. Majoritatea pacientilor pot fi tratati in acest mod conservativ cu rezultate excelente. Totusi, ocazional, cresterile mari ale Paco care pot aparea pot duce la stupor si coma. Acest fenomen se explica prin vasodilatatia cerebrala indusa de CO2, cu cresterea presiunii intracraniene, cu dezvoltarea edemului papilar, combinat cu efectele hipercapniei si hipoxiei asupra functiei cerebrale. Pacientii cei mai expusi la riscul de retentie a CO2 indusa de O2 sunt cei cu Pa0 sub SOmmHg si concentratie de H+ peste 55nM (pHI7,26). Trebuie subliniat totusi ca in cazul aparitiei stuporului si a comei, intreruperea administrarii de O2 este cel mai nepotrivit mod de actiune. Odata cu instalarea narcozei datorate CO2, respiratiile sunt suficient de deprimate din cauza acestuia, deci pacientul nu va mai raspunde la alterarea rapida a hipoxiei si pot aparea aritmiile fatale, convulsiile si chiar moartea.
INTUBATIA ENDOTRAHEALA f/ VENTILATIA MECANICA Acestea devin necesare la pacientii care nu raspund la tratamentul conservator si care au hipercapnie, cu obnubilare evidenta, inainte de a trece la ventilatia mecanica, dorintele si sperantele pacientului trebuie cercetate pe cat permit imprejurarile. Cand exista o nesiguranta, se efectueaza totusi intubatia. Ventilatia poate fi intrerupta daca mai tarziu se dovedeste a fi inutila sau contrara dorintelor pacientului.
Ventilatia neinvaziva poate fi incercata ca o alternativa la intubatia endotraheala. in absenta anxietatii, a cooperarii proaste, a disfagiei, hipoxemiei severe, instabilitatii hemodi-namice sau a unei suferinte abdominale acute, majoritatea pacientilor cu obstructie cronica a cailor respiratorii si insu¬ficienta respiratorie acuta pot fi tratati cu succes prin presiune continua pozitiva sau ventilatie, cu controlul volumului aplicat prin masca de O2.
La orice pacient intubat, ventilatorul trebuie reglat sa produca o concentratie a gazelor sanguine pentru sustinerea vietii, pentru a evita hiperinflatia si barotrauma. Volumul curent si ratele respiratorii trebuie mentinute la valori cat mai mici si un grad moderat de hipercapnie poate fi tolerat. Odata cu instituirea ventilatiei mecanice, volumul curent si frecventa trebuie alese pentru a asigura o scadere treptata a Paco2, numai pana la nivelul obisnuit (ridicat) cronic al pacientului si nu pana la valorile normale sau chiar sub acestea. Deoarece acesti pacienti au mecanisme compensatorii renale pentru hipercapnia lor cronica, valorile Paco2, apropiate sau mai mici decat cele normale duc la o alcaloza semnificativa, care poate duce la tahiaritmii severe si convulsii generalizate.


Controlul infectiilor, al bronhoconstrictiei si al secretiilor Asa dupa cum s-a spus anterior, mentinerea oxigenarii si a ventilatiei duce la castigarea de timp pentru a incepe indepar¬tarea secretiilor, bronhodilatatia si instituirea tratamentului antiinfectios. indepartarea secretiilor se face fortand pacientul sa tuseasca sau cu ajutorul sondelor de aspiratie avansate de-a lungul traheei, care pe langa aspirarea secretiilor stimuleaza si tusea, care aduce o noua cantitate de secretii la nivelul varfului sondei. Avantajul, daca este vreunul, al folosirii agentilor mucolitici in aceasta situatie trebuie demonstrat. Totusi, agentii bronhodilatatori beta2- adrenergici s-a dovedit ca pot creste viteza de transport a particulelor pe suprafata mucociliara; si astfel, pe langa bronhodilatatie, acesti agenti cresc clearance-ul secretiilor din caile respiratorii. Drenajul postural si percutia toracelui sunt alte metode aditionale folosite cand secretiile sunt voluminoase, in scopul cresterii clearance-ului traheobronsic, volumului sputei peste cel produs prin tuse si pentru reducerea bronhoconstrictiei.
Bronhodilatarea cu agonistii P2-adrenergici si/sau cu anti-colinergice pe cale inhalatorie a capatat un rol insemnat in tratamentul insuficientei respiratorii acute din obstructia cronica a cailor respiratorii. Utilitatea adaugarii teofilinei pe cale orala sau intravenoasa este controversata, dar in asociere cu bronhodilatatorii teofilina poate creste clerance-ul bronhopulmonar si poate ajuta la inducerea diurezei si la echilibrarea hemodinamica in caz de cord pulmonar cu insuficienta cardiaca, in afara unei pneumonii certe, folosirea antibioticelor este mai controversata la instalarea insuficientei respiratorii acute decat in recurentele infectioase, dar fara insuficiente acute. Totusi, trebuie adaugate antibioticele cu spectru larg atunci cand germenii nu sunt cunoscuti sau izolati, sau eritromicina, daca se suspicioneazaLegione//a sau micoplasmele.
Tratamentul complicatiilor Complicatiile aparute in cursul tratamentului insuficientei respiratorii acute sunt aritmiile cardiace (cel mai frecvent tahicardiile supraventriculare mul-tifocale), insuficienta de ventricul stang, embolia pulmonara, hemoragia gastrointestinala prin ulcer de stres. Aritmiile cardiace date de scaderea rapida a oxigenarii sau de cresterea pH-ului prin hiperventilatie pot fi evitate. Totusi, odata cu administrarea mai multor medicamente cu proprietati cardiotonice se pune intrebarea daca aritmiile nu cumva sunt corelate cu acestea. Mentinerea nivelului teofilinei sanguine intre 10 si 15mg/l si folosirea p agonistilor selectivi, precum terbulatina sau albuterolul inhalator, pot minimaliza aceste efecte.
Insuficienta de ventricul stang, de obicei atribuita ateroscle-rozei coronariene, cu infarct miocardic, hipertensiunii arteriale sistemice sau valvulopatiei aortice, este mai greu de apreciat in prezenta cordului pulmonar. Din fericire, imbunatatirea functiei pulmonare si oxigenarea produc cel mai frecvent regresia hipertensiunii pulmonare si a insuficientei ventri¬culului drept (capitolul 238) si induc brusc diureza. Daca semnele de insuficienta congestiva persista sau se agraveaza dupa oxigenoterapie, continuarea tratamentului are in vedere insuficienta ventriculara stanga; evaluarea acestor pacienti se face prin ecocardiografie sau radioventriculografie, deoarece elementele obisnuite clinice si radiografice sunt obscure la acesti pacienti. Numai in prezenta unui schimb gazos adecvat si numai daca exista dovada ferma sau suspiciunea clinica puternica de insuficienta de ventricul stang, se poate folosi digitala. Agentii diuretici trebuie de asemenea pastrati pentru insuficienta de ventricul stang. Acestia produc invariabil alcaloza metabolica hipokalemica, hipocloremica, care duce la deprimarea travaliului ventilator si la trecerea catre asistare mecanica a ventilatiei.
Embolia pulmonara se presupune a fi frecventa in situatia insuficientei respiratorii acute si este foarte greu de detectat, iar semnele de cord pulmonar variaza in raport cu gradul disfunctiei pulmonare. Desi studiile ventilatiei - perfuziei cu probabilitate mica si intermediara sunt frecvente si nu sunt utile diagnosticului, studiile cu probabilitate mare sunt incerte in cazurile cu obstructie cronica a fluxului aerian, in aceasta situatie, poate fi de ajutor evaluarea neinvaziva a membrelor inferioare. Profilaxia cu doze mici de heparina trebuie folosita pentru a preveni embolia pulmonara.


Hemoragia gastrointestinala la pacientii cu obstructie cronica a cailor aeriene si insuficienta respiratorie acuta poate fi, in mod particular, severa. Considerarea acestei complicatii creste capacitatea de a o detecta si de a o trata repede. Antiacidele, agentii protectori, precum sucralfatul si/sau blocantii H2, au fost folositi pentru scaderea frecventei acestei complicatii.
intreruperea ventilatiei mecanice La pacientii care au necesitat suport ventilator, procesul indepartarii suportului mecanic este empiric. Oprirea ventilatiei mecanice nu se incearca pana cand pacientul nu este constient, iar schimburile gazoase si travaliul respirator nu se imbunatatesc. Date precum raportul dintre frecventa respiratorie si volumul curent mai mic de 105, presiunea maximala inspiratorie orala mai mare de 20 cm H2O, capacitatea vitala mai mare de 10 ml/kg corp si volumul curent spontan mai mare de 5 ml/kg corp sunt multumitoare. Totusi, acesti indici au o acuratete de numai 70-80% si multi pacienti pot fi separati de ventilator, chiar cu parametrii inferiori celor descrisi anterior.
Imposibilitatea de a mentine schimbul gazos dupa indepar¬tarea suportului ventilator mecanic se poate explica adeseori, in primul rand se situeaza administrarea continua sau persis¬tenta drogurilor sedative sau tranchilizantelor prescrise anterior pentru agitatie. Acestea trebuie intrerupte, asteptandu-se un interval necesar metabolizarii lor. in al doilea rand, exista posibilitatea ca sonda endotraheala sa fie mica si sa imprime o rezistenta suplimentara, in acest caz, trebuie inlocuita cu o sonda mai mare. in al treilea rand se afla agravarea obstructiei cailor respiratorii si cresterea cantitatii de secretii; continuarea administrarii bronhodilatatoarelor si aspirarea cailor respiratorii elimina acest efect in al patrulea rand este alcaloza metabolica, cu sau fara terapie diuretica, care se trateaza cu clorura de potasiu, in al cincilea rand este mentinerea pe durata asistarii ventilatorii a unor Pa^ si Pa^ prea mari, respectiv prea scazute. Aceasta poate fi evitata prin folosirea F102 suficient pentru a mentine Pao2 in jurul valorii de 60 mmHg si prin folosirea unei ventilatii asistate cu volume curente suficient de mici pentru a pastra Paco la nivelul propus (si anume acela care asigura un pH normal sau usor scazut), inainte de intreruperea ventilatiei mecanice, in al saselea rand sunt nutritia deficitara, hipokalemia, hipofosfatemia sau afectiunile neuromusculare care impiedica bolnavul de a face o respiratie eficienta sau care duc la oboseala muschilor respiratorii. Nutritia este desigur o problema de durata, care trebuie anticipata, in timp ce hipokalemia se trateaza simultan cu alcaloza metabolica. Hipofosfatemia este indepartata prin administrare parenterala de fosfati sau prin administrare enterala de lapte smantanit. Fatigabilitatea musculara, in special a diafragmei, capteaza din ce in ce mai mult atentia. Din punct de vedere practic, miscarea paradoxala (spre interior) a abdomenului superior in timpul inspiratiei este un element clinic cheie. Datele experimentale sugereaza ca nivelurile terapeutice de aminofilina sau beta2 agonisii, precum fenote-rolul, remit semnele de fatigabilitate, dar rolul stimulentelor respiratorii continua sa fie subiect de dezbatere, iar datele sunt neconcludente. La pacientii cu alterare importanta a functiei ventilatorii si care recupereaza, stimulentele pot fi administrate cu prudenta. Cand exista alcaloza metabolica severa, se incearca acetazolamida, ca stimulent pe durata inlocuirii saline (NaCl). Medroxyprogesteronul, un stimulent central sau almitrina, un stimulator al chemoreceptorilor periferici, par sa fie lipsite de efecte secundare si in anumite circumstante chiar eficiente. Hipotiroidismul este o afectiune metabolica cu consecinte neuromusculare si este greu de diagnosticat in aceasta situatie clinica. Deci, orice proces indelungat (trenant) de desprindere de pe ventilator trebuie sa duca la evaluarea functiei tiroidiene.
PROGNOSTIC
Ca regula generala, datele culese pe populatii largi arata o scadere lenta, dar continua, a functiei ventilatorii la pacientii cu obstructie cronica a cailor respiratorii. Desi lenta, alterarea functiei ventilatorii in timp depaseste procesul normal legat numai de varsta, in general, probabilitatea aparitiei episoadelor de insuficienta respiratorie creste cand VEMS scade sub 25% din valoarea normala prezisa. Desi mortalitatea intraspitaliceasca in ultimii 20 ani este injur de 10% pentru un singur episod si supravietuirea la 5 ani dupa episodul initial de insuficienta respiratorie este de 15 pana la 20%, sindromul clinic este deosebit de important pentru determinarea prognosticului atat pe termen lung, cat si pe termen scurt. Presiunea arteriala pulmonara este un determinant important al prognosticului la pacientii cu obstructie cronica de cai respiratorii. Asa cum s-a spus mai sus, pacientii cu predominanta emfizemului au un prognostic mai prost dupa debutul insuficientei respiratorii decat cei cu predominanta bronsitei, in fiecare dintre cele doua cazuri, oxigenoterapia de durata la cei cu hipoxemie severa duce la prelungirea vietii si la cresterea calitatii acesteia.


VARIANTE DE EMFIZEM SI BOALA OBSTRUCTIVA DE CAI RESPIRATORII
Pe langa formele centroacinara si panacinara, descrise mai sus, au mai fost descrise si alte modele structurale, mai putin importante din punct de vedere functional. De obicei, exista o supradistensie si o distructie a septurilor alveolare in regiunile pulmonare care inconjoara tesutul cicatriceal (emfizemul cicatriceal sau paracicatriceal) sau de-a lungul marginilor unui acin (emfizemul paraseptal). Ultima dintre cele doua forme, cand apare la nivelul suprafetei pleurei viscerale, poate predispune la episoade de pneumotorax spontan (capitolul 262). Copiii fac rareori pneumotorax „cu supapa" intr-o bronhie lobara, care duce la distensie rapida, amenintatoare de viata (emfizemul congenital lobar).
Emfizemul unilateral poate fi un element descoperit intam¬plator la examenul radiologie (sindroamele Macleod sau Swyer-James). Deoarece in aceasta situatie caile respiratorii sunt normale ca numar si structura, dar alveolele sunt reduse ca numar, aceasta forma de emfizem unilateral a fost atribuita bolilor aparute pana la varsta de 8 ani, cand alveolele sunt normal crescute numeric, in aceste situatii, supradistensia si distructiile septului alveolar nu sunt prezente, deci nu este valabila definitia emfizemului. Mai frecvent, artera pulmonara de partea afectata este hipoplazica. Desi de obicei este un element gasit accidental, plamanul afectat poate fi supus unor infectii repetate, deci excizia chirurgicala poate fi indicata.
EMFIZEMUL BULOS Spatiile aeriene confluente, cu diametrul mai mare de l cm, rar sunt congenitale, dar cele mai multe se asociaza cu emfizemul generalizat sau cu procese fibroase progresive. Cresterea gradata a diametrului acestor spatii aeriene (sau bule) rezulta din tractiunea exercitata de zone cu proprietati elastice mai bune, acestea pierzand din volum pe masura ce bulele de emfizem cresc, in gradele avansate de invaliditate, bulele ating dimensiuni mari si atunci cand fie examinarea aerului din lobul respectiv, fie evaluarea ventilatiei si perfuziei arata o functie pulmonara restanta satisfacatoare in regiunile fara bule, excizia chirurgicala a bulei poate duce la o imbunatatire functionala. De obicei, beneficiul este tranzitor, din cauza aparitiei si extinderii unei alte bule de emfizem dupa momentul operator.
SINDROAME OBSTRUCTIVE DIFUZE DIVERSE Bronsiolita obliteranta reprezinta obstructia extinsa de origine inflamatorie si fibrotica a cailor respiratorii mici. S-a crezut initial ca acest sindrom se limiteaza la acele persoane care au suferit infectii virale severe in copilarie, in special cu virusul paragripal. Totusi, mai recent, acest sindrom a mai fost descris la adultii cu artrita reumatoida. Raspunsul la tratamentul bronhodi-latator este slab, asa cum rezulta din studiile histopatologice, iar insuficienta respiratorie fatala apare de obicei in interval de doi ani. Au existat rapoarte care sugereaza o relatie intre terapia cu penicilamina si aparitia bronsiolitei obliterante la pacientii cu artrita reumatoida; totusi, este clar ca acest sindrom poate aparea la pacientii care nu au primit vreodata penicilamina.
Un sindrom cu histopatologie similara a fost descris la transplantatii medular cu transplant autolog. Desi cel mai frecvent pneumonita interstitiala si fibroza sunt sechelare, s-a dovedit ca anumiti pacienti dezvolta un tablou de bronsiolita obliteranta. Se pare ca aparitia acestui proces se inregistreaza cel mai frecvent in situatia sindromului cronic grefa-contra-gazda; totusi, este clar ca obstructia difuza a cailor respiratorii a aparut fara legatura cu acest sindrom la primitorii de transplant medular.
Fibroza chistica a adultilor cu obstructie cronica a cailor respiratorii este luata in discutie in alta parte.




loading...




Comentarii:

Nu ai gasit ce cautai? Crezi ca ceva ne lipseste? Lasa-ti comentariul si incercam sa te ajutam.
Esti satisfacut de calitarea acestui referat, eseu, cometariu? Apreciem aprecierile voastre.

Nume (obligatoriu):

Email (obligatoriu, nu va fi publicat):

Site URL (optional):


Comentariile tale: (NO HTML)


Noteaza referatul:
In prezent referatul este notat cu: ? (media unui numar de ? de note primite).

2345678910

 
Copyright 2005 - 2020 | Trimite referat | Harta site | Adauga in favorite