u6y10yo
Este o afectiune inflamatorie cronica a tubului digestiv caracterizata prin prezenta granuloamelor necazeificante. Datorita faptului ca ileonul terminal este cel mai frecvent interesat, afectiunea se mai numeste “ileita terminala”.
- poate interesa orice segment digestiv, de la esofag la anus
- procesul patologic este discontinuu, zonele afectate alternand cu zone aparent sanatoase
- procesul patologic intereseaza toate straturile peretelui intestinal extinzandu-se la mezenter si la ganglionii regionali.

Morfopatologie
§ macroscopic
- intestinul afectat are peretele mult ingrosat, rigid, iar lumenul este stenozat portiunea de intestin suprastenotica pare normala dar este dilatata
- mezenterul este mult ingrosat, lipomatos, edematiat
- ganglionii mezenterici sunt mariti de volum, duri, adesea confluenti
- pe sectiune, toate straturile peretelui intestinal sunt ingrosate, mai ales submu coasa
- mucoasa are arhitectura complet inlocuita de zone proliferativ-nodulare alter nand cu ulcere liniare profunde ceea ce-i confera aspectul de “pietre de pavaj”

Tablou clinic
- incidenta maxima in jurul varstei de 20 de ani, ceva mai frecventa la barbati
- epidemiologic se noteaza incidente semnificativ crescute in tarile foarte indus trializate, la comunitatile semite, la japonezi
- au fost presupuse o serie de mecanisme etio-patogenice - infectioasa, autoimuna dar nici una nu a putut fi confirmata
- cele mai multe asemanari le are cu recto-colita ulcero-hemoragica - de aceea au fost incluse in grupa “bolilor inflamatorii intestinale” nespecifice

Triada simptomatica comuna este: diaree, durere si febra
- diareea - este moderata, 4 - 6 scaune moi la zi, uneori usor sanghinolente, nicio data apoase
- durerea - este localizata in fosa iliaca dreapta, moderata, persistenta, uneori ira- diaza periombilical
- febra - este intermitenta, moderata, uneori, pentru o perioada de timp este sin- gurul simptom

Obiectiv - in fosa iliaca dreapta se palpeaza o formatiune tumorala impre cis delimitata, cu suprafata neregulata, elastica sau ferma, partial mobila, putin dureroasa la palpare.
Cu aceste acuze, de multe ori pacientul este operat pentru “apendicita acuta”, avand sansa de a se stabili diagnosticul corect.

Modalitati evolutive:
§ - in ?10% din cazuri simptomatologia poate sa dureze cateva zile sau sapta mani si apoi se remite spontan pentru a nu mai reapare niciodata
§ - simptomatologia se remite spontan dar apoi recidiveaza dupa o perioada de timp variata, existand inca 2 - 3 episoade
§ - simptomatologia evolueaza intermitent, cu perioade de acalmie din ce in ce mai scurte, ajungandu-se la anemie, denutritie, episoade subocluzive sau ocluzie intestinala
§ - in ?20% din cazuri evolutia este acuta, cu febra mare si dureri intense in fosa iliaca dreapta - deobicei acesti pacienti sunt operati pentru “apendicita acuta”
Complicatii
‡- ocluzia intestinala - apare la 25-30% din cazuri, fie sub forma episoadelor subo cluzive, fie sub forma tabloului clinic complet
‡- formarea fistulelor - este un aspect cardinal al bolii Crohn. Uneori reprezinta prima manifestare a bolii. Se produc prin aderenta anselor intestinale intre ele, sau intre acestea si alte viscere cavitare. Astfel se formeaza :
- fistule entero-enterale cu aparitia de “cercuri vicioase” si denutritie severa
- fistule entero-vezicale - produc infectii urinare grave, rezistente la tratament si cauzatoare de insuficienta renala ireversibila.
Pneumaturia si acuzele urinare pot constitui prima manifestare a bolii
- fistule entero-retroperitoneale - conduc la formarea de abcese retroperito neale, abcese perianorectale care fistulizeaza la exterior
‡- perforatia in peritoneul liber - este rara si produce peritonita difuza
‡- manifestari sistemice : artrita, eritemul nodos dar mai ales spondilita anchilo- zanta - pot apare cu ani de zile inaintea manifestarilor digestive
‡- afectarea nutritionala - este frecventa, plurifactoriala si se manifesta cu anemie, hipoproteinemie, edeme, steatoree, tulburari ale metabolismului fosfo-calcic, deficite hidro-electrolitice grave

Explorari paraclinic
Laborator - nu exista nici un test de laborator specific bolii Crohn
- cresterea VSH si leucocitozei
- anemia, uneori megaloblastica
- reactia pentru sange pozitiva in scaun
- proteinurie, bacteriurie, alterarea testelor functionale renale
- alterarea probelor hepatice - cresterea fosfatazei alcaline si scaderea eliminarii BSP

Examen radiologic
Poate evidentia zonele de stenoza alternand cu zone aparent norma- le, traiecte fistuloase. Prin tehni ca de “enteroclisma” (introduce rea suspensiei baritate pe o son da jejunala) se vizualizeaza mai usor portiunea terminala a ileonului.
Examenul ecografic
- trebuie executat de rutina pentru aprecierea formatiunii tumorale palpate in abdomen. Evidentiaza
ingrosarea marcata a pere-telui in testinal, aderenta anselor intestinale, prezenta traiectelor fistuloase si a abceselor

Diagnosticul diferential se face cu:
- apendicita acuta - enteritele non-granulomatoase - limfomul enteral
- micozele intestinale - tuberculoza intestinala

Tratament chirurgical - este rezervat complicatiilor

In caz de ocluzie intestinala:
- se poate practica o derivatie interna, entero-enterala sau entero-colica cu ocolirea obstacolului
- se prefera rezectia zonei de stenoza intrucat derivatia poate duce la aparitia unui “cerc vicios”
- recidiva stenozei apare in peste 75% din cazuri
In caz de fistula
- tratamentul este extrem de dificil, se prefera rezectiile intestinale si denajul larg al colectiilor
- recidivele apar uneori precoce postoperator
Daca s-a intervenit chirurgical pentru “apendicita acuta” trebuie aprecia- ta cu foarte mare atentie interesarea cecului in procesul patologic - daca aceasta este prezenta, fistula cecala postapendicectomie este regula.

TUMORILE INTESTINULUI SUBTIRE
Desi intestinul subtire acopera 75% din lungimea si peste 90% din suprafata tubului digestiv este sediul a numai 5% din toate tumorile tubului digestiv si a numai 1% din tumorile maligne ale acestuia.

TUMORILE BENIGNE

- incidenta lor exacta nu se cunoaste, marea majoritate fiind asimptomatice
- malignizarea nu este documentata decat in cazul adenomului vilos
- asocierea cu alte tumori benigne sau maligne exista in pana la 60% din cazuri
- debutul clinic al afectiunii se face deobicei printr-o complicatie: ocluzie intestinala in 40% hemoragie in 35% durere in 25%

Din punct de vedere histopatologic exista numeroase forme:

TUMORILE MALIGNE
- evolueaza silentios o perioada lunga de timp
- 60% din tumorile simptomatice sunt maligne
- 60% din pacienti prezinta metastaze in momentul operatiei
- 30% din pacienti prezinta si alte tumori maligne cu diverse localizari
- 30% din pacienti prezinta metastaze intestinale ale altor tumori (melanom, cancer de san, cancer pulmonar)

Adenocarcinomul
- reprezinta 50% din tumorile maligne ale intestinului
- 80% sunt localizate in duoden si jejunul superior
- 80% au aspect inelar, stenozant, restul pot fi vegetante sau polipoide
Clinic - simptomatologia este necaracteristica timp de 4 - 6 luni (dureri abdominale moderate, nesistematizate, balonari, constipatie, anemie feripriva) apoi se poate contura un sindrom ocluziv sau hemoragia digestiva superioara oculta sau manifesta - melena.
Diagnosticul se stabileste endoscopic pentru localizarile duodenale si radiologic - prin examenul baritat, pentru localizarile jejunale. Localizarile pe ileon se certifica de-obicei intraoperator.
Tratament - este rareori curativ, din cauza evolutiei clinice estompate. Pentru localizarile duodenale se practica duodeno-pancreatectomia cefa-lica. Pentru localizarile jejunale si ileale se practica rezectia entero-mezenterica larga. Pentru localizarile pe ileonul terminal se prefera hemicolectomia dreapta.

Localizarea la nivelul papilei mari = ampulom vaterian
- evolueaza cu icter obstructiv ondulant, anemie progresiva, stenoza duodenala
- diagnosticul se poate face:
= radiologic (semnul Frostberg, stenoza duodenala)
= endoscopic
= citologia sucului duodenal
= CT
Tratament = duodeno-pancreatectomia cefalica

Tumorile carcinoide
- 80% sunt localizate pe ultimii centimetri ai ileonului
- in functie de localizare secreta diverse amine biogene:
= cele gastro-duodenale secreta 5-hidroxi-triptofan
= cele jejuno-ileale secreta serotonina
- majoritatea au sub 3 cm diametru
- localizarile multiple apar in 30% din cazuri
- tumori maligne metacrone (adenocarcinomul colic) apar in 50% din cazuri

Tablou clinic
Sindromul carcinoid clasic - eritem, hipotensiune, bronhoconstrictie, le- ziuni ale inimii drepte
Alte simptome in functie de localizare:
- HDS pentru cele duodeno-jejunale
- subocluzie sau ocluzie intestinala pentru cele ileale

In general se considera ca sindromul carcinoid clinic manifest apare odata cu prezenta metastazelor hepatice, dar exista si exceptii.

Tratament
- rezectie larga entero-mezenterica si limfadenectomia corespunzatoare
- extirparea metastazelor hepatice abordabile
- cautarea atenta a localizarilor sincrone sau a altor tumori abdominale

Limfomul
- reprezinta 25-30% din tumorile maligne ale intestinului
- reprezinta a doua localizare a limfomului primar non-hodgkinian dupa stomac
- in 50-70% din cazuri exista diseminare ganglionara sau sistemica in momentul diagnosticului

Tablou clinic
- dureri abdominale, greturi, varsaturi, anorexie, scadere ponderala - apar in sta- dii evoluate ale bolii
- in 30% din cazuri tumora este palpabila - nu este un semn de incurabilitate
- in 25% din cazuri se pot produce perforatii
- in 15% din cazuri apar hemoragii

Explorari paraclinice
Ecografic - se evidentiaza in primul rand adenopatia extensiva dar si aspecte tumorale ale intestinului
Radiologic - se pot detecta modificarile parietale si de mobilitatea al intestinului
Leiomiosarcomul
- reprezinta 10-15% din tumorile intestinale
- in 30% din cazuri tumora depaseste 5 cm diametru fiind palpabila in momentul diagnosticului
- simptomul comun este hemoragia digestiva cu anemie secundara
- in 40% din cazuri apar dureri abdominale si episoade de subocluzie intestinala
- prezinta incidenta cea mai mare de perforatii din toate tumorile maligne intesti nale
Diagnostic
- la un pacient internat de urgenta pentru hemoragie sau ocluzie, examenul eco- grafic poate decela prezenta tumorii intestinale
- la pacientii cu tumora palpabila, ecografia si examenul radiologic baritat pot evi dentia tumora intestinala
- uneori, la pacientii cu hemoragie de etiologie neprecizata, angiografia selectiva mezenterica sau angio-scintigrafia cu hematii marcate pot evidentia sediul he- moragiei
Tratament
- este exclusiv chirurgical
- si rezectiile paliative amelioreaza supravietuirea