v9e22el



Luxatiile de cot

Definitie:
• pierderea raporturilor articulare intre humerus pe de o parte si radius sau/si cubitus pe de alt a parte

Anatomie si biomecanica
• raporturi cap radius-capitel
• raporturi trohlee-incizura ulnei
• ligament inelar
• membrana interosoasa
• elemente vasculonervoase
• mobilitate normala: flexie-extensie si pronatie-supinatie

Epidemiologie
• foarte frecvente (locul II dupa luxatiile scapulohumerale)
• frecvent la adolescenti si adulti (la copii sunt mai frecvente decolarile epifizare, la varstnici fracturile)

Anatomie patologica
• leziunile ligamentului inelar
• leziunile membranei interosoase
• fracturi osteocondrale sau epicondiliene asociate

Etiopatogenie
• indirect prin hiperflexie/hiperextensie

• mai rar mecanism direct

Clasificare
Clasificarea utilizata cel mai frecvent este cea anatomica:
• in functie de articulat iile implicate: luxatii izolate ale radiusului (frecvente), ale cubitusului (rare), ale ambelor oase.
• in functie de integritatea membranei interosoase: convergente (frecvente) sau divergente
(rare)
• in functie de directia de deplasare: anterioare, posterioare, mediale, laterale sau mixte

Cele mai frecvente sunt luxatiile posteroexterne convergente.

Pronatia dureroasa a copilului - substrat anatomopatologic si mecanism de producere.

Simptomatologie:
• durere si impotenta functionala
• antebratul (semi)flectat, sprijinit de mana sanatoasa
• deformarea regiunii
• echimoza liniara Kirmisson
• deformarea liniei lui Malgaigne si a triunghiului Nelaton
• limitarea mobilit atii articulare si mobilitate anormala a cotului

Explorare imagistica:
• radiografii din incidenta AP si LL
• tomografie computerizata (pentru evaluarea fracturilor osteocartilaginoase)

Diagnostic:
• diagnostic pozitiv: deformare, instabilitate si imagistica; fracturile osteocartilaginoase sunt greu de diagnosticat
• diagnostic negativ: contuziile si entorsele cotului, fracturile cotului

Evolutie si prognostic
• prognostic relativ bun
• complicatii imediate:
- leziuni vasculare sau nervoase (n.cubital, mai rar n.median)
- deschidere
- fracturi asociate
• complicatii tardive:
- instabilitate de cot
- redoare de cot
- calcifieri heterotope

Tratament
• reducere de urgenta sub anestezie locala, regionala sau intravenoasa.
- tractiunea in ax a antebratului cu priza bimanuala
- manipularea cotului, cu sprijin in plica si presiune pe olecran si epicondili
• imobilizare cu atela brahipalmara pentru 2-3 saptamani
• recuperare intensiva a mobilit atii articulare (cu prudenta)

In cazul luxatiilor reductibile instabile cotul se fixeaza cotul cu brosa percutana.

Tratamentul chirurgical se indica in:
• luxatiile mai vechi de 3 saptamani
• luxatiile asociate cu leziuni vasculonervoase
• luxatiile ireductibile prin manevre ostopedice
• luxatiile asociate cu fracturi osteocondrale

Reducerea pronatiei dureroase a copilului s i recomandari profilactice.



Fracturile olecranului

Definitie:
• pierderea continuitatii osoase la nivelul olecranului

Anatomie si biomecanica
• raporturi olecran -; foseta olecraniana
• acoperire cu cartilaj
• tractiunea tricepsului

Epidemiologie
• foarte frecvente, mai ales la barbatii tineri

Anatomie patologica
• pot fi intraarticulare sau extraarticulare (fracturi parcelare, sunt rare)
• pot fi fracturi deschise -; caz in care se deschide si articulat ia
• lezarea nervului ulnar

Etiopatogenie
• direct prin cadere pe cot
• mecanism indirect prin cadere pe mana
• uneori fracturi parcelare, prin smulgere

Clasificare
Clasificarea Colton:
• fracturi fara deplasare
• fracturi cu deplasare
- A -; extraarticulare prin avulsie
- B - cu traseu oblic sau transversal
- C -; cominutive
- D -; fracturi-luxatie

Cele mai frecvente sunt luxatiile posteroexterne convergente.

Simptomatologie:
• durere si impotenta functionala relativa

 

• antebratul (semi)flectat, sprijinit de mana sanatoasa
• deformarea regiunii
• discontinuitate osoasa
• extensia activa a cotului este ineficienta sau imposibila

Explorare imagistica:
• radiografii din incidenta AP si LL
• tomografie computerizata (pentru evaluarea fracturilor osteocartilaginoase)

Diagnostic:
• diagnostic pozitiv: durere in punct fix, ineficienta extensisiei cotului si imagistica
• diagnostic negativ: contuziile, entorsele cotului si luxat iile cotului, alte fracturi ale cotului

Evolutie si prognostic
• prognostic relativ bun
• complicatii imediate:
- leziuni nervoase (n.cubital)
- deschidere
- fractura sau luxatie asociat a
• complicatii tardive:
- calus vicios
- pseudartroza cu deficit de extensie si eventual instabilitate
- artroza de cot posttraumatica
- calcifieri heterotope
- osteoartrita septica

Tratament
Tratamentul conservativ este indicat in cazul deplasarilor mici (sub 2 mm), daca pacientul refuza interventia sau daca este inoperabil. Consta in imobilizare cu cotul in semiflexie (110 120°) cu atela brahipalmara pentru 3-4 saptamani.

In majoritatea cazurilor este indicat tratamentul chirurgical, care permite o mobilizare precoce a articulatiei. Metodele de osteosinteza folosite sunt:
• hobanaj
• surub de compresie
• placa cu suruburi

In conditiile unei cominutii importante se va efectua olecranectomie cu transferul tendonului tricipital pe bontul olecranului. Daca treimea mijlocie a olecranului este cominutiva, se poate face olecranectomie partiala Barford, care consta in rezectia segmentului mijlociu si fixarea varfului olecranului la bontul olecranian.

Fracturile coronoidei

Definitie:
• pierderea continuitatii osoase la nivelul coronoidei

Anatomie si biomecanica
• raporturi coronoida -; foseta

 

Epidemiologie
• relativ rare

Anatomie patologica
• pot fi asociate cu luxatie posterioara de cot

Etiopatogenie
• mecanism indirect prin cadere pe mana, cu cotul in semiflexie; coronoida este fracturata de trohlee
• uneori fracturi parcelare, prin smulgere (tendonul brahialului)

Clasificare
Clasificarea Regan si Morrey:
• tip I - fracturi ale varfului
• tip II -; fracturi cu fragment mai mic de 50% din ina lt imea coronoidei
• tip III - fracturi cu fragment mai mare de 50% din inaltimea coronoidei

Simptomatologie:
• durere si impotenta functionala relativa
• antebratul (semi)flectat, sprijinit de mana sanatoasa
• echimoza Kirmisson
• durere in punct fix
• instabilitate articulara, eventual blocaj articular

Explorare imagistica:
• radiografii din incidenta AP si LL

Diagnostic:
• diagnostic pozitiv: durere in punct fix si la flexia cotului, imagistica
• diagnostic negativ: contuziile, entorsele si luxatiile cotului, alte fracturi ale cotului

Evolutie si prognostic
• prognostic relativ bun
• complicatii imediate:
- luxatie asociata sau instabilitate articulara
• complicatii tardive:
- calus vicios cu limitarea mecanica a flexiei
- osteom la nivelul muschiului brahial
- pseudartroza cu instabilitate articulara
- artroza de cot posttraumatica
- calcifieri heterotope

Tratament
Tratamentul indicat este de regula conservativ si consta in imobilizare cu cotul in flexie (90°) cu atela brahipalmara pentru 3-4 saptamani. Cand fragmentul osos este mare, iar cotul este instabil, este indicat tratamentul chirurgical. Osteosinteza se face cu surub de compresie sau prin sutura transosoasa; daca fragmentul este mic, dar jeneaza mobilitatea articulara, se poate exciza.

Fracturile capului radial

Definitie:
• pierderea continuitat ii osoase la nivelul capului radial

Anatomie si biomecanica
• suprafa ta articulara a capului
• ligamentul inelar

Epidemiologie
• apar mai ales la adulti

Anatomie patologica
• sunt fracturi intraarticulare
• pot sa fie asociate cu luxatii de cot
• pot fi asociate cu leziuni ale nervului radial

Etiopatogenie
• mecanism indirect prin cadere pe mana, prin strivirea capului radial de catre capitul

Clasificare
Clasificarea Mason-Johnston:
• tipul I - fracturi fara deplasare
• tipul II - fracturi parcelare cu deplasare
• tipul III - fracturi cominutive
• tipul IV - fracturi asociate cu luxatia posterioara de cot

Simptomatologie:
• durere accentuat a de prono-supinat ie si impotenta functionala relativa
• antebratul (semi)flectat, sprijinit de mana sanatoasa; uneori liber
• tumefactie anteroexterna discreta
• durere in punct fix -; manevra de palpare cu pronosupina tie concomitenta

Explorare imagistica:
• radiografii din incidenta AP si LL; eventual radiografie din incidenta radiocapitelara oblica la 45°
• tomografie computerizata (pentru evaluarea mai precisa a fracturilor osteocartilaginoase)

Diagnostic:
• diagnostic pozitiv: durere in punct fix, ineficienta pronosupinatiei si imagistica
• diagnostic negativ: contuziile, entorsele si luxatiile cotului, alte fracturi ale cotului, epicondilita

Evolutie si prognostic
• prognostic rezervat in fracturile cu deplasare
• complicatii imediate:
- leziuni nervoase (n.radial) - rare

 

- fractura sau luxatie asociat a
• complicatii tardive:
- calus vicios sau pseudartroza cu limitarea pronosupinat iei
- calcifieri heterotope
- redoare articulara, artroza

Tratament
Tratamentul conservativ este indicat in deplasarile mici (sub 2 mm), sau in cazul unui fragment osteocartilaginos stabil mic (sub 1/3 din capul radial). Consta in imobilizare cu cotul
in flexie (90°) cu atela brahipalmara pentru 2-3 saptamani.

In majoritatea cazurilor este indicat tratamentul chirurgical, care permite o mobilizare precoce a articulatiei. Procedeele chirurgical utilizate sunt:
• surub de compresie - trebuie ingropat in osul subcondral
• fragmente de brosa
• extirparea capului radial
• artroplastia primara a capului radial cu endoproteza

Prezenta unui fragment osteocartilaginos mai mare de 1/3 din capul radial impune osteosinteza. Daca fragmentul osteocartilaginos este mai mic de 1/3 din capul radial s i mobil intraarticular, osteosinteza este de regula imposibila si prin urmare fragmentul se va extirpa iar articulatia se va examina din punct de vedere al stabilitatii, in prono-supinatie si diferite grade de flexie. Instabilitatea articulara va impune si rezectia capului radial. In conditiile unei cominutii importante conservarea capului radial este imposibila si se va efectua rezectia capului radial. Rezectia capului radial determina un deficit functional moderat si prin urmare se recomanda inlocuirea sa cu un implant protetic, atunci cand este posibil. Asocierea rezectiei de cap radial cu o ruptura extinsa a membranei interosoase sau cu leziuni ale ligamenteului colateral intern determina ascensionarea radiusului si un deficit functional important -; in aceasta situatie protezarea capului radial devine obligatorie.


Fracturile colului radial

Definitie:
• pierderea continuitatii osoase la colului radiusului, proximal de tuberozitatea bicipitala

Anatomie si biomecanica
• tuberculul bicepsului brahial s i actiunea acestuia
• unghiul col-diafiza

Epidemiologie
• sunt mai rare decat fracturile capului radial
• apar de regula la copii; sunt exceptionale la adult deoarece capul radial cedeaza de regula
inaintea colului radial la aceasta grupa de varsta

Anatomie patologica
• pot fi asociate cu leziuni ale nervului radial

Etiopatogenie

• mecanism indirect prin cadere pe mana, prin strivirea capului radial de catre capitul

Clasificare

Clasificarea Judet:
• tipul I - fracturi fara deplasare
• tipul II - fracturi cu deplasare sub 50% si angulare sub 30°
• tipul III - fracturi cu deplasare peste 50% si angulare peste 30°
• tipul IV - fracturi cu deplasare complet a si basculare la 90°

Simptomatologie:
• durere accentuat a de prono-supinat ie si impotenta functionala relativa
• antebratul (semi)flectat, sprijinit de mana sanatoasa; uneori liber
• tumefactie anteroexterna discreta
• durere in punct fix -; manevra de palpare cu pronosupina tie concomitenta

Explorare imagistica:
• radiografii din incidenta AP si LL; eventual radiografie din incidenta radiocapitelara oblica la 45°

Diagnostic:
• diagnostic pozitiv: durere in punct fix, limitarea pronosupinatiei si imagistica
• diagnostic negativ: contuziile, entorsele si luxatiile cotului, alte fracturi ale cotului, epicondilita

Evolutie si prognostic
• prognostic rezervat in fracturile cu deplasare la copil -; inchiderea prematura a cartilajului de crestere sau extirparea colului si capului radial pot determina tulburari grave de crestere, cu inegalitatea oaselor antebratului, devierea acestuia in valgus (cubitus valgus), durere la nivelul articulatiei radioulnare distale si limitarea pronosupinatiei
• la adult prognosticul este relativ bun, indiferent de tipul de tratament
• complicatii imediate:
- leziuni nervoase (n.radial) - rare
- fractura sau luxatie asociata
• complicatii tardive:
- calus vicios sau pseudartroza cu limitarea pronosupinat iei
- calcifieri heterotope
- redoare articulara, artroza

Tratament
Tratamentul conservativ este indicat in fracturile de tip I si II Judet (fara deplasare sau cu mica deplasare), la pacientii inoperabili sau care refuza interventia chirurgicala. Const a in imobilizare cu atela brahipalmara pentru 3-4 saptamani, cu cotul in flexie de 90°.

In fracturile copilului de tip III si IV Judet (cu deplasare mare sau completa) se incearca reducerea ortopedica a colului radial prin tractiune in ax cu mana in supinatie, varizare si
impingerea capului radial sub capitul. In caz de succes se imobilizeaza cu atela brahipalmara.
Esecul reducerii ortopedice impune reducerea sangeranda si osteosinteza, de regula cu brosa trans-capitulo-radiala, si imobilizarea gipsata.

 

La adult fracturile de tip III si IV Judet (cu deplasare mare sau completa) se trateaza prin reducere inchisa sau sangeranda si fixare cu brosa trans-capitulo-radiala urmata de imobilizare gipsata. Esecul reducerii si fixarii permite rezectia capului si colului radial, cu mobilizare precoce si deficit functional acceptabil.


Fracturile diafizare ale oaselor antebratului

Definitie:
• fracturi situate sub nivelul coronoidei cubitusului si respectiv sub nivelul tuberozit atii bicipitale a radiusului si deasupra unei linii orizontale care separa metafiza de diafiza.
• notiunea de "fractura dubla"

Anatomie si biomecanica
• mecanismul prono-supinatiei
• grup pronator/ grup supinator
• importanta mentinerii lungimii si curburilor normale

Epidemiologie
• sunt fracturi frecvente, atat la copil cat si la adult

Anatomie patologica
• fracturi ale radiusului, cubitusului sau ambelor oase
• angulare, inca lecare, decalaj
• leziuni articulare asociate
• leziunile membranei interosoase
• fracturile in lemn verde

Etiopatogenie
• indirect prin cadere pe mana
• mecanism direct „fractura de aparare”

Clasificare
Clasificarea utilizata cel mai frecvent este clasificarea AO a fracturilor diafizare:
• simple (transversale, oblice, spiroide)
• cu contact partial intre fragmentele principale si unul sau mai multe fragmente intermediare
• fara contact intre fragmentele principale (segmentare sau cu cominutie segmentara)

Simptomatologie:
• durere si impotenta functionala variabila
• antebratul flectat, sprijinit de mana sanatoasa
• deformarea regiunii
• crepitatii osoase
• mobilitate anormala
• se va examina antebratul pe toat a lungimea sa, inclusiv articulat iile proximala si distala

Explorare imagistica:
• radiografii din incidenta AP si LL

 

• radiografiile vor cuprinde antebratul pe toat a lungimea sa, inclusiv articulat iile proximala si distala

Diagnostic:
• diagnostic pozitiv: mobilitate anormala si imagistica; diagnosticul leziunilor asociate!
• diagnostic negativ: contuziile antebratului, cotului sau pumnului

Evolutie si prognostic
Fracturile diafizare inchise ale antebratului au in general un prognostic relativ bun, dar consolideaza greu la adult (in 3 luni sau mai mult). Fracturile deschise au un prognostic rezervat, mai ales daca sunt produse prin strivire, cu leziuni complexe musculotendinoase si cominutie.

• complicatii imediate:
- leziuni vasculare
- leziuni nervoase (n.median, mai rar n.cubital sau n.radial)
- deschidere
- luxatii asociate (fractura-luxatie Monteggia-Stanciulescu, fractura-luxat ie
Galeazzi)
• complicatii tardive:
- pseudartroza
- calus vicios cu limitarea pronosupinatiei s i durere articulara
- sindrom Volkman
- inchidere prematura a cartilajului de crestere (la copil) cu devierea antebratului
- sinostoza radioulnara

Tratament
Obiectivul tratamentului este reprezentat de consolidarea fracturii, cu articulat iile cotului si pumnului mobile si nedureroase si fara limitarea pronosupinatiei. Avand in vedere consolidarea lenta a fracturilor antebratului, tratamentul de electie este cel chirurgical.

Tratamentul conservativ este indicat de regula:
• in fracturile stabile fara deplasare, daca sunt necomplicate
• in fracturile cu deplasare ale copilului
Imobilizarea se face cu atela brahipalmara timp de 2-3 saptamani, urmata de imobilizarea cu gips circular. Evitarea redorii de cot impune fie utilizarea de aparate gipsate articulate, fie renuntarea la imobilizarea de cot inainte de consolidarea fracturii de antebrat, cu riscul deplasarii secundare in focar.

Extensia continua transradiala poate fi utilizata in fracturile cu cominutie accentuata sau in fracturile deschise.

Tratamentul chirurgical de electie este reducerea sangeranda si osteosinteza ambelor oase cu placa si suruburi, cu compresie in focar. Abordul recomandat este prin dubla incizie. Acesta metoda permite o reducere anatomica si asigura corectarea lungimii, curburilor si decalajului.
La copil se accepta osteosinteza centromedulara cu brosa. La adult acest tip de osteosinteza nu se accepta decat la nivelul cubitusului, in situatii exceptionale.

Fracturile deschise cu leziuni extinse ale partilor moi s i cominutie sau contaminare se fixeaza de electie cu fixator extern, sau, in lipsa acestuia, cu aparat gipsat. Fracturile deschise mai putin grave se pot trata ca si fracturile inchise, dupa asanarea focarului de fractura.

Tratamentul complicatiilor
Calusul vicios, care determina deficit funct ional, se va trata prin osteotomie, grefa osoasa si osteosinteza ferma.

Pseudartroza se trateaza prin decorticare osteoperiostica, grefa osoasa si osteosinteza ferma.
Pseudartroza radiusului proximal de insertia rotundului pronator si pseudartroza ulnei in treimea distala sunt in general bine tolerate functional.


Fractura-luxatie Monteggia-Stanciulescu

Definitie:
• fractura diafizei cubitusului asociata cu luxatia capului radiusului

Etiopatogenie
• mecanism direct „fractura de aparare”: fractura de cubitus antreneaza, prin tensionarea membranei interosoase, radiusul, luxandu-l anterior
• mai rar indirect, prin cadere pe mana, cu cotul extinssi pronat

Anatomie patologica
• luxatia se produce prin ruptura ligamentului inelar

Clasificare
Clasificarea Watson-Jones
• prin hiperextensie -; este fractura-luxat ie Monteggia tipica, cu luxatia anterioara a capului radiusului, care se produce prin mecanism direct
• prin hiperflexie -; este fractura-luxatie Monteggia atipica, cu luxat ia posterioara a capului radiusului, care se produce prin mecanism indirect

Clasificarea Bado
• tipul I -; fractura de cubitus cu luxatia anterioara a capului radiusului
• tipul II -; fractura de cubitus cu luxatia posterioara a capului radiusului
• tipul III -; fractura de cubitus cu luxatia laterala a capului radiusului
• tipul IV -; fractura de cubitus cu fractura-luxat ie a radiusului

Simptomatologie:
• aceleasi cu fractura oaselor antebratului
• in plus, la palpare capul radiusului lipseste din locul sau normal, sub capitul

Explorare imagistica:
• radiografii din incidenta AP si LL; descoperirea unei fracturi de cubitus impune examinarea radiologica a cotului

Evolutie si prognostic
Prognostic bun daca este recunoscuta si tratat a corect.

Tratament
Tratamentul conservativ este indicat de regula la copil, dar poate fi incercat si la adult, sub anestezie:
• tractiune in ax cu cotul la 90° si manipularea capului radial
• artrosinteza cu brosa trans-capitulo-radiala, daca luxatia este instabila
• imobilizare cu aparat gipsat brahipalmar

Tratamentul chirurgical consta in:
• reducerea sangeranda a luxatiei si fracturii
• osteosinteza cu placa si suruburi la nivelul cubitusului
• sutura ligamentului inelar si eventual artrosinteza cu brosa trans-capitulo-radiala

Fractura-luxatie Monteggia veche se trateaza la adult prin rezectia capului radial si osteosinteza cubitusului. La copil rezectia capului radiusului este contraindicata, in schimb reducerea se poate face tardiv, pana la 6 luni de la accident.

Fractura-luxatie Galeazzi

Definitie:
• fractura diafizei radiusului in treimea medio-distala, asociata cu luxatia capului ulnei

Etiopatogenie
• de regula indirect, prin cadere pe mana, cu accentuarea curburilor radiusului

Anatomie patologica
• sub-luxati sau luxatie
• uneori cu ruptura ligamentului triunghiular
• uneori luxat ie deschisa

Simptomatologie:
Aceleasi cu fractura oaselor antebratului; in plus:
• ascensionarea stiloidei radiale
• capul ulnei proemina ; reductibil, dar instabil

Explorare imagistica:
• radiografii din incidenta AP si LL; descoperirea unei fracturi de cubitus impune examinarea radiologica a cotului

Evolutie si prognostic
Prognostic bun daca este recunoscuta si tratat a corect.

Tratament
Tratamentul conservativ este indicat de regula la copil.

Tratamentul chirurgical consta in:
• reducerea sangeranda a fracturii de radius si osteosinteza cu placa si suruburi
• reducerea capului cubitusului s i artrosinteza cu brosa sau surub

Fractura-luxatie Galeazzi veche se trateaza la adult prin rezectia capului ulnei (procedeul
Darrach), osteotomia si reaxarea radiusului, urmate de osteosinteza.


Traumatologia extremitatii distale a radiusului

Definitie:
• fracturi situate sub linia imaginara care separa diafiza de metafiza

Anatomie si biomecanica
• pozitia anatomica a mainii
• cartilajul triunghiular
• unghiul de inclinatie volara (11°)
• unghiul de inclinatie cubitala (25-30°)
• diferenta de lungime a radiusului (1 cm)

Epidemiologie
• foarte frecvente
• la copil - decolari epifizare
• la adult
• la varstnic
• sunt mai frecvente la femei

Anatomie patologica
• fracturi intra/ extraarticulare
• deplasarea fragmentului epifizar volar/ dorsal/ lateral
• traseu „in T” sau „in Y”
• defect osos prin tasare sau cominutie

Etiopatogenie
• cel mai frecvent indirect:
- prin hiperextensie (fractura Pouteau-Colles)
- prin hiperflexie (fractura Goyrand-Smith)
• rar mecanism direct - agresiuni

Clasificare
Clasificarea utilizata cel mai frecvent in practica este cea descriptiva-anatomica:
• fracturi extra-articulare
- fractura Pouteau-Colles prin hiperextensie
- fractura Goyrand-Smith prin hiperflexie

- fractura Gerard-Marchant cu deplasare laterala a epifizei si leziuni ale articulatiei radioulnare distale
• fracturi articulare
- fractura stiloidei radiale
- fractura marginala anterioara
- fractura marginala posterioara Barton
- fractura cuneana externa
- fractura cuneana interna
- fractura cominutiva

Simptomatologie:
• durere si impotenta functionala variabila
• antebratul flectat, pumnul sprijinit de mana sanatoasa
• deformarea regiunii prin tumefactie si pozitie vicioasa
- "in dos de furculita"
- "in pantec de furculita"
- "in baioneta"
- deviat ia cubitala a mainii
- proeminenta capului ulnei, ascensiunea stiloidei radiale
• edem al degetelor, echimoze
• crepitatii osoase
• mobilitate anormala

Explorare imagistica:
• radiografii din incidenta AP si LL
• eventual s i radiografie din incidenta oblica (fractura de scafoid?)

Diagnostic:
• diagnostic pozitiv: durere in punct fix, deformare, imagistica; fracturile fara deplasare pot fi greu de identificat
• diagnostic negativ: contuziile si entorsele pumnului, fracturile si luxatiile carpului

Evolutie si prognostic
• prognostic relativ bun
• complicatii imediate:
- deschidere
- luxatii asociate
• complicatii tardive:
- consolidari vicioase
- algoneurodistrofie, sindrom Volkman
- inchidere prematura a cartilajului de crestere (la copil) cu devierea antebratului si afectarea articula tiei radioulnare

- tendinite, dezechilibre tendinoase intre flexie-extensie
- sindrom de canal carpian
• adesea sechele pe termen lung, in general bine tolerate la varstnici:
- artroza radiocarpiana
- redoare de pumn

Tratament
Obiectivul tratamentului este reprezentat de consolidarea fracturii, cu un pumn mobil si nedureros si fara limitarea pronosupinatiei. Tratamentul este in general conservativ, avand in vedere ca deficitul functional este moderat, in raport cu calitatea consolidarii, mai ales la varstnici.

Tratament conservativ
• reducerea:
- tractiune in ax
- manipulari in focar
- eventual pozitii fortate ale mainii
- reducerea se poate relua in primele 2 sapta mani
• imobilizarea:
- in pozitie neutra/ in pronatie/ in supinatie
- in pozitie neutra/ in flexie moderata/ in extensie moderata
- atela antebrahipalmara (pe fat a volara) sau de radius (pe fata dorsala), care se poate schimba cu gips circular la 1-2 saptamani
- in fracturile instabile se imobilizeaza si cotul in flexie de 90°, dar nu mai mult de 3 saptamani
- imobilizarea se mentine 3-6 saptamani, in functie de varietatea fracturii si varsta pacientului
• recuperarea vizeaza mobilitatea pumnului, pronosupinat ia si forta musculara a mainii

Recomandari la bolnavii imobilizati si dispensarizare:
• mentinerea pozitiei proclive a mainii timp de 1-2 saptamani, in functie de evolutia edemului; mobilizarea activa a degetelor
• control clinic la 24 de ore -; se va aprecia calitatea circulat iei periferice la nivelul degetelor ajustandu-se eventual aparatul gipsat
• mobilizarea cotului la 2-3 saptamani, initial prin flexie-extensie si apoi prin pronosupinatie

Esecul tratamentului conservativ impune tratament chirurgical, mai ales la adolescent si adult:
• reducere ortopedic a si fixare percutana cu fragmente de brose, urmata de imobilizare gipsata
• tractiune bipolara cu fixator extern sau brose inclavate in gips
• reducere sangeranda si osteosinteza cu suruburi interfragmentare sau placa de sprijin
("buttress plate" -; nu se introduc suruburi distal)

In fracturile deschise se poate apela la osteosinteza cu fixator extern, trecut peste articulatia pumnului si fixat distal in metacarpianul II.

Tratamentul complicatiilor:
• calusul vicios

 

- osteotomie de corectie si osteosinteza
- rezectia ulnei distale (operatia Darrach)
- scurtarea ulnei distal
• artrozele radiocarpiene invalidante -; artrodeza
• algoneurodistrofia
• sindromul de canal carpian posttraumatic

Fracturile de scafoid

Anatomie si biomecanica
• teoria sirurilor
- proximal: scafoid -; semilunar - piramidal si pisiform
- distal: trapez si trapezoid - capitat -; hamat
• teoria columnara
• scafoidul, cheie de bolta intre sirul I si sirul II
• vascularizatia scafoidului
• lantul cinematic al scafoidului

Epidemiologie
• relativ frecvente, dar adesea nediagnosticate

Anatomie patologica
• transversale/ oblice/ verticale
• uneori fracturi-luxat ii
• frecvent asociate cu fracturile epifizei distale a radiusului

Etiopatogenie
• indirect prin hiperextensie si inclinatie radiala
• scafoidul este prins intre carp si stiloida radiusului

Clasificare
Clasificarea Cooney s i Dobyns:
• fara deplasare (stabile)
• cu deplasare (instabile)

Clasificare anatomica:
• ale polului proximal (20%)
• ale polului distal (10%)
• ale istmului (70%)

Simptomatologie:
• durere si impotenta functionala variabila
• tumefactie variabila (poate lipsi)
• durere in punct fix:
- la nivelul "tabacherei anatomice"
- la nivelul tuberculului scafoidului
- la mobilizarea pasiva a policelui

Explorare imagistica:
• radiografii din incidenta AP, LL si oblic ("pozitia scribului")
• in caz de dubiu, tomografie computerizata sau reluarea examenului radiologic la 10 zile

Diagnostic:
• diagnostic pozitiv: durere cu localizare specifica si imagistica
• diagnostic negativ: fracturile epifizei distale a radiusului, contuziile, entorsele si luxatiile carpului, tenosinovite

Evolutie si prognostic
• prognostic rezervat, in fracturile cu deplasare
• necesit a imobilizari prelungite
• complicatii imediate:
- deschidere
- luxatii asociate
• complicatii tardive:
- pseudartroza
- necroza aseptica
- algoneurodistrofie
• adesea sechele pe termen lung:
- instabilitate carpiana
- artroza postraumatic a periscafoidiana si apoi generalizata invalidanta

Tratament -; principii generale
Obiectivul tratamentului este reprezentat de consolidarea fracturii, cu un carp mobil, stabil si nedureros. Avand in vedere ca imobilizarea este de lunga durata, recuperarea intensiva este obligatorie..

Tratamentul conservativ este indicat in fracturile fara deplasare. Imobilizarea policelui este obligatorie, imobilizarea cotului este controversata (este necesara din punct de vedere biomecanic, dar genereaza o redoare cu atat mai severa cu cat este mai indelungata): atela de radius cu police si cot, timp de 1-2 saptamani, urmata de gips circular brahipalmar cu police, articulat la cot; articulatia aparatului gipsat trebuie sa blocheze prono-supinatia, permit and

insa flexia si extensia cotului. Durata imobilizarii difera in functie de tipul fracturii:
• fracturile istmului s i ale polului proximal: pana la 12 saptamani de la traumatism
• fracturile polului distal; pana la 8 saptamani

Tratamentul este chirurgical: in fracturile cu deplasare, considerate instabile. Interventia consta in reducere sangeranda si osteosinteza cu surub de compresiune, preferabil de tip
Herbert, cu pas dublu si cap ingropat.

Tratamentul complicatiilor:
• pseudartroza de scafoid -; cura pseudartrozei, grefon osos si osteosinteza
• necroza aseptic a -; extirparea fragmentului necrozat
• artroza carpului si artroza radiocarpiana -; artrodeza a carpului, respectiv radiocarpiana.

Luxatiile semilunarului

Anatomie si biomecanica
• teoria sirurilor
• teoria columnara
- coloana mobila radiala (scafoid)
- coloana centrala (semilunar -; capitat si celelalte oase ale sirului distal)
- coloana ulnara sau de rotatie (piramidal si pisiform)
• pe radiografie, forma semilunarului si liniile de reper:
- proximala (suprafata distala a radiusului si cubitusului)
- medie (suprafat a proximala a sirului I)
- distala (linia dintre sirul I si sirul II)
• vascularizatia semilunarului
• lantul cinematic al semilunarului

Epidemiologie
• relativ rare, adesea nediagnosticate

Anatomie patologica
In functie de ligamentele rupte, exista doua varietati:
• luxatia volara a semilunarului, in care luxatia semilunarului este izolata, carpul fiind intr-o pozitie normala fata de radius
• luxatia perilunara dorsala a carpului, in care semilunarul este in raporturi normale cu radiusul, insa carpul este luxat dorsal

Etiopatogenie
• indirect prin hiperextensie
• mecanism in doi timpi (ligamente volare -; ligamente dorsale)

Clasificare
• luxatia volara a semilunarului (mai frecventa)
• luxatia perilunara dorsala a carpului (mai rara)

Simptomatologie:
• durere si impotenta functionala variabila
• degetele in flexie prin dezechilibrul intre tensori si extensori
• tumefactie volara/ dorsala
• durere in punct fix, anterior sau posterior, iradiata in teritoriul n.median
• limitarea mobilit atii normale a pumnului

Explorare imagistica:
• radiografii din incidenta AP si LL

Diagnostic:
• diagnostic pozitiv: durere cu localizare specifica, limitarea mobilit at ii, imagistica
• diagnostic negativ:
- fracturile epifizei distale a radiusului s i scafoidului
- contuziile, entorsele si luxatiile carpului
- instabilit atile cronice ale carpului

Evolutie si prognostic
• prognostic rezervat
• complicatii imediate:
- deschidere
- fracturi asociate
• complicatii tardive:
- necroza aseptica
- algoneurodistrofie
- sindrom de canal carpian
• adesea sechele pe termen lung:
- instabilitate carpiana
- artroza postraumatic a perilunara si apoi generalizata invalidanta

Tratament -; principii generale
Reducerea ortopedica se face sub anestezie si se pate face prin doua metode:
• tractiune in ax cu mana in extensie si supinatie, asociat a cu manipularea semilunarului
• extensia mainii, cu reducerea semilunarului fata de radius, apoi flexie cu reducerea carpului fata de semilunar

Reducerea se face chirurgical in luxatiile ireductibile sau mai vechi de 3 saptamani.

Imobilizarea se face cu aparat gipsat, cu mana in flexie de 20°, pentru 3 saptamani.

Tratamentul complicatiilor:
• necroza aseptic a -; extirparea fragmentului necrozat si artrodeza
• artroza carpului si artroza radiocarpiana -; artrodeza a carpului, respectiv radiocarpiana


Fracturile metacarpienelor

Anatomie si biomecanica
• metacarpienele sunt convexe dorsal
• sunt oase lungi -; au epifize si diafiza, cu canal medular

Epidemiologie
• mai frecvente la barbati

Anatomie patologica
• fracturi intra/ extraarticulare
• fracturi ale epifizei proximale, fracturi subcapitale si capitale
• fracturi ale diafizei cu angulare volara

Etiopatogenie
• indirect prin accentuarea curburilor
• direct (striviri)

Clasificare
Variet ati de fracturi ale metacarpianului I:
• fractura-luxat ie Bennett; fractura articulara cu 2 fragmente si traseu oblic
• fractura Rolando; fractura articulara cu 3 fragmente
• fractura epibazala

Alte fracturi:
• fracturi diafizare - caracteristice pentru metacarpienele II-IV
• fracturi subcapitale -; caracteristice pentru metacarpienele IV si V

Simptomatologie:
• durere si impotenta functionala variabila
• tumefactie, echimoza
• crepitatii osoase
• mobilitate anormala

Explorare imagistica:
• radiografii din incidenta AP, LL si oblic

Diagnostic:
• diagnostic pozitiv: durere in punct fix, imagistica; trebuie sa inventarieze toate leziunile existente
• diagnostic negativ: contuziile, entorsele si luxatiile mainii

Evolutie si prognostic
• prognostic favorabil
• complicatii imediate:
- deschidere
- leziuni vasculo-nervoase
- leziuni tendinoase
- luxatii asociate
• complicatii tardive:
- pseudartroza
- calus vicios cu limitarea mobilitatii degetelor
- sindrom Volkman

Tratament
Tratamentul conservativ este indicat in fracturile extraarticulare fara deplasare sau cu deplasare moderata: atela antebrahi-palmo-digitala pentru 3-4 saptamani. Fracturile subcapitale se imobilizeaza cu articulatia metacarpufalangiana la 90°.

Fracturile cu deplasare , mai ales daca sunt articulare, sunt tratate chirurgical. Se va utiliza osteosinteza cu placa si suruburi, suruburi izolate sau brose Kirschner.

Fracturile falangelor

Anatomie si biomecanica
• sunt oase scurte -; au baza, corp si cap/ tuberozitate unghiala

Epidemiologie
• mai frecvente la barbati

Anatomie patologica
• fracturi ale bazei, corpului sau capului
• traiect transversal, oblic, spiroid sau cu cominutie
• fracturi articulare/ extraarticulare

Etiopatogenie
• indirect
• direct (striviri)

Simptomatologie:
• durere si impotenta functionala variabila
• tumefactie, deformarea regiunii
• mobilitate anormala

Explorare imagistica:
• radiografii din incidenta AP si LL

Diagnostic:
• diagnostic pozitiv: durere in punct fix, instabilitate, imagistica
• diagnostic negativ: contuzii, luxatii

Evolutie si prognostic
• prognostic favorabil, daca partile moi nu sunt afectate
• complicatii imediate:
- leziuni vasculare sau nervoase
- leziuni tendinoase
- deschidere
- luxatii asociate
• complicatii tardive:
- calus vicios cu limitarea functionalitat ii degetului
- sindrom Volkman

Tratament
Tratamentul conservativ este indicat in fracturile extraarticulare: reducere si imobilizare cu atela antebrahi-palmo-digitala pentru 1-2 saptamani, apoi atela digitala pana la consolidare.

Fracturile ireductibile sau instabile: se va utiliza osteosinteza cu placa si s uruburi, suruburi izolate brose Kirschner sau sutura transosoasa.

Luxatiile metacarpofalangiene si interfalangiene


Anatomie patologica
• luxatii/ subluxatii
• unice/ multiple
• anterioare/ posterioare/ laterale

Etiopatogenie
• indirect, prin hiperextensie
• rar direct

Simptomatologie:
• durere si impotenta functionala variabila
• deformarea regiunii
- angulare
- in baioneta
• mobilitate anormala

Explorare imagistica:
• radiografii din incidenta AP si LL

Diagnostic:
• diagnostic pozitiv: diformitate si imagistica
• diagnostic negativ: entorse, contuzii, fracturi

Evolutie si prognostic
• prognostic relativ bun
• complicatii:
- redoare articulara
- uneori instabilitate articulara sehelara

Tratament
Tratamentul conservativ este indicat in majoritatea luxatiilor: reducere si imobilizare cu atela antebrahi-palmo-digitala pentru 2-3 saptamani. Daca sunt instabile, se pot fixa cu brose percutane.

Luxatiile ireductibile: se recomanda tratament chirurgical, prin reducere sangeranda si ligamentopexie/ ligamentoplastie.

Luxatiile vechi neglijate se trateaza prin rezectie-artrodeza in pozitie functionala, rezectie artroplastica sau artroplastie cu endoproteza.

Rezectia-artrodeza este contraindicata in luxatiile metacarpofalangiene, mai ales in cazul policelui.

Luxatia metacarpofalangiana a policelui
• clasificare:
- incomplete

 

- complete -; falanga se afla perpendicular pe capul metacarpianului
- complexe -; falanga se afla paralel cu metacarpianul, pe fata sa dorsala
• tratamentul este ortopedic
- luxatiile incomplete -; se reduc prin tractiune in ax
- luxatiile complete -; se reduc prin mecanism de parghie
- luxatiile complexe -; se transforma mai intai in luxatii complete
Dupa reducere policele se imobilizeaz a cu aparat gipsat timp de 3 saptamani.