e9s10ss
DEZVOLTARE EMBRIOLOGICA
MALFORMATII:
AGENEZIE:
Totala
Partiala: a portiunii ventrale (pancreas scurt±polisplenie), sau dorsale
PANCREAS DIVISUM: 5%
Doua corpuri pancreatice (cu canale proprii, sau nu): favorizeaza dezvoltarea pancreatitei cronice si a cc.pancreatic
DUPLICATIE DUODENALA=>CHIST/FISTULA in capul pancreasului
PANCREAS INELAR
PANCREAS ECTOPIC: 2% din necorpsii
Stomac, duoden, jejun, diverticul Meckel
ECTOPIE DE TESUT SPLENIC: in coada pancreasului
ANOMALII MINORE: de ducte, acini, epitelii, formare de chiste, etc.
BOLI GENETICE
FIBROZA CHISTICA A PANCREASULUI:
(BOALA FIBROCHISTICA, MUCOVISCIDOZA)i
Cea mai frecventa boala genetica la rasa alba: 1/2000-1/3000 de nasteri vii
B=F
Gena (CFTR-regulator transmembranal al FC) se gaseste pe bratul lung al cromozomului 7 (s-au descris peste 120 de mutatii): codeaza proteine implicate in transportul transmembranal al Cl si altor anioni
LEZIUNI PANCREATICE:
La copil: pancreas granular
La adult: fibroza+chiste
Insuficienta de secretie exocrina: steatoree, malnutritie (85% din cazuri)
Insulele-de obicei intacte

LEZIUNI ALE APARATULUI RESPIRATOR:
Polipi nazali
Bronsita catarala-->mucopurulenta (Stafilococ aureu, Pseudomonas aeruginosa)
Emfizem (uneori interstitial) + colaps alveolar
Bronhopneumoii in repetitie
Abcese bronhocentrice

LEZIUNI ALE APARATULUI DIGESTIV:
Ileus meconial-->peritonita meconiala-->calcificari peritoneale, scrotale
Dilatari glandulare-duoden, jejun
Malabsorbtie-->facies de papusa
Colonopatie fibrozanta
Ficatul: normal, distrofie grasa, colestaza, ciroza biliara focala
ALTE LEZIUNI:
Sterilitate: la barbat
ELIMINARE MASIVA DE CLORURI IN SUDOARE !!!
Testul sudoratiei

PANCREATITA FAMILIALA:
Rara
AD, cu penetranta limitata
Episoade repetate (mici, medii) de pancreatita acuta din copilarie
PANCREATITA CRONICA-litiaza pancreatica, structuri ductale
Uneori aminoacidurie
Risc crescut de CARCINOM PANCREATIC

PANCREATITE
PANCREATITE DE ACOMPANIAMENT:
Traumatisme (in abdomenul superior)
Ischemie
Infectii: bacteriene (septicemii), virotice (v.urlian, CMV)
Medicamente: sulfonamide, cotraceptive, furosemid, tetraciclina
Obstructii ductale: litiaza, secretii coagulate (Fibroza chistica), anomalii ductale (Pancreas divisum), tumori
Hiperparatiroidism (hipercalcemie)
Hiperlipoproteinemia I, V

PANCREATITA INTERSTITIALA (Edematoasa):
Pancreatita usoara
Secundara
Autonoma: la debutul formei necrotico-hemoragice
M: tumefiat, ferm, congestionat m:
Edem, congestie, infiltrate PMN in interstitiu
Poate exista putina necroza grasa peripancreatica
Dar nu a acinilor glandulari, sau a stromei

PANCREATITA ACUTA NECROTICO-HEMORAGICA (Pancreatita necrotizanta):
Forma severa
M: aspect variat: multifocal si parcelar
Arii de necroza grasa (citosteatonecroza): peripancreatic, epiploic, mezenteric, retroperitoneal, subcutanat, mielina
Arii de necroza de lichefiere (enzimatica) a acinilor glandulari: completa
Hemoragii: prin necroza vasculara

m:
Necroze, hemoragii infiltrate cu PMN la interfata cu ariile de necroza
COMPLICATII:
Abcedare (40%): precoce, tardiv
Formare de pseudochiste:
Evolutia ariilor de necroza prea mare pentru a fi cicatrizate
Necesita circa 4 saptamani
1-30 cm.
Cele mici-intrapancreatice
Cele mari- extrapancreatice, pot interesa splina, stomacul, colonul
Continut enzimatic
Se pot rupe: peritonita chimica
Pot compresa: duodenul, caile biliare
Pot eroda vase: hemoragii fatale
Pot eroda diafragmul cu extindere: in pleura, in mediastin
Se pot suprainfecta: abcese, septicemie
EVOLUTIE:
1/3-moarte
1/3-se vindeca
Restul: ±recaderi-->pancreatita cronica

PANCREATITA CRONICA:
FACTORI FAVORIZANTI:
Pancreas divisum-->cc.
Pancreatita familiala-->cc.
Pancreatita recurenta
Pancreatita alcoolica
MACRO, MICRO:
Organ mic, dur (scleroza si atrofie)
Modificari difuze (postobstructie)
Focale (post-atac acut)
Fibroza (perilobulara, intralobulara-disecanta)
Infiltrate limfoidale: variabile
Insulele persista mai mult
Sistemul ductal-dilatat±calculi
In ductele mici-secretie coagulata
EVOLUTIE:
Malabsorbtie (cand secretia scade sub 10%)
Diabet zaharat-rareori

CANCERUL PANCREATIC:
A crescut de trei ori in ultimii 40 de ani
F.FAV.:
Fumatul (2-5 ori)
Dieta:
Cu grasimi (la gastrectomizati-2-5 ori)
Compusi nitrozo (si experimental)
Carcinogeni chimici (chimisti): ß-naftilamina, benzidina
Varsta: 60-80 ani, 10% la tineri
Sexul: B
Rasa neagra
Pancreas divisum, pancreatita familiala, diabetul zaharat
MACRO:
Localizare: cap-60%; corp-15-20%; coada-5%; neclasabil-20%
Marime: variabila
Consistenta: de regula dura, compacta
Tumori chistice:
Pana la 20 cm.
Cele mici-intraductale
A se nota relatia cu ductele

MICRO:
90%- de origine ductala
10%-la nivelul acinilor
Adenocarcinom variabil diferentiat±componenta endocrina
PROGNOSTIC:
Prost: supravietuirea la 5 ani-3,7%
PATOLOGIA PANCREASULUI ENDOCRIN

DIABETUL ZAHARAT:
D: grup de tulburari caracterizate prin hiperglicemie, cauzata de o insuficienta absoluta, sau relativa in insulina
CLASIFICARE:
DIABETUL TIP 1 INSULINO-DEPENDENT
DIABETUL TIP 2 INSULINO-INDEPENDENT
DIABETUL SECUNDAR

DIABETUL ZAHARAT TIP 1:
D: distrugerea mediata autoimun a celulelor ß-producatoare de insulina, fapt ce determina dependenta de insulina
ETIOPAT:
In fazele incipiente: insulita, cu distrugerea selectiva a celulelor ß
Natura autoimuna:
Autoanticorpi fata de insule, insulina, etc. cu ani inainte de debutul diabetului
Asocierea cu: tiroidita Hashimoto, b.Addison, anemia pernicioasa
Recurenta la isogrefa, model experimental
HLA DR3, DR4
La gemeni identici-concordanta este sub 50% (importanta factorilor de mediu)
Dintre acestia: virozele: parotidita, rubeola,CMV, virusul coxsackie B pentamidina

DIABETUL ZAHARAT TIP 2:
D: boala complexa a pancreasului endocrin si a tesuturilor ce necesita insulina, caracterizata printr-o puternica susceptibilitate genetica si prin influente de mediu ce conduc la o rezistenta periferica la insulina si la o functie insuficienta a celulelor ß
ETIOPAT:
Nu apar fenomene imune
Exista celule ß (chiar daca sunt reduse la jumatate), exista productie endogena de insulina, nu exista dependenta la insulina, ci o relativa insuficienta de insulina
Susceptibilitate genetica: gemenii monozigoti au concordanta de aproape 100%, prevalenta bolii in familii este de peste 60%
Obezitatea (boala a tarilor dezvoltate) si sarcina: principalii factori favorizanti la persoane susceptibile
Cresterea in greutate se asociaza cu: reducerea sensibilitatii la insulina (reducerea preluarii insulin-mediate a glucozei de catre tesutul muscular si adipos; interesarea supresiei productiei hepatice de glucoza)
Cresterea nivelurilor serice de insulina
Epuizarea capacitatii secretorii a celulelor ß

Subset: DIABETUL CU DEBUT LA MATURITATE AL TANARULUI:
AD (mutatie a genei glucokinazei)
RESTUL:
Ereditate, obezitate, rezistenta periferica la insulina, interesarea functiei celulelor ß
PATOLOGIE:
Nu apar modificari macro
Micro:
Insulele pot fi normale (cu celule ß normale, sau reduse numeric pana la 50%)
Pot prezenta amiloidoza (pana la 90% din cazuri)
CARACTERE:
Incidenta >85%
Varsta la debut: dupa 30-40 ani
Debut insidios, diabetic obez, nu face de obicei cetoza, nu necesita insulina
Raspunsul insulinic la glucoza: variabil
Prevalenta familiala: 60%, concordanta gemenilor monozigoti >90%

DIABETUL SECUNDAR:
DIABET CONGENITAL: exceptional (lipseste pancreasul, insulele, sau celulele ß)±agenezie de vezicula biliara
DIABETUL VIRAL: la sugarii care mor cu encefalo-miocardita coxsakie
DIABETUL DIN PANCREATITA CRONICA: cu cat este mai avansata; pentru formele finale-70% au diabet
DIABETUL DIN CARCINOMUL PANCREATIC: mai ales al capului (produce prin compresiune de ducte-pancreatita cronica)
DIABETUL DIN FIBROZA CHISTICA: 1-2% , dar 8-13% la cei care ating varsta adulta (tot prin pancreatita cronica)
DIABETUL DIN HEMOCROMATOZA: fierul se depune in celulele ß-necesita treptat insulina
DIABETUL SECUNDAR BOLILOR ENDOCRINE:
Cushing, feocromocitom, hipertiroidism, Conn, carcinoid
DIABETUL INDUS CHIMIC:
Substante cu efect citotoxic asupra celulelor ß: alloxan, streptozotocina, asparaginaza, pentamidina
Substante ce inhiba secretia de insulina: diazoxidul, difenilhidantoina, mannoheptuloza
Cauze rare de diabet: d.lipoatrofic, leprechaunism, acantosis nigricans A si B, ataxia-telangiectazia, Stiff-man syndrome,sindrom Bardet-Biedl, ciroza

COMPLICATIILE DIABETULUI:
METABOLICE:
Hiperglicemie, glicozurie, poliurie, polidipsie (sau deshidratare)
Slabire (mobilizarea energiei din grasimi si proteine)
Cresterea acizilor grasi liberi, oxidare in ficat=>corpi cetonici
Coma acido-cetozica: diabet tip 1 (acidocetoza+tulb.hidroelectrolitice- pierdere de apa si potasiu)
Coma hiperosmolara non-cetozica: diabet tip 2 (cetoza este mai putin severa; hiperglicemia si deshidratarea=>hiperosmolaritate)
Edem cerebral, modificare Armanni-Ebstein in rinichi
VASCULARE (ANGIOPATIE DIABETICA):
MACROANGIOPATIE:
Ateroscleroza : mai severa, cu debut mai precoce
Risc mare pentru: infarct miocardic (principala cauza de moarte), accident vascular cerebral, gangrena piciorului
Hipertensiunea arteriala, hiperlipidemia si hipercolesterolemia fav.
MICROANGIOPATIA:
Ingrosarea membranelor bazale: rinichi si retina

RENALE:
9% mor asa (a doua cauza dupa infarctul miocardic)
40-50% din tip 1 (care fac diabet inainte de 15 ani) mor asa
90% din diabetici au minime semne de glomerulopatie
LEZIUNI GLOMERULARE:
Ingrosari difuze de MB: dupa doi ani de la debut, in 5 ani ajung 30% din grosime
Glomeruloscleroza difuza: cresterea matricei mezangiale+ proliferare celulera moderata+ ingrosare difuza de MB
Glomeruloscleroza nodulara (b. Kimmelstiel-Wilson): mase nodulare in mezangiu, laminate, la periferie (material PAS+, lipide, fibrina)
LEZIUNI TUBULARE:
Modificare Armanni-Ebstein: distrofie hidropica
Atrofie tubulara
LEZIUNI VASCULARE:
Ateroscleroza: pe vasele mari
Hialinoza, fibroza intimala, hipertrofie musculara: pe vasele mici
LEZIUNI INTERSTITIALE:
Fibroza
Pielonefrita acuta sau cronica
Necroza de papila renala

OCULARE:
RETINOPATIE DIABETICA:
Stadiu non-proliferativ: microanevrisme, edem macular, exsudate PAS+, hemoragii, microinfarcte
Stadiu proliferativ: tesut fibrovascular in si pe fata interna a retinei, aderente cu corpul vitros=>tractiuni, detasarea retinei --> orbire
GLAUCOM: proliferare fibrovasculara la nivelul irisului
CATARACTA: acumulare de sorbitol in cristalin
NEUROPATIE:
POLINEUROPATIA: simetrica, periferica (la membrele inferioare), mixta (senzitiva+motorie)
DISFUNCTII ALE S.N.AUTONOM: vezica diabetica, impotenta, disfunctie de intestin gros
ALTE: mononeuropatie, amiotrofie
CUTANATE:
NECROBIOSIS LIPOIDICA: placi neregulate, bine delimitate, eritematoase, apoi galben-brune, cu atrofie centrala
VINDECARE DIFICILA A PLAGILOR
INFECTII:
TBC, Candidoze (cutaneo-mucoase, tract digestiv, uro-genital), bacteriene
EMBRIOPATIA DIABETICA:
Boala membranelor hialine, greutate mare la nastere, macrosomie, malformatii congenitale
Hipertrofia si hiperplazia insulelor si a celulelor ß la copil

TUMORI INSULARE
Rare: sub 1/100.000 pe an
60-85% sunt functionale (uneori, mai multi hormoni)
Denumite in functie de hormonul principal: insulinom, gastrinom, vipom, glucagonom
MACRO:
Nodulare, unice/multiple (adenomatoza), bine delimitate
Culoare variata: cenusii, galbui, roz, brune
1-5 cm.- fara relatie cu capacitatea secretorie
Sub 0,5-microadenom
Metastaze: ggl., ficat, rar extrahepatic
MICRO:
Solide, trabeculare, glandulare
Pleiomorfismul lipseste, mitozele sunt neobisnuite
Depunerea de amiloid indica insulinomul
Structura glandulara+corpi psamomatosi in somatostatinomul regiunii ampulare

CRITERII DE MALIGNITATE:
Histologia-nu
Angioinvazia, infiltrarea (macro) organelor vecine, metastazele (pot apare dupa ani de zile)
INSULINOMUL:
Cea mai frecventa tumora secretoare
30-60 ani, B=F
In pancreas, mai mic de 2 cm.
90% benigne
10% contin amiloid
CLINIC: hipoglicemie hiperinsulinemica
GASTRINOMUL:
A doua tumora neuroendocrina ca frecventa
60% sunt maligne
S.Zollinger-Ellison (75%-sporadic; 25% MEN tip 1)
In forma sporadica: 50-70% in capul pancreasului, restul: duoden, stomac, jejun, cai biliare, ficat, rinichi, mezenter, ggl.peripancreatici, periduodenali
In pancreas: nodul solitar, >2 cm. (in duoden<1 cm.)
Hiperplazie de celule parietale (gastrice)

VIPOMUL:
Produce polipeptid vasoactiv intestinal
Diaree apoasa, hipopotasemie, aclorhidrie- S.Verner-Morrison
F>B
Mai poate fi produs de: feocromocitom, carcinoide intestinale, ganglioneurome si ganglioneuroblastome (la copil)
80% sunt maligne
Nodul tumoral solitar, mare
GLUCAGONOMUL:
40-60 ani
F>B
Tumora mare, in sau atasata de pancreas
Eritem necrotizant migrator, minima intoleranta la glucoza, anemie, slabire in greutate, depresie, tendinta la tromboze profunde
SOMATOSTATINOMUL:
Mare, localizat in capul pancreatic (alteori in D2)
Malign
Diabet, colelitiaza, steatoree, hipoclorhidrie, anemie, slabire, diaree, dureri abdominale

TUMORI CU SECRETIE ABERANTA: ACTH, serotonina, parathormon
TUMORI ASOCIATE CU SINDROAME HORMONALE COMBINATE:
S.Z-E+hipercalcemie
S.Z-E+Cushing
S.Z-E+hipoglicemie
Hipoglicemie+Cushing
Hipoglicemie+S.carcinoid
TUMORI NEFUNCTIONALE:
30% din toate tu.neuroendocrine pancreatice
65% sunt maligne
Mai mari de 5 cm.

NEOPLAZIA ENDOCRINA MULTIPLASINDROAME MEN

D: predispozitia genetica de a dezvolta hiperplazii/tumori in doua sau mai multe organe endocrine, sincron sau metacron
MEN tip 1 (Sindrom Vermer):
AD (penetranta peste 50%), locusul MEN 1- 11q13
Rar (0,02-0,2/1000)
B=F
Paratiroide (>90%): proliferare difuza/nodulara
Pancreas/duoden: (50-85%): microadenomatoza ± una sau mai multe tumori mai mari (PPom, insulinom-10-30%); S.Z-E-30-50% (gastrinom duodenal)
Hipofiza: adenoame- 30-70%
Corticosuprarenala: hiperplazie nodulara/adenom-40%
Tiroida: adenom folicular-20%
Timus, tract gastrointestinal: carcinoide-5%

MEN tip 2: AD-celulele C (tiroida), medulosuprarenala, paratiroide±tumori neurogene, habitus marfanoid
MEN tip 2A (Sindrom SIPPLE):
AD, gena la 10q11.2
Tiroida: hiperplazie nodulara/difuza multifocala de celule C, sau carcinom medular de tiroida->90%
Medulosuprarenala: hiperplazie/feocromocitom-85-90%
Paratiroide: hiperplazie nodulara de celule principale-60%
MEN tip 2B (Sindrom Froboese, sindromul neuroamelor mucoase):
AD, 10q11.2 (pe o zona mai larga)
Tiroida: ca in MEN 2A->90%
Medulosuprarenala: ca in MEN 2A-85-90%
Paratiroide: rar
Habitus marfanoid: 100%
Neuroame mucoase: 100%
Ganglioneuromatoza intestinala: 40-50%