t6r20rg
Grup heterogen de defecte metabolice ereditare ale biosintezei hemului caracterizate
prin anomalii enzimatice care au drept consecinta supraproductia de precursori
ai hemului-porfirine-cu eliminare crescuta in urina si fecale si manifestari
clinice caracteristice.
-defecte ereditare autozomal dominante (exceptie porfiria eritropoietica congenitala
si porfiria Doss)
-coproporfirinuriile secundare (simptomatice): saturnism, an.Biermer, leucoze,
boli febrile
Patogeneza
Reducerea activitatii uneia dintre cele 7 enzime implicate in sinteza
hemului (- ALA-S)
4 inele pirolice din precursori ai glicinei si succinil-CoA? ac.d-aminolevulinic
(ALA-S)
Dupa structura lantului de baza
URO,COPRO,PROTO-porfirine
Tipul I-structura simetrica
Tipul III-structura asimetrica
Treapta limitanta ALA-S, asupra careia HEMul exercita un feed-back negativ
ENZIME PORFIRINE
GLICINA SUCCINIL-CoA
ALA-Sintetaza
ALA
ALA-dehidraza Porfiria DOSS
PBG
PBG-dezaminaza PAI
UROgen I
UROgen III sintetaza B.Günther(PEC)
UROgen III
UROgen-decarboxilaza PCT
COPROgen
COPROgen-oxidaza Coproporfiria eredit.
PROTOgen
PROTOgen-oxidaza Porfiria variegata
PROTOPORFIRINA
Ferochelataza Protoporfiria E-H
HEM
Clasificarea porfiriilor
HEPATICE ERITROPOIETICE
ACUTE
PAI
Porfiria Variegata
Coproporfiria ereditara
Porfiria Doss
NON-ACUTE
PCT PEC-B.Günther Protoporfiria eritro-hepatica(Magnus)
Grupul porfiriilor hepatice acute
PAI, CE, PV, P Doss
Manifestari clinice:digestive, neuro-psihice, cardio-vasculare
Dg.precoce pentru prevenirea complicatiilor letale
Excretia urinara si de precursori (ALA, PBG)
Induse de actiunea cumulativa: medicamente, h.sexuali, foame, alcool
Prognostic bun in diagnosticul si tratamentul precoce
Tulburarile neurologice prelungite? deficite motorii/senzitive reziduale
PORFIRIA ACUTA INTERMITENTA
Autozomal dominanta
Penetranta incompleta: se manifesta tardiv
Adultul tinar (18-45 ani)
80% la femei: steroizii sexuali=f.declansator
Factori declansatori
Alcool
Medicamente (ACO, barbiturice, alte m. liposolubile)
Infectii intercurente
Traumatisme psihice
Post prelungit
Premenstrual
Fiziopatologia PAI
Deficit de PBG-dezaminaza (UROgen I-sintetaza)
<50% din activitatea normala
Dg.-determinarea din eritrocite
Acumulare de ALA, PBG, porfirinogeni
Excretie urinara crescuta de:
Precursori (ALA, PBG)
URO, COPROporfirine (III)
Tablou clinic PAI
Manifestari digestive
Dureri abdominale: oriunde, continue/fluctuente
Varsaturi, constipatie
Lipsesc semne obiective de abdomen acut
Urina colorata in rosu (- protoporfiria E-H)
Lipsesc m.cutanate
Durata: zile-> saptamini
Tulburari neuro-psihice
Neuropatii periferice, pareze, paralizii n.cranieni, IR periferica, centrala,
crize epileptiforme (agravate de barbiturice), convulsii
Crize pitiatice, paranoide, anxietate, depresie, dezorientare, confuzie, delir?
REVERSIBILE
Tulburari cardio-vasculare
Tahicardie, HTA
Ex. Fizic : relatii normale
Ex.paraclinice PAI
Urina colorata rosu-brun in crize: PBG, ALA, URO, COPRO III
Intre crize eliminari normale (t.fenobarbital)
In criza-cresteri moderate TGO, TGP, B, L, uree, hipo-Na-emie, hipo-K-emie
Evolutie si prognostic PAI
Tulb. neurologice prelungite? lez.nervoase si demielinizari (deficite motorii
reziduale)
Prognostic bun in:
Dg.precoce
Tratamentul atacurilor acute
Inlaturarea factorilor declansatori
Tratamentul atacului acut
Tratament precoce, eliminarea f.declansatori
Combaterea durerii
CLORPROMAZINA, succedanee Mo (Petidina)
Convulsiile: clorpromazina (Diazepam)
Tahicardia : propranolol in D mici (20 mg/zi)
Terapia specifica
GLUCOZA HIPERTONA: 300-400 g/zi i.v.
HEMATINA: 2-3 mg/kg/zi i.v. -4 zile
HEM-ul inhiba ALA-S
Ef.secundare-coagulopatii, flebite
HEM-ARGINAT-preparat stabil de hematina, fara ef.sec.
AGONISTI ai H. de ELIBERARE a H.LUTEINIZANT-in atacurile premenstruale,
inhiba ovulatia
Tratamentul fazei de remisiune PAI
Inlaturarea factorilor declansatori
Evitarea postului prelungit
Se administreaza numai medicamente cunoscute
PORFIRIA VARIEGATA
Mixta:elemente de PAI si PCT
In Africa de Sud la 8000 albi, descendenti ai unei femei imigrate din
Olanda-14 generatii
Familia regala engleza-George al III-lea
FIZIOPATOLOGIE-deficit de Protoporfirinogen-Ox
Cresc ALA, PROTOPORFIRINE in urina si scaun
TABLOU CLINIC
Manif.abdominale, neuro-psihice
Fotosensibilitate cutanata: eruptii buloase pe reg.expuse la soare?cruste?macule
roz/vitiliginoase
Bolnavii mai sensibili la barbiturice decit PAI
Ex.BIOLOGICE
Urina identica cu PAI
Fecale-creste PROTOPORFIRINA
COPROPORFIRIA EREDITARA
Autozomal dominanta, repartitie egala pe sexe
Deficit de COPROPORFIRINOGEN-Oxidaza in ficat, fibroblasti, Ly
Eliminari urinare crescute de precursori si porfirine (PAI)
Clinic-P.V.
Biologic -;in atacurile acute in urina PBG, URO,COPRO
In fecale-exces de COPROPORFIRINA
Fluorescenta rosie in ficat, lipseste in M.O.
Efectul agravant al fenobarbitalului
PORFIRIA DOSS
F.rara
Autozomal recesiva
Deficit de ALA-dehidraza
In urina-crestere exprimata de ALA, COPRO III
PORFIRIA CUTANATA TARDIVA
Porfiria Cutanata Simptomatica=PCS = PCT
Cea mai frecventa forma
Factori genetici si de mediu
Porfirie cronica hepatica (fara atacuri acute)
Fiziopatologia PCT
Deficit de UROPORFIRINOGEN-decarboxilaza
PCT-grup heterogen
TIPUL I-sporadic
UROgen-D lipseste numai in ficat
Frecventa la barbati, 40-50 ani
Fara istoric familial de boala
Indusa de factori externi (alcool)
TIPUL II-familial
Mai rar
UROgen-D scade in toate tesuturile
Autozomal dominant
Debut precoce, inainte de pubertate
Repartitie egala pe sexe
Tablou clinic PCT
Leziuni de fotosensibilitate
Pe miini, fata, git
Bule, eroziuni, cruste, cicatrici hiper-hipopigmentate? aspect mozaicat al tegumentelor
Fragilitate cutanata la traume minime
Hipertricoza
Periorbitara, malara, pe urechi, miini
Alopecia, hipopigmentarea “scleroderma-like”
Leziuni hepatice
Tumori benigne, maligne, hepatopatii alcoolice,virale
Factori precipitanti
Alcool, estrogeni, fier (sideroza hepatica?SRO), hemodializa,virusul C, infectia
HIV
Medicamente porfirinogenice ca si in PAI
Ex.paraclinice PCT
Urina-cresc UROPORFIRINELE I
Fecale-predominent IZO-COPROPORFIRINA
Ex.histologic al pielii: bule subepidermice cu material PAS+ perivascular
Fe seric crescut, saturatia cu Fe a transferinei crescuta
PBH: usoara incarcare cu Fe, fluorescenta rosie in UV
Tratamentul PCT
Evitarea factorilor agravanti
Alcool, estrogeni, medicamente, expuneri la soare
Emisia de singe-FLEBOTOMIA-repetata
300 ml la 10-12 zile timp de 2 luni (Fe seric la 60-70% din cel initial)
Chiar daca nivelul initial al Fe seric nu este crescut
Monitorizarea Hb, a porfirinelor urinare- lunar
CLOROCHINA (250mg/saptamina) daca flebotomia este contraindicata (boli cardiace, pulmonare)
Creste excretia urinara de uroporfirine
Hepatotoxica in doze mari
Emulsii actinice cu PAS 5%, PABA 15%
Tratamentul bolii hepatice
PORFIRIA ERITROPOIETICA CONGENITALA. Boala GÜNTHER
UROPORFIRIA CONGENITALA-PEC
Cea mai rara si mai severa
Autozomal recesiva, nelegata de sex, cu expresivitate majora (de la nastere)
“cazul Petry” descris de Günther
Deficit de UROPORFIRINOGEN-CoSintetaza
Exces de UROPORFIRINA I
Excretie urinara de URO,COPROPORFIRINA I
Porfirine in M.O.? fluorescenta rosie in U.V. a eritroblastilor
si eritrocitelor
Tablou clinic PEC
Debut in copilarie ( la adult-PCT)
Manifestari cutanate
Fotosensibilitatea porfirinelor acumulate in derm
Hiperpigmentatie
Hirsutism (hipertricoza)
Bule? suprainfectate? cicatrici mutilante ale extremitatilor (falange,nas,urechi)
Orbire prin cicatrici lenticulare
Eritrodontia
Coloratia bruna a dintilor cu fluorescenta rosie in UV
Splenomegalia +/- anemia hemolitica
Ex.paraclinice
Excretie masiva de porfirine (> 500 mg/zi) in urina: URO, COPRO I
Fluorescenta UV a eritroblastilor, eritrocitelor din M.o. si singe circulant
Tratament
Evitarea expunerilor la soare
Topice, creme protectoare
Splenectomia?-in an.hemolitica severa
PROTOPORFIRIA ERITRO-HEPATICA Boala Magnus
Cea mai frecventa forma de porfirie cutanata
Autozomal dominanta
Fiziopatologie
Deficit de FEROCHELATAZA? PROTOPORFIRINA in hematii si scaun
LIPSESC porfirinele in urina, exces in M.O. si FICAT
Tablou clinic
“urticarie solara”-iritatii, senzatie de arsura? eritem/edem
Pusee repetate? ingrosarea pielii
Regresia eritemului? depresiuni punctiforme pe fata
10% LB, colestaza intrahepatica? ciroza
Ex.paraclinice
Fluorescenta hematiilor periferice, creste PROTOporf. in hematii, scaun,
in af.hepatica creste COPRO I in urina
Tratament
?-caroten p.o. creste toleranta la lumina solara
COLESTIRAMINA-in af.hepatica fixeaza si elimina PROTO
