r7n8nd
IMPLANT: dispozitiv medical ce inlocuieste (sau asista) o structura anormala a corpului cu scopul de a furniza o functie imbunatatita.
BIOMATERIAL: material sintetic sau biologic modificat care este folosit la confectionarea unui implant.

DISPOZITIVE ORTOPEDICE
TEMPORARE: placi de fixare, suruburi, tije, etc.- fara complicatii
DEFINITIVE: artroplastii totale (sold, genunchi, umar, cot)
Artroplastia de sold:
150.000/an
Pentru: osteoartrita (60%), fracturi complicate (11%), artrita reumatoida (7%), necroza osoasa aseptica (7%), revizuirea unei operatii anterioare (6%)
Biomateriale: Co+Cr, Ti, polimeri (polimetilmetacrilat), ceramice
Complicatii:
Tromboze, trombembolii
Infectii
Relaxare aseptica
Leziuni granulomatoase agresive
INFECTIA IN ARTROPLASTIA DE SOLD
1-2% din cazuri
Scazuta de:
Profilaxie cu antibiotice
Sali de operatie cu flux aerian unidirectional
Includerea de antibiotice in cementul osos acrilic
Favorizata de:
Incizii chirurgicale anterioare
Injectii intraarticulare cu corticosteroizi
Artrita septica anterioara
Alti factori: artrita reumatoida, diabet, obezitate, implante infectate anterioare
Etiologie: Staphylococcus epidermidis, aureus, Streptococcus viridans, Pseudomonas aeruginosa-produc glicocalix
Localizare: la interfata implant/tesut
Histologic: acumulare de PMN (in infectiile acute), infiltrate limfoidale si monocitare (in infectiile cronice)

RELAXAREA ASEPTICA IN ARTROPLASTIA DE SOLD
Frecventa: 10% (cea mai frecventa cauza de insuficienta a artroplastiei)
Factori favorizanti:
Diferenta de module elastice intre os si cement
Necroza osoasa precoce (trauma chimica, termica-la op.)
Proasta fixare a cementului
Obezitate, activitate fizica intensa, pozitie improprie
Interfata implant-os:
Zona superficiala (cementul protezei):
Fibrina, necroza- variabil
Strat pseudosinovial: 1-2 randuri celulare
Stroma fibrovasculara laxa: cateva histiocite, mononucleare
Zona mijlocie:
Tesut fibrovascular ce contine: histiocite granulare, mononucleare, celule gigante
Zona profunda (suprafata osului): colagen dens, fibroblaste, vase rare

LEZIUNI GRANULOMATOASE AGRESIVE

Evolutie rapid progresiva
Aspect Rx caracteristic:
Arie litica pseudotumorala ovoida
Lipsa infectiei
Entitate diferita de relaxarea aseptica
Micro:
Infiltrat de histiocite si celule gigante
Fara evolutie spre fibroza

IMPLANTE CARDIOVASCULARE

VALVULE CARDIACE
GREFE VASCULARE
CONDUCTE EXTRACARDIACE
PETECE (PATCHES) CARDIACE
PACEMAKERI
VALVULE CARDIACE

Aplicate de 40 ani
100.000/an
COMPLICATIILE VALVULELOR ARTIFICIALE:
Tromboza si trombembolismul
Hemoragia legata de tratamentul anticoagulant
Cicatrici exuberante/trombi organizati
Infectie (6% la 5 ani)
Calcificari --> stenoze
Hemoliza, hemosideroza
Leakuri perivalvulare (defect de vindecare)
Malfunctie valvulara (oboseala materialului, modificari chimice)
VALVULE MECANICE
Materiale:
Carbon pirolitic, Ti, Stellite, cauciuc siliconat, Co+Ni, Teflon, Dacron
Structura generala:
Parte rigida, mobila, care inchide (occluder, poppet)
Suprastructura care ghideaza si restrange miscarea precedentei
Corpul sau baza valvulei

Complicatii:
Tromboza: 0,28%/pacient- an
Trombembolia: mai frecventa in cazul mitralei (2,09%/pacient- an) decat al aorticei (0,99%/pacient- an)
Endocardita: frecventa comparabila la toate tipurile
Cicatrici exuberante
Dehiscenta
Rupturi
VALVULE BIOLOGICE
Materiale si structura:
Tesut animal (valve porcine, pericard bovin) prezervat chimic (glutaraldehida) montat pe un cadru protetic (stent)
Allogrefa de aorta umana implantata direct
Valvula Ionescu-Shiley (pericard bovin)

GREFE VASCULARE
Materiale:
Dacron: polietilen tereftalat (PET)
Politetrafluoroetilen expandat (ePTFE)
Vena safena autogena
Folosite in:
Inlocuiri de vase cu diametru larg, flux inalt, rezistenta joasa: aorta, iliace, a.proximale ale membrelor inferioare (PET)
Inlocuiri de vase mici (<6-8 mm), cu flux jos (ePTFE, v.safena)
Sunturi intre a.pulmonara si circulatia sistemica (in malf.cu hipoperfuzia plamanilor) (PTFE)

Complicatii comune:
Tromboza si trombembolism
Infectie
Colectii lichidiene peri protetice (Serom)
Degenerare structurala
Anevrism-Pseudoanevrism
Hiperplazie intimala

Hiperplazia intimala:
In regiunea anastomozei:
Migrare de celule endoteliale si musculare:
Dinspre artera, peste anastomoza
Aprox.10-15 mm.
Restul protezei: neointima
Rareori, numai in cazul materialelor poroase migrare prin proteza
Difuza:
La protezele venoase
Conduce la stenoza progresiva a intregii proteze
Migrare intimala si proliferare de celule musculare
De la vasul gazda
De la proteza venoasa
Injurie la recoltare, TA
Raspunsul la injurie vasculara:
Grefa venoasa
Grefa sintetica
Ateroscleroza
Restenozarea angioplastiei
Vasculopatia de allogrefa

CONDUCTE EXTRACARDIACE
Folosite in:
Obstructii congenitale ale valvulei aortice, pulmonare
Obstructii congenitale al etractului de ejectie ventricular stang, drept
Materiale:
Homogrefa de aorta
Heterogrefa de Dacron
Ambele: cu sau fara valvule
Complicatii:
Conductele cu valvule: ca la valvulele intracardiace
Homogrefa aortica:
Neointima: poate progresa sa obstrueze lumenul
Portiune luminala: tesut colagen dens, fara endoteliu
Portiunea spre conduct: tesut de granulatie activ, inflamatie, fibroza
Intre conduct si neointima: tromb proaspat sau organizat
Calcificare, tromboza, endocardita
Heterogrefa:
Neointima, tromboza
PETECE CARDIACE
Fetele dinspre fluxul sanguin: neointima
Interfata cu miocardul: reactie granulomatoasa gigantocelulara de corp strain, persista toata viata, separata de tesuturile vecine printr-o capsula conjunctiva
PACEMAKERI

COMPONENTE:
Generator de puls: in groapa deltopectorala, (la copil in abdomen)
Conductor (unul sau mai multi): v.subclavie, v.cava sup., inima dreapta
Electrod: endocardul ventriculului drept
Stimularea este intrerupta de orice activitate cardiaca spontana
COMPLICATII:
Legate de generator:
Intraoperatorii la implantare
Postimplantare: necroze, infectii
Probleme tehnice: golirea bateriei, interferente electromagnetice
Legate de conductor:
Tromboze
Infectii
Legate de electrod:
Tesut nonstimulabil intre electrod si miocite
Infectii
ALTE PROCEDURI

ENDARTERECTOMIA:
In stenoza bifurcarii a.carotide (b.cerebro-vasculara- atacuri ischemice tranzitorii)
Pe alte artere ( a.coronara, a.membrelor)
Se extrage intima (cu placa de aterom) si o mica parte din media interna (tesut elastic)
COMPLICATII:
Tromboza acuta postoperatorie
Proliferare intimala fibroasa
Restenozare
Formare de anevrisme

ANGIOPLASTIA PERCUTANATA:
In stenozele aterosclerotice: a.membre, a.renale, a.coronare
Cateter intravascular (sub control radiologic) avanseaza pana la stenoza, care este dilatata cu un balon gonflabil
Nu reduce cantitatea de material ateromatos
Dilatarea lumenului, compresiunea si craparea materialului ateromatos
COMPLICATII ACUTE:
Tromboza
Disectia/ruptura peretelui
Embolism ateromatos distal
Inflamatie acuta perivasculara
Pericardita
COMPLICATII CRONICE:
Proliferare intimala fibroasa- restenozare
ANGIOPLASTIE+PLASAREA UNUI STENT METALIC EXPANDABIL
ATERECTOMIE CORONARA DIRECTIONALA
ATEROABLATIE LASER

BYPASS CORONARIAN:
400.000/an SUA
Vena safena:
In primul an- 15% ocluzii
In 10 ani- 50-60% raman patente
Tromboza:
Grefa prea scurta
Anastomoza prea ingusta
Obstructia fluxului distal
Disectie la locul anastomozei
In timp:
Ingrosare fibroasa intimala
Hipertrofie musculara mediala
Leziuni de “ateroscleroza”: hemoragie murala, necroza, depunere de lipide
A.mamara interna:
Tromboza
Disectie la locul anastomozei
In timp- dilatare, rareori leziuni aterosclerotice

IMPLANTE MAMARE
Incercari: tesut adipos, parafina (parafinom), rasini, bumbac, matase, sarma de otel, nisip, fibre de sticla, burete de polivinil alcool, injectare de silicon (granuloame de corp strain), etc.
Din 1960: implante de polimer de silicon (punga din elastomer de silicon, umpluta cu gel de silicon, sau cu ser fiziologic)
Pana in 1991: pe fata externa a pungii se punea o spuma de poliuretan, de atunci- nu (se degradeaza ca 2,4-toluen diamina- cancerigena)
COMPLICATII:
Granuloame de silicon prin iesire din proteza de silicon
Relatie nedemonstrata intre protezele de silicon si colagenoze- inlocuire cu ser fiziologic
CONTRACTIA CAPSULARA: distorsiuni de forma (mase rotunjite- 40% din cazuri), fermitate excesiva, durere- (colagen dens in jurul implantului cu metaplazie pseudosinoviala)
Alte: ruptura implantului- scurgerea gelului, hematoame, infectie
STERILETE (IUCD)

1909- Richter inel din gogoasa viermelui de matase
1929- Graefenberg inele din aliaj Cu+Ag
Dupa 1960
MATERIALE SI STRUCTURA:
Lippes Loup: polietilena neutra+ sulfat de bariu
Cooper T 200: fir de cupru
Tcu 200 Ag: fir de cupru cu miez de argint
1976- Progestasert: rezervor de silastic cu 38 mg. Progesteron
ARIA DE UTILIZARE:
70% din sterilete- in CHINA (29% din femei)
13% EUROPA (Romania- locul 1)
6%- restul ASIEI
4%- SUA, CANADA
2-3%- AMERICA LATINA, AUSTRALIA
1,5% AFRICA DE NORD, ORIENTUL MIJLOCIU

CONTRAINDICATII:
Sarcina (sau suspiciune de sarcina)
Sangerari genitale de cauza neprecizata
Patologia tumorala
Boala inflamatorie pelvina
Uter malformat
Boli cu transmitere sexuala
Valvulopatii: risc de endocardita septica !!!!!
Alergia la cupru; Boala Wilson

COMPLICATII:
Tulburari de ciclu menstrual
Primele 3 luni
Metroragii, hipermenoree
Leucoree
Perforarea uterului: 1/1000
Boala inflamatorie pelvina

CATETERE

UTILIZARE:
Administrare (i.v., intraarteriala, intraperitoneala) de fluide, medicamente
Monitorizarea tensiunii arteriale
Diagnostic si imagistica
MATERIALE:
Clorura de polivinil: acces venos central, arteriografie/venografie diagnostica
Polietilena: catetere de monitorizare (i.a, i.v.)- timp de utilizare scurt, apoi eliminare de particule in tesuturile moi+ reactie inflamatorie
Elastomerul de silicon (Silastic): cel mai folosit in proceduri de durata: catetere centrale, sunturi in hidrocefalie, dializa peritoneala cronica
Alte: politetrafluoroetilen (Teflon), poliuretan

COMPLICATII:
INFECTIA:
Flora cutanata (locul de intrare/iesire), infuzii contaminate, sursa hematogena
Bacterii cu glicocalix adera mai usor
Antibioticele nu au acces datorita biofilmului
Calitatile materialului (Silastic<Teflon<PVC)
Statusul imunologic al gazdei
TRAUMATISMUL:
La endoteliu: TROMBOZA
In perete: ANEVRISME
RUPTURA: HEMORAGII

IMPLANTE INTRAOCULARE
MATERIALE:
Polimetilmetacrilat:
Partea centrala: optica
Partile periferice: “haptice” (de fixare)
COMPLICATII:
Inflamatie intraoculara
Injurii mecanice corneene: keratopatie buloasa pseudophakica
Injurii mecanice iriene
PATOLOGIE:
Reactie inflamatorie: mononucleare, gigantocelulara
Granule de melanina: adeseori in macrofage
Fragmente din implant
IMPLANTE DENTARE
1952- Branemark
Dupa 1980
MATERIALE SI MODELE:
Titan (TiO2, Ti+ plasma)
Titan aliat: Ti-Al-Mo, Ti-Al-Cr, Ti-Al-Cr-Mo
Hidroxiapatita (ceramica fosfocalcica)
Ti+ hidroxiapatita
Safir bioceramica
Zirconiu oxid
FIXAREA IMPLANTELOR
ANCORAREA PRIN LIGAMENT PERIODONTAL:
Ideala
Nerealizata pana in prezent
FIXATORI ARTIFICIALI:
Cimentul acrilic
Respingerea implantului
OSTEOINTEGRAREA:
Sinonim: anchiloza functionala
Concept introdus de Branemark- 1985
D: conectare directa si functionala intre osul viu si suprafata implantului
Pe 30- 95% din suprafata
Asigura buna functionare a implantului
INTEGRAREA FIBROOSOASA:
D: interpunerea de tesut conjunctiv intre cele doua suprafete
Conduce la pierderea implantului

SIGILAREA BIOLOGICA
D: adaptarea gingiei fixe la implant, cu realizarea unei insertii gingivale si a unui sant gingival
Bariera fiziologica pentru: placa bacteriana, detritusuri, toxine
Loc de minima rezistenta: debutul periimplantitei
Migreaza apical !!!
COMPLICATIILE IMPLANTELOR DENTARE
COMPLICATII INTRAOPERATORII:
Hemoragia
Lezarea unor structuri anatomice: dintii vecini, sinusul maxilar, fosele nazale, structurile nervoase, peretele alveolar
Acoperirea necorespunzatoare cu mucoasa
Implantare neadecvata:
Insurubare insuficienta sau excesiva
Discordanta de ax (implant- dinte)
Instabilitate primara
Implantare langa tumori osoase sau corpi straini
Ruperea implantului

COMPLICATII POSTOPERATORII:
Hemoragii/hematoame
Infectii
Afectare nervoasa:
Hipoestezie/anestezie (lezarea nervului)
Dureri (contactul cu un trunchi nervos)
Expunerea implantului:
Adaptare defectuoasa a lamboului
Tractiuni pe lambou (edem prelungit, musculatura vecina)
Leziuni de decubit sub proteza provizorie
Eliminare precoce a implantului:
Necroza osoasa
Infectie osoasa
Suprasolicitare protetica in perioada de osteointegrare
Respingerea implantului

COMPLICATII TARDIVE:
Fracturarea implantului: punte incorecta
Rx.: rezorbtie osoasa marginala rapida
Fracturarea surubului conector
Hiperplazia gingivala:
Acoperire permanenta a partilor moi ale patului implantului de catre proteza (distanta: bara de sprijin- mucoasa < 1 mm.)
Igiena orala deficitara
Incidenta scade cu varsta pacientului
Gingivita (mucozita): afectarea exclusiva a tesuturilor moi
20-30% in primul an, apoi scade

Periimplantita: afectarea componentei osoase
Etiopatogeneza: insuficient cunoscuta
Suprasolicitare biomecanica, microfracturi± infectie marginala
Infectia bacteriana: placa bacteriana
Importanta:
La doi ani: 6% din implante au radiotransparenta partiala marginala
Pierdere osoasa medie: 1,1 mm- in primul an, apoi 0,05-0,13 mm.-pe an
Evolutie:
Distructie osoasa: pierderea osteointegrarii
Interpunerea de tesut conjunctiv (integrare fibroosoasa)
Migrare apicala a atasamentului gingival
Mobilizarea si pierderea implantului
Leziuni periapicale ale implantului: rare
Inactive: similare cicatricei apicale
Infectate: implant septic, infectie in vecinatate

ALTE
PATOLOGIA PRODUSA DE RADIATII
SURSE DE RADIATII
Naturale:
Radiatii cosmice: cosmonauti, rezidenti la altitudine
Radiatii terestre: mineri
Radiatii interne: potasiu 40
Artificiale:
Proceduri medicale (diagnostic, tratament)
Produse de consum (televizoare, instrumente luminiscente, fosforescente, detectoare de fum, etc)
Ingrasaminte fosfatice, materiale de constructie
Centrale nucleare
Arme atomice
Alte

TIPURI DE RADIATIE:
Electromagnetica:
D: energie propagata prin unde
Lungime de unda mare/frecventa mica: microunde, unde radio

Intermediar: radiatia infrarosie, lumina vizibila, radiatia ultravioleta
Lungime de unda mica/frecventa mare: razele gama, razele X
Ionizeaza materialele care le absorb (produc ioni, emit electroni)
Efecte identice dar:
Razele X sunt produse artificial
Razele gama sunt produse natural de o substanta radioactiva
Particulata:
Naturala: descompunerea substantelor radioactive (Radium, Thorium)
Artificiala: accelerare de particule (ciclotron)
Ambele produc-radioizotopi
Clasificare: particule alfa (nuclei de heliu), particule beta (electroni), protoni, neutroni, deuteroni, mezoni

MASURAREA RADIATIEI:
Roentgen: cantitatea de Rx sau R? care ionizeaza un anume volum de aer. Unitate de expunere nu de absorbtie!!!!!
Roentgen/minut
Rad: doza de radiatie ce determina absorbtia unei cantitati de energie de 100 erg/gram; energia absorbita prin expunere la un roentgen este de 93 erg; in practica 1 Rad#1 Roengen
Gray(Gy): in Sistemul International de unitati- defineste doza de radiatie (de orice fel) ce determina absorbtia unei cantitati de energie de 1 joule/Kg; 1 Gy= 100 rad
Rem: doza de orice tip de radiatie care produce un efect biologic echivalent cu 1 rad de Rx sau R?
Sievert: in Sistemul International de unitati- defineste doza ce produce un efect biologic echivalent cu 1Gy de Rx sau R?; 1sievert= 100 rem
BIOLOGIA CELULARA SI MOLECULARA A IRADIERII
MOARTEA REPRODUCTIVA:
Iradierea unei populatii de celule conduce la:
Suspendarea diviziunii celulare pentru o perioada proportionala cu doza
Reluarea diviziunii pentru unul sau mai multe cicluri
Moarte celulara (deobicei dupa prima diviziune postiradiere)
Celule viabile, morfologic identice cu cele neiradiate, pierd capacitatea de diviziune
Altele continua sa creasca si sa se divida, dar nu se mai separa: celule gigante multinucleate
SENSIBILITATEA ESTE DIRECT PROPORTIONALA CU CONTINUTUL DE ADN
Patobiologia nu este bine inteleasa:
Teoria tintei: lezare letala a unei unitati biologice
Teoria efectului indirect: radicalii liberi eliberati lezeaza moleculele tinta

Factori chimici:
Potenteaza efectul iradierii:
OXIGENUL:
Substrat pentru producerea de radicali liberi
Potenteaza in special razele X si gama
Exploatat in terapia hiperbarica a tumorilor maligne
PIRIMIDINE HALOGENATE:
Analoage bazelor ADN
Cresc de mai multe ori radiosensibilitatea in culturi celulare
Protejaza contra injuriei induse de radiatii:
CISTEINA, CISTAMINA:
Grupele sulfhidril ale acestor molecule sunt oxidate de radicalii liberi

EFECTELE RADIATIILOR ASUPRA MACROMOLECULELOR:
Asupra: ADN, ARN, alte proteine
Efectul depinde de: doza tipul de radiatii momentul ciclului celular
Evenimente:
Ruperea puntilor de hidrogen
Lezarea nucleotidelor
Interesarea abilitatii ADN de a servi ca matrita in sinteza altor lanturi de ADN
Formarea de legaturi incrucisate intre lanturi vecine, sau intre regiuni vecine pe acelasi lant
Poate fi lezat un singur lant, sau ambele
Prin ionizare directa
Prin activarea ADN-azei specifice
Repararea:
Rapida : in cazul lezarii unui singur lant (celalalt serveste de matrita)
Imposibila: in cazul lezarii ambelor lanturi, formarii de fragmente de ADN care se separa rapid
Inducerea sintezei de ADN-sinteza neprogramata, in toate fazele ciclului celular

LEZIUNI PRODUSE DE RADIATII LA OM
EFECTE GENETICE:
Radiatia ionizanta-primul agent mutagenic descoperit
Mutatiile induse prin iradiere pot afecta:
Celulele somatice-efecte limitate la individul iradiat
Tesuturile germinale-afectarea generatiilor urmatoare
Majoritatea se transmit recesiv, la un mare numar de descendenti
Mutatii punctiforme:
Mici alterari ale secventei de baze ADN
10% sunt produse de radiatia de fond
Restul sunt produse de :
Mutageni chimici
Modificarea termica a moleculelor
Numarul lor creste linear cu doza de radiatii

EFECTE SOMATICE:
LETALITATE PRECOCE:
LD(60): cantitatea de radiatie care omoara 50% din populatia care a fost iradiata timp de 60 de zile
Doza mortala in lipsa terapiei: 2,50-4 Gy (250-400 rad)
Doza maxima (supravietuire cu transplant medular): 10,50Gy(1050 rad)
B mai radiosensibili
Adultii de varsta medie suporta mai bine
Prezenta unei infectii (flora digestiva normala) scade tolerabilitatea
Protejarea maduvei osoase, splinei, tractului gastro-intestinal creste spectaculos rezistenta
Doza 400-1200 rad: moartea hematopoietica: leziuni ale maduvei osoase
Doza 1200-5000 rad: moarte gastro-intestinala: necroza celulelor mucoasei duce la: ulceratii, hemoragii, pierdere de fluide si electroliti, bacteriemie+ maduva aplastica+ leziuni organice
Doza peste 5000 rad: moartea sistemului nervos central: confuzie, convulsii, apatie, coma

SINDROMUL DE IRADIERE ACUTA (BOALA DE IRADIERE):
Faza prodromala-tranzitorie:
La cateva ore de la expunere
Incepand cu 75-100 rad
Apatie, anorexie, greturi, varsaturi
Incidenta si durata simptomelor depinde de doza (indicator relativ al magnitudinii iradierii in cazurile accidentale)
Rareori dureaza mai mult de 24 ore
Perioada de latenta:
Durata depinde de doza

Sindromul gastrointestinal:
Apare la: 500 rad
Latenta: 3-5 zile
Manifestari morfologice:
Ulcerarea epiteliului intestinului subtire
Semne si simptome: febra, diaree, tulb. Hidroelectrolitice, infectie
Mecanismul mortii: deshidratare, infectie, pierderi electrolitice
Timpul mortii dupa expunere (in medie): 10-14 zile

EFECTE SOMATICE INTARZIATE:
Carcinogeneza:
Efectele la doze mici: nu sunt bine cunoscute
Orice expunere la radiatii incumba un oarecare risc
Nici-o expunere nu este justificabila, daca poate fi evitata, sau beneficiul e mai mic decat riscul
Orice expunere, chiar amplu justificata, trebuie sa fie la minimum posibil
Efectele la doze medii si mari: favorizeaza carcinogeneza in majoritatea tesuturilor-exceptie limfocitul mic
Ereditatea joaca un rol major:
Copilul cu retinoblastom dezvolta eventual osteosarcom (la extremitati)
Copilul cu retinoblastom iradiat dezvolta osteosarcom in campul de iradiere

Anomalii de dezvoltare si crestere:
Perioada preimplantarii:
Moare
Supravietuieste fara leziuni
Perioada organogenezei (ziua 8-9 pana la sfarsitul sapt. 6):
Sensibilitate maxima la iradiere
Apar una sau mai multe malformatii
Unele institutii limiteaza radiografierea la intervalul de 10 zile de la ultima menstruatie
Izotopii radioactivi administrati in sarcina pot trece bariera placentara, se pot acumula in produsul de conceptie:
Iod, strontiu, tritiu, fosfor, plutoniu
Ex: iodul pentru hipertiroidism-cretinism la copil

Morfologia injuriei de iradiere:
Modificari nucleare:
Mai sensibil decat citoplasma
La doze mici: tumefiat, cromatina aglomerata in gramezi
La doze medii- mari: picnoza, cariorexa (apoptoza), membrana nucleara tumefiata, pierduta focal, multinucleere
Modificari citoplasmatice:
Hiperhidratare, vacuolizare, degenerari membranale, dezintegrarea RE, mitocondrii marite, de forma distorsionata

Modificari organice (general):
Macroscopic: organ mai mic, dur-ATROFIE
Microscopic:
Atrofia (absenta) celulelor parenchimatoase- ulceratii
Scaderea celulelor susa, cu scaderea capacitatii de repopulare in caz de o a doua insulta (infectii, traumatisme, reiradiere)
Hipertrofie/hiperplazie, metaplazie, atipii, displazie, neoplazie
Tesut conjunctiv dens, hialin, cu fibroblaste foarte mari, pleiomorfe
Celule gigante multinucleate (cu exceptia organelor populate de celule fixe, postmitotice)
Scleroza obliterativa a intimei/mediei arterelor mici, arteriolelor
Hipertrofia/hiperplazia celulelor mioepiteliale
Telangiectazie capilara

MODIFICARI CUTANATE- DERMATITA DE IRADIERE:
Precoce:
Eritem, edem:
Doza: 200 rad
Latenta: 5-7 zile
Mecanism: vasodilatatie capilara, hiperpermeabilitate
Intermediare:
Necroza glandelor sebacee, foliculilor pilosi, epidermului, glandelor sudoripare
Doza: 200 rad
Latenta: 2-4 sapt.
Clinic:
Uscaciune cutanata, epilare
Descuamare uscata (1000 rad): pierdere de gl. sebacee, atrofie epidermala, scleroza vasculara, incontinenta de pigment
Descuamare umeda (4000 rad): +necroza celulelor epidermice, bule, ulceratie, inflamatie

MODIFICARI CARDIOVASCULARE:
Modificari cardiace:
2-9% din cei iradiati pe mediastin (limfom)
3,4% din cei iradiati pentru cc. mamar
Pericardita fibrinoasa/lichidiana--->pericardita constrictiva
Fibroza interstitiala difuza (postischemica) miocardica (rar)
Iradierea+ doxorubicin: isi potenteaza reciproc cardiotoxicitatea
Modificari vasculare:
Coronaropatie de iradiere- la cei iradiati in copilarie pentru L.Hodgkin

MODIFICARILE APARATULUI RESPIRATOR:
MODIFICARI LARINGIENE:
Complica iradierile pentru cc.laringian
Doza: peste 2000 rad
Aproximativ 23% din cei iradiati
Edem (precoce), fibroza submucoasa (tardiv)
PNEUMONITA DE IRADIERE (PI):
Rxterapie in tumori pulmonare, esofagiene, mamare, mediastinale, spondilita
Inhalare de radon
Favorizate de pneumopatia obstructiva cronica, chimioterapie
10-15% din pacienti

MODIFICARILE TRACTULUI DIGESTIV:
Mucoasa bucala:
Reactioneaza asem.pielii
Mai rapid
Glandele salivare:
Edem (precoce), fibroza (tardiv)
Xerostomie
Carii
Esofag, stomac, intestin subtire, colon, rect:
Precoce:
Esofagita, gastrita, enterita, colita, proctita
La 1-3 sapt. dupa iradiere
Denudarea mucoasei
Susceptibilitate la pierderea fluidelor si electrolitilor
Simptome de boala ulcerativa
Tardive:
Mai frecvente la intestinul subtire, colon, rect
Mucoasa atrofica- dezvolta ULCERE--> FISTULE, PERFORATII, HEMORAGII
Fibroza reactiva- STRICTURI--> OBSTRUCTIE
TUMORI MALIGNE

MODIFICARI HEPATICE:
De la doze de 4000 rad
Latenta: 90 zile
Copiii mai radiosensibili
Injurie a endoteliilor venelor hepatice (centrolobulare)
BOALA VENO-OCLUZIVA
THOROTRAST: izotop emitator de particule alfa
Localizat in celulele Kupffer
Dupa 15-40 ani
CIROZA, PELIOZA, HEPATOCARCINOM, COLANGIOCARCINOM, HEMANGIOENDOTELIOM, ANGIOSARCOM

MODIFICARILE MADUVEI OSOASE HEMATOGENE:
Doze de 50-100 rad: necroza acuta a celulelor susa---> HIPOPLAZIE MEDULARA+ PANCITOPENIE
Doze de 100-600 rad: SINDROMUL HEMATOPOIETIC
Iradierea produce LEUCEMIE (1911)
Expunerea intregului corp mai leucemogenica decat iradierea locala
Tipul de leucemie depinde de varsta:
Copil: LEUCEMIE ACUTA LIMFOIDA
Adult: LEUCEMIE MIELOIDA ACUTA/CRONICA
MIELOM MULTIPLU
Leucemia limfoida cronica nu are relatie cu iradierea
Primele cazuri apar la 2 ani dupa expunere, piscul la 7 ani, apoi declin lent

MODIFICARILE TESUTURILOR LIMFOIDE:
LB si LT deosebit de radiosensibile: anomalii morfologice si functionale dupa 10 rad
Limfocitele mor imediat dupa iradiere: moarte celulara in interfaza
Subpopulatiile de limfocite difera ca radiosensibilitate
Doze de 25-50 rad--> atrofia imediata, pronuntata, dar tranzitorie a timusului, ganglionilor, tes. Limfoid asociat tubului digestiv
Regenerarea incepe dupa 10 zile si este completa in 30 zile
Persista susceptibilitatea la unele infectii si posibil la neoplasme
Incidenta crescuta a limfoamelor

MODIFICARILE TRACTULUI URINAR:
RINICHIUL: este moderat radiosensibil
Precoce:
Vasodilatatie, edem interstitial, proteinurie
Perioada de latenta
Tardiv:
Macro: rinichi mic, suprafata fin neregulata, corticala subtire
Scleroza capilarelor glomerulare--> hialinizarea glomerulilor--> hipertensiune arteriala
Atrofie tubulara (ischemica)
Tumori: rar, uneori cc.ureter
VEZICA URINARA: foarte radiosensibila
Precoce:
Vasodilatatie, suprimarea diviziunii celulare normale, pierderea celulelor mucoasei, eroziuni
Tardiv:
Fibroza submucoasei, contractura, hemoragii, infectii
Tumori: femeile iradiate pentru afectiuni ginecologice benigne, pentru cc.col uterin, barbatii iradiati pentru spondilita ankilopoietica

MODIFICARILE TESUTULUI CARTILAGINOS SI OSOS:
Tesuturile in crestere sunt mai radiosensibile
Retard in cresterea oaselor lungi: asimetric
Osteosarcom la 10 ani de la expunerea la radium, iradiere pentru alta tumora
MODIFICARI ALE GLANDELOR ENDOCRINE:
TIROIDA:
Adenocarcinoame papilare, adenoame, noduli hiperplastici- la supravietuitorii bombardamentelor atomice, dupa iradieri terapeutice pe gat
Administrare de I131 pentru tireotoxicoza - fara relatie cu carcinomul tiroidian
ALTE GLANDE ENDOCRINE:
Tumori benigne si maligne dupa iradiere- dar mult mai rar

MODIFICARI TESTICULARE SI OVARIENE:
TESTICOL: epiteliul germinal foarte radiosensibil
Dupa iradierea acuta are loc necroza celulelor germinale
Spermatogonia e mai sensibila decat spermatocitele si spermatidele
Regenerarea este lenta si incompleta
Scleroza tubilor seminiferi+ atrofie, hialinoza vaselor
Celulele Sertoli si Leidig sunt relativ rezistente
Iradierea testicolului pentru cc.prostatic: dg.dif. intre efectul iradierii si tumora reziduala sau recurenta- extrem de dificil
OVAR: radiosensibil

Dupa 300 rad: crestere marcata in foliculi atretici
Dupa 6 luni exista cativa foliculi pe cale de maturare intr-o-un cortex atrofic, fibros
Iradierea ovarului pentru cc.cervical: dg.dif. intre efectul iradierii si tumora reziduala sau recurenta- extrem de dificil (stroma schiroasa, celule epiteliale pleiomorfe, mitoze)
MODIFICARILE GLANDEI MAMARE:
Iradierea glandei (pentru cc.de dimensiuni mici): dg.dif. Dificil intre efectul iradierii si tumora reziduala sau recurenta
Mamela e extrem de sensibila la carcinogeneza de iradiere
Cc. apar dupa 10 ani de la iradiere (dar dupa varsta de 25 ani), cu pisc de incidenta la 15-20 ani

MODIFICARI ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL:
Doze mici in timpul embriogenezei- anomalii de dezvoltare
SNC matur e relativ rezistent
Totusi 5000 rad iradiere corporala totala da moartea SNC
Iradieri locale: necroza focala sau difuza a substantei albe, cu demielinizare
Iradierea maduvei spinarii: necroza acuta sau tardiva, prin leziuni vasculare: paraplegie, mielita transversa
Copii expusi la raze X in utero: meningioame, astrocitoame
MODIFICARI OCULARE:
Se dezvolta cataracta
Leziuni vasculare ale retinei si corpului ciliar
Conjunctivita actinica
PATOLOGIA TRATAMENTELOR MEDICAMENTOASE
PATOLOGIA IATROGENA A TRACTULUI GENITAL FEMININ
CONTRACEPTIVE:
Efecte pozitive:
Sociale: planificarea familiala
Reducerea morbiditatii si mortalitatii materne
Reducerea frecventei carcinomului ovarian (contraceptive combinate)
Reducerea frecventei carcinomului endometrial (doze mici de estrogeni)
Reducerea frecventei anemiei feriprive
Efecte adverse: risc crescut pentru:
Carcinom endometrial (doze mari de estrogeni)
Carcinom mamar
……………………….
Risc crescut de boala tromboembolica, infarct miocardic, accident vascular cerebral
Risc crescut de adenom hepatic, adenocarcinom hepatic
PATOLOGIA IATROGENA A TRACTULUI GENITAL FEMININ
OESTROGENII:
Indicati peri- si postmenopauzal:
Reducerea simptomelor vasomotorii
Reducerea riscului de vaginita atrofica
Reducerea riscului de osteoporoza postmenopauzala
Efecte adverse:
Hiperplazia endometriala: relatie doza zilnica- efect
Hiperplazie simpla: 27,7% (0,8%)
Hiperplazie complexa: 22,7% (0,8%)
Hiperplazie atipica: 11,8% (0%)
Carcinom de endometru:
Relatie doza zilnica/efect, durata tratamentului/efect
Tinde sa apara la femei mai tinere
Diagnosticat in stadii mai incipiente, grad mai jos
Tumori mai invazive superficial
Risc: 3,5- 10

PATOLOGIA IATROGENA A TRACTULUI GENITAL FEMININ
TAMOXIFEN:
Indicatii:
Tratamentul cancerului mamar
Profilaxia cancerului mamar la femei susceptibile
Efecte adverse:
Hiperplazie endometriala
Colagenizare stromala
Metaplazii epiteliale
Rata mitotica joasa in celulele epiteliale si stromale
Polipi endometriali:
Pe fond de hiperplazie
Neobisnuit de mari
Activitate mitotica
Condensare stromala periglandulara
Metaplazie epiteliala florida
Focare de carcinom
Carcinom endometrial: endometrioid
Frecventa mare: tipul seros si mucinos
PATOLOGIA IATROGENA A TRACTULUI GENITAL FEMININ
AGENTII OVULATORI SI FERTILIZAREA IN VITRO:
SARCINA ECTOPICA:
4-5%
Incidenta mai mare la cele cu infertilitate tubala
Gestatii multiple (sarcina uterina+ tubara)
NEOPLAZII OVARIENE:
Risc de 1,26- 2,8
Adenocarcinoame, tumori borderline, tumori de granuloasa
PATOLOGIA IATROGENA A TRACTULUI GENITAL FEMININ LEGATA DE TEHNICI CHIRURGICALE GINECOLOGICE
SECTIUNEA CEZARIANA:
Distorsiunea segmentului inferior uterin
Congestia pliurilor endometriale in jurul cicatricii
Formare de polipi
Adenomioza iatrogena
Endometrioza in cicatricea abdominala
Endometrioza, endocervicoza de vezica urinara
HISTEROTOMIA: avort in trimestrul doi
Endometrioza in cicatricea abdominala
AMNIOCENTEZA:
Endometrioza pe traiectul acului
EPISIOTOMIA: in nastere vaginala printr-un cc.cervical
Implantare de adenocarcinom cervical
CURETAJ UTERIN:
Implantare de tesuturi fetale sau placentare in corp sau col

REZECTIA PRIN DIATERMIE LAPAROSCOPICA, LASER:
Granuloame necrotizante non-infectioase in endometru, miometru
HISTERECTOMIA PE CALE VAGINALA:
Prolapsul salpingelui in vagin
Sarcom endometrial stromal extrauterin (pe endometrioza vaginala?)
REZECTIE SI RADIOTERAPIE PENTRU CC. CERVICAL:
Limfangiom castigat al vulvei
Recidiveaza
Transformare maligna
IRADIERE:
Pentru cc.pavimentos: granulom de corp strain la keratina
Pentru afectiuni ginecologice in general:
Sarcoame de tract genital:
0,03-0,08%
Latenta: 3-30 ani
Tipuri: leiomiosarcom, tu.mulleriana mixta maligna, sarcom endometrial stromal, fibrosarcom, angiosarcom
Prognostic prost

NODULUL FUZOCELULAR POSTOPERATOR:
Localizare: vulva, vagin, endocervix, endometru
Nodul prost delimitat: 2- 8 cm. m:
Fascicole de celule fuziforme (ME, imuno-: fibroblaste), ce se intretaie
Margini infiltrative
Stroma edematoasa sau colagena
Retea regulata de vase mici
Infiltrat cu rotundonucleare
Polinucleare in caz de ulceratie
Dg.dif.: pseudotumora inflamatorie, proliferare miofibroblastica pseudosarcomatoasa, fasciita nodulara, carcinom fuzocelular, sarcom
HEPATOPATII MEDICAMENTOASE

DIMENSIUNILE PROBLEMEI:
2-5% din bolnavii internati cu icter
10% din cazurile de hepatita la adult
>40% din hepatitele peste 50 ani
25% din hepatitele fulminante
SUSCEPTIBILITATE LA INJURIE HEPATICA:
VARSTA:
Copil: aspirina, sulfat feros, valproat
Adult: izoniazid, halotan, paracetamol
SEXUL:
F>B
DOZA:
Independent: idiosincrazie, hipersensibilitate
Dependent: hepatotoxice
Zilnica>saptamanala: mai toxica methotrexat

CALEA DE ADMINISTRARE:
Tetraciclina: toxica i.v.; nontoxica-per os
POTENTARE MEDICAMENTOASA:
Valproat+ clorpromazina: colestaza
Contraceptive orale+ troleandomicina: colestaza
Rifampin+ izoniazid
Alcool+ paracetamol, methotrexat, izoniazid
FUNCTIA RENALA:
Interesata: tetraciclina, allopurinolul -; mai toxice
FUNCTIA ENDOCRIN/METABOLICA:
Hipertiroidismul potenteaza: CCl4
Obezitatea potenteaza: halotanul
Obezitatea+diabetul potenteaza: methotrexatul
HIPOXIA:
Potenteaza: CCl4, halotanul
BOALA DE BAZA:
AIDS potenteaza: biseptolul, oxacilina, dapsona
Febra reumatica in puseu potenteaza: aspirina

FACTORI GENETICI:
Insuficienta genetica de epoxid-hidrolaza potenteaza: phenitoina, halotanul
Haplotipuri HLA potenteaza: nitrofurantoinul, halotanul
PATOGENETIC:
Idiosincrazie:
Frecventa mica
Reactie imprevizibila
Provocata de doze mici (in timp ce altii suporta doze mari)
Produsa de o reactie alergica (hipersensibilitate):
Infiltrat cu eozinofile
Inflamatie granulomatoasa
Reactie autoimuna (medicamentul- haptena):
Infiltrat cu lT
Lipsa familiala a unei enzime

Reactii toxice:
Frecventa mare
Afecteaza pe oricine
Dependent de doza
Actiune toxica directa, sau prin metaboliti m.:
Fara eozinofilie
Infiltrat inflamator sarac
Leziuni hepatocitare zonale
Leziuni biliare: paraquat

INJURII MEDICAMENTOASE LA NIVELUL FICATULUI

HEPATOCELULARE:
INJURIE ACUTA:
Panacinara, unicelulara:
Tip “hepatita virala”: metildopa, izoniazid, papaverina
Tip “mononucleoza”: phenitoin, sulfonamide, dapsone
Zonala:
Zona 3 (centrolobular): paracetamol, halotan, piroxicam
Zona 1: sulfat feros, halotan
Masiva: halotan, phenitoin, izoniazid
Combinata cu injurie colestatica: izoniazid, ethambutal, phenilbutazona

INJURIE CRONICA:
Hepatita cronica: oxiphenisatin, metildopa, izoniazid, nitrofurantoin
Fibroza: thorotrast, methotrexat
Ciroza postnecrotica (hepar lobatum): chemoterapie combinata pentru cc.mamar
Ciroza: izoniazid, methotrexat, metildopa
STEATOZA:
Microveziculara: aspirina, tetraciclina, acid valproic, alcool
Macroveziculara: alcool, methotrexat, nifedipin, glucocorticoizi, asparaginaza
Steatohepatita: dietilstilbestrol, nifedipin
FOSFOLIPIDOZA: clorochin, nutritia parenterala totala, biseptol
ACUMULARE DE PIGMENTI:
Lipofuscina: fenotiazine, phenacetin, aminopirin
Hemosiderina: alcool, nutritie parenterala

BILIARE:
Injurie colestatica acuta:
Colestaza pura: steroizi anabolizanti, contraceptive
Colestaza+ injurie hepatocitara minima: phenotiazine, eritromicina, D- penicilamina, nutritie parenterala totala
Colestaza+ degenerare de ducte biliare sau colangita acuta: paraquat, allopurinol, hidralazina
Injurie colestatica cronica± ductopenie:
Asem.cirozei biliare primitive: clorpromazina, haloperidol, clorpropamid+ eritromicina
Asem.colangitei sclerozante primare: infuzii arteriale cu floxuridina, injectarea cu formol a chistului hidatic, embolizarea a.hepatice (alcool, gelfoam)

VASCULARE:
Sinusoidele:
Dilatare sinusoidala: contraceptive, azathioprina
Pelioza hepatica: steroizi anabolizanti, danazol, tamoxifen, thorotrast
Venele suprahepatice:
Flebosceroza: alcool
B.venoocluziva: alcaloizi de pirolizidina, decarbazina, ciclofosfamida
Tromboza: contraceptive, nutritie parenterala totala
Prolaps hepatocitar: steroizi anabolizanti

Vena porta:
Tromboza sau pileflebita: diergotamina, cateterizare v.ombilicala
Scleroza hepatoportala: azathioprina, arsenic
Boala venoocluziva: ciclofosfamida
Artera hepatica:
Hiperplazie intimala: contraceptive
Vasculita: phenitoin, penicilina, metil amfetamina
Angeita necrotizanta: phenitoin, sulfonamide, allopurinol
Vasculita granulomatoasa: phenitoin, allopurinol
Tromboza cu infarct: contraceptive

CELULE PERISINUSOIDALE:
Hipertrofie: vitamina A, methotrexat, ketoconazol
Hipertrofie cu fibroza intraacinara: vitamina A, methotrexat
SISTEM RETICULOENDOTELIAL:
Stocare: talc, silicon, polivinil pirolidona, Ag, Au, Ti
Reactii granulomatoase:
Granuloame epitelioide: quinidina, hidralazina, phenilbutazona
Granulom cu inel de fibrina: allopurinol
Lipogranulom: ingestie de ulei mineral
Lipogranulom cu pigment negru: Au
Granuloame cu injurie hepatocelulara/colestatica: phenilbutazona, phenitoina

ALTE:
Anizonucleoza: methotrexat
Modificare “ground glass”:
Transformare “ground glass”: fenobarbital, phenitoina
Incluzii “ground glass”: cianamida
Hematom subcapsular (± ruptura): contraceptive, streptokinaza
Abces: dearterializare+ infuzie de agenti chemoterapeutici
Hiperplazii si neoplazii:
Transformare nodulara, adenom hepatocelular: contraceptive, steroizi anabolizanti
Angiosarcom, colangiocarcinom, hepatocarcinom: clorura de vinil, thorotrast, arsenic, steroizi anabolizanti, contraceptive
PATOLOGIA IATROGENA A TUBULUI DIGESTIV
PATOGENEZA: nu totdeauna precizata
F.mecanici: inclavarea pilulei in mucoasa, bezoare
Ulceratii (esofag> stomac>>intestin subtire): clorura de potasiu, barbiturice, tetracicline
Obstructii: numar mare de pastile (rar)
Colonopatie fibrozanta: acid metacrilic
Injurie chimica:
Toxicitate:
Directa: alcool, aspirina
Indirecta (metaboliti): medicamente liposolubile- radicali liberi
Alergie (idiosincrazie, hipersensibilitate)

Leziuni vasculare:
Vazoconstrictie: vazoconstrictoare, hipotensive, hipovolemiante
Hemoragii, tromboze: anticoagulante, trombolitice, estrogeni, progesteron
Vasculita
Favorizarea infectiilor: antibiotice, chemoterapeutice ( colita pseudomembranoasa, agranulocitoza- colita neutropenica, imunosupresive- infectii oportuniste)
Alterarea motilitatii: anticolinergice, antidepresive, chemoterapeutice (pseudoobstructie- colon)
Reactii de corp strain: bariu si uleiuri (colon inferior, rect)

LEZIUNI ESOFAGIENE

Arsuri- Ulceratii: antibiotice, ClK, barbiturice
Pilule ce adera de mucoasa
Multe tablete odata, cu lichid putin
Cardiomegalia
M: jumatatea inferioara a esofagului, ulcer unic, fara esofagita, rareori profund (perforatie)-ClK
Tromboze- Necroze- Ulceratii: sclerozante de varice (oleat de etanolamina, polidocanol)
Ulcere persistente: 2-20%
Perforatie: 1-5%
Stricturi: 1-7%
Leziuni caustice: solutii alcaline
Ulceratii: chemoterapie (actinomicina D, adriamicina)± iradiere± infectii oportuniste
S.Stevens-Johnson (eritem multiform): cotrimoxazol
Obstructie (bezoar)

LEZIUNI GASTRODUODENALE

Eroziuni, Hemoragii, ± Inflamatie (Gastrita acuta, Duodenita): alcool etilic, aspirina, indometacina
Ulcer peptic cronic (frecventa, recidive): corticosteroizi, rezerpina, bromcriptina (in acromegalie), spironolactona (in ciroza)
Dispepsie nonulceroasa (cu leziuni micro.in stomac, duoden): fluoruri (in osteoporoza, b.Paget)
Ulceratii+atipii epiteliale (10-50%), perforatii (rar): perfuzie cu 5-fluorouracil in a.hepatica pentru cc.
Leziuni caustice
Hemoragii, Hematoame: anticoagulante, corticosteroizi
Ulcere gastrice: saruri feroase, sulfat de zinc, ClK
Bezoare: sucralfat, colestiramina

LEZIUNI JEJUNALE SI ILEALE

Infectii secundare: corticosteroizii, diclofenac (granuloame)
Ulceratii (± perforatii): aspirina, alte AINS, corticosteroizi
Stricturi, diafragme: AINS
Leziuni focale± infectii secundare- soc- crestere tumorala: chemoterapie simpla sau combinata
Leziuni ischemice:
Tromboze: estrogeni, progesteron
Vasculita
Tratamente cardiovasculare: vasoconstrictoare (vasopresina, digoxina, antiaritmice), hipovolemiante, hipotensoare (diuretice, agenti blocanti)
Reversibile, rar perforatii sau stricturi
Malabsorbtie (grasimi, B12, folat): antimalarice, methotrexat, metildopa, neomicina
Ileus dinamic tranzitor: ciclosporina
LEZIUNI COLONICE SI RECTALE
Colita pseudomembranoasa: antibiotice (penicilina, tetraciclina, cloramfenicol, neomicina)
Stafilococ aureu, C.difficile
Dupa o singura doza- dupa intreruperea trat.( o treime din cazuri)
Diaree, colita+ hemoragie- 20%, 30%- numai in colonul drept
Rapid reversibila, recidive- 20%, rar- megacolon toxic+ colectomie
Colita non-pseudomembranoasa+ diaree sanguinolenta: derivati de penicilina- pentru infectii respiratorii superioare
Pseudoobstructie: anticolinergice, antidepresive
Infectii secundare (HSV, CMV): corticoizi in colita ulcerativa
Leziuni ischemice: estrogeni, progesteron
Colita (rar), stricturi, diafragme: AINS
Proctita: supozitorii cu salicilati
Colita+ rash+ eozinofilie: penicilamina, metildopa, sulfasalazina
Colonopatia fibrozanta: doze mari de enzime pancreatice
Leziuni ischemice: vasoconstrictoare, hipovolemiante, hipotensoare
INJURII MEDICAMENTOASE CUTANATE
PATOGENEZA:
NON-IMUNA:
Supradoza
Acumulare
Reactii secundare
Interactiune medicamentoasa
Idiosincrazie
Morificari microbiologice
Exacerbarea unei alte boli
Interactiune cu lumina solara, alte surse
Mecanism necunoscut
PATOGENEZA

NON-IMUNA:
Supradoza
Acumulare
Reactii secundare
Interactiune medicamentoasa
Idiosincrazie
Morificari microbiologice
Exacerbarea unei alte boli
Interactiune cu lumina solara, alte surse
Mecanism necunoscut

IMUNA:
Idiosincrazie
Hipersensibilitate
Autoimunitate
FORME CLINICE
Exantematoase (maculopapulare)
Lichenoide
Fixe
Fotosensibilitate
Pustuloase
Eczematoase
Buloase
Porfirie si pseudoporfirie
Pemfigoid indus medicamentos
Pemfigus indus medicamentos

Eritem multiform (S.Stevens-Johnson)
Necroliza epidermala toxica
Psoriaziforme
Pitiriaziforme
Limfomatoide
LED indus medicamentos
Leziuni colagene si elastice:
Elastosis perforans serpiginosa
Sclerodermoidul

Alopecia
Ihtioziforme
Purpurice
Eritemul anular
Eritrodermic/exfoliative
Urticariene (anafilactice)
Anomalii pigmentare
Vasculite
Halogenoderma
S.eozinofilie-mialgie
Eritemul nodos

Eritromelalgia
Hipertrichoza indusa medicamentos
Anomalii ale unghiilor induse medicamentos
Anomalii ale mucoasei bucale induse medicamentos
Acantosis nigricans
Hidradenita
Paniculita
Dermatomiozita

REACTII EXANTEMATOASE (Morbiliforme):
Cele mai frecvente eruptii medic.
Macule, papule rosii
Aspect policiclic, girat, reticular
Seamana cu un exantem viral
Micro: dermatita de interfata, cu infiltrat inflamator mixt, redus, in dermul superficial

Allopurinol, amphotericina B, antiinflamatorii nonsteroidale, aur, barbiturice, benzodiazepine, captopril, carbamazepina, fenilbutazona, fenitoin, fenotiazine, gentamicina, hipoglicemiante orale, litium, penicilina si derivati sintetici, quinidina, sulfonamide, thiazide

REACTII LICHENOIDE:
Seamana cu lichenul plan
Papule violacee, ce pot deveni psoriaziforme
Se dezvolta in sapt.-luni
Rezolutie lenta dupa intreruperea trat.
Hiperpigmentare postinflamatorie pronuntata
Micro: infiltrat limfoidal in banda de-a lungul jonctiunii dermoepidermale+ alterare vacuolara+ formare de corpi coloizi. Eo si p frecvent. Paracheratoza frecventa

Acid paraaminosalicilic, antimalarice, antipsihotice (inclusiv fenotiazine), antitbc, aur, betablocante, bismut, captopril, carbamazepina, fenilbutazona, fenitoin, hipoglicemiante orale, lasix, litium, metildopa, quinidina, thiazide

ERITEM MULTIFORM (S.STEVENS-JOHNSON):
Leziuni eritematoase “in tinta ”
Palme, plante, alte
Interesarea extensiva a mucoaselor (SSJ)
Se pot dezvolta vezicule
Micro: dermatita de interfata+ necroza keratinocitara+ infiltrate limfoidale perivasculare superficiale. Uneori Eo.

Ampicilina, barbiturice, carbamazepina, D-penicilamina, fenilbutazona, fenobarbital, fenotiazine, hidantoina, penicilina, pirazolon (derivati), salazopirin, salicilati, sulfonamide

NECROLIZA EPIDERMALA TOXICA:
Varianta de EM: eritem difuz+ indurarea tegumentelor
Micro: inflamatie saraca

Antiinflamatorii, antitbc, barbiturice, carbamazepina, hidantoina, nitrofurantoin, pirazolone, sulfonamide, tetraciclina, trimethoprim

ERUPTII MEDICAMENTOASE FIXE:
Macule ovale, rotunde, bine delimitate, violacee
La 30min.- ore de la ingestia medic.aria anogenitala (gland- penis), acral
Formare de vezicule
Se extind, multiplica
Hiperpigmentare postinflamatorie
Dispar la intreruperea medic.
Micro: infiltrat limfocitar de interfata, in banda+alterare vacuolara+ keratinocite necrotice. Acantoza pronuntata. Infiltrat cu l, Eo, p, PMN in derm

Acid acetilosalicilic, acid paraaminosalicilic, anticonvulsivante, antifungice, antimalarice, arsenic, barbiturice, benzodiazepine, dapsone, dextromethorphan,fenilbutazona, flagil, ibuprofen, opiacee, penicilina (naturala si sintetice), sulfonamide, tetraciclina, trimethoprim

ERUPTII MEDICAMENTOASE FOTOSENSIBILE:
Eruptii maculare (eritematoase), papulare, veziculare
Fotodistributie (cruta reg.submentala, retroauriculara)
Fototoxice (FT): apar in 5-20 ore de la medicament+ lumina
Fotoalergice (FA): apar in 24 ore de la repetarea medic.+lumina, si pe ariile neexpuse
Uneori combinate
Micro:
FT:
Injurie keratinocitara (apoptoza, deg.reticulara) cu dezorganizare la toate nivelurile
Epidermotropism PMN la locul injuriei
Infiltrat limfocitar perivascular in derm
Vase superficiale ectatice cu tumefiere endoteliala

FA:
Spongioza si veziculare cu cruste aderente
Infiltrat dermal mixt: limfohistiocitic+ Eo
Edem in dermul papilar

Acid nalidixic (FA, FT, asem.porfiriei cutanea tarda), aminodarona (FA), anticonvulsivante (FA), antidepresive (FA, FT), antifungice (FA), antihistaminice (FA), antiinflamatorii nonsteroidale (FA, FT, asem.porfiriei cutanea tarda), antimalarice (FA, FT), benzodiazepine (FA), betablocante, contraceptive orale (FA), fenotiazine (FA,FT, pigmentare), hipoglicemiante orale (FA), metildopa, peniciline sintetice, psoraleni (FT), quinidina (lichenoid, eczematoase), retinoizi (FA, FT), sulfonamide, tetracicline (FT), thiazide (lichenoid, asem. LED)

ERUPTII MEDICAMENTOASE BULOASE:

Pseudoporfiria Cutanea tarda:
Metabolism normal al porfirinelor
Clinic si histopatologic identic cu porfiria
Serul, fecalele, urina- negative pentru porfirine

Acid nalidixic, furosemid, naproxen, tetraciclina
Hemodializa pentru insuficienta renala cronica

Sindrom asem.Pemfigusului:
Clinic: bule flasce
Micro: acantoliza suprabazilara
IF directa si indirecta: Atc absenti sau in titruri foarte mici, nu se coreleaza cu activitatea bolii
Simptomele dispar la oprirea medicatiei
Uneori ele persista: Pemfigus medicamentos

Captopril, cefalosporine, penicilina, penicilamina

REACTII MEDICAMENTOASE CUTANATE LA CHEMOTERAPEUTICE
Hidradenita eccrina neutrofilica:
Placi eritematoase, adeseori acrale
La cateva zile dupa tratament
Micro: infiltrate cu PMN si limfocite in gl.sudoripare+ necroza epiteliului secretor
Eritemul acral:
Eritem si tumefierea mainilor
Micro: vacuolopatie bazilara+ diskeratoza focala
Arabinozid, doxorubicina, fluorouracil
Hiperpigmentare:
Pe pielea acoperita: thio-TEPA
Striuri liniare grupate: busulfan (celule de busulfan: keratinocite neobisnuit de mari in stratul malpighian, dar si in vezica, esofag, intestin, bronsii)
Siringometaplazie pavimentoasa:
Papule eritematoase
Metaplazia pavimentoasa a portiunii superioare a ductului eccrin
Necroza de celule ductale

ALTE TIPURI DE ERUPTII:
Pigmentatii:
Amiodarona (hiperpigmentatie), As, clofazimin, Hg, hidrochinona (ocronoza exogen-indusa), minociclina
Granuloame:
Hg
Keratoza si carcinoame:
As
Lupus eritematos indus medicamentos:
Nu se poate deosebi clinic, anatomopatologic, sau serologic de LE sistemic spontan
Deobicei (dar nu intotdeauna) dispare la intreruperea medicatiei

Clorpromazina, hidralazina, izoniazid, procainamida, propilthiouracil, quinidina
PNEUMOPATII IATROGENE

1-5% din patologia pulmonara
Unele efecte sunt pur functionale: bronhospasm, depresia respiratiei (opiacee)
Majoritatea modificarilor sunt nespecifice
Mecanism toxic/idiosincrazic
Un medicament- mai multe tipuri de actiune
Potentare iradiere/medicamente

Edem pulmonar: salicilati
Leziune alveolara difuza: agenti alkilanti, amiodarone, bleomicina, hexamethonium, methotrexat, narcotice, oxigen, paraquat, salicilati
Pneumonie interstitiala cronica: agenti alkilanti, amiodarone, aur, blomicina,nitrofurantoin
Pneumonie cu eozinofile: bloemicina, nitrofurantoin
Pneumonie de hipersensibilitate (granuloame): methtrexat
Fosfolipidoza: amiodarone, clorphentermin
Arteriopatie plexiforma: aminorex

INJURII MEDICAMENTOASE ASUPRA APARATULUI CARDIOVASCULAR
Miocardita de hipersensibilitate:
Mecanism: exprimarea de antigeni noi pe colagen
Infiltrat eozinofil
Uneori formare de celule gigante
Uneori formare de granuloame
Necroza de fibre miocardice minima (alteori absenta)
Vasculita nonnecrotizanta
Leziuni de aceeasi varsta
Fara relatie cu doza

Aminofilina, aminoglicozizi, cocaina, digitala/digoxina, dobutamina, fenitoin, furosemid, hidroclorotiazid, metildopa, penicilina, procainamida, quinidina, sulfonamide, tetraciclina

Miocardita toxica:
Mecanism: actiunea directa asupra fibrei miocardice
Necroza de fibre miocardice
Vasculita necrotizanta
Microtrombi (ocazional)
Hemoragii (ocazional)
Infiltrat limfoidal (rareori PMN), lipsesc: eo, celulele gigante, granuloamele
Inmultirea colagenului
Leziuni de diferite varste
Relatie cu doza

Amfetamine, antimoniu, arsenic, barbiturice, carbonat de litiu, emitine hidroclorid, fenotiazine, 5-flourouracil, teofilina

Vasculita necrotizanta:
Allopurinol, ampicilina, cloramfenicol, clorotiazida, difenilhidramina, indometacin, izoniazid, procainamida, spironolactona
Vasculita nonnecrotizanta:
Arsenic, aur, bismut, ciclofosfamida, methamfetamina, sulfonamide
Leziuni pseudo-lupice:
Carbamazepina, clorpromazina, difenilhidantoina, D-penicilamina, fenilbutazona, izoniazid, metildopa, procainamida
Incluzii intracelulare:
Cloroquin
Cardiomiopatie restrictiva (fibroza endocardica):
Ergotamina, serotonina
Colectii pleurale, fibroza: variate

INJURII MEDICAMENTOASE ASUPRA APARATULUI URINAR
Patologie glomerulara:
Boala anti-membrana bazala (S.Goodpasture):
Rifampicina
Nefroza lipoidica:
Antiinflamatorii nonsteroidale, aur, carbonat de litiu
Glomeruloscleroza focal- segmentara:
Analgezice (abuz), heroina
Glomerulonefrita membranoproliferativa:
Heroina (abuz)
Glomerulonefrita membranoasa:
Aur, captopril, Hg, penicilamina
Nefropatia cu IgA (B. Berger):
Alcool (gl.scleroza hepatica)

Tubulopatii:
Necroza tubulara acuta toxica:
Arsenic, agenti chemoterapeutici, agenti de radiocontrast, aminoglicozizi, anestezice, antiinflamatorii nonsteroidale, aur, bismut, mercur, sulfonamide
Nefrite interstitiale:
Nefrita interstitiala acuta:
Antibiotice (aciclovir, amoxicilin, ampicilin, carbenicilin, cefaclor, cefotaxim, cefalotin, cefradin, cefalexin, cloramfenicol, ciprofloxacin, eritromicin, etambutol, foscarnet, gentamicin, lincomicin, meticilin, minociclin, nafcilin, oxacilin, penicilina G, polimixin, rifampin, spiramicin, sulfonamide, tetracicline, vancomicin), antiinflamatorii nonsteroidale (acetaminophen, acid mefanamic, aspirin, clometacin, diclofenac, diflunical, fenoprofen, ibuprofen, indometacin, ketoprofen, naproxen, phenazona, phenilbutazona, sulindac, tolmetin, zomepirac), diuretice (acid thienilic, clortalidon, clorothiazid, furosemid, hidroclorothiazid, triamteren), alte (agenti de contrast, aldomet, allopurinol, amfetamine, azathioprina, carbamazepin, captopril, cimetidina, clofibrat, fenilopropanolamina, fenindiona, fenitoin, fenobarbital, glafenin, heroina, interferon- alfa, plante medicinale, sulfinpirazon, varfarina)

Nefrita interstitiala cronica:
Antiinflamatorii nonsteroidale, compusi de litiu
Neoplasme uroteliale:
Bazinet (B), ureter (U), vezica (V):
Ciclofosfamida (B, V), clornaphazina (V), fenacetina (B, U, V), thorotrast (B, U)