l9j10jp
Grup heterogen de defecte metabolice ereditare ale biosintezei hemului caracterizate prin anomalii enzimatice care au drept consecinta supraproductia de precursori ai hemului-porfirine-cu eliminare crescuta in urina si fecale si manifestari clinice caracteristice.
-defecte ereditare autozomal dominante (exceptie porfiria eritropoietica congenitala si porfiria Doss)
-coproporfirinuriile secundare (simptomatice): saturnism, an.Biermer, leucoze, boli febrile
Patogeneza
• Reducerea activitatii uneia dintre cele 7 enzime implicate in sinteza hemului (- ALA-S)
• 4 inele pirolice din precursori ai glicinei si succinil-CoAa ac.d-aminolevulinic (ALA-S)
• Dupa structura lantului de baza
-; URO,COPRO,PROTO-porfirine
• Tipul I-structura simetrica
• Tipul III-structura asimetrica
• Treapta limitanta ALA-S, asupra careia HEMul exercita un feed-back negativ
ENZIME PORFIRINE
• GLICINA SUCCINIL-CoA
ALA-Sintetaza
ALA
ALA-dehidraza Porfiria DOSS
PBG
PBG-dezaminaza PAI
UROgen I
UROgen III sintetaza B.Günther(PEC)
UROgen III
UROgen-decarboxilaza PCT
COPROgen
COPROgen-oxidaza Coproporfiria eredit.
PROTOgen
PROTOgen-oxidaza Porfiria variegata
PROTOPORFIRINA
Ferochelataza Protoporfiria E-H
HEM
Clasificarea porfiriilor
• HEPATICE ERITROPOIETICE

• ACUTE
-; PAI
-; Porfiria Variegata
-; Coproporfiria ereditara
-; Porfiria Doss
• NON-ACUTE
-; PCT PEC-B.Günther Protoporfiria eritro-hepatica(Magnus)
Grupul porfiriilor hepatice acute
• PAI, CE, PV, P Doss
• Manifestari clinice:digestive, neuro-psihice, cardio-vasculare
• Dg.precoce pentru prevenirea complicatiilor letale
• Excretia urinara si de precursori (ALA, PBG)
• Induse de actiunea cumulativa: medicamente, h.sexuali, foame, alcool
• Prognostic bun in diagnosticul si tratamentul precoce
• Tulburarile neurologice prelungitea deficite motorii/senzitive reziduale
PORFIRIA ACUTA INTERMITENTA
• Autozomal dominanta
-; Penetranta incompleta: se manifesta tardiv
• Adultul tinar (18-45 ani)
• 80% la femei: steroizii sexuali=f.declansator
• Factori declansatori
-; Alcool
-; Medicamente (ACO, barbiturice, alte m. liposolubile)
-; Infectii intercurente
-; Traumatisme psihice
-; Post prelungit
-; Premenstrual
Fiziopatologia PAI
• Deficit de PBG-dezaminaza (UROgen I-sintetaza)
-; <50% din activitatea normala
-; Dg.-determinarea din eritrocite
• Acumulare de ALA, PBG, porfirinogeni
• Excretie urinara crescuta de:
-; Precursori (ALA, PBG)
-; URO, COPROporfirine (III)
Tablou clinic PAI
• Manifestari digestive
-; Dureri abdominale: oriunde, continue/fluctuente
-; Varsaturi, constipatie
-; Lipsesc semne obiective de abdomen acut
-; Urina colorata in rosu (- protoporfiria E-H)
-; Lipsesc m.cutanate
-; Durata: zile-> saptamini
• Tulburari neuro-psihice
-; Neuropatii periferice, pareze, paralizii n.cranieni, IR periferica, centrala, crize epileptiforme (agravate de barbiturice), convulsii
-; Crize pitiatice, paranoide, anxietate, depresie, dezorientare, confuzie, delira REVERSIBILE
• Tulburari cardio-vasculare
-; Tahicardie, HTA
• Ex. Fizic : relatii normale
Ex.paraclinice PAI
• Urina colorata rosu-brun in crize: PBG, ALA, URO, COPRO III
• Intre crize eliminari normale (t.fenobarbital)
• In criza-cresteri moderate TGO, TGP, B, L, uree, hipo-Na-emie, hipo-K-emie
Evolutie si prognostic PAI
• Tulb. neurologice prelungitea lez.nervoase si demielinizari (deficite motorii reziduale)
• Prognostic bun in:
-; Dg.precoce
-; Tratamentul atacurilor acute
-; Inlaturarea factorilor declansatori
Tratamentul atacului acut
• Tratament precoce, eliminarea f.declansatori
• Combaterea durerii
-; CLORPROMAZINA, succedanee Mo (Petidina)
• Convulsiile: clorpromazina (Diazepam)
• Tahicardia : propranolol in D mici (20 mg/zi)
• Terapia specifica
-; GLUCOZA HIPERTONA: 300-400 g/zi i.v.
-; HEMATINA: 2-3 mg/kg/zi i.v. -4 zile
• HEM-ul inhiba ALA-S
• Ef.secundare-coagulopatii, flebite
-; HEM-ARGINAT-preparat stabil de hematina, fara ef.sec.
-; AGONISTI ai H. de ELIBERARE a H.LUTEINIZANT-in atacurile premenstruale, inhiba ovulatia
Tratamentul fazei de remisiune PAI
• Inlaturarea factorilor declansatori
• Evitarea postului prelungit
• Se administreaza numai medicamente cunoscute
PORFIRIA VARIEGATA
• Mixta:elemente de PAI si PCT
• In Africa de Sud la 8000 albi, descendenti ai unei femei imigrate din Olanda-14 generatii
• Familia regala engleza-George al III-lea
• FIZIOPATOLOGIE-deficit de Protoporfirinogen-Ox
-; Cresc ALA, PROTOPORFIRINE in urina si scaun
• TABLOU CLINIC
-; Manif.abdominale, neuro-psihice
-; Fotosensibilitate cutanata: eruptii buloase pe reg.expuse la soareacrusteamacule roz/vitiliginoase
-; Bolnavii mai sensibili la barbiturice decit PAI
• Ex.BIOLOGICE
-; Urina identica cu PAI
-; Fecale-creste PROTOPORFIRINA
COPROPORFIRIA EREDITARA
• Autozomal dominanta, repartitie egala pe sexe
• Deficit de COPROPORFIRINOGEN-Oxidaza in ficat, fibroblasti, Ly
• Eliminari urinare crescute de precursori si porfirine (PAI)
• Clinic-P.V.
• Biologic -;in atacurile acute in urina PBG, URO,COPRO
-; In fecale-exces de COPROPORFIRINA
-; Fluorescenta rosie in ficat, lipseste in M.O.
-; Efectul agravant al fenobarbitalului
PORFIRIA DOSS
• F.rara
• Autozomal recesiva
• Deficit de ALA-dehidraza
• In urina-crestere exprimata de ALA, COPRO III
PORFIRIA CUTANATA TARDIVA
• Porfiria Cutanata Simptomatica=PCS = PCT
• Cea mai frecventa forma
• Factori genetici si de mediu
• Porfirie cronica hepatica (fara atacuri acute)
Fiziopatologia PCT
• Deficit de UROPORFIRINOGEN-decarboxilaza
• PCT-grup heterogen
• TIPUL I-sporadic
-; UROgen-D lipseste numai in ficat
-; Frecventa la barbati, 40-50 ani
-; Fara istoric familial de boala
-; Indusa de factori externi (alcool)
• TIPUL II-familial
-; Mai rar
-; UROgen-D scade in toate tesuturile
-; Autozomal dominant
-; Debut precoce, inainte de pubertate
-; Repartitie egala pe sexe
Tablou clinic PCT
• Leziuni de fotosensibilitate
-; Pe miini, fata, git
-; Bule, eroziuni, cruste, cicatrici hiper-hipopigmentatea aspect mozaicat al tegumentelor
• Fragilitate cutanata la traume minime
• Hipertricoza
-; Periorbitara, malara, pe urechi, miini
-; Alopecia, hipopigmentarea “scleroderma-like”
• Leziuni hepatice
-; Tumori benigne, maligne, hepatopatii alcoolice,virale
• Factori precipitanti
-; Alcool, estrogeni, fier (sideroza hepaticaaSRO), hemodializa,virusul C, infectia HIV
-; Medicamente porfirinogenice ca si in PAI
Ex.paraclinice PCT
• Urina-cresc UROPORFIRINELE I
• Fecale-predominent IZO-COPROPORFIRINA
• Ex.histologic al pielii: bule subepidermice cu material PAS+ perivascular
• Fe seric crescut, saturatia cu Fe a transferinei crescuta
• PBH: usoara incarcare cu Fe, fluorescenta rosie in UV
Tratamentul PCT
• Evitarea factorilor agravanti
-; Alcool, estrogeni, medicamente, expuneri la soare
• Emisia de singe-FLEBOTOMIA-repetata
-; 300 ml la 10-12 zile timp de 2 luni (Fe seric la 60-70% din cel initial)
-; Chiar daca nivelul initial al Fe seric nu este crescut
-; Monitorizarea Hb, a porfirinelor urinare- lunar
• CLOROCHINA (250mg/saptamina)
-; daca flebotomia este contraindicata (boli cardiace, pulmonare)
-; Creste excretia urinara de uroporfirine
-; Hepatotoxica in doze mari
• Emulsii actinice cu PAS 5%, PABA 15%
• Tratamentul bolii hepatice
PORFIRIA ERITROPOIETICA CONGENITALA. Boala GÜNTHER
• UROPORFIRIA CONGENITALA-PEC
• Cea mai rara si mai severa
• Autozomal recesiva, nelegata de sex, cu expresivitate majora (de la nastere)
• “cazul Petry” descris de Günther
• Deficit de UROPORFIRINOGEN-CoSintetaza
-; Exces de UROPORFIRINA I
-; Excretie urinara de URO,COPROPORFIRINA I
-; Porfirine in M.O.a fluorescenta rosie in U.V. a eritroblastilor si eritrocitelor
Tablou clinic PEC
• Debut in copilarie ( la adult-PCT)
• Manifestari cutanate
-; Fotosensibilitatea porfirinelor acumulate in derm
-; Hiperpigmentatie
-; Hirsutism (hipertricoza)
-; Bulea suprainfectatea cicatrici mutilante ale extremitatilor (falange,nas,urechi)
-; Orbire prin cicatrici lenticulare
• Eritrodontia
-; Coloratia bruna a dintilor cu fluorescenta rosie in UV
• Splenomegalia +/- anemia hemolitica
• Ex.paraclinice
-; Excretie masiva de porfirine (> 500 mg/zi) in urina: URO, COPRO I
-; Fluorescenta UV a eritroblastilor, eritrocitelor din M.o. si singe circulant
• Tratament
-; Evitarea expunerilor la soare
-; Topice, creme protectoare
-; Splenectomia?-in an.hemolitica severa
PROTOPORFIRIA ERITRO-HEPATICA Boala Magnus
• Cea mai frecventa forma de porfirie cutanata
• Autozomal dominanta
• Fiziopatologie
• Deficit de FEROCHELATAZAa PROTOPORFIRINA in hematii si scaun
• LIPSESC porfirinele in urina, exces in M.O. si FICAT
• Tablou clinic
• “urticarie solara”-iritatii, senzatie de arsuraa eritem/edem
• Pusee repetatea ingrosarea pielii
• Regresia eritemuluia depresiuni punctiforme pe fata
• 10% LB, colestaza intrahepaticaa ciroza
• Ex.paraclinice
• Fluorescenta hematiilor periferice, creste PROTOporf. in hematii, scaun, in af.hepatica creste COPRO I in urina
• Tratament
• ?-caroten p.o. creste toleranta la lumina solara
• COLESTIRAMINA-in af.hepatica fixeaza si elimina PROTO