Conventional tusea care persista mai mult de 4 saptamani este etichetata ca tuse cronica.

-Evaluarea unui asemenea caz trebuie sa aiba ca punct de pornire

- datele clinice care pot ajuta mult la elucidarea DG: u8c9cy
- tusea productiva: sugereaza o infectie sau o afectiune reactiva a cailor aeriene

- tusea”metalica”: traduce de obicei o traheita sau uneori o tuse ”habituala”

- caracterul “latrator”: sugereaza coexistenta unei laringite

- tusea cu caracter paroxistic: tusea convulsiva, un corp strain traheobronsic, infectia cu Chlamydia sau Mycoplasma, mucoviscidoza

- tusea cu caracter bizar (“ca un claxon”): sugereaza caracterul sau psihogen

- Conditiile in care apare tusea sau momentul zilei in care tusea se exacerbeaza sunt de asemenea elemente importante de orientare a DG. tusea nocturna: sugereaza un astm bronsic sau o sinuzita tusea matinala: bronsiectazie fibroza chistica tusea indusa de efort sugereaza: astmul bronsic bronsiectazia fibroza chistica

Tusea cronica

- hemograma,(leucocite, formula) radiografie pulmonara
IDR (2 U PPD)
Anamneza + ex clinic - - de luat in considerare:VSH,
PCR, testul sudorii, culturi si/sau teste serologice pt. Chlamydia si B. Pertusis

Evaluarea bolnavilor pt. o cauza identificabila
- Absenta Prezenta
- - - - spirometrie tuse habituala infectie alergie aspect
- pulmonara: resp. sau anormal testare TBC, Tuse poluanti al Rdg.
Bronhodilat. convulsiva atmosfrici
Pn. cu Mycopl.
Cauza psihogena

suprimarea tusei astm bronsic persistenta tusei radiografie de sinusuri normala anormala esofag baritat sinuzita normal anormal

reflux g-e fistula inele vasculare traheo-esofagiana

TUBERCULOZA PULMONARA
Etiopatogeneza

- Agentul etiologic este Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch), descoperit in anul 1882.

- Factorii favorizanti sunt reprezentati de: boli cronice malnutritie efort cronic excesiv infectii nespecifice: bacteriene sau virale (rujeola, varicela, tusea convulsiva vaccinarea antivariolica deficite imune congenitale sau dobandite corticoterapia varsta mica

Evolutia infectiei tuberculoase recunoaste urmatoarele etape:

INFECTIA cu B.K.
- calea de patrundere fiind cea respiratorie (95% din cazuri).

- cele mai frecvente surse de infectie pentru copii: membrii familiei, vizitatori sau persoane adulte care-i ingrijesc in colectivitatile de copii.

INCUBATIA cu durata de 2-10 sapt., max. 3 luni, perioada in care:
- se dezvolta leziunile pulmonare caracteristice pentru tuberculoza primara
- si se instaleaza hipesensibilitatea intarziata (hiperergia la tuberculina)

leziunile de tuberculoza pulmonara primara (la un organism care nu a mai fost infectat in prealabil) sunt reprezentate de : complexul primar, care in forma sa tipica include:
I focarul pulmonar (afectul primar)
I adenopatia hilara
I si limfangita

dupa 2-10 saptamani apare hipersensibilizarea la tuberculina (hiperergia tuberculinica). Modificarea raspunsului gazdei fata de infectia tuberculoasa se traduce la nivelul leziunii pulmonare printr-o reactie exudativa si pri tendinta de a o localiza (delimita) printr-o reactie perifocala: ganglionii regionali cresc in volum. Instalarea hiperergiei tuberculinice este dovedita prin pozitivarea testului cutanat la tuberculina

Tabloul clinic

la sfarsitul perioadei de incubatie , cand este instalata tuberculoza primara, 75% din copii nu prezinta semne clinice si nici modificari radiologice sau de laborator.
Singurele indicii pentru boala fiind IDR + alaturi de ancheta epidemiologica pozitiva.

- La un procent redus de cazuri se poate constata pe Rdg adenopatie hilara (18%) si doar la 7% este evident si focarul primar.

- simptomele sugestive sunt reprezentate de:

I simprtome respiratorii: tuse, posibil stridor sau Wheezing, raluri
(bronsice, crepitante sau subcrepitante)
I simptome generale: febra, slabire sau curba ponderala stationara
I simptome cutanate: eritem nodos,
I simptome osteo-articulare: dureri osoase, limitarea capacitatii functionale a unei articulatii
I hepatosplenomegalie posibila
I alte simpome oglindind diferitele localizari posibile ale infectiei tuberculoase: sindrom meningeal (meningita Tbc), lombalgii, piurie (tuberculoza renala).

Examinarile paraclinice:
- IDR la tuberculina: pot fi utilizate 2 tipuri de tuberculina:
PPD (derivat proteic purificat)
OT (old tubrculin) Echivalenta dintre cele 2 forme este de
5U tuberculina=0,0001mg PPD=0,05 OT
Rezultatele se interpreteaza la 48-72 ore prin masurarea diametrului transversal al zonei de induratie care apare: diametrul - 10 mm: reactie pozitiva diametrul - 5 mm reactie negativa
La subiectii cu un grad inalt de sensibilizare la tuberculina IDR poate produce o reactie severa:
- locala - eritem, vezicule sau ulceratii
- de vecinatate - limfangita si adenopatia regionala
- la distanta - conjunctivita flictenulara

reactii fals pozitive se pot inregistra in urmatoarele situatii:
- infectie cu micobacterii netuberculoase (reactie intre 5-9mm)
- vaccinarea prealabila cu vaccin BCG

reactii fals negative:

- intervalul de 2-10 sapt din momentul infectiei (incubatia)
- in tuberculoza sistemica severa (Tbc miliara)

- la anergici
- terapie cu imunosupresive
- malnutritie
- rujeola (1 - cateva luni dupa); rubeola (1-3 sapt. dupa); parotidita epidemica; varicela; gripa; mononucleoza infectioasa
- corticoterapie

- Examenul radiologic aduce un important aport diagnostic
- Izolarea bacilului Koch din : sputa, lichid pleural, LCR, lavaj bronho-alveolar, lichid peritoneal, material biopsiat (ganglionar, pleural, hepatic) sau lichid de spalatura gastrica
BK poate fi evidentiat:
- direct: pe frotiul obtinut din sediment, colorat Ziehl-Nielsen sau prin tehnici de imunofluorescenta
- prin culturi pe medii adecvate (Lownstein)
- se mai poate utiliza testarea ELISA pentru prezenta anticorpilor fata de antigenele BK in ser sau lichidul de spalatura bronsica.
- Testele bio-umorale pot arata: VSH si fibrinogen cu valori crescute
- Dozarea gazelor sanguine releva - in Tbc miliara - hipoxemie
- Bronhoscopia este indicata: in prezenta unei atelectazii pentru indepartarea unui obstacol intrabronsic pentru recoltarea de secretii bronsice necesare examenului bacteriologic (indicatie neobligatorie
- Scintigrafia pulmonara cu gallium marcat radioactiv - recomandata in unele servicii medicale - nu este indispensabila.

- Testele functionale respiratorii arata in Tbc cronica insuficienta respiratorie de tiprestrictiv.

CLASIFICAREA TUBERCULOZEI
Comitetul pentru standarde diagnostice al Societatii Americane pentru studiul Patologiei Toracice distinge 5 categorii:
Categoria 0:- contact Tbc: absent
- argumente pt. infectie: absente
- IDR la tuberculina - negativa
Categoria I.:- contact Tbc
- argumente pt. Tbc: absente
- IDR la tuberculina - negativa
Categoria II: Infectie tuberculoasa fara boala:
I IDR la tuberculina pozitiva
I simptome clinice : absente
I Rdg. Toracica: fara modificari sugestive pt. Tbc
I studii bacteriologice pt. BK: negative

Categoria III: Tuberculoza - boala evolutiva - cu precizarea urmatoarelor aspecte: I localizarea bolii
I statusul bacteriologic
I statusul chemoterapiei
I constatarile radiologice
I IDR la tuberculina
Categoria IV: Tuberculoza - boala neevolutiva cu precizarea:
I statusului chemoterapiei
Categoria V: Suspect tuberculoza cu precizarea
I statusului chemoterapiei

TUBERCULOZA - BOALA EVOLUTIVA (III)

- poate avea localizare: pulmonara: Tbc pulmonara primara
Tbc pulmonara cronica respiratorie non-pulmonara extrapulmonara

TUBERCULOZA PULMONARA

1. Tbc pulmonara primara include complexul primar si toate aspectele care pot apare in evolutia progresiva a componentelor acestuia. Se poate prezenta de aceea sub 2 forme:

- Tbc necomplicata (boala evolutiva, limfatica) constand din complexul primar, cu evolutie favorabila spre vindecare, cu calcifierea leziunilor pulmonare. Boala evolueaza cel mai adesea asimptomatic.

-Tbc pulmonara progresiva cu extinderea focarului pulmonar primar, cazeificarea si deschiderea sa in arborele bronsic cu aparitia altor focare pulmonare

2. Tbc pulmonara cronica apare tardiv in cursul infectiei, mai ales la adolescenti , ca rezultat al reactivarii unei infectii precedente.

Se caracterizeaza:
- debut in regiunea apicala sau subapicala
- tendinta la localizare, fara diseminare limfatica
- dezvoltare progresiva a leziunilor, cu evacuare in bronsii si diseminare
- distructie progresiva a plamanilor
- sub tratament este posibila vindecarea cu importante leziuni de fibroza.

ALTE LOCALIZARI ALE Tbc non-pulmonare:

- infectia tuberculoasa a amigdalelor
- Tbc laringian
- a urechii medii si a mastoidei
- a glandelor salivare

TUBERCULOZA EXTRAPULMONARA
Cele mai frecvente localizari extrapulmonare: a ganglionilor limfatici meningita
Tbc osoasa renala enterite, peritonita Tbc
Mai rar: cutanate, oculare, cardiace, pericardiace, endocardice, a glandelor exocrine, genitala.

TRATAMENTUL

Tratamentul antituberculos asociaza mai multe medicamente, dintre care cel putin unul bactericid
- pentru a distruge bacilii tuberculosi atat intra cat si extracelulari si pentru a prevenii aparitia tulpinilor rezistente.

Curele terapeutice lungi (1 an) sunt astazi inlocuite cu cure scurte de 9 luni sau 6 luni.

Schema curei scurte de 9 luni este urmatoarea:
- pentru cel putin 2 luni: HIN si Rifampicina in administrare zilnica
- pentru urmatoarele 7 luni: aceleasi medicamente administrate zilnic sau de 2 ori/ saptamana.

Medicament Posologie (mg/kg/z) cura scurta cura lunga zilnic intermitent
Izoniazida 10-20 20-40 10-20
(max 200mg) (max 900mg) (max 300mg)
Rifampicina 10-20 10-20 15-20
(max 600mg) (max 600mg) (max 600mg)
Pyrazinamida 15-30 50-70 15-30
(max 2g) (max 2g)
Etanbutol 15-25 50 15-25
(max 1500mg) (max 1500mg)
Streptomycin 20-40 25-30 20-40
(max 1g) (max 1g)
Paraaminosalicilic - - 200
(PAS) (max 12g)
Prednison 1-2 1-2
(max 60mg) (max 60mg)

Profilaxia tuberculozei la copil:
- izolarea adultilor cu tuberculoza activa
- chimioprofilaxia cu HIN la membrii familiei contacti cu un pacient tubeculos
*vaccinarea BCG - utilizeaza ca antigen Mycobacterium bovis

I indicatii: *subiecti expusi in mod repetat la contactul tuberculos
*in tarile cu incidenta importanta a bolii
I conditii pt. vaccinarea BCG:
* nou-nascut

*orice alta varsta cu conditia

IDR - si Rdg in ultimele2 sapt. sa fie normala

pentru administrarea intradermica se utilizeaza 0,05 ml vaccin la nn si 0,10 ml la copiii mai mari

vaccinul determina dupa 6-8 sapt. pozitivarea IDR la tuberculina, induratia masurand 5-9mm diametru si foarte rar peste 12-14mm. Daca iduratia depaseste 15mm, este prezenta, mai probabil, tuberculoza activa, pacientul trebuind evaluat si tratat corespunzator.

- daca IDR nu se pozitiveaza, copilul va fi revaccinat

ca si complicatii ale vaccinarii se citeaza: ulceratii la locul adm., cu limfadenita regionala, osteomielita (1/1.000.000 de cazuri), diseminarea infectiei la cei cu deficite imune

- Contraindicatiile vaccinarii: sarcina, deficit imunologic, infectii si arsuri cutanate

TUBERCULOZA LA NOUNASCUT
- Tbc congenitala este rara.

- Apare prin: diseminare hematogena a bacililor transplacentar sau aspirarea sau inhalarea lichidului amniotic infectat inainte sau in timpul nasterii.

- Tabloul clinic este nespecific: inapetenta, curba ponderala stationara, letargie, febra, dispnee, hepato-splenomegalie

- Atitudinea practica atunci cand mama este cunoscuta cu Tbc activa:
NN izolat de mama si evaluat: IDR, Rdg.
- Daca IDR este - si Rdg normala: se initiaza HIN 10mg/kg/z 3 luni
Dupa 3 luni se reevalueaza:
- IDR - HIN se sisteaza (unii continua pana la 12 luni), de asemenea este indicata vaccinarea BCG
- IDR + copilul este evaluat pentru Tbc activa si tratat corespunzator.