y1t7tc
SOCUL
Definitii:
Perfuzia organelor si oxigenarea tesuturilor sunt neadecvate
Circulatie neadaptata nevoilor metabolice
RECUNOASTERE SI MANAGEMENT REZUMAT
Pacientul in soc poate prezenta numai semne discrete
Identificarea cauzei este de obicei mai putin importanta decat inceperea tratamentului
Scopul este de a reface perfuzia si de a corecta starea de soc
Este important a se face o reevaluare frecventa a raspunsului la tratament
MECANISMELE COMPENSATORII ALE ORGANISMULUI IN STARE DE SOC
Cresterea debitului cardiac prin tahicardie
Cresterea aportului de oxigen prin tahipnee
Eliberarea mediatorilor vasoactivi
Greturi
Vasoconstrictie periferica
Tegumente reci, umede, tensiune diastolica ridicata, diureza redusa
Nota: Socul “compensat” este periculos si de aceea trebuie tratat; pacientii pediatrici pot prezenta timp indelungat starea de soc compensat pentru ca starea lor sa se deterioreze brusc

TIPURI DE SOC
Hemoragic: cel mai frecvent la pacientii traumatizati
Hipovolemic: prin varsaturi, diaree, etc.
“Obstructiv” tromboembolism pulmonar, tamponada cardiaca, pneumotorax sufocant
Cardiogen: IMA, contuzie miocardica
Neurogen
Toxicoseptic
Anafilactic
SOCUL PRINCIPII DE TRATAMENT
La un pacient traumatizat aflat in soc intotdeauna se trateaza mai intai socul hemoragic

SIMPTOME GENERALE
Slabiciune
Vertij
Greturi
Senzatie de “moarte” iminenta

SEMNE GENERALE
Stare de constienta alterata sau confuzie
Tegumente cenusii, reci si umede
Transpiratii
Tahicardie
Tahipnee
Hipotensiune
Oligurie
SOCUL HEMORAGIC
Definitia hemoragiei: pierderea acuta de sange circulant; poate fi interna si/sau externa
Volemia normala: adulti: 7 % din greutatea ideala (aprox. 5 l / 70 kgc) copii: 8 % din greutatea ideala (aprox. 80 mL / kgc)
CELE PATRU STADII ALE SOCULUI HEMORAGIC:
COMPARATIE INTRE CELE PATRU STADII ALE SOCULUI HEMORAGIC
HEMORAGIA STADIUL I
Pierdere: < 750 ml
Pierd. % volemie: 0 - 15
Simptome SNC: usor anxios
TA sistolica: normala
TA diastolica: normala
Respiratii: 14 - 20 / min.
Puls: < 100
Diureza (ml/ora): ? 30
Tratament: cristaloide (3:1) IV
HEMORAGIA STADIUL II
Pierdere: 750 - 1500 ml
Pierd. % volemie: 15 - 30
Simptome SNC: moderat anxios
TA sistolica: normala
TA diastolica: crescuta
Respiratii: 20 - 30 / min
Puls: > 100
Diureza: 20 - 30 ml / ora
Tratament: cristaloide; eventual sange
HEMORAGIA STADIUL III
Pierdere: 1500 - 2000 ml
Pierd. % volemie: 30 - 40
Simptome SNC: anxios, confuz
TA sistolica: scazuta
TA diastolica: scazuta
Respiratii: 30 - 40 / min
Puls: > 120
Diureza: 5 - 15 mL / ora
Tratament: cristaloide; sange

HEMORAGIA STADIUL IV
Pierdere: > 2000 ml
Pierd. % volemie: > 40 %
Simptome SNC: letargie, coma
TA sistolica: prabusita
TA diastolica: prabusita
Respiratii: > 40 / min.
Puls: > 140
Diureza: neglijabila
Tratament: lichide in jet, transfuzie, interventie chirurgicala
VARIATII ALE MANIFESTARILOR IN CELE PATRU STADII DE SOC:
Progresiunea semnelor si simptomelor prezentata in ultimele 4 diapozitive nu este intotdeauna concordanta cu gravitatea socului
Unii adulti, in special cei tineri, in stadiile II sau III de soc pot prezenta puls normal sau chiar bradicardie
Copiii pot ramane in faza de soc “compensat” pana aproape de stadiul preterminal IV
SECVENTA DE EVALUARE A PACIENTULUI SOCAT (ABC)
Caile aeriene
Respiratia
Oxigenare
Ventilatie
Circulatia
Oprirea hemoragiei externe cu presiune directa
Reumplere volemica
Evaluarea existentei unui ”soc obstructiv” pneumotorax sufocant - ac de toracostomie tamponada cardiaca - pericardiocenteza
REUMPLEREA VOLEMICA RAPIDA
Recoltare de sange pentru grup si Rh
Canula IV cat mai mare posibil (<18G)
Se vor pune 2 linii IV in stadiile III si IV
Perfuzia complet deschisa:
Foloseste o linie IV cu picurator voluminos
Pot fi necesare mansete de presiune
Se foloseste in general Ringer lactat: daca pacientul prezinta hiperpotasemie se foloseste ser fiziologic de asemenea se prefera ser fiziologic daca linia IV se va folosi pentru transfuzie
Nu folosi vasopresoare - trateaza cu fluide!
CAI ALTERNATIVE DE ACCES VASCULAR IN TRATAMENTUL SOCULUI
Vena periferica la membrele superioare; preferata la majoritatea pacientilor (de evitat in caz de suspiciune a unei fracturi de membru)
Vene centrale
Vena subclavie sau jugulara interna accesibile chiar in soc de gradul IV (un astfel de abord poate provoca pneumotorax-radiografie toracica de control)
Vena femurala; usor si mai sigur de plasat (in caz de plaga abdominala fluidul poate extravaza in abdomen)
Linia intraosoasa - la copii; poate fi utilizata si la adult
Intraperitoneal
ALTE PROCEDURI DE RESUSCITARE IN SOCUL SEVER
Transfuzie de sange1. Grup 0, Rh negativ - daca este necesara ….imediat 2. Izogrup - daca este necesar in mai putin de ….15 minute3. Izogrup, izoRh
Toracotomie stanga de urgenta, pericardiotomie, clampaj de aorta
Autotransfuzie
In caz de drenaj toracic pozitiv (hemotorace…)
INDICATIA TRANSFUZIEI DE URGENTA CU SANGE 0 NEGATIV
Puls nepalpabil la sosire
Pacienti numerosi cu indicatii de transfuzie de urgenta
Deteriorarea rapida a starii pacientului sau pierderea externa, rapida a unui volum mare de sange cand nu este disponibila transfuzia izogrup
INDICATII PENTRU TRANSFUZIE IZOGRUP SI IZOGRUP-IZORh
Izogrup: sunt necesare intre 5-10 min. pentru procurarea lui de la centrul de transfuzii- transfuzii de urgenta care pot astepta 10 minute dar nu o ora
Izogrup, izoRh: sunt necesare intre 45 - 60 minute- pacient suficient de stabil pentru ca transfuzia sa poata fi intarziata 45 - 60 minute
FORME NEHEMORAGICE DE SOC
Socul hipovolemic (nehemoragic)- datorat varsaturilor, diareei, trecerii lichidelor in spatiul III- se trateaza IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesara transfuzia
Socul anafilactic- datorat reactiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determina edeme ale cailor respiratorii superioare si vasodilatatie- fluide intravenoase si adrenalina
FORME NEHEMORAGICE DE SOC (CONT.)
Socul septic:- Poate fi o complicatie tardiva sau intarziata- Pacientul poate fi febril sau hipotermic;- Se trateaza cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare
- Foarte importanta pentru salvarea pacientului este descoperirea si tratarea focarului de infectie (antibioterapie, drenarea abcesului, etc.)
FORME NEHEMORAGICE DE SOC (CONT.)
Socul “obstructiv”: semnul cheie este turgescenta jugularelor la un pacient socat
Pneumotoraxul sufocant se trateaza toracostomie anterioara cu ac (sp II IC medioclav)
Tamponada cardiaca: se trateaza initial cu fluide IV se are in vedere pericardiocenteza
Embolia pulmonara: diagnosticul trebuie confirmat tratati cu trombolitice sau embolectomie
FORME NEHEMORAGICE DE SOC (CONT.)
Socul cardiogen - datorat disfunctiei de pompa cardiaca- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulatie sau a unei caderi de la inaltime)- Contuzia miocardica (in realitate rar intalnita, chiar in cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamina)
FORME NEHEMORAGICE DE SOC (CONT.)
Socul neurogen - datorat unei leziuni medulare si pierderii controlului nervos simpatic- Determina staza venoasa si vasodilatatie periferica- Frecvent bradicardie - Se trateaza cu fluide IV, apoi ? vasoconstrictoare daca socul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
Socul spinal
- Pierderea tonusului muscular si al reflexelor- Este un fenomen “electric” la nivelul maduvei spinarii - Se poate recupera complet
PANTALONUL ANTISOC
Se mai numeste MAST (Military Anti-Shock Trousers)
Probabil ineficient in cele mai multe traumatisme
Unele studii indica chiar cresterea mortalitatii in cazul utilizarii de rutina a MAST
Poate impiedica examenul fizic si plasarea liniilor IV femurale
Este periculos daca se desumfla prematur sau rapid
Cele mai multe complicatii se asociaza cu distensia abdominala
Aplicarea prelungita poate determina sindrom de compartiment
PANTALONUL ANTISOC (CONT.)
Poate ajuta la:- reducerea sangerarii in fracturile pelviene- fractura cominutiva de femur- tratamentul nefarmacologic a tahicardiei supraventriculare
- tratamentul socului anafilactic
CONTRAINDICATIILE FOLOSIRII MAST
Sarcina
Evisceratiile
Suspiciunea unei rupturi de diafragm
Presiunea intracraniana crescuta
Lipsa controlului hemoragiilor provenite din regiuni ale corpului (torace) neacoperite de MAST
Edem pulmonar
MASURAREA PVC LA PACIENTII SOCATI
PVC masoara capacitatea inimii drepte de a accepta o incarcare volemica
Linia venoasa centrala nu este necesara la majoritatea traumatizatilor
Masuratorile PVC ajuta in cazul pacientilor cu:- disfunctie cardiaca preexistenta (ICC)- pace-maker implantat- soc neurogen- contuzie miocardica - suspiciune de tamponada cardiaca
SEMNIFICATIA PVC LA TRAUMATIZATI
Scazuta (< 6 mmHg nu H2O?) - hipovolemie- fluide IV sau transfuzie
Crescuta (> 15-18 mmHg)- hipervolemie (supratransfuzie)- insuficienta cardiaca dreapta (infarct)- tamponada cardiaca- afectiuni pulmonare- pneumotorace sufocant- pozitionarea gresita a cateterului- vasopresoare sau MAST
SEMNIFICATIA MODIFICARILOR PVC IN CURSUL RESUSCITARII
MONITORIZAREA PACIENTULUI SOCAT
Raspunsul la terapie este interpretat in functie de:- Statusul mental si capacitatea de comunicare ale pacientului- Puls, T.A., frecventa respiratiilor - Diureza (trebuie sa fie cel putin 1 ml/kg/ora sau 30 ml/ora la adult)- Reumplerea capilara, perfuzia periferica- PVC- Date de laborator (mai putin importante comparativ cu semnele clinice)
REZULTATE DE LABORATOR
Hematocrit- poate fi initial normal in ciuda unor pierderi sangvine severe - daca este scazut initial, indica o pierdere volemica extrem de grava
Ureea sangvina- poate fi crescuta in caz de hipovolemie (azotemie prerenala) sau in cazul unor hemoragii digestive superioare (metab. HEMului)- cresterile usoare la copii pot masca o deshidratare severa
Glucoza serica- poate fi usor crescuta in situatii de stress (nu numai la diabetici)
REZULTATE DE LABORATOR (CONT.)
Leucograma- normala sau crescuta, nu are semnificatie diagnostica sau prognostica
Calciu seric- poate fi scazut de transfuziile de sange cu citrat- de obicei nu necesita tratament
CAUZE DE COAGULOPATIE
Hipotermia (< 35,5oC)- cea mai frecventa cauza - este foarte important sa fie prevenita
Transfuzii masive- prin fenomenul de “spalare” al factorilor de coagulare si al trombocitelor- poate necesita o unitate de plasma proaspata la 6-8 unitati de sange transfuzat- poate necesita intre 6-8 unitati de trombocite la 8-12 unitati de sange transfuzat
Starea septica
Coagulopatie preexistenta sau insuficienta hepatica
Efectul medicamentelor sau toxinelor
CAUZE DE ESEC IN TRATAMENTUL SOCULUI
Pierdere nesesizata de fluide
Probleme de ventilatie
Distensia gastrica acuta (se trateaza prin aspiratie gastrica)
Tamponada cardiaca
IMA
Cetoacidoza diabetica
Criza Addisoniana
Socul neurogen
Hipotermia
Efectul medicamentelor sau toxicelor
PIERDERI OCULTE DE SANGE IN CAZUL FRACTURILOR (ml)
REZUMAT
Incepe tratamentul socului in timpul evaluarii primare
Evalueaza pierderea volemica initiala
Evalueaza tipul de soc
Reevalueaza frecvent raspunsul la tratament
Socul progresiv sau rebel la tratament poate necesita interventie chirurgicala de urgenta