p8z4zn
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALEObiective
EPIDEMIOLOGIE
Traumatismele cranio-cerebrale cauzeaza:
25-50% din decesele prin trauma in SUA
60% din decesele prin accidentele rutiere
2 mil. leziuni/400.000 internari/an
Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an
Mortalitate totala in centrele de trauma de 15-40%
Efecte intarziate sau prelungite (chiar in cazul traumatismelor minore)
Cefalee, pierderea memoriei
Disfunctii de comportament, invatamant, psihice
TIPURILE DE LEZIUNI
Plagi / escoriatii / contuzii ale scalpului
Fracturi craniene
Leziuni cerebrale
Difuze
Contuzia
Leziunea axonala difuza
Edemul cerebral
Focale
Hemoragii intracraniene (subarahnoidiene, subdurale, epidurale, intraparenchimatoase)
Dilacerari cerebrale
CAUZELE DECESELOR IN TCC
Exanguinarea externa rar, dar poate sa apara in cazul unor leziuni majore ale scalpului
Depresie respiratorie / cardiaca datorita compresiei trunchiului cerebral
Reducerea perfuziei cerebrale datorita HIC datorita: efectului de masa edemului cerebral difuz
PERFUZIA VASCULARA CEREBRALA
Presiunea de perfuzie cerebrala = diferenta dintre presiunea arteriala/capilara si presiunea intracraniana
Cresterea presiunii intracraniene duce la scaderea presiunii de perfuzie cerebrala
Cu exceptia situatiei in care creste si TA, efect limitat de dezvoltarea edemului cerebral
Masurile care scad presiunea intracraniana tind sa creasca perfuzia cerebrala
DATE ANAMNESTICE NECESARE
Se vor obtine DUPA efectuarea ABC - ului
Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii
Capul fixat sau mobil in momentul leziunii
Loviri secundare ale capului
Pierderea starii de constienta
Greturi
Simptome neurologice
Consum de alcool / droguri
Factori de mediu (de ex.hipotermia)
Antecedente de TCC sau de boli neurologice
Medicatia curenta si alergii
NIVELUL DE CONSTIENTA
Evaluarea nivelului de constienta este cel mai important pas in examinarea pacientului cu TCC
Orice scadere a nivelului de constienta poate reprezenta o posibila leziune cerebrala
Alte cauze (aditionale sau simultane) care duc la alterarea starii de constienta:
Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC, hipo- sau hipertermia, CO.
INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE
Semne de soc (TA scazuta, tahicardie) de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei de scalp
Bradicardie si HTA pot fi cauzate de un reflex Cushing indicand o hipertensiune intracraniana
Tahicardie aparuta brusc si hipotensiune arteriala
Iminenta de angajare
INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE(cont.)
Bradipneea
Semn precoce de HIC
Respiratia Cheyne -; Stokes sau respiratia centrala neurogena
Leziune de trunchi cerebral
Tulburarile respiratorii nu trebuie sa ajunga sa fie observate intrucat pacientul trebuie intubat si hiperventilat precoce
Temperatura pacientului trebuie monitorizata deoarece hipertermia poate deteriora statusul cerebral

EXAMENUL OBIECTIV INITIAL
Evaluarea nivelului starii de constienta face parte din examinarea primara
Celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac parte din examinarea secundara
Examenul scalpului
Se palpeaza scalpul (cu manusi) cautand zone dureroase, edematiate, deformari, crepitatii
Nu va fi miscat capul decat dupa excluderea unei leziuni de coloana vertebrala cervicala.
Eventual, in vederea examinarii regiunii occipitale, se ruleaza pacientul lateral, dupa imobilizarea cu guler a coloanei vertebrale cervicale, mentinand capul in ax.
LEZIUNILE SCALPULUI
Daca sunt insotite de sangerare majora: sutura rapida, aplicare de copci, compresiune pentru hemostaza
Rar este necesara clamparea vaselor in vederea hemostazei
Daca toaleta regiunii din jurul plagii se face corespunzator nu este obligatorie raderea scalpului.
EXAMENUL OBIECTIV (cont.)
Urechile
Se vor examina ambele canale auditive si se va aspira, sub control vizual, sangele din acestea, in vederea localizarii sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii)
Semnul Battle (echimoza in zona mastoidelor)
Nasul, gatul si fata
Se vor verifica scurgerile din nas si ureche pe o hartie de filtru (semnul “inelului” indicand LCR)
EXAMENUL OBIECTIV (cont.)
Ochii
Pupile >> marimea & reactivitatea
Acuitatea vizuala - daca pacientul este constient
Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor
Fund de ochi >> rar ofera informatii importante, pot fi observate hemoragiile retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza HIC)
COMPONENTELE “MINIEXAMENULUI NEUROLOGIC”

Nivelul de constienta
Reactivitatea pupilara
Activitatea motorie a extremitatilor
Se utilizeaza pentru stabilirea Glasgow Coma Score
GCS - Glasgow Coma Score
Deschiderea ochilor
Spontan 4
La stimul verbal 3
La stimul dureros 2
Absent 1
Cel mai bun raspuns verbal
Orientat 5
Confuz 4
Cuvinte 3
Zgomote 2
Absent 1
Cel mai bun raspuns motor
Raspunde la comanda 6
Localizeaza stimulul 5
Retrage la stimul dureros 4
Flexie la durere
(decorticare) 3
Extensie la durere (decerebrare) 2
Absent 1

Punctaj maxim 15
Punctaj minim 3

UTILIZAREA GCS PENTRU STABILIREA SEVERITATII TRAUMATISMULUI CRANIO-CEREBRAL

SEVER - GCS ? 8
MEDIU - GCS = 9 - 12
MINOR - GCS = 13 - 15
DEFINIREA COMEI
PACIENTUL:
Nu deschide ochii
Nu executa comenzile
Nu vorbeste
GCS < 8
Unii pacienti cu GCS = 8 sunt in coma
IMPEDIMENTE IN STABILIREA GCS
Leziuni orbitale
Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului
Leziuni ale membrelor
Fracturi ce impiedica miscarea membrelor
Copii care nu vorbesc
Se vor lua in considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica GCS
SEMNE OBIECTIVE CE SUGEREAZA EXISTENTA UNUI PROCES EXPANSIV INTRACRANIAN
Coma & midriaza fixa unilateral
Slabiciune lateralizata a extremitatilor
“Pozitii deosebite” (in special daca exista asimetrie)
Decorticare (flexie de la nivelul cotului)
Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare extinse de la nivelul genunchiului)
SEMNE CARE SUGEREAZA UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL SEVER
Anizocorie
Raspuns motor lateralizat sau slabiciune
Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de tesut cerebral
Fractura craniana cu infundare sau deschisa
Deteriorarea statusului neurologic
Coma
TRATAMENTUL DE URGENTA A TRAUMATISMELOR CRANIO-CEREBRALE MAJORE
Pentru oricare pacient in coma sau care prezinta alte semne de TCC major, managementul consta din intubatie endotraheala (cu inductie anestezica rapida, daca starea pacientului si timpul permit) cu hiperventilatie si administrare de volum in caz de soc
Hiperventilatia reduce pCO2 ceea ce determina vasoconstrictie cu reducerea HIC
Optima este mentinerea unei normocapnii
REEVALUAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL
Reevaluarea frecventa este importanta pentru detectarea modificarilor starii pacientului
Semnele deteriorarii neurologice semnificative:
GCS scade cu doua sau mai multe puncte
Creste intensitatea cefaleei
Creste diametrul unei pupile
Slabiciune unilaterala
SECVENTA DE MANAGEMENT IN TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL MAJOR
ABC - evaluarea primara
Intubatia endotraheala - Hiperventilatie
Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale
Reanimarea daca pacientul este in soc
Hemostaza in cazul sangerarilor din scalp (compresiune directa)
Determinarea altor cauze de coma/obnubilare

Completarea examinarii neurologice si examinarea secundara
Efectuarea examinarilor radiologice si computer -; tomografice necesare
Se va decide daca este necesar transferul intr-un centru de neurochirurgie sau de trauma
Tratamentul HIC / edemului cerebral
Tratamente secundare
EVALUAREA RAPIDA PENTRU ALTE CAUZE DE ALTERARE A STARII DE CONSTIENTA
Hipoxia
Initial toti pacientii se vor trata cu O2 la flux mare
Se vor verifica pulsoximetria si gazele arteriale
Se va masura nivelul de carboxihemoglobina (in caz de inhalare de fum)
Hipoglicemia
Se va masura glicemia si se va trata cu Glucoza 33% daca < 70mg/dl
Hiper- sau Hipotermia
Corectarea rapida a temperaturii
Alcool + / - droguri
Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al comei decit prin excludere.
TRATAMENTUL HIC SI AL EDEMULUI CEREBRAL
Hiperventilatie cu mentinerea pCO2 intre
28 -; 32 mmHg
Restrictie lichidiana: daca pacientul nu este in soc si nu exista pierderi lichidiene
Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kg
Barbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg IV doza de incarcare sau pentobarbital 3-6 mg / kg IV
Steroizii se administreaza numai daca este asociata si o leziune de coloana vertebrala
Monitorizarea tensiunii intracraniene
TRATAMENTE SECUNDARE
Antibiotice
Antistafilococice (cefalosporine de generatia I) daca leziunea este penetranta intracranian, contaminarea este majora sau apar scurgeri de LCR

ATPA (+/- administrare de imunoglobulina tetanica daca ultima imunizare s-a facut cu mai mult de 5 ani in urma)
Diazepam
0.2-0.3 mg/kg IV (sau lorazepam 0.1-0.2 mg/kg IV) urmat de diphenylhydantoin 18mg/kg la o rata de <50mg/kg/min) pentru convulsii
Analgezie
LEZIUNILE SCALPULUI
De obicei se sutureaza intr-un singur strat
Daca aponevroza este lezata, aceasta se va sutura separat cu fire resorbabile.
De obicei antibioticele nu sunt necesare
Firele de sutura se scot dupa 7 zile
FRACTURILE CRANIENE
Majoritatea nu necesita tratament specific (cu exceptia celor care sunt insotite de leziuni cerebrale subiacente)
Necesita interventie chirurgicala in caz de:
Fractura deschisa ( se vor pastra fragmentele osoase)
Infundare > 3-5 mm
Radiografia craniana este indicata numai daca examinarea CT nu este necesara si pacientul prezinta la examenul obiectiv:
Suspiciune de fractura deschisa sau cu infundare
Hematom mare al scalpului datorita caruia craniul nu poate fi palpat (unii considera examinarea CT obligatorie daca linia de fractura intersecteaza santul arterei meningiene medii, pentru a exclude un hematom epidural)
Fractura parietala
Fractura craniana cu infundare
FRACTURILE DE BAZA DE CRANIU
Nu se vad bine pe radiografii
CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale
Semne:
Echimoze periorbitale (ochii de raton)
Semnul Battle (echimoza mastoidei)
Scurgere LCR
Hemotimpan
Surditate prin leziune de nerv auditiv
De obicei nu necesita interventie neurochirurgicala (eventual tardiv pentru refacerea durei in cazul scurgerii LCR).
Semnul Battle
Ochi de raton
Hematoame periorbitale
“Ochi de panda” -; sugestivi pentru fractura de baza de craniu
Sonda de aspiratie gastrica introdusa pe cale nazala -; manevra interzisa
Sonda nazogastrica in parenchimul cerebral(imagine CT)

COMOTIA CEREBRALA
Simptome (nu trebuie sa apara toate la acelasi pacient):
Scurta pierdere a starii de constienta (< 5 min)
Cefalee
Ameteli
Greturi / varsaturi
Examen neurologic normal.
Poate necesita internare daca ameteala si/sau varsaturile persista
De obicei nu necesita CT, doar observatie 2-24 ore.
INDICATIILE EXAMINARII CT
Este indicat la pacientii cu TCC daca prezinta:
Stare de constienta alterata
Semne de focar neurologic
Cefalee progresiva
Varsaturi persistente
Deteriorarea statusului neurologic
Leziuni cerebrale deschise
Semnele unei fracturi de baza de craniu
LEZIUNEA AXONALA DIFUZA
Reprezinta o distrugere difuza (de obicei prin rupere) a neuronilor de la nivel cerebral
Se manifesta prin coma profunda
Mortalitate ridicata si prognostic rezervat
Nu exista tratament specific in afara celui pentru HIC
HEMATOAMELE INTRACRANIENE
Daca se vad la examinarea CT trebuie solicitat imediat consult neurochirurgical
Unele nu necesita interventie neurochirurgicala
Pot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze sau cu edem cerebral difuz
HEMORAGIILE SUBARAHNOIDIENE
Se evidentiaza prin examen CT >> sange in spatiul subarahnoidian, de obicei difuz peste tesutul cerebral.
Daca exista si o hemoragie intraventriculara majora >> prognostic rezervat
Daca extinderea este limitata, posibil sa nu necesite tratament specific si prognosticul este bun.

HEMATOMUL SUBDURAL
Mortalitate ridicata ( 40 - 60%) datorita leziunilor cerebrale asociate
Reprezinta o sangerare din venele durale rupte, +/- arterele de pe suprafata cerebrala, +/- dilacerarea cerebrala.
Se trateaza prin craniotomie si drenaj (exceptie - daca este foarte mic si bilateral).

HEMATOMUL EPIDURAL
Putin frecvent - (0.5-5 % din traumatismele cranio-cerebrale care au necesitat internare)
Adesea este cauzat de lezarea arterei meningiene medii
Prezentarea clasica (1/3 din cazuri):
Pierderea starii de constienta la impact urmata de un interval de cateva minute -; ore in care starea de constienta este reluata, cu alterarea ei progresiva, ulterioara pana la coma
Craniotomie de urgenta cu evacuarea hematomului si ligatura arterei lezate
Mortalitate 10 - 50 % (prognostic mai bun decat in cazul hematomului subdural datorita frecventei mai mici a leziunilor cerebrale asociate)

HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
Cel mai comun este cel intracerebral
Cele de dimensiuni reduse pot sa nu necesite interventie neurochirurgicala

Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile
Interventia chirurgicala este indicata daca hematomul este mare, progresiv, sau asociat cu edem cerebral semnificativ.
Risc crescut de convulsii

HIGROMUL SUBDURAL
Cauzat de rupturi ale piamater/arahnoidei, cu scurgere unidirectionala a LCR in spatiul subdural
Simptomele si tratamentul sunt similare cu cele ale hematomului subdural
Prognostic bun avand datorita leziunilor cerebrale asociate mult mai limitate
ALTE TEHNICI DIAGNOSTICE
Rezonanta magnetica nucleara
De obicei fara utilitate in faza acuta
Nu vizualizeaza leziunile osoase si sangele proaspat ca examinarea CT
Contraindicat daca pacientii au materiale metalice implantate (clipsuri, copci, etc.)
Echografia craniana
Determinarea devierii din linia mediana
Nu vizualizeaza bine colectiile sangvine
Scanarea cerebrala cu izotopi radioactivi
Pentru determinarea lipsei de perfuzie cerebrala in vederea declararii mortii cerebrale
Angiografie
In cazul suspiciunii de leziune de artera carotida
EEG - Fara folos in faza acuta
LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE
Pacientii cu leziuni penetrante fatale necesita resuscitare cardio-pulmonara in vederea donarii de organe
CT indicat chiar in plagile impuscate tangentiale pentru excluderea efectului de blast asupra creierului
Convulsii post-traumatice pot aparea in 50% din cazuri de aceea se indica medicatie profilactica (diphenylhydantoin sau fenobarbital)
Toti necesita antibioterapie
Plaga injunghiata temporala dreapta -; cutitul trece prin spatele orbitei oprindu-se in naso-faringe
Plaga injunghiata temporala dreapta -; cutitul trece prin spatele orbitei oprindu-se in naso-faringe
Plaga injunghiata temporala dreapta -; cutitul trece prin spatele orbitei oprindu-se in naso-faringe
Plaga injunghiata temporala dreapta -; cutitul trece prin spatele orbitei oprindu-se in naso-faringe
Plaga injunghiata temporala dreapta -; cutitul trece prin spatele orbitei oprindu-se in naso-faringe
Plaga injunghiata temporala stanga
Plaga injunghiata temporala stanga
Plaga injunghiata temporala stanga
Plaga impuscata fronto-parietala stanga

Traumatism cranio-cerebral prin impuscare -; hemoragie frontala bilaterala, contuzie parietala si hemoragie subarahnoidiana
Traumatism cranio-cerebral prin impuscare -; hemoragie frontala bilaterala, contuzie parietala si hemoragie subarahnoidiana
Traumatism cranio-cerebral prin impuscare -; hemoragie frontala bilaterala, contuzie parietala si hemoragie subarahnoidiana
Traumatism cranio-cerebral prin impuscare -; hemoragie frontala bilaterala, contuzie parietala si hemoragie subarahnoidiana

Traumatism cranio-cerebral -; srapnel frontal
Traumatism cranio-cerebral -; srapnel frontal
SCHEMA DE MANAGEMENT IN TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
TCC sever
Resuscitare
CT
Consult neurochirurgical
Pregatire pentru interventie neurochirurgicala
TCC moderat (GCS 9 - 12)
Resuscitare
CT
Internare in spital pentru observatie
TCC minor
Se va decide daca este nevoie de examen CT
Observare minimum 2 ore -; se va considera internarea pe timpul noptii si reevaluare a-II-a zi
In caz de fracturi deschise sau infundate:
Resuscitare
Radiografii
CT
Consult NCH
Pregatire pentru interventie neurochirurgicala

CONSIDERATII CU PRIVIRE LA TRANSFERUL INTERSPITALICESC
Daca pacientul este cu leziuni severe va necesita transfer la un spital cu sectie de neurochirurgie
Se va lua legatura cu neurochirurgul inaintea transferului pentru a obtine acceptul de tranfer
CT sau alte examinari nu trebuie sa intarzie transferul daca exista criterii clinice de transfer
Se va decide daca este necesara administrarea de Manitol, furosemid, anticonvulsivante inaintea si in timpul transportului
Se vor trimite toate documentele medicale impreuna cu pacientul
Se va asigura un personal calificat de insotire!
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALESUMAR
ABC
Fluide agresiv in caz de soc
Evaluarea starii de constienta
GCS
Decide daca RX sau CT sunt necesare
Clasificarea tipului si severitatii
Decizia de consult NCH, transfer, internare
Urmarire prin medicul de familie sau policlinica daca este necesar