Definitie. Sifilisul (sin: lues) este o boala cu transmitere sexuala, produsa de o spirocheta microaerofila - - Treponema pallidum.

Etiologie

T. pallidum este o bacterie care apartine ordinului Spirochetalae, familia Treponematacee. Nu poate fi distinsa prin metode morfologice, chimice sau imuno-logice de treponemele care produc pianul (T. pertenue), pinta (T. carateum) si sifilisul endemic (T. pallidum var. Bosnia), ceea ce explica dificultatile care apar uneori in diferentierea serologica a afectiunilor determinate de aceste organisme.

Structura. T. pallidum este un bacil spiralat, cu lungimea de 5-20 µm si grosimea de 0,1-2 t8p22pq
µm. Are 8-14 spire egale, regulate, cu o amplitudine de 0,2-0,3 µm si o distanta intre ele de 1,1
µm, caracteristici care se mentin si dupa fixare. T. pallidum nu este vizibila la examenul microscopic obisnuit, dar poate fi observata prin ultramicroscopie (v. pag. 363) sau microscopie electronica. Aceasta din urma permite evidentierea elementelor structurale principale: protoplastul, filamentul axial si peretele celular. Protoplastul este inconjurat de o membrana citoplasmatica cu rol de bariera osmotica, esentiala pentru metabolismul celular. Filamentul axial, format din 6-8 fibrile elastice, rasucite in jurul protoplastului, este responsabil de forma helicoidala a treponemei. Peretele celular contine diferite proteine imunogene1 si este alcatuit la randul lui din trei- straturi; cel mai important este stratul intern, compus din peptidoglicani care alcatuiesc un "microschelet" cu rol de mentinere a formei si protectie a citoplasmei fata de agresiunile fizice. T. pallidum este inconjurata de un strat extern amorf, format din mucopolizaharide, care protejeaza impotriva fagocitozei.

Metabolism si cultivare. T. pallidum este un organism facultativ anaerob. Are capacitatea de a metaboliza glucoza si piruvatul si poseda sistemul citocromic. In conditii optime, in vitro, replicarea se produce prin fisiune, la intervale de 30-33 ore. Este sensibila la temperaturi mai mari de 38°C, ceea ce explica eficacitatea piretoterapiei utilizata inaintea descoperirii penicilinei. Tulpinile virulente nu pot fi cultivate in vitro, ci numai prin inoculare in testicule de iepure; acesta dezvolta orhita si treponemele pot fi recoltate dupa 6-10 zile de la inoculare.

Patogenie

Pielea si mucoasele intacte reprezinta o bariera protectoare impotriva infectiei cu T. pallidum. Penetrarea are loc, probabil, la nivelul unor leziuni cu pierdere de substanta, micro- sau macroscopice, produse in timpul contactului sexual. Sifilisul primar. Dupa ce au ajuns in derm, treponemele stimuleaza mecanismele imunitare ale gazdei. Principalele celule implicate sunt:

1. Neutrofilele. Initial se produce o acumulare de neutrofile, care fagociteaza o parte din treponeme, fara ca opsonizarea lor prealabila sa fie obligatorie. Unele treponeme scapa insa acestui mecanism de aparare, observatie explicabila prin urmatoarele ipoteze: a) existenta unui invelis care face treponemele rezistente la actiunea enzimelor lizozomale;

1 Acestea sunt mai putine decat in cazul altor bacterii, iar raspunsul imun pe care il determina este redus. b) lipsa de fuziune a fagozomilor cu lizozomii, fapt ce permite persistenta intracitoplasmatica a treponemelor.

2. Limfocitele. O parte dintre treponemele care au rezistat "atacului" neutrofilelor raman la poarta de intrare, iar altele ajung pe cale limfatica in ganglionii regionali. Aici sunt inconjurate de limfocite T si B si determina un raspuns imun celular si umoral specific.

3. Macrofagele. Sunt atrase in zona portii de intrare si activate de limfokine. Fagociteaza treponemele, determinand reducerea numarului lor si vindecarea sifilomului. Sifilisul secundar. Paradoxal, desi mecanismele imunologice rezolva infectia de la poarta de intrare, la 3-6 saptamani de la debutul sancrului apar manifestari de infectie treponemica generalizata. Acestea au urmatoarele caractere: a) sunt rezultatul diseminarii hematogene a treponemelor; b) leziunile sunt predominant cutanate, zona care datorita temperaturii scazute ofera conditii mai bune de multiplicare; c) aspectul leziunilor, diferit de cel al sancrului, sugereaza dezvoltarea unui grad de imunitate sistemica. In acest stadiu, titrul anticorpilor este foarte ridicat, dar numai o parte a lor are efect protector. Desi gazda este incapabila sa vindece infectia, injectarea intradermica de T. pallidum nu produce leziuni (stare de premunitie). Sifilisul latent. Dupa o perioada variabila de timp imunitatea gazdei devine eficienta si inhiba aparitia de noi leziuni. Boala intra in faza de latenta. Treponemele continua sa persiste si, dupa un interval cuprins intre l si 20 ani, apar manifestarile de tertiarism.

Sifilisul tertiar. Este caracterizat prin leziuni cu aspect histopatologic granulomatos, ceea ce sugereaza ca ar fi produse printr-un mecanism de hipersensibilitate la antigene treponemice.

Manifestari clinice

In functie de tipul manifestarilor clinice sifilisul este subimpartit in urmatoarele stadii:

• sifilis primar (sancru dur);

• sifilis secundar (leziuni cutaneo-mucoase, limfadenopatie si afectarea altor organe si sisteme);

• sifilis latent (teste serologice pozitive, fara semne sau simptome);
• sifilis tertiar (afectare cutanata, neurologica, cardio-vasculara si a altor viscere).

Transmitere. Transmiterea sexuala este cea mai frecventa. Alte modalitati de contaminare sunt: transfuzii de sange, transplacentar de la mama la fat, contactul direct cu secretiile infectante. Transmiterea indirecta (prin obiecte) este mai mult ipotetica.

La locul inocularii, dupa o perioada medie de 21 zile (cu limite intre 10 si 90 zile) se dezvolta leziunea primara (sancrul dur sau sifilomul). Incubatia variaza in functie de marimea inoculului si de prezenta sau absenta unor leziuni cu pierdere de substanta. Netratat, sifilomul persista 1-6 saptamani si se vindeca fara cicatrice.

Leziunile de lues secundar apar dupa 3-6 saptamani de la debutul leziunii primare, dar acest interval este variabil (ex: in unele cazuri apar inainte de vindecarea leziunii primare, in alte cazuri apar la luni dupa aparitia leziunii primare).

Chiar netratati, pacientii devin mai putin contagiosi la circa 6-12 luni de la infectie. Dupa aceasta perioada, modificarile imunologice limiteaza aparitia leziunilor infectioase cutaneo- mucoase., dar nu impiedica progresia, bolii si afectarea viscerala.

Sifilisul latent urmeaza stadiului secundar si, la 2/3 din bolnavi, poate persista intreaga viata. Numai 15-40% dintre bolnavii netratati dezvolta, sifilis tertiar.

Sifilisul primar
Se caracterizeaza prin prezenta sifilomului (sancrul dar) si a adenopatiei luetice satelite. Sifilomul. Apare la locul de penetrare a treponemelor, dupa aproximativ 21 zile de la contactul infectant. Debuteaza ca o macula eritematoasa, care in evolutie devine rapid papula inflamatorie si se erodeaza central. Se poate vindeca spontan.

Recurentele sifilomului sunt rare si se numesc sancre redux.

Clasic, sifilomul are urmatoarele caractere: eroziune rotund - ovalara cu diametrul de l-2 cm. bine delimitata, cu contur regulat, ale carei margini se pierd in tesutul sanatos din jur. Suprafata este neteda, curata, de aspect carnos, acoperita, de o secretie clara, bogata, in spirochete, dand impresia de "lacuit". Uneori se observa secretii pseudo-membranoase cenusiu-galbui sau o crusta hematica. Este nedureros si neinflamator (devine dureros mimai daca se suprainfecteaza sau este traumatizat). Baza sifilomului este indurata: induratia apare la 4-5 zile de la debutul leziunii si persista. 2-3 luni dupa epitelizarea ei, ceea ce permite un diagnostic retrospectiv.

Din punct de vedere al localizarii sancrele pot fi:

1. genitale (90% din cazuri). Zonele de electie la. barbati sunt glandul, santul balano-preputial
(leziunile cu aceasta localizare produc sifilomul "in balama"), preputul teaca penisului. Uneori poate afecta uretra. determinand un aspect de uretrita negonococica. Alteori poate conduce la fimoza inflamatorie ca singura manifestare clinica decelabila. La, femei afecteaza in ordine: labiile, vaginul, uretra, perineul, cervixul. Sifiloamele cu aceste localizari pot ramane nedecelate.

2. extragenitale. Aparitia lor este determinata de cele mai multe ori de contactele sexuale orale si anale. Afecteaza: regiunea. cefalica, (buze, limba, amigdale, peribucal). regiunea mamelonara. toracele si abdomenul (au aspect ulcero-crustos), extremitatile (panaritiu luetic), regiunea ano-rectala (sifilomul ano-rectal trebuie avut in vedere la orice pacient cu dureri rectale, scaune sanguinolente, fisuri sau ulceratii anale).

Dupa numar sancrele pot fi: unice (cel mai adesea) sau multiple (simultane, prin inoculari multiple in cadrul aceluiasi contact sau succesive, ca urmare a unor contacte infectante multiple).

Dimensiunile sancrelor sunt foarte variabile de la cativa mm (sancru pitic) la 4-5 cm (sancru gigant).

Dupa profunzime se descriu forme papulo-erozive, ulcerate (ulceratie larga, profunda, care se epitelizeaza cu cicatrice), terebrante (lasa cicatrici mutilante), gangrenoase (in producerea lor sunt incriminate infectii asociate cu alti germeni).

Luesul decapitat. Este caracterizat prin absenta sancrului. Contaminarea se face prin sperma
(barbati cu sifilis latent paucispirochetic), transplacentar sau transfuzional. Uneori se intalneste la partenerii tratati incomplet.

Adenopatia luetica. Apare la 7 zile de la constituirea sancrului, in teritoriul de drenaj limfatic al acestuia, cel mai frecvent in ganglionii inghinali. Are urmatoarele caractere: unilaterala (rar bilaterala), poliganglionara, neinflamatorie (constituita din ganglioni elastici, bine delimitati, mobili, nedurerosi) si spontan rezolutiva (dispare dupa saptamani-luni de la vindecarea sifilomului). Adenopatia devine inflamatorie numai daca sifilomul se suprainfecteaza cu alti germeni. Adenopatia inghinala este insotita uneori de limfangita dorsala a penisului. Diagnostic diferential: herpes simplex, sancru moale, ulcere traumatice, limfogranulomatoza veneriana, infectii bacteriene, carcinom spinocelular, boala Behçet, eruptii postmedicamentoase, alte cauze de balanita eroziva (psoriazis, sindrom Reiter, lichen plan).

Complicatii. La barbat: fimoza, parafimoza, suprainfectie cu germeni banali (produce forme gangrenoase si fagedenice) sau cu H. ducrey (produce sancrul mixt), elefantiazis penian si scrotal
(produs prin blocajul mecanic al cailor limfatice si al statiilor ganglionare). La femei: edem al labiilor mari si mici.

Sifilisul secundar

Este stadiul de septicemie treponemica, caracterizat prin semne si simptome sistemice si manifestari cutaneo-mucoase tranzitorii si polimorfe.

In perioada de tranzitie de la luesul primar la cel secundar, treponemele disemineaza pe cale hematogena si limfatica. Indiferent de locul unde s-au cantonat initial, treponemele se multiplica si, in 3-6 saptamani de la aparitia sancrului, determina manifestarile de lues secundar.

Leziunile cutaneo-mucoase caracteristice stadiului de secundarism se numesc sifilide. Ele sunt initial simetrice, dar pe masura evolutiei bolii capata tendinta la asimetrie si grupare. Sifilidele sunt de obicei nepruriginoase, pruritul fiind mai frecvent la imunosupresati. Cu sau fara tratament se vindeca in 2-10 saptamani fara a lasa cicatrici.

• Sifilide cutanate:

- Sifilide maculare (rozeola luetica). Reprezinta cea mai precoce manifestare cutanata a luesului secundar si constituie circa 10% din eruptiile de secundarism. Eruptia rozeolica apare la 9-10 saptamani de la infectie si este formata din macule rotund- ovalare, cu diametrul de 1-2 cm, de culoare roz-pal ("ca floarea de piersic"), discrete, cu margini estompate. Maculele sunt nescuamoase, nepruriginoase si dispar la vitropresiune. Se localizeaza mai ales pe trunchi, radacina membrelor si uneori pe zonele flexoare ale extremitatilor. Respecta de obicei fata si gatul, dar pot afecta orice zona, inclusiv palmele si plantele. Exista numeroase variante morfologice ale eruptiei rozeolice: in placi mari, punctiforma, urticata, granulara, nigricanta. Rozeola de recidiva se caracterizeaza prin: dimensiuni mai mari, leziuni mai grupate, limitarea la una sau cateva regiuni topografice, evolutie mai lenta, rezistenta mai mare la tratament.

- Sifilide papuloase. Apar intre 4 si 12 luni de la debutul bolii. Pot fi intricate cu rozeola sau separate de aceasta printr-o perioada de cateva luni. Au mai multe forme clinice:

a. sifilide papuloase lenticulare: leziuni discoide, rotund-ovalare, cu diametrul de 3 10 mm, de culoare rosie-aramie, ferme la pal-pare, nedureroase; suprafata poate fi stralucitoare sau acoperita de scuame fine, a caror detasare centrala lasa un guleras periferic (coleretul Biett). Leziunile se pot distribui simetric pe intreg corpul sau afecteaza numai unele regiuni (fata, palme si plante). Cele localizate palmo- plantar sunt hiperkeratozice si infiltrate, putand fi confundate cu dermatomicoze sau calozitati (clavi sifilitici). Sunt sensibile la palpare. Eruptia evolueaza in pusee, ceea ce face sa coexiste elemente de varste diferite. Se remit in cateva luni lasand macule pigmentate. Forme particulare:

- sifilide papuloase seboreice; localizate pe zonele seboreice: frunte, nazogenian, presternal, interscapular;

- sifilide papulo-erozive; localizate in zonele intertriginoase: comisuri bucala, santul nazo-labial, retroauricular.

b. sifilide papulo-scuamoase. Sunt asemanatoare sifilidelor papuloase, dar scuamele sunt mai evidente si au uneori aspect psoriaziform.

c. sifilide foliculare. Sunt papule eritematoase foliculare care apar in pusee pe fata si extremitati. Se intalnesc mai ales la alcoolici si debilitati.

d. sifilide pustuloase. Sunt unele dintre cele mai rare manifestari de sifilis secundar. Apar diseminate pe trunchi si extremitati si afecteaza frecvent fata, mai ales fruntea. Pustulele au o baza eritematoasa infiltrata. Involueaza lent, dand nastere la eroziuni sau ulceratii, unele acoperite de cruste groase, pluristratificate (sifilide rupioide). Eruptia are mai multe variante morfologice: sifilide pustuloase miliare, sifilide acneiforme, sifilide impetigoide, sifilide ectimatoase.

e. sifilide corimbiforme. Sunt o varianta rara, care apare in sifilisul secundar tardiv, la 6-8 luni dupa infectie. Aspectul tipic este de papula mare, centrala, inconjurata de leziuni papuloase satelite. Par a fi mai frecvente la bolnavii cu tulburari neurologice.

f. sifilide inelare. Sunt mai frecvente la negri. Se localizeaza mai ales pe obraji, in apropierea comisurilor bucale. Sunt constituite din papule mici, turtite, acoperite de scuame fine, grupate inelar sau circinat, putand mima sarcoidele inelare.

Toate tipurile de sifilide sunt spontan rezolutive. Pustulele se pot vindeca cu hipo- sau hiperpigmentari. Hipopigmentarea este rezultatul inhibarii partiale a melanogenezei si se observa mai frecvent in zona gatului, de obicei la femei (colierul Venerei sau leucodermia sifiliticaS. Maculele de-pigmentate sunt inconjurate de o areola hiperpigmentata si se aseamana cu leziunile din vitiligo. Sunt posibile si alterari ale tesutului elastic, datorate distrugerii elastinei de catre procesul inflamator, avand drept consecinta formarea de leziuni anetodermice.

• Sifilide mucoase. Leziunile mucoase, prezente la 20 - 70% din pacienti, sunt bogate in spirochete si foarte contagioase. Clasic se descriu urmatoarele forme:

- Placi mucoase. Prezente la 20% din cazuri. Sunt arii denudate, erodate, eritematoase sau acoperite de depozite cenusii pseudomembranoase, care pot conflua in placi. Sunt nedureroase si se pot localiza in regiunea cavitatii bucale

(amigdale, limba, faringe, gingii, buze) sau genital (labii, vagin, cervix). La nivelul comisurilor labiale placile mucoase sunt usor infiltrate, papuloase, si prezinta fisuri. Limba poate avea aspect depapilat. Datorita frictiunii, placile mucoase din regiunea genitala si anala au caracter papulo-eroziv. Faringita luetica se intalneste la 25% din cazuri. Este caracterizata prin eritem difuz faringo-amigdalian, asociat cu edem si eroziuni. Este nedureroasa. Se poate asocia cu amigdalita, epiglotita si laringita, manifestate prin disfonie.

- Condiloma lata. Sunt papule hipertrofice, rosii sau hipopigmentate, macerate, exudative. Suprafata lor este neteda, rareori papilomatoasa. Apar de electie in regiunea genitala si anala; rareori afecteaza comisurile bucale, axilele, regiunea submamara sau interdigitala. Cand se suprainfecteaza bacterian capata un miros neplacut. Trebuie deosebite de condiloamele acuminate.

• Afectarea fanerelor:

- Alopecia. Apare la 3-7% din cazuri, este reversibila si se poate prezenta sub doua forme: a) alopecie "in luminisuri": placi alopecice neregulate, cu margini bine delimitate, localizate pe intregul scalp, predominant parietal si occipital. Ocazional afecteaza barba, genele si alte regiuni paroase. b) alopecie difuza, datorata efluviului telogen. Apare la 3-5 luni de la infectie.

- Modificari unghiale. Sunt rare. Se pot datora afectarii matricei unghiale sau a repliului unghial. La nivelul lamei unghiale au fost descrise: onicoliza, depresiuni punctiforme, fisuri, leziuni distrofice. Lama unghiala care creste in timpul infectiei poate fi casanta, ingrosata, inchisa la culoare, poate dezvolta liniile Beau sau onicomadeza. Repliul unghial poate fi inflamat (paronichie) si chiar ulcerat
(ulceratii "in potcoava"). Unghia noua care creste este deformata.

Manifestari sistemice in sifilisul secundar. Majoritatea bolnavilor cu sifilis secundar au stare generala buna. O parte pot prezenta fenomene de tip gripal: inapetenta, cefalee, mialgii, artralgii, rinoree. Febra se intalneste rar, de obicei preeruptiv. Examenul clinic evidentiaza:

• Micropoliadenopatie. Ganglionii surit mobili, fermi la palpare, elastici, nedurerosi. Adenopatia este bilaterala si simetrica. Sunt afectati, in ordinea frecventei, ganglionii inghinali, axilari, cervicali, epitrohleeni, femurali, supraclaviculari.

• Splenomegalie. Este de dimensiuni medii si se observa inconstant.

• Afectare musculara si osoasa. Sunt citate: artralgii, artrita, bursita. sinovita, tenosinovita si osteita. Durerile osoase pot fi un simptom important: afecteaza oasele lungi ale extremitatilor (in special tibia) si oasele craniului, generand cefalee persistenta. Examenul radiologie obiectiveaza modificarile distructive osoase. Mialgiile generalizate sunt relativ frecvente si pot fi insotite de astenie musculara care mimeaza o miopatie inflamatorie.

• Afectare hepatica. Modificarile tipice se datoreaza invaziei ficatului de catre T. pallidum si includ: hepatomegalie dureroasa, crestere asimptomatica a fosfatazei alcaline si a transaminazelor. Examenul histopatologic arata o hepatita reactiva nespecifica.

• Afectare renala. Ocazional s-a descris sindrom nefrotic. reversibil sub tratament, datorat glomerulonefritei luetice.

• Afectare gastrica. Durerile epigastrice si varsaturile sunt consecinta leziunilor erozive sau ulcerate de la nivelul stomacului (gastrita luetica).

• Afectare oculara. Bolnavii prezinta fotofobie, lacrimatie, inflamatie oculara, dureri. Cea mai frecventa complicatie este irita anterioara. Alte modificari citate sunt: corioretinita, uveita, ocluzie vasculitica a vaselor centrale ale retinei.

• Tulburari de auz: surditate senzoriala.

• Tulburari neurologice. Frecvent se observa modificari izolate ale LCR. Acestora li se pot asocia: meningita, paralizii de nervi cranieni, tromboze ale arterelor cerebrale.

Diagnostic pozitiv. Se bazeaza pe manifestarile clinice, pe reactiile serologice pozitive (v. pag. 364) si pe demonstrarea prezentei T. pallidum in leziuni.

Diagnostic diferential. Eruptiile maculare trebuie diferentiate de: eruptii post- medicamentoase, rubeola, rujeola, pitiriazis rozat, pitiriazis versicolor, dermatita seboreica, lepra. Diagnosticul diferential al eruptiilor papuloase se face cu: reactiile postmedicamentoase, lichenul plan, acneea vulgara, scabia, psoriazisul, dermatita seboreica, iar condiloma lata trebuie deosebite de condiloamele acuminate. Adenopatia nu trebuie confundata cu cea din mononucleoza, infectia HIV, boala Hodgkin, limfoame.

Sifilisul malign (rupioid, pustulo-ulcerativ). Este o forma rara de sifilis secundar. Debuteaza cu leziuni papulo-pustuloase diseminate, care devin necrotice, formand ulceratii acoperite de cruste cenusii, rupioide. Afecteaza predominant fata si scalpul. Eruptia este insotita de stare generala alterata, febra, artralgii si ocazional hepatita. Pot fi prezente ulceratii orale si placi mucoase. S-au descris doua forme: a) seronegativa sau cu viraj serologic in timpul tratamentului; b) seropozitiva de la inceput. Mecanismul de producere al sifilisului malign are la baza un raspuns imun anormal sau o virulenta crescuta a treponemelor. Unele studii recente au aratat o alterare selectiva a raspunsului imun fata de T. pallidum, in timp ce altele au evidentiat raspuns imun exagerat.

Sifilisul latent

Netratat, sifilisul secundar trece intr-un stadiu asimptomatic, in care singura manifestare sunt testele serologice pozitive. Datorita faptului ca testele netreponemice pot fi fals pozitive, confirmarea trebuie facuta cu teste treponemice specifice.

Deoarece neurosifilisul si sifilisul cardiovascular pot fi paucisimptomatice si dificil de depistat clinic, diagnosticul de sifilis latent necesita un examen fizic atent, asociat cu examenul LCR si cu alte examene paraclinice (radiologice, ultrasonografice).

Starea de latenta poate dura intreaga viata sau poate fi intrerupta de recaderi, cu simptome si semne specifice stadiului secundar, sau de trecerea in stadiul tertiar.

Vechimea infectiei se determina prin istoric si teste serologice anterioare. In scop terapeutic si epidemiologie, sifilisul latent este subimpartit arbitrar in: latent recent (sub 2 ani de la debutul infectiei) si latent tardiv (peste 2 ani) 2. Cand nu exista date referitoare la vechimea infectiei se foloseste termenul de latenta nedeterminata si pacientul este tratat ca in sifilisul latent tardiv.

Sifilisul tertiar

Manifestarile cutanate din sifilisul tertiar apar la intervale variabile dupa stadiul secundar, de obicei dupa 1-20 ani (cu limite intre 6 luni si 30 ani). Cu cat debutul este mai tardiv, cu atat leziunile sunt mai putine, mai izolate si mai distructive, caractere explicate de faptul ca in acest stadiu imunitatea si alergia fata de antigenele treponemice sunt maxime.

Leziunile de tertiarism sunt localizate, asimetrice, cronice, cu tendinta la extindere in zonele cutanate adiacente, avand mai mult aspect de infectie locala decat de boala sistemica. Pot fi unice sau multiple, superficiale sau profunde, nedureroase, cu tendinta la ulcerare. Sunt sarace in treponeme, care pot fi demonstrate prin imunofluorescenta si numai rareori prin impregnare argentica. Chiar netratate, leziunile au tendinta la vindecare partiala cu cicatrici neretractile, atrofice, dar cu aparitia de noi leziuni la periferie. Semnele clinice de lues tertiar sunt grupate didactic in:

• Cutanate:

- Sifilide nodulare si nodulo-ulcerative (sifilide tuberculoase). Sunt papule sau noduli rosii-bruni, aramii, fermi la palpare, de cativa mm, acoperiti de scuame sau cruste aderente. Tind sa se grupeze inelar si sa involueze central, pe masura aparitiei de noi leziuni in periferie. Formeaza placi mari (de zeci de cm). Nodulii pot evolua spre ulceratii adanci de cativa mm, nedureroase, cu fundul neted si marginile elevate. Se localizeaza mai ales pe zonele de extensie ale bratelor, toracele posterior si fata. Se vindeca cu cicatrici, atrofice, hipo- sau hiperpigmentate. Diagnostic diferential: granulomul inelar, lupusul vulgar, sarcoidele.

- Gome. Sunt noduli roz-rosii, de dimensiuni variate, unici sau multipli, de obicei unilaterali. Pot fi dispusi serpiginos, asemanator sifilidelor nodulare. Nodulii au initial consistenta elastica, apoi devin fluctuenti odata cu acumularea de tesut necrotic. Evacuarea necrozei centrale produce ulceratii "stantate", acoperite de un depozit aderent, cenusiu-galbui; se pot extinde, pot ramane stationare sau se pot vindeca spontan. Se localizeaza mai ales in zonele expuse traumatismelor, dar pot afecta orice regiune. Se intalnesc mai ales pe scalp, frunte, fese, presternal, supraclavicular sau pretibial. Gomele superficiale se vindeca cu cicatrici atrofice, cele profunde cu cicatrici rigide, deprimate. Goma solitara a penisului este denumita pseudosancru redux.

• Mucoase. Cele mai frecvent afectate sunt palatul, limba, fosele nazale si ulterior structurile cartilaginoase si osoase ale nasului. Ulcerele secundare gomelor produc mutilari care persista si dupa tratament (nas "in sa"). Perforarea palatului dur este o caracteristica a luesului tertiar. La nivelul faringelui si laringelui pot sa apara: inflamatie difuza,

2 Limita de 2 ani este stabilita de OMS. Centrul epidemiologie de la Atlanta recomanda limita de l an. noduli, gome sau ulceratii care conduc la disfonie sau afonie. Buzele si mucoasa orala sunt rar afectate. Limba poate prezenta: glosita superficiala (papile atrofice, ulcere neregulate, cicatrici netede stralucitoare) sau glosita interstitiala (la palpare este indurata datorita sclerozei). In stadii avansate se poate ajunge la macroglosie. Modificarile linguale sunt leziuni precanceroase, al caror potential malign se mentine chiar dupa tratament antiluetic adecvat. Diagnosticul diferential al leziunilor linguale se face cu: limba scrotala, glosita atrofica din anemii si avitaminoze, carcinoame, infiltratiile linguale din leucemii, boala Hodgkin, mycozis fungoides.

• Neurologice (neurosifilis): tabes, paralizie generala progresiva.

• Cardiovasculare: anevrism aortic, coronarita ostiala, afectarea valvulelor aortice.

• Alte manifestari:

- Leziuni osteoarticulare: osteoliza gomoasa, periostita, osteita sclerozanta. Cele mai frecvent afectate sunt tibia, clavicula si humerusul, la nivelul carora apar dureri osoase, predominant nocturne. Manifestarile articulare cuprind: artralgii, sinovita si artrita; sunt produse de periostita si de gomele osoase sau cutanate adiacente.

- Alte leziuni. Aproape orice viscer poate fi lezat in cadrul luesului tertiar. S-au descris gome in tractul gastro-intestinal (in stomac mimeaza un ulcer sau un carcinom schiros), splina, pancreas, rinichi, vezica urinara, tiroida, suprarenale. Afectarea oculara se manifesta prin uveita cronica, corioretinita, keratita interstitiala, atrofie de nerv optic. A fost descrisa si orhita fibrozanta, interstitiala, cu evolutie spre atrofie.

Diagnostic. Se stabileste pe date clinice, serologice si histopatologice.

Diagnostic diferential: tumori maligne, leucemide, sarcoidoza, sporotricoza. Sifilidele ulcerate trebuie deosebite de scrofuloderma, micobacterioze atipice, blastomicoza, leziunile orale de carcinoame, lichen plan, actinomicoza, tuberculoza, iar gomele membrelor inferioare de eritemul indurat si alte ulceratii cronice neluetice.

Sifilisul congenital

Este sifilisul transferat intrauterin de la mama la fat. Sifilisul matern poate determina: nastere prematura, moarte intrauterina a fatului, infectie congenitala sau moarte neonatala. Aproape toti copiii nascuti din mame cu lues secundar netratat sunt infectati, dar la mai putin de 50% dintre ei sunt prezente manifestari clinice.

In aproape 98% din cazuri, tratamentul cu penicilina previne sifilisul congenital si trebuie efectuat cat mai precoce. Afirmatia ca T. pallidum nu infecteaza fatul inainte de 18 saptamani de gestatie este incorecta, in tesuturile fetale gasindu-se treponeme si inaintea acestui moment. Fatul nu poate dezvolta un raspuns imun inainte de luna a IV-a si de aceea manifestarile infla- matorii reactive sunt reduse. S-a sugerat ca deficitul unora dintre substantele biochimice necesare T. pallidum ar explica alterarile minime produse de infectie in primul trimestru de sarcina.

Sifilisul congenital este clasificat in precoce si tardiv in functie de momentul aparitiei manifestarilor clinice.

Sifilisul congenital precoce

Definitie. Cuprinde manifestarile de sifilis care apar in primii doi ani de viata. Treponemele sunt transportate transplacentar si disemineaza in organismul fatului, sifilisul congenital precoce fiind considerat echivalentul sifilisului secundar de la adult.

Frecvent infectia luetica nu poate fi detectata imediat, in unele cazuri sunt prezente semne de lues de la nastere: copii prematuri sau mici pentru varsta lor ("small-for-date"), iritabili, cu facies senescent.

Manifestarile clinice, in ordine descrescatoare a frecventei, sunt:

• Coriza luetica. Apare de obicei in saptamanile 2-3 de viata. Poate fi cel mai precoce semn de infectie luetica. Secretia nazala este purulenta sau sanguinolenta si bogata in treponeme. Uneori apar ulceratii ale septului nazal, care netratate conduc la prabusirea piramidei nazale ("nas in sa").

• Leziunile osoase si articulare. Desi frecvent asimptomatice fac parte dintre cele mai precoce manifestari, in multe cazuri, vindecarea are loc si in lipsa tratamentului, ceea ce sugereaza ca leziunile sunt mai curand trofice decat infectioase. Cea mai intalnita este osteocondrita, vizibila radiologie la nivelul metafizei (aspect de "dinti de fierastrau"), urmata de leziunile litice epifizare. Durerea produsa de afectarea oaselor lungi este exacerbata de miscare, asa incat copilul isi tine membrul afectat imobil — pseudoparalizia Parrot. Periostita dureroasa apare, de obicei, dupa primele 6 luni de viata. Osteita craniului determina craniotabes.

• Manifestari cutaneo-mucoase. in aproximativ 50% din cazuri apar in primele 6 luni si se aseamana cu leziunile de secundarism ale adultului. Se manifesta prin: exanteme maculo-papuloase localizate predominant palmo-plantar si perigenital, leziuni cu aspect de condiloma lata in zonele flexurale, placi mucoase, infiltrate difuze periorale si perinazale

(sifilide infiltrative periorificiale), insotite de ulceratii fisurare care se vindeca cu cicatrici liniare (liniile Parrot). Eruptia poate avea uneori configuratii inelare sau corimbiforme.

• Limfadenopatia. Ganglionii sunt fermi, mobili, nedurerosi. Nu este totdeauna evidenta.

Sifilisul congenital tardiv

Cuprinde manifestarile care apar dupa primii doi ani de viata, de obicei la pubertate. Stigmatele sifilidele congenital tardiv se clasifica in:

• Sigure:

- Nas in sa. Este consecinta corizei luetice si a distructiilor pe care aceasta le produce la nivelul septului si oaselor nasului. Piramida nazala este prabusita, varful nasului este impins inapoi si in sus.

- Santurile (liniile) Parrot. Sunt cicatrici deprimate care se dispun radiar peribucal si perinazal. Trebuie diferentiate de: pliurile radiare din dermatita atopica, ragadele si cicatricile de alte etiologii. Triada Hutchinson: dinti Hutchinson (incisivi bombati, cu baza larga, ascutiti si scizurati la fata ocluzala), keratita interstitiala, surditate prin afectarea urechii interne. Probabile: osteocondrita hiperplazica difuza, modificari diafizare, periostita, bose frontale proeminente (frunte olimpiana), tibie "in iatagan".

• Posibile: placenta cu greutate mare si nou-nascut mic, bolta palatina ogivala, semnul

Dubois (degetul mic scurtat).
Diagnostic

Metodele de diagnostic paraclinic al sifilisului pot fi grupate in: a) metode care evidentiaza prezenta T. pallidum; b) metode care detecteaza raspunsul imunologic al gazdei fata de infectie
(metode serologice).

Metode de evidentiere a T. pallidum. Cea mai utilizata este ultramicroscopia. Se bazeaza pe examinarea la microscopul in camp intunecat a produsului obtinut din leziunile eroziv-ui cer ate. Treponemele apar argintiu-stralucitoare, cu miscari caracteristice de flexie si rotatie; se deosebesc de treponemele saprofite prin dimensiuni, forma spirelor si tipul miscarilor.

Unele treponeme nepatogene umane sau animale sunt abundente in cavitatea orala (ex: T. microdentium, T. macrodentium, T. Vincentii) si de aceea ultramicroscopia efectuata pe frotiuri recoltate din aceasta regiune nu este recomandabila, avand o specificitate foarte redusa.

Daca in leziunea primara nu se gasesc treponeme (datorita tratamentului antibiotic sau antiseptic local) se poate incerca efectuarea ultramicroscopiei pe aspiratul din ganglionii afectati. Treponemele mai pot fi vizualizate la microscopul optic (ex: impregnare argentica, coloratie Giemsa sau cu rosu de Congo), la microscopul cu contrast de faza sau la microscopul electronic. Aceste metode se folosesc rar in practica clinica.

Metode de diagnostic serologic. Se bazeaza pe detectarea anticorpilor dezvoltati ca raspuns la infectia luetica. Dupa natura antigenelor utilizate se subimpart in:

• Teste netreponemice (lipoidice, cardiolipinice). Utilizeaza antigene lipoidice, nespecifice treponemelor, si prin urmare si anticorpii pe care ii detecteaza (numiti impropriu reagine) sunt nespecifici. Principalul antigen folosit contine cardiolipina, colesterol si lecitina.

Sunt de doua tipuri: reactii de fixare a complementului (Kolmer, Bordet-Wasserman) si reactii de floculare (VDRL3, RPR4), cele din urma fiind mai frecvent folosite datorita simplitatii lor. Ambele tipuri pot fi efectuate calitativ sau cantitativ. Sunt utile pentru screening si pentru aprecierea eficacitatii tratamentului.

Testele netreponemice pot determina reactii biologice fals pozitive. Acestea au o incidenta de 0,025% si sunt definite ca reactiile pozitive aparute la persoane fara istoric sau manifestari clinice de sifilis5, in functie de durata se impart in acute (sub 6 luni) si cronice (peste 6 luni). Principalele cauze ale reactiilor fals pozitive acute sunt: vaccinari recente, gripa, mononucleoza infectioasa, hepatita, rujeola, varicela, limfogranulomatoza veneriana, malaria, sarcina. Reactii fals pozitive cronice apar in: lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoida, sindromul Sjogren, tiroidita, anemii hemolitice autoimune.

• Teste treponemice. Utilizeaza antigene specifice treponemice si de aceea au sensibilitate si specificitate foarte mare. Se impart in: reactii de fluorescenta (testul FTA6 si FTA- Abs7) reactii de hemaglutinare (TPHA8), reactii imunoenzimatice (ELISA) si de imobilizare a treponemelor.

Sunt utile pentru clarificarea cazurilor in care serologia cardiolipinica este negativa sau discordanta. Sunt mai scumpe decat testele cardiolipinice si dupa infectie raman pozitive toata viata, ceea ce le limiteaza utilizarea in programe de screening sau pentru aprecierea eficacitatii terapiei.

Tehnica acestor teste poate fi modificata pentru a permite identificarea tipului de imunoglobulina (IgM sau IgG) din structura anticorpilor antitreponemici (ex: testul 19S IgM FTA-Abs, testul IgM SPHA9). Prezenta predominanta de IgM semnifica la nou- nascut sifilis congenital, iar la adult, sifilis recent dobandit. In sifilisul tratat sau in cel vechi predomina IgG.

Testul de imobilizare a treponemelor (Nelson) se bazeaza pe identificarea anticorpilor imobilizanti (imobilizine) prin incubarea serului de la bolnav cu o suspensie T. pallidum. Nu se mai foloseste datorita dificultatilor tehnice si a faptului ca se pozitiveaza tardiv.

Cronologia testelor serologice. Ordinea pozitivarii este urmatoarea: FTA-Abs si SPHA-IgM (25 30 zile10), VDRL (30-40 zile), TPHA (35-45 zile), testul de imobilizare a treponemelor (50--60

3 Venereal Disease Research Laboratory. 4 Rapid Plasma Reagin. 5 Nu includ erorile de laborator. 6Fluorescent Treponemal Antibody. 7FTA-Absorbtion; serul de testat este pretratat cu o suspensie de treponeme nepatogene pentru a indeparta gruparile antigenice nespecifice. 8Treponema Pallidum Hemaglutination Assay. 9Solid Phase Hemaglutination Assay. zile).

Tabelul 30.1 Sensibilitateaa testelor serologice

Stadiul sifilisului

Teste netreponemice

Teste treponemice

(VDRL, RPR) FTA-Abs TPHA

Primar 76 90 82

Secundar 100 100 100

Latent 72 97 97

Tertiar 77 95 94

Sensibilitatea diferitelor teste este prezentata in tabelul 30.1. Se observa ca sensibilitatea este redusa in stadiul primar (datorita perioadei de latenta in sinteza anticorpilor), atinge maximul
(100%11) in cel secundar si scade din nou in stadiul tertiar.

Tratament

Medicamentul de electie este penicilina administrata parenteral (penicilina G sau benzatin penicilina). Exista numeroase scheme de tratament, variabile de la o tara la alta. La noi, schemele sunt stabilite de forurile medicale superioare si sunt obligatorii.
Tendinta actuala este de a reduce doza si perioada tratamentului astfel12 :

• pentru sifilisul recent (cu vechime mai mica de un an): 2,4 x IO6 UI benzatin penicilina, doza unica;
• pentru sifilisul tardiv (cu vechime mai mare de un an), exceptand neurosifilisul: 2,4 x 106
UI benzatin penicilina, repetat de 3 ori la interval de 7 zile.
• pentru neurosifilis: penicilina G 12-24 x 10O6 UI/zi, timp de minimum
10 zile;

• pentru sifilisul congenital: penicilina G 50.000 UI/kg/zi, timp de minimum 10 zile. Pacientii alergici la penicilina, exceptand gravidele si copiii mai mici de 8 ani, vor fi tratati cu tetraciclina, 500 mg x 4/zi, timp de 15 zile in cazul siflisului recent si 30 zile in cazul celui tardiv.

Pacientii care nu tolereaza tetraciclina, gravidele si copiii mici alergici la penicilina vor fi tratati cu eritromicina, in aceleasi doze si pe aceleasi perioade ca in cazul tetraciclinei.

Reactia Jarisch Herxheimer. Este mai frecvent observata in sifilisul recent. Se datoreaza lizei- brutale a unui numar mare de treponeme, cu eliberarea unei cantitati crescute de endotoxine. Apare la cateva ore dupa prima priza de antibiotic si se remite spontan in 24 ore. Se manifesta prin semne sistemice (febra, cefalee, dureri osoase si musculare, greata, tahicardie) si prin exacerbarea sau aparitia de noi leziuni cutanate. La gravide poate produce contractii uterine si declansa un avort sau o nastere prematura. Trebuie deosebita de o reactie alergica la penicilina.

10 Numar de zile de la infectie, considerand perioada de incubatie de 21 zile. a Procentul de seruri care dau rezultate pozitive. 11 Existenta unor seruri nereactive in acest stadiu se poate datora unei concentratii foarte mari de anticorpi (fenomenul de prozona). La diluarea serului reactia devine pozitiva. 12 Scheme recomandate de OMS si de Centrul Epidemiologie de la Atlanta.

Monitorizarea post-terapeutica. Desi penicilina este foarte eficienta, la 2-10% dintre pacienti poate fi necesara reluarea tratamentului.

Sunt considerate esecuri terapeutice: a) persistenta sau recurenta manifestarilor clinice; b) cresterea de patru ori a titrului testelor netreponemice; c) mentinerea unui titru constant, care nu s-a redus de cel putin patru ori in primele 3 luni si de opt ori in primele 6 luni de la tratament. Monitorizarea clinica si serologica se face:

a) la pacientii cu sifilis recent sau congenital: lunar primele trei luni, apoi la 6, 9 si 12 luni dupa tratament;

b) la pacientii cu sifilis tardiv: timp de 24 luni dupa tratament;

c) la pacientii cu neurosifilis: minimum 36 luni, cu examinarea LCR la fiecare 6 luni.

Contactii pacientilor cu sifilis vor fi examinati si tratati profilactic (ca in sifilisul recent) sau conform stadiului bolii.

Pacientii cu sifilis si infectie HIV vor fi tratati cu penicilina G si vor fi examinati repetat
(inclusiv LCR) pentru a depista un eventual neurolues.