Diareile cronice se caracterizeaza atat printr-o crestere a volumului excretiei fecale (>200 ml/m2 suprafata corporeala), cu o durata peste 15 zile, cat si prin rasunetul nutritional cu evolutie rapida. d9g11gm
Clasic, pe plan fiziopatologic, diareile cronice erau impartite in 2 grupe:
• diarei prin malabsorbtie;
• diarei prin maldigestie.
Tinand seama de datele recente trebuie sa acceptam in practica alta impartire a lor si anume:
• Diarei severe prelungite (denumite anterior diarei grave rebele sau “intractable diarrhea”), la care nu se poate gasi o etiologie precisa si a caror evolutie este adeseori dependenta de tehnicile de nutritie parenterala si, apoi, enterala;
• Enteropatii cronice specifice care se caracterizeaza printr-o etiologie clara, ceea ce conduce la un tratament dietetic si medicamentos exact.

DIAREILE SEVERE PRELUNGITE (DSP)
Se caracterizeaza printr-un ansamblu de conditii fiziopatologice comune care conduc la perturbatii functionale si anatomice ale proceselor de digestie-absorbtie, responsabile de o intoleranta digestiva, mai mult sau mai putin completa, dar prelungita.
Etiologie
Mai multi factori pot fi considerati favorizanti in declansarea si prelungirea unei diarei severe si prelungite.
Varsta este, in mod obisnuit, sub 3 luni. Malnutritia este frecvent cauza, dar aceasta este intotdeauna efectul DSP, fiind un element extrem de important in inchiderea cercului vicios.
Intarcatul precoce , dietele repetate “de flamanzire” din cursul enterocolitelor acute, nivelul scazut socio-economic pot sta la originea debutului malnutritiei protein-calorice.
Fiziopatologie
Existenta sau persistenta unei greutati inferioare celei de la nastere la varsta de 6 saptamani constituie intotdeauna un criteriu de gravitate, acesti sugari nemaiputand fi tratati si mentinuti doar cu o alimentatie orala simpla, fractionata. Evaluarea nutritionala in aceste circumstante este indispensabila pentru a evita trecerea la forme majore de malnutritie, procedand la precizarea criteriilor antropometrice si la cautarea leziunilor cutanate carentiale.
Cautarea unui deficit imunitar si al carentelor specifice (vitaminele A, E, retinol binding protein, zinc, cupru, acizi grasi esentiali) permit adaptarea procedurilor nutritionale.
Malnutritia proteino-energetica (MPE)

MPE poate induce atrofie a mucoaselor gastrica si jejunala prin incetinirea reinnoirii celulare. Atrofia vilozitara se insoteste de o reducere a activitatii enzimatice a “marginii in perie”. Reducerea compartimentului proteic duce, de asemenea, la o diminuare a secretiilor enzimatice pancreatice si biliare. Aceste alterari structurale si functionale vor determina o alterare a fenomenului digestie-absorbtie.
Malabsorbtia hidratilor de carbon Cel mai frecvent se instaleaza deficitul de lactaza, scaderea activitatii lactazice fiind legata, in principiu, de severitatea atrofiei vilozitare. Intoleranta la lactoza se traduce prin diaree apoasa, iritanta, cu scaderea pH-ului materiilor fecale sub 5 si cu prezenta de lactoza nescindata in scaun si, eventual, evidentierea cresterii concentratiei acidului lactic in scaun.
Zaharoza, si cu deosebire maltoza, sunt mai putin interesate, ceea ce permite utilizarea maltozei in alimentatie. Toleranta la monozaharide (glucoza, fructoza) si la polimerii de glucoza (dextrin-maltoza, amidon) este, in general, buna, cu exceptia formelor severe de malnutritie.
Malnutritia si malabsorbtia proteinelor
Atrofia vilozitara si leziunile polului apical al enterocitelor altereaza activitatea amino-peptidazica, cu o insuficienta scindare a proteinelor, fapt agravat si de contaminarea bacteriana a jejunului si ileonului care impiedica absorbtia proteica. Se poate asocia si o componenta de “pierdere de proteine”, respectiv o enteropatie exudativa. Se produce in plus o epuizare a activitatii proteazelor pancreatice, in special a tripsinei. Activarea tripsinogenului in tripsina activa (atat cat se produce !) poate fi impiedicata de deficitul de enterokinaza, enzima care se gaseste la nivelul marginii in perie.
Malabsorbtia grasimilor Defectul de solubilizare al sarurilor biliare si al miceliilor, la care se adauga tulburarile motricitatii care induc o lipoliza insuficienta si o malabsorbtie, sunt principalii factori raspunzatori de malabsorbtia grasimilor. Se asociaza fenomenul de contaminare bacteriana care constituie un factor agravant.
Sensibilizarea la proteinele alimentare

Posibilitatea unei sensibilizari primare la proteinele alimentare, in special la proteinele laptelui de vaca, ca unul dintre factorii declansatori ai unei diarei severe si prelungite a fost subliniata de multi autori, dar sensibilizarea se poate produce si secundar (!!), date fiind leziunile intestinale anterior descrise, permitand trecerea moleculelor antigenice. Astfel se explica proasta toleranta a unui lapte artificial pentru prima varsta, inclusiv a formulelor de lapte delactozat. Sensibilizarea se poate produce, de asemenea, la orez si, uneori, chiar la hidrolizate de proteine.
Terapia diareei severe prelungite

Problema teraputica esentiala este cea a NUTRITIEI. Dupa J.P.Olives, atitudinea terapeutica este diferentiata dupa gravitatea cazului, aceasta fiind sintetizata in urmatoarea schema.
SLIDE 12
In functie de gravitate se discuta alegerea intre o alimentatie orala fractionata si nutritia enterala in debit constant. In formele mai putin grave o strategie in etape este de recomandat, incepand cu alimentatia per os, apoi nutritie enterala daca toleranta nu este buna si, in sfarsit, nutritia parenterala in caz de esec.
Alegerea substantelor nutritive variaza in functie de caracterul diareei, varsta copilului si, bineinteles, conform conditiilor ecomonice si tehnice ale spitalului respectiv. Anumite reguli sunt universal admise: mentinerea unei osmolaritati a “amestecului” intre 300-340 mOsm/l, excluzand proteinele antigenice din laptele de vaca si glutenul (pentru evitarea unei sensibilizari secundare, daca nu a existat o sensibilizare primara) si aport preferential, la inceputul realimentarii, a trigliceridelor cu lant mediu.
Glucidele cele mai frecvent utilizate sunt glucoza si polimerii sai: maltoza, malto-dextrinele si amidonul. Vascozitatea amestecurilor poate fi crescuta prin introducerea fainii de porumb sau de manioc. In ceea ce priveste aportul azotat, amestecurile nutritionale de di- sau tripeptide sau de hidrolizate din proteine de lapte, soia, “colagen” bovin sau de pui sunt cele mai folosite, acestea din urma fiind foarte bine tolerate si ele trebuie preferate proteinelor din soia sau orez (la care copiii se pot alergiza). Administrarea parenterala a vitaminelor liposolubile este necesara in aceasta perioada.
In practica dietele semi-elementare, actualmente disponibile, permit realizarea unor amestecuri nutritive echilibrate, a caror osmolaritate este redusa.
Nutritia parenterala de prima intentie este indicata in cazuri de diaree foarte severa, in fata unui meteorism cu tulburari de motricitate si daca malnutritia protein-energetica este extrema, cu dezordini hidroelectrolitice si metabolice asociate. Ea permite o reducere a volumului scaunelor, a acidului lactic si a celor organici din scaun, o diminuare a meteorismului abdominal si un control progresiv al aporturilor nutritionale.
In formele majore de diaree prelungita, perioada nutritiei parenterale exclusive este, in mod obisnuit, de 3-4 saptamani pentru a obtine un bun control al tulburarilor digestive si o amorsare a recuperarii nutritionale.

ENTEROPATII CRONICE NESPECIFICE
Numeroase diarei cronice asociate cu un rasunet nutritional sunt legate de etiologii specifice.
Entitatile responsabile de diaree cronica sunt prezentate in continuare:

1. Anatomice:• boala Hirschprung;
• sindromul intestinului scurt;
• stenozele congenitale sau dobandite;
• malrotatia;
• sindromul megacistic, microcolon, hipoperistaltica;
• limfangiectazia intestinala.

2. Infectii enterice persistente:
• virusuri;
• bacterii;
• Giardia;
• Cryptosporidium.

3. Infectii extraintestinale:
• infectia urinara;
• otita supurata cronica (otomastoidita);
• sepsis.

4. Intoleranta dobandita la glucide:
• intoleranta la lactoza;
• intoleranta la glucoza-galactoza-fructoza;

5. Intoleranta dobandita la proteine:
• intoleranta la proteinele laptelui da vaca;
• intoleranta la proteinele de soia si orez;

6. Fibroza chistica de pancreas

7. Sindromul Shwachman

8. Erori innascute de absorbtie (selective):• deficitul de sucraza-izomaltaza;
• malabsorbtia glucozei-galactozei;
• diareea clorata congenitala;
• defect congenital al absorbtiei sodiului;
• malabsorbtia primara a acizilor biliari;
• deficitul congenital de lactaza (este trecut ultimul in aceasta enumerare, deoarece multi autori il contesta.

9. Boala inflamatorie a intestinului:
• enterocolita necrotizanta;
• colita ulcerativa;
• boala Crohn;
• enterocolita pseudomembranoasa;
• gastrita cu eozinofile.

10. Diareea indusa de hormoni si peptide intestinale:
• neuroblastom, ganglioneurinom;
• sindromul Zollinger-Ellison;
• tumori secretante de VIP;
• sindromul MEN (sdr.neoplaziei endocrine multiple);
• mastocitoza.

11. Dezordini endocrine:
• insuficienta suprarenala;
• sindromul adreno-genital;
• tireotoxicoza.

12. Deficite si dezordini imune:
• imunodeficienta combinata severa;
• deficitul in IgA;

• boala granulomatoasa cronica;
• candidoza cronica muco-cutanata;
• SIDA;
• enterocolita autoimuna cu sau fara manifestari autoimune extraintestinale

13. Variate:• boala celiaca (evolueaza mai frecvent cu malabsorbtie globala, predominand steatoreea;
• histiocitoza X;
• a-ß-lipoproteinemia;
• boala retentiei chilomicronilor;
• acrodermatitis enteropathica;
• deficitul de enterokinaza;
• boala Wolman;
• atrofia congenitala a microvililor;
• enterocolita chistica superficiala cu fibroza hepatica congenitala;
• enterocolitele de etiologie nedeterminata.
Unele din entitatile amintite in clasificarea enteropatiilor, evoluand cu diaree cronica, fac parte din sindromul de malabsorbtie, notiune mult mai larga, mai ales daca avem in vedere clasificarea fiziopatologica a acestuia (care poate evolua cu scaune de malabsorbtie, steatoreice, alteori cu diaree cronica sau scaune aparent normale).

1. Anomaliile fazei intraluminale
- hipersecretia acida - sindromul Zollinger-Ellison;
- rezectia gastrica;
- lipoliza si proteoliza inadecvate;
- fibroza chistica;
- pancreatita cronica;
- pseudochistele pancreatice;
- sindromul Shwachman;
- deficitul in enterokinaza;
- deficitul in lipaza;
- malnutritia;

1. Anomaliile fazei intraluminale (continuare)

- scaderea acizilor biliari
-; productia si excretia hepatica
• hepatita neo-natala
• atrezia biliara (intra- si extrahepatica)
• hepatita virala acuta si cea cronica
• boala tractului biliar
• ciroza
• malabsorbtia lipidelor la prematur
-; factori intestinali
• sindromul intestinului scurt
• contaminarea intestinala

Cauzele contaminarii bacteriene
- hipo- si aclorhidria
- staza in intestinul subtire
-; cauze anatomice
• malrotatia
• volvulusul
• duplicatiile
• stenoze, stricturi, fistule
• boala Crohn
• enterocolita necrotizanta
-; cauze motorii
• pseudoobstructia intestinala cronica
• boli ale tesutului conjunctiv
• boala Hirschprung

- sindromul de imunodeficienta
- malnutritia
• marasm sau kwashiorkor
• sprue tropical
• diareea intractabila
- cirozele
- pancreatitele cronice

2. Anomalii ale fazei intestinale

2.1. Boli ale mucoasei
• infectii bacteriene sau virale
• infestatii (cea mai importanta Giardia lamblia)
• malnutritie (marasm, Kwashiorkor)
• dermatitis herpetiformis
• deficitul in acid folic
• medicamente (ex. Methotrexat, antibiotice)
• boala Crohn
• colita ulcerativa
• deficitul secundar in dizaharidaze
• boala Hirschprung cu enterocolita
• sprue tropical
• boala celiaca
• enterita de iradiere
• limfomul
• gastroenterita cu eozinofile
• intoleranta la proteinele laptelui de vaca si la proteinele din soia

2.2. Tulburari circulatorii
• ciroza
• insuficienta cardiaca congestiva

2.3. Anomalii structurale al tractului gastrointestinal• sindromul “dumping” dupa gastrectomie
• malrotatia
• stenoza jejunului sau ileonului
• rezectia intestinului subtire - sindromul intestinului scurt
• polipozele

2.4. Defecte innascute selective de absorbtie• malabsorbtia congenitala a acidului folic
• malabsorbtia selectiva a vitaminei B12• cistinuria, malabsorbtia metioninei
• boala Hartnup, sindromul scutecelor albastre
• malabsorbtia glucozei-galactozei
• deficitul primar de dizaharidaze
• acrodermatitis enteropathica
• a-ß-lipoproteinemia
• diareea clorata congenitala
2.4. Defecte innascute selective de absorbtie (continuare)
• hipomagnezemia primara, deficitul absorbtiei fierului, malabsorbtia cuprului (boala Menkes)
• intoleranta ereditara la fructoza
• rahitismul hipofosfatemic familial
• malabsorbtia congenitala a acizilor biliari

2.5. Boli endocrine
• diabetul zaharat
• boala Addison
• hipertiroidism
• hipoparatiroidism, pseudohipoparatiroidism
• neuroblastom, ganglioneurinom

3. Defecte ale fazei de eliberare
• boala Wipple
• limfangiectazia intestinala

• insuficienta cardiaca congestiva
• boala Crohn cu limfangiectazie
• limfomul
• a-ß-lipoproteinemia
• boala retentiei chilomicronilor

4. Diverse• insuficienta renala
• carcinoid, mastocitoza
• dezordini imune
• boala Wolman
• histiocitoza X
• diareea intractabila a copilului mare

Clinica
Este vorba, in unele cazuri, de emiterea unor scaune caracteristice, asa cum se intalneste in intoleranta digestiva la proteinele laptelui de vaca, amintind uneori scaunele mari, steatoreice din boala celiaca. Alteori, este vorba de o diaree cronica si se poate retine din anamneza relatia cu alimentul maltolerat, asa cum se intampla in diareile cronice acide prin deficit de dizaharidaze sau malabsorbtia glucozei-galactozei (eventual si a fructozei, in formele castigate), efectuand si un diagnostic diferential cu diareea clorata congenitala.
In aceste cazuri exista semnele cunoscute de distrofie sau hipotrofie, oricum deficitul ponderal este prezent si, uneori, extrem de grav la orice varsta, cu balonare (meteorism abdominal), uneori varsaturi, semne de deshidratare, pe fondul unui sindrom pluricarential. In alte situatii, scaunele sunt aparent normale, predominand simptomatologia data de malabsorbtia specifica, asa cum ar fi hipomagnezemia primara sau malabsorbtia congenitala a acidului folic.
Data fiind multitudinea cauzelor precizabile de diaree cronica sau malabsorbtie, examenul obiectiv se va face cu foarte mare atentie. Se va emite apoi, dupa anamneza si examen obiectiv, un prim diagnostic de etapa, dupa care se va intocmi un plan de investigatii.

In general, pentru inceput, se recomanda urmatoarea conduita:

- Examinari ale scaunelor (se fac in repetitie):
• culturi
• microscopie pentru oua, chiste, paraziti
• examinari microscopice pentru grasimi neutre si acizi grasi
• teste pentru evidentierea sangerarii oculte
•determinarea pH-ului scaunelor si a prezentei substantelor reducatoare
• cuantificarea grasimilor in scaun in 3 zile consecutive dupa administrarea de markeri neabsorbabili (metoda bilantului)

- Analiza urinii + urocultura

- Evaluare hematologica
• hemoleucograma completa
• reticulocitoza
• numarul de trombocite
• VSH
• timpul de protrombina

- Evaluare biochimica
• proteinograma, dozarea imunglobulinelor
• determinarea electrolitilor si a pH-ului sangvin
• determinarea calciului, fosforului, magneziului si fosfatazei alcaline
• in caz de anemie macrocitara, dozarea acidului folic si a vitaminei B12• testul absorbtiei D-xilozei sau, mai bine, testul hidrogenului expirat
• testul sudoratiei

- Imagistica
• precizarea varstei osoase (radiografie de pumn stang)
• radiografie abdominala pe gol si ecografie abdominala
• examinari cu bariu sau gastrografin

Din clasificarea fiziopatologica s-a observat ca exista o multitudine de cauze, respectiv de mecanisme, ale malabsorbtiei sau diareei cronice, ceea ce impune, uneori, cautarea sistematica a unor parametri alterati si care pot constitui cheia diagnosticului.

- Absorbtia grasimilor: stabilirea coeficientului de absorbtie prin metoda bilantului: se administreaza o cantitate bine determinata de grasimi neutre timp de 3 zile, se strange scaunul zilnic, pe o perioada tot de 3 zile; daca testul steatoreei cantitative arata o eliminare per total (media !) de peste 10% din totalul grasimilor ingerate, se considera dovedita steatoreea.

- Absorbtia proteinelor si pierderea:
• electroforeza proteinelor serice
• a1-antitripsina fecala
• eventual, dozarea azotului fecal tot prin metoda bilantului

- Absorbtia hidratilor de carbon
• determinarea pH-ului scaunului proaspat emis si a substantelor reducatoare
• excretia hidrogenului expirat dupa administrarea de lactoza, D-xiloza sau lactuloza
• testul absorbtiei D-xilozei (nu este obligatoriu daca se efectueaza testul precedent)

- Absorbtia vitaminelor liposolubile
• determinarea timpului de protrombina inainte si dupa 24 de ore de la administrarea vitaminei K, parenteral
• determinarea calciului, fosforului si fosfatazei alcaline (suficiente pentru aprecierea unei eventuale hipovitaminoze D)

- Absorbtia acidului folic si a vitaminei B12• testul Schilling
• determinarea nivelului seric al acidului folic si al vitaminei B12- Absorbtia fierului
• determinarea sideremiei

• capacitatea totala de transport a fierului si feritina

- Infectiile bacteriene si infestatiile parazitare• culturi din scaun si din sucul jejunal
• examinarea sucului duodenal pentru Giardia lamblia
• testul hidrogenului expirat dupa administrare de lactuloza sau glucoza

- Studii radiologice si imagistice
I radiografia abdominala simpla si cu bariu (pentru tranzitul si relieful intestinal)
I radiografia de pumn stang (pentru varsta osoasa)
I alte mijloace imagistice necesare diagnosticului diferential: ecografia aduce un aport important in diagnosticul diferential al malabsorbtiei:
-; ficat
• ciroza cu hipertensiune portala
• anomalii ale tractului biliar
-; pancreas
• fibroza chistica
• sindromul Shwachman
• pancreatita cronica
• pseudochist
-; intestinul subtire
• malrotatia
• obstructia sau dilatatia
• duplicatia
• boala Crohn
• abcesul apendicular
-; colon
• boala Crohn si colita ulcerativa
-; cavitatea abdominala
• ascita
• chist mezenteric

- Functia pancreasului exocrin• testul sudoratiei (iontofereza)
• determinarea chimotripsinei in scaunul recoltat pe 72 de ore
• examinarea aspiratului duodenal pentru volum si vascozitate, pH, bicarbonat, tripsina, lipaza si activitate amilazica inainte si dupa administrarea intravenoasa de Secretina si Pancreozimina

- Functiile hepatice• bilirubinemia (daca este cazul)
• --GT si fosfataza alcalina
• transaminazele (ASAT, ALAT)
• acizii biliari in ser

- Integritatea structurala si enzimatica a mucoasei intestinului subtire
• biopsia de mucoasa jejunala (sau duodenala distala) cu ajutorul capsulelor Wattson si Crosby (modern, prin endoscopie digestiva superioara cu endoscoape adaptate varstei, de la nivelul genunchiului inferior duodenal). Rezultatul este extrem de util in sindromul atrofiei vilozitare (care se va corobora cu datele clinico-biologice) si in cazul umor leziuni specifice caracteristice. Dar, relativ frecvent, o singura biopsie nu este edificatoare, astfel incat azi se vorbeste despre “relativa” valoare a biopsiei mucoasei intestinului subtire”, motiv pentru care se indica repetarea sa.

Clasic, sindromul atrofiei vilozitare caracterizeaza urmatoarele entitati:
• boala celiaca
• sprue colagenic
• intoleranta la proteinele laptelui de vaca
• intoleranta la proteinele din soia si la alte proteine
• gastroenterita acuta si sindromul postenteritic
• giardiaza (in special la sugar)
• diareea intractabila de cauza necunoscuta
• enteropatia autoimuna
• sprue tropical
• hipogammaglobulinemia dobandita
• malnutritia protein energetica
• Biopsie cu aport diagnostic cert
-; boala celiaca
-; sprue colagenic
-; atrofia congenitala microvilozitara
-; boala imunodeficientei combinate variabile
-; gastroenterita cu eozinofile
-; boala Crohn cu celule gigante sau granuloame
-; a-ß-lipoproteinemia
-; boala retentiei de chilomicroni
-; limfangiectazia (“mucosal type”)
• Situatii in care biopsia poate aduce sau nu un aport diagnostic (eventual se repeta)
-; enteropatia autoimuna (in mod obisnuit, diaree secretorie severa de tip enterocolita, cu anticorpi circulanti antienterocitari, atrofie vilozitara si reactie inflamatorie severa)
-; boala Crohn
-; sprue tropical
-; deficitul izolat in IgA
-; limfangiectazia
-; giardiaza
• Modificari nespecifice
-; intoleranta la proteinele laptelui de vaca sau soia (desi frecvent exista atrofie vilozitara partiala sau subtotala)
-; diareea intractabila (desi in malnutritie sau dupa infectia cu Rotavirus poate exista atrofie vilozitara)
-; SIDA
-; malnutritie
-; leziuni medicamentoase sau induse de radiatii
-; sindromul intestinului subtire contaminat
Concomitent cu biopsia se pot face:
• studii microbiologice
• studii enzimatice (activitatea dizaharidazica)
• imunologie: numarul limfocitelor (+ plasmocite) in epiteliul intestinului subtire
• metabolice (in vitro, pentru transportul glucozei-galactozei)
• culturi de celule (4-12 ore, utile la cei cu tulburari de sinteza a chilomicronilor si in bolile secretorii)